PHẨU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT HẠCH GIAO CẢM

Chia sẻ: Nguyen Quynh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

88
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'phẩu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch giao cảm', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: PHẨU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT HẠCH GIAO CẢM

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI LOÀNG NGÖÏC CAÉT HAÏCH GIAO CAÛM ÑIEÀU TRÒ TAÉC ÑOÄNG MAÏCH NGOAÏI BIEÂN MAÏN TÍNH CHI TREÂN COÙ TRIEÄU CHÖÙNG. ThS BS Huyønh Quang Khaùnh Khoa Ngoaïi Loàng Ngöïc Tim Maïch Beänh Vieän Chôï Raãy TOÙM TAÉT: Ñaët vaán ñeà: Thieáu maùu nuoâi cuûa ñoäng maïch ôû tay vaø chi treân ñoøi hoûi coù söï ñieàu trò thoûa ñaùng. Ñieàu trò noäi khoa vaø chaêm soùc veát thöông taïi choã thöôøng khoâng thaønh coâng. Phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc mang laïi hieäu quaû kieåm soaùt ñau, giuùp laønh veát thöông, vaø phoøng ngöøa hay laøm chaäm treã tình traïng caét cuït chi. Caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc trong ñieàu trò taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân ñaõ ñöôïc thöïc hieän töø laâu, phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc qua ngaõ noäi soi môùi ñöôïc aùp duïng gaàn ñaây thay cho phöông phaùp kinh ñieån. Muïc tieâu: Nghieân cöùu naøy nhaèm ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät, ruùt ra moät soá kinh nghieäm trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân. Phöông phaùp nghieân cöùu: Ñoaøn heä tieàn cöùu. Keát quaû: Töø 10/1998 –03/2003, taïi khoa ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim maïch beänh vieän Chôï Raãy, chuùng toâi ñaõ thöïc hieän 74 phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc qua ngaõ noäi soi cho 56 beänh nhaân taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân (54 nam, 02 nöõ). Tuoåi trung bình laø 37.29 ± 10.74 (nhoû nhaát 16 tuoåi, lôùn nhaát 70 tuoåi). Taát caû beänh nhaân ñeàu coù taéc ngheõn ñoäng maïch nuoâi ôû caùc ngoùn tay. Beänh ôû caû hai tay laø 18 tröôøng hôïp, moät beân laø 38 tröôøng hôïp (beân phaûi: 22, beân traùi: 16). Chaån ñoaùn ban ñaàu cuûa caùc beänh nhaân naøy ñeàu laø taéc ñoäng maïch nuoâi caùc ngoùn do beänh Buerger (41 tröôøng hôïp) hay do xô vöõa ñoäng maïch (13 tröôøng hôïp). Beänh nhaân huùt thuoác laù hôn moät goùi/ ngaøy. Caùc beänh nhaân than phieàn laïnh, ñau nhöùc vaø nhieãm truøng hoaïi töû ñaàu ngoùn. Moät soá beänh nhaân khaùc hieän dieän thieáu maùu, hoaïi töû ñaàu ngoùn keøm ñau nhöùc döõ doäi. Coù 15 beänh nhaân keøm taéc ñoäng maïch maïn tính chi döôùi. Khoâng coù beänh nhaân naøo tieåu ñöôøng, hay beänh töï mieãn. Sieâu aâm doppler cho thaáy taéc, heïp phaàn xa ñoäng maïch chi treân. Chuùng toâi thöïc hieän 38 phaãu thuaät ôû moät beân, 36 phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ôû hai beân, 4 phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm thaét löng vaø 3 tröôøng hôïp thaùo ngoùn hoaïi töû. Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn hai noøng, xeïp töøng beân phoåi, caét haïch giao caûm ngöïc N2-N4. Chuùng toâi coù ba tröôøng hôïp bieán chöùng nheï, khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong. Thôøi gian haäu phaãu trung bình 3,86 ± 2,56 ngaøy. Theo doõi ñöôïc 53/56 beänh nhaân (96,4%) töø 2 thaùng ñeán 50 thaùng. Taát caû caùc beänh nhaân ñeàu cho thaáy keát quaû laâm saøng thuaän lôïi sau phaãu thuaät. Keát quaû toát 86,9%, trung bình: 13,1%. Keát luaän: Phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc qua noäi soi ôû beänh nhaân thieáu maùu maõn tính chi treân coù trieäu chöùng naëng cho thaáy kieåm soaùt ñau, baûo toàn toái ña moâ hoaïi töû. Bôûi vì phaãu thuaät naøy ít xaâm laán, an toaøn, bieán chöùng ít, coù nhieàu