Phẫu thuật lại bệnh phình đại tràng: Khó khăn trong quyết định can thiệp và các biến chứng thường gặp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Phẫu thuật lại bệnh phình đại tràng: Khó khăn trong quyết định can thiệp và các biến chứng thường gặp được nghiên cứu nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, các vấn đề khó khăn trong chẩn đoán cũng như phẫu thuật, kết quả ban đầu của các trường hợp phải phẫu thuật lại trong bệnh Hirschsprung.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật lại bệnh phình đại tràng: Khó khăn trong quyết định can thiệp và các biến chứng thường gặp

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 PHẪU THUẬT LẠI BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG: KHÓ KHĂN TRONG QUYẾT ĐỊNH CAN THIỆP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP Vương Minh Chiều1, Trần Nguyên Thảo1, Trần Minh Lâm1 Nguyễn Anh Tuấn1, Hồ Trần Bản1, Vũ Trường Nhân1 TÓM TẮT 41 trường hợp táo bón nặng, không tự đi tiêu hoặc Mục tiêu: Mục tiêu của phẫu thuật trong kém đáp ứng điều trị nội khoa (76,9%); 1 trường bệnh Hirschsprung là đưa xuống đoạn ruột có hợp (7,7%) viêm ruột nặng phải làm hậu môn hạch, đảm bảo chức năng đi tiêu. Tuy nhiên, một tạm; 1 trường hợp (7,7%) bán tắc ruột phải làm số bệnh nhi còn tình trạng viêm ruột, tiêu bón, hậu môn tạm; 1 trường hợp (7,7%) hẹp khít, xơ bán tắc ruột, hẹp miệng nối, són phân sau mổ. chai miệng nối. Quyết định mổ lại dựa vào: 7 Trong đó, có những trường hợp được phẫu thuật trường hợp (53,8%) sinh thiết lại (2 thiểu hạch, 5 lại nhằm giải quyết các biến chứng liên quan. vô hạch); 2 trường hợp (15,4%) triệu chứng lâm Nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng và vô hạch miệng nối từ lần mổ trước; 3 sàng, các vấn đề khó khăn trong chẩn đoán cũng trường hợp (23,1%) dựa vào triệu chứng lâm như phẫu thuật, kết quả ban đầu của các trường sàng và X quang đại tràng; 1 trường hợp (7,7%) hợp phải phẫu thuật lại trong bệnh Hirschsprung. dựa vào triệu chứng lâm sàng và miệng nối chít Phương pháp: Tổng hợp tất cả các trẻ được hẹp, xơ chai khi thăm hậu môn. Phương pháp phẫu thuật lại trong bệnh phình đại tràng từ phẫu thuật: 11 trường hợp (84,6%) TEPT lại có 01/01/2020 đến 30/06/2023 tại Bệnh viện Nhi nội soi hỗ trợ kết hợp sinh thiết lạnh; 1 trường Đồng 2. Những thông tin được ghi nhận gồm đặc hợp (7,7%) TEPT có sinh thiết lạnh; 1 trường điểm lần mổ trước, triệu chứng lâm sàng, cận hợp (7,7%) cắt toàn bộ đại tràng, hạ hồi tràng. lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, biến chứng Hậu phẫu gần không có xì miệng nối và chảy và theo dõi sau phẫu thuật. máu sau mổ. Hậu phẫu xa: 1 trường hợp (7,7%) Kết quả: Có 13 bệnh nhi được ghi nhận gồm còn táo bón sau mổ, đáp ứng tốt với điều trị nội 6 nữ/7nam. Tuổi trung vị là 2,5 tháng (9 ngày – khoa; 1 trường hợp (7,7%) viêm ruột sau mổ, đáp 3,5 tuổi). Tất cả đều được phẫu thuật hạ đại ứng tốt với điều trị nội khoa; 3 trường hợp tràng qua ngã hậu môn (TEPT: trasanal (23,1%) són phân trên 6 tháng sau mổ, trong đó 2 endorectal pull-through), trong đó có 1 trường trường hợp cải thiện tốt, 1 trường hợp són phân hợp (7,7%) có sinh thiết lạnh, 1 trường hợp kéo dài; 11 trường hợp (84,6%) hẹp miệng nối (7,7%) có nội soi hỗ trợ. Nguyên nhân mổ lại: 10 sau mổ, tất cả đáp ứng tốt với nong hậu môn. Kết luận: Phẫu thuật lại trong bệnh phình đại tràng thường gặp rất nhiều khó khăn. Quyết 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 định phẫu thuật lại dựa vào nhiều yếu tố. Phương Chịu trách nhiệm chính: Vương Minh Chiều pháp tiếp cận phổ biến là TEPT có nội soi hỗ trợ. SĐT: 0905094323 Biến chứng xa thường nhiều, đặc biệt són phân là Email: dr.vuongminhchieu@gmail.com một biến chứng khó khăn trong xử trí. Nên chủ Ngày nhận bài: 23/8/2023 động nong hậu môn sau mổ để phòng ngừa các Ngày phản biện khoa học: 25/8/2023 trường hợp hẹp miệng nối Ngày duyệt bài: 29/8/2023 315
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 SUMMARY based on clinical symptoms and colon X-ray; 1 REDO SURGERY IN HIRSCHSPRUNG case (7.7%) based on clinical symptoms and DISEASE: DIFFICULTY IN anastomotic stricture on anal examination. INTERVENTION DECISION-MAKING Surgical method: 11 cases (84.6%) laparoscopic- AND COMMON COMPLICATIONS assisted TEPT combined with frozen section Objective: The goal of surgery in biopsy; 1 case (7.7%) TEPT with frozen section Hirschsprung's disease is to bring down the biopsy; 1 case ( 7.7%) total colectomy, ileal pull- segment of ganliosis bowel, ensuring bowel throuh. Postoperatively, there was no leak of function. However, some children still have anastomosis and bleeding. Long-term outcome: 1 enterocolitis, constipation, semi-obstruction, case (7.7%) of postoperative constipation, stricture of the anastomosis, and fecal responded well to medical treatment; 1 case incontinence after surgery. In which, there are (7.7%) of postoperative enterocolitis, responded some cases must be reoperated to resolve related well to medical treatment; 3 cases (23.1%) of complications. This study aims to investigate the fecal incontinence more than 6 months after clinical features, difficulties in diagnosis as well surgery, in which 2 cases improved well, 1 case as surgery, initial results of cases requiring persisted with severe fecal incontinence; 11 cases reoperation in Hirschsprung's disease. (84.6%) of anastomotic stricture all responded Methodology: All children underwent well to anal dilation. reoperation in Hirschsprung disease from 1 Jan Conclusions: Re-operation in Hirschsprung 2020 to 30 Jul 2023 at Children’s Hospital No.2 disease is often very difficult. The decision to were retrospectively recorded and subjected to have re-surgery based on many factors. The continual follow up. We reviewed the clinical common operation: laparoscopic-assisted TEPT. features, surgical procedures, complication, and Long-term outcome has many complications, follow-up. especially fecal incontinence is a difficult Results: There were 13 recorded patients, complication to manage. Anal dilation should be including 6 females/7 males. Median age was 2.5 performed in all cases to prevent of narrowing of months (9 days - 3.5 years). All of them the anastomosis after surgery. underwent TEPT, in which 1 case (7.7%) had Keywords: Redo pull-through surgery, frozen section biopsy, 1 case (7.7%) had postoperative complication in Hirschsprung laparoscopic-assisted. Cause of re-operation: 10 disease cases (76.9%) of severe constipation, no bowel movements or poor response to medical I. ĐẶT VẤN ĐỀ treatment; 1 case (7.7%) of severe enterocolitis Bệnh Hirschsprung đặc trưng là vô hạch requiring making ileostomy; 1 case (7.7%) of từ trực tràng hoặc cao hơn, đòi hỏi phẫu semi-obstruction, ileostomy must be made; 1 thuật cắt đoạn ruột vô hạch, đưa xuống đoạn case (7.7%) of anastomotic stricture. The ruột có phân bố hạch bình thường [1,4,12]. decision to re-operate was based on: 7 cases Theo thời gian, nhiều phương pháp phẫu (53.8%) re-biopsy (2 hypoganglionosis, 5 thuật bệnh Hirschsprung như của Swensom, absence of ganglion cells); 2 cases (15.4%) Soave, Duhamel ra đời, nhưng hiện nay clinical symptoms and agangliosis anastomosis phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn from the previous surgery; 3 cases (23.1%) were được De la Torre-Mondragon và Ortega- 316
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Salgado giới thiệu năm 1998 ngày càng được điểm lần mổ trước, triệu chứng lâm sàng, cận áp dụng rộng rãi, có thể kèm theo nội soi hỗ lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, biến trợ [7]. chứng và theo dõi sau phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật bệnh Hirschsprung ngày càng tốt hơn, hầu hết bệnh nhân có III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU chức năng đi tiêu trở về bình thường sau mổ. Có 13 bệnh nhi được ghi nhận gồm 6 Tuy nhiên, có khoảng 1-10% trường hợp nữ/7nam. Tuổi trung vị là 2,5 tháng (9 ngày bệnh nhi còn vấn đề táo bón, bán tắc ruột sau – 3,5 tuổi). Thời gian theo dõi trung bình mổ, viêm ruột tái phát, hẹp miệng nối cần 11,5 tháng (4-18 tháng). phải mổ hạ lại đại tràng [1,2,5,6,7,8,9,10,13,15]. Tỷ Tất cả đều được phẫu thuật hạ lại đại lệ phải phẫu thuật lại của Jiang (2019) trong tràng qua ngã hậu môn (TEPT: trasanal mẫu 836 bệnh nhân là 72 trường hợp (8,6%) endorectal pull-through), trong đó có 1 [7]. trường hợp (7,7%) có sinh thiết lạnh, 1 Nguyên nhân thường gặp nhất vẫn là bất trường hợp (7,7%) có nội soi hỗ trợ. Nguyên thường phân bố tế bào hạch thần kinh trong nhân mổ lại: 10 trường hợp táo bón nặng, đoạn ruột đưa xuống [1,14]. không tự đi tiêu hoặc kém đáp ứng điều trị Mặc dù nhiều báo cáo cho thấy kết quả nội khoa (76,9%); 1 trường hợp (7,7%) viêm của hạ lại đại tràng trong bệnh Hirschsprung ruột nặng phải làm hậu môn tạm; 1 trường vẫn tương đối tốt [3,13,15], nhưng một số báo hợp (7,7%) bán tắc ruột phải làm hậu môn cáo khác có tỷ lệ són phân sau mổ vẫn còn tạm; 1 trường hợp (7,7%) hẹp khít, xơ chai cao [2,10,12]. miệng nối. Quyết định mổ lại dựa vào: 7 Vì vậy, vấn đề quyết định mổ hạ lại đại trường hợp (53,8%) sinh thiết lại (2 thiểu tràng và khả năng xuất hiện các biến chứng hạch, 5 vô hạch); 2 trường hợp (15,4%) triệu khiến các phẫu thuật viên rất khó khăn trong chứng lâm sàng và vô hạch miệng nối từ lần lựa chọn can thiệp. mổ trước; 3 trường hợp (23,1%) dựa vào Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên triệu chứng lâm sàng và X quang đại tràng; 1 cứu những trường hợp phẫu thuật hạ lại đại trường hợp (7,7%) dựa vào triệu chứng lâm tràng trong bệnh Hirschsprung được tiến sàng và miệng nối chít hẹp, xơ chai khi thăm hành tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong những hậu môn. Phương pháp phẫu thuật: 11 trường năm gần đây nhằm đóng góp một số thông hợp (84,6%) TEPT lại có nội soi hỗ trợ kết tin hữu ích cho cộng đồng Ngoại Nhi khi hợp sinh thiết lạnh; 1 trường hợp (7,7%) đứng trước quyết định can thiệp, lựa chọn TEPT có sinh thiết lạnh; 1 trường hợp (7,7%) phương pháp phẫu thuật và theo dõi các cắt toàn bộ đại tràng, hạ hồi tràng. Hậu phẫu trường hợp có vấn đề sau mổ lại bệnh gần không có xì miệng nối và chảy máu sau Hirschsprung. mổ. Hậu phẫu xa: 1 trường hợp (7,7%) còn táo bón sau mổ, đáp ứng tốt với điều trị nội II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU khoa; 1 trường hợp (7,7%) viêm ruột sau mổ, Tổng hợp tất cả các trẻ được phẫu thuật đáp ứng tốt với điều trị nội khoa; 3 trường lại trong bệnh phình đại tràng từ 01/01/2020 hợp (23,1%) són phân trên 6 tháng sau mổ, đến 30/06/2023 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. trong đó 2 trường hợp cải thiện tốt, 1 trường Những thông tin được ghi nhận gồm đặc hợp són phân kéo dài; 11 trường hợp 317
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 (84,6%) hẹp miệng nối sau mổ, tất cả đáp [1,4,10,13]. Trong đó vô hạch mắc phải chiếm ứng tốt với nong hậu môn. 30% [6]. Các tác giả giải thích thiếu máu nuôi đoạn ruột đưa xuống có thể gây thiểu dưỡng IV. BÀN LUẬN và vô hạch mắc phải [5,7,9]. Một số trường hợp Vấn đề khó khăn trong quyết định can dù sinh thiết lại trực tràng cho kết quả phân thiệp bố tế bào hạch thần kinh bình thường nhưng Trong báo cáo của Pini-Preto (2010) thì có dãn quai đại tràng trên phim X quang, trong số các trường hợp phải hạ lại đại tràng hoặc chít hẹp miệng nối, đây cũng là vấn đề có 61% biểu hiện bán tắc ruột, 30% viêm cần giải quyết bằng hạ lại đại tràng [12]. ruột tái phát và 28% táo bón kéo dài, 19% Trong lần mổ đầu tiên, sinh thiết thường bán tắc kèm viêm ruột [14]. Tác giả khác thì sau mổ thấy có bất thường dù vẫn có hạch chủ yếu bệnh nhi táo bón kháng kém đáp ứng khi sinh thiết lạnh, các chuyên gia giải phẫu điều trị, chiếm 78% [12]. Tương tự, theo bệnh giải thích rằng trong sinh thiết lạnh chỉ Lawal thì viêm ruột tái phát 56%, bón kéo thấy được tế bào hạch thần kinh mà không dài 44%, trong đó có 31% trẻ bị suy dinh quan sát thấy đám rối thần kinh phì đại ở lớp dưỡng [9]. Có tác giả ghi nhận són phân dưới niêm, không nhìn ra thiểu hạch hoặc cũng là một lý do phải phẫu thuật lại [2]. loạn sản thần kinh ruột vì đoạn chuyển tiếp Ngoài ra, hẹp miệng nối 4/30 trường hợp, nằm giữa đoạn hẹp vô hạch bên dưới và đoạn chiếm 13% trong nghiên cứu của Coe [1] dãn có hạch bên trên có số lượng tế bào hạch Trong 13 trường hợp chúng tôi ghi nhận, thần kinh rất thay đổi và có sợi thần kinh phì có 10 trường hợp (76,9%) táo bón nặng, đại [1,3,5,9,16]. Trong một nghiên cứu với 304 không tự đi tiêu hoặc kém đáp ứng điều trị trường hợp thì kết quả sinh thiết thường sau nội khoa; 1 trường hợp (7,7%) viêm ruột đó không giống sinh thiết lạnh là 3% [17]. Vì nặng phải làm hậu môn tạm; 1 trường hợp vậy các tác giả khuyên nên sinh thiết đủ lớp [9,17]. (7,7%) bán tắc ruột phải làm hậu môn tạm; 1 trường hợp (7,7%) hẹp khít, xơ chai miệng Moore (1994) đề nghị dựa vào triệu nối. Như vậy số lượng trong nghiên cứu chứng lâm sàng, đo áp lực hậu môn trực chúng tôi tuy nhỏ nhưng cũng gặp gần như tràng, sinh thiết trực tràng cho những trường đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của các hợp bất thường sau mổ phình đại tràng [11], bệnh nhi có bất thường sau mổ hạ đại tràng, tuy nhiên một số tác giả thấy việc đo áp lực nổi bật là táo bón nặng, không tự đi tiêu sau hậu môn trực tràng không hiệu quả và ít có mổ lần thứ nhất. ứng dụng trong các trường hợp này [5,8,15]. Về mặt giải phẫu bệnh, có 4 nguyên nhân Trước bệnh nhi có các rối loạn đi tiêu sau chính gây các tình trạng rối loạn đi tiêu sau mổ hạ đại tràng thi sinh thiết trực tràng vẫn mổ hạ đại tràng: vô hạch mắc phải, bệnh ruột là quan trọng nhất [15], và sinh thiết hút vẫn thiểu hạch, đưa đoạn chuyển tiếp xuống và có giá trị trong chẩn đoán tồn tại đoạn vô loạn sản thần kinh ruột [7,6]. Các tác giả ghi hạch [18]. Sinh thiết đủ lớp là tốt nhất, tuy nhận phần lớn đoạn đưa xuống có bất thường nhiên, đôi khi chúng ta cắt luôn phần vô hạch là ở đoạn chuyển tiếp và đoạn vô hạch phía ngoài đoạn đưa xuống [15]. 318
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình 1: Sinh thiết trực tràng cho thấy ruột thiểu hạch (Trần B.N. SHS: 79408220030363) Sinh thiết trực tràng nên được thực hiện những trường hợp chỉ định mổ lại chỉ đơn lại trong hầu hết các trường hợp [5]. Sinh thiết thuần dựa vào lâm sàng kém đáp ứng điều trị cho thấy hơn một nửa các trường hợp có số sau 1 năm điều trị bảo tồn [2,13]. Trong báo lượng tế bào hạch thần kinh bình thường cáo của Coe, 5/30 trường hợp (17%), không nhưng có đám rối thần kinh phì đại, chứng tỏ có tương quan giữa giải phẫu bệnh và triệu còn đoạn chuyển tiếp, còn lại là không có tế chứng lâm sàng [1]. bào hạch thần kinh kết hợp đám rối thần kinh Trong 13 trường hợp, chúng tôi quyết phì đại [9]. Jiang cho thấy 31/72 (43,1%) sinh định mổ lại dựa vào: 7 trường hợp (53,8%) thiết lấy đủ lớp lại ra kết quả bất thường, sinh thiết lại (2 thiểu hạch, 5 vô hạch); 2 trong đó vô hạch 8 trường hợp (1 sinh thiết trường hợp (15,4%) triệu chứng lâm sàng và lạnh dương tính giả và 7 vô hạch mắc phải), vô hạch miệng nối từ lần mổ trước; 3 trường 3 trường hợp đưa xuống đoạn chuyển tiếp, hợp (23,1%) dựa vào triệu chứng lâm sàng 15 trường hợp loạn sản thần kinh ruột, 5 và X quang đại tràng; 1 trường hợp (7,7%) trường hợp thiêut hạch [7]. dựa vào triệu chứng lâm sàng và miệng nối Chỉ định mổ thông thường dựa vào lâm chít hẹp, xơ chai khi thăm hậu môn. sàng có triệu chứng bán tắc ruột (hoặc táo Như vậy phần lớn chúng tôi cũng dựa bón kéo dài), có đoạn chuyển tiếp trên X vào sinh thiết lại, tuy nhiên có 4/13 trường quang, bất thường giải phẫu (sinh thiết lại hợp chúng tôi dựa vào lâm sàng và phim X còn sót hoặc thiểu hạch), triệu chứng lâm quang đại tràng có đoạn chuyển tiếp rõ như sàng kém đáp ứng điều trị [6]. Tuy nhiên có trường hợp dưới đây. 319
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 Hình 2: Bất thường trên phim đại tràng (Lê Đắc B.K. SHS: 79408220029651) Lựa chọn phương pháp phẫu thuật không hiệu quả mà còn tăng tình trạng són Khi bệnh nhi được mổ bệnh phân sau mổ [5,15,16]. Hirschsprung có các vấn đề rối loạn đi tiêu Một số trường hợp nên làm hậu môn tạm sau mổ, điều trị bảo tồn bằng nội khoa sẽ trước mổ: tắc ruột, đoạn ruột dãn quá to, được đặt ra đầu tiên. Điều trị bảo tồn khoảng viêm ruột nặng, tỷ lệ làm hậu môn tạm từ 6 – 12 tháng, chủ yếu với thuốc nhuận tràng, 12,5% - 67% thay đổi theo các nghiên cứu thụt tháo, nong hậu môn trong [2,5,7]. Một số [2,5,10,12,14]. được tiêm Botulinum toxin, tuy nhiên việc Từ tổng hợp y văn và kinh nghiệm thực tiêm botulinum toxin chỉ có tác dụng tạm tế, chúng tôi không tiêm botulinum toxin và thời, không là giải pháp lâu dài [2,5]. cắt cơ sau trong những trường hợp bất Nghiên cứu của một số tác giả cho cho thường sau mổ bệnh Hirschsprung. Chúng thấy phẫu thuật cắt cơ sau cũng không những tôi làm hậu môn tạm cho 1 bé bị viêm ruột nặng. Hinh 3: X quang bé viêm ruột nặng cần làm hậu môn tạm (Nguyễn P.H. SHS: 012008702) 320
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Lựa chọn phương pháp mổ hạ lại đại Các tác giả gần đây áp dụng hạ đại tràng tràng tuỳ thuộc vào: tình trạng bệnh nhân và quả ngã hậu môn, phần lớn có kết hợp ngả thói quen của phẫu thuật viên [12,14]. bụng nên nội soi là lựa chọn thường quy Friedmacher cho thấy, trong 143 trường hợp [2,9,12,15]. phẫu thuật lại bệnh phình đại tràng, kết quả Chúng tôi có 11 trường hợp (84,6%) mổ lại không thấy có sự khác nhau về kết phẫu thuật hạ lại đại tràng (TEPT) có nội soi quả giữa các phương pháp [3] Hạ đại tràng hỗ trợ kết hợp sinh thiết lạnh; 1 trường hợp qua ngã hậu môn, hoặc Swenson-like là lựa (7,7%) TEPT có sinh thiết lạnh; 1 trường hợp chọn hàng đầu trong tồn tại đoạn vô hạch (7,7%) cắt toàn bộ đại tràng, hạ hồi tràng. [2,5,8,9,14]. Hình 4. Hạ lại đại tràng qua ngả hậu môn (TEPT) (Nguyễn Ngọc Q.T. SHS: 79408210363759) Hình 5: Phẫu thuật TEPT có nội soi hỗ trợ (Lê Đắc B.K. SHS: 79408220029651) 321
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 30 NĂM 2023 Các biến chứng thường gặp là độ I và II, chỉ 1 trường hợp độ III [12]. Các tác giả ghi nhận biến chứng gần gồm Trong khi đó, có những báo cáo gần đây của xì miệng nối, dò ra da, dò niệu đạo, âm đạo Dingemans (2017) và Li (2021) cho thấy tỷ khá cao 7 – 13% [2,12]. Chúng tôi chưa ghi lệ són phân sau mổ rất cao, lần lượt 50 và nhận những biến chứng này trong 13 trường 65,7% són phân sau mổ sau 3 năm theo dõi hợp hạ lại đại tràng. [2,10]. Viêm ruột sau mổ cũng thay đổi theo các Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp (23,1%) nghiên cứu. Friedmacher ghi nhận 12% són phân trên 6 tháng sau mổ, trong đó 2 (16/143) còn viêm ruột sau mổ [3], trong đó trường hợp cải thiện tốt, 1 trường hợp són Pini-Prato chỉ thấy 1/36 trường hợp là còn phân kéo dài, phải thụt tháo. Như vậy, són viêm ruột sau khi cắt lại đoạn bệnh lý [14]. phân là một biết chứng cần xem xét trước khi Trong 13 trường hợp chúng tôi phẫu thuật quyết định phẫu thuật lại bệnh phình đại lại, chỉ có 1 trường hợp (7,7%) viêm ruột sau tràng. mổ, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Phòng ngừa các trường hợp phải môt Dingemans ghi nhận có 31% hẹp miệng lại nối, gấp đôi so với mổ lần 1 [2]. Trong khi đó Áp dụng sinh thiết lạnh, đặc biệt ở những Pini-Prato chỉ có 2/36 (5,6%). Điều này tuỳ trường hợp có hậu môn tạm. Các tác giả thuộc vào tác giả ghi nhận hẹp miệng nối vào khuyên nên sử dụng sinh thiết lạnh trong lúc thòi điểm nào, nhưng hầu hết giải quyết được mổ để đưa xuống đoạn ruột có tế bào hạch và bằng nong hậu môn. Sau khi mổ lại thì khả sợi thần kinh bình thường [1,10] năng xơ hẹp tăng như báo cáo của Dingemans Sinh thiết lạnh phải đủ toàn bộ thành ruột là khá hợp lý. Chúng tôi ghi nhận đến 11 [6]. trường hợp (84,6%) hẹp miệng nối sau mổ và Khi đọc sinh thiết lạnh cần đọc cả tế bào tất cả đáp ứng tốt với nong hậu môn. Như vậy hạch thần kinh và có hay không đám rối thần vấn đề cho nong hậu môn thường quy nên kinh phì đại [3]. được đặt ra sau mổ hạ lại đại tràng. Cắt lên 5 – 10cm để phòng ngừa đoạn Lawal ghi nhận, về lâu dài 83% đi tiêu chuyển tiếp [3,7]. bình thường sau mổ [9], các tác giả khác báo Hạn chế để miệng nối quá căng, chú ý cáo khoảng 73 – 75% có chứng năng đi tiêu cung mạch máu nuôi ruột [6,10]. bình thường [3,13,15]. Chúng tôi cũng không ghi nhận táo bón sau mổ, khi tình trạng bất V. KẾT LUẬN thường hạch thần kinh đã được giải quyết. Phẫu thuật lại trong bệnh phình đại tràng Tương tự, các tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ bón thường gặp rất nhiều khó khăn. Sinh thiết sau mổ cũng thấp, khoảng 2,3 – 14% [3,12,13,14]. lạnh nên lấy đủ lớp. Quyết định phẫu thuật Hadidi cho thấy hết các trường hợp mổ lại dựa vào nhiều yếu tố. Phương pháp tiếp lại, đi tiêu 1 – 4 lần/ngày sau 6 tháng theo cận phổ biến là TEPT có nội soi hỗ trợ. Biến dõi [5]. Trong báo cái của Pini-Prato thì 11/36 chứng xa thường nhiều, đặc biệt són phân là (30%) són phân sau mổ trong đó 10 trường một biến chứng khó khăn trong xử trí. Nên hợp ổn định, chỉ 1 trường hợp són phân kéo chủ động nong hậu môn sau mổ để phòng dài [14]. Tương tự, trong 46 trường hợp Peng ngừa các trường hợp hẹp miệng nối. ghi nhận 37,5% són phân, trong đó phần lớn 322
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hirschsprung's disease.” Pediatr Surg Int 1. Coe A., et al. (2012). “Reoperation for 37(10), pp.1401-1407. Hirschsprung disease: pathology of the 11. Moore S.W., et al. (1994). “Long-term resected problematic distal pull-through”. clinical, manometric and histological Pediatr Dev Pathol 15(1), pp.30-38. evaluation of obstructive symptoms in the 2. Dingemans A., et al. (2017). “Redo pull- postoperative Hirschsprung’s patient”. J through surgery in Hirschsprung disease: Pediatr Surg 29(1), pp.106-111 Short-term clinical outcome.” J Pediatr Surg 12. Peng C., et al. (2021). “Redo transanal 52(9), pp.1446-1450. Soave pull through with or without 3. Friedmacher F, et al. (2011). “Residual assistance in Hirschsprung disease: An aganglionosis after pull- through operation Experience in 46 Patients.” Eur J Pediatr for Hirschsprung’s disease: A systematic Surg 31(2), pp.182-186. review and meta-analysis.” Pediatr Surg Int 13. Pini Prato A., et al. (2020). “Minimally 27(10), pp.1053-1057. Invasive Redo Pull-Throughs in 4. Ghosh D.N., et al. (2017). “Transition zone Hirschsprung Disease.” J Laparoendosc Adv pull-through in Hirschsprung's disease: a Surg Tech A 30(9), pp.1023-1028. tertiary hospital experience.” ANZ J Surg 14. Pini-Prato A., et al. (2010). “Redo surgery 87(10), pp.780-783. in Hirschsprung disease: what did we learn? 5. Hadidi A., et al. (2007). “Role of transanal Unicentric experience on 70 patients.” J endorectal pull-through in complicated Pediatr Surg 45(4), pp.747-754. Hirschsprung's disease: experience in 18 15. Ralls M.W., et al. (2012). “Reoperative patients.” J Pediatr Surg 42(3), pp.544-548. surgery for Hirschsprung disease.” Semin 6. Han J.W., et al. (2019). “Why Do the Pediatr Surg 21(4), pp.354-363. Patients with Hirschsprung Disease Get Redo 16. Shankar G., et al. (2021). “Long-term Pull-Through Operation?” Eur J Pediatr Surg outcomes in children with Hirschsprung's 29(5), pp.431-436. disease and transition zone bowel pull- 7. Jiang M., et al. (2019). “Laparoscopic Redo through: impact of surgical techniques and Pull-Through for Hirschsprung Disease Due role for conservative approach.” Pediatr Surg to Innervation Disorders.” J Laparoendosc Int 37(11), pp.1555-1561. Adv Surg Tech A 29(3),pp.424-429. 17. Shayan K., et al. (2004). “Reliability of 8. Langer J., et al. (2004). “Persistent intraoperative frozen sections in the obstructive symptoms after surgery for management of Hirschsprung's disease.” J Hirsch- sprung’s disease: development of a Pediatr Surg 39(9), pp.1345-1348. diagnostic and therapeutic algorithm”. J 18. Tran V.Q., et al. (2017). “Rectal suction Pediatr Surg 39(10), pp.1458-1462. biopsy with calretinin immunohistochemistry 9. Lawal T.A., et al. (2011). “Redo pull- in patients suspected with residual through in Hirschsprung's [corrected] disease aganglionosis after operation for for obstructive symptoms due to residual Hirschsprung disease.” J Pediatr Surg 52(10), aganglionosis and transition zone bowel.” J pp.1597-1601. Pediatr Surg 46(2), pp.342-347. 19. Wildhaber B., et al (2004). “Posterior 10. Li Q., et al. (2021). “Surgical approach and myotomy/ myectomy for persistent stooling functional outcome of redo pull-through for problems in Hirschsprung’s disease”. J postoperative complications in Pediatr Surg 39(6), pp.920-926 323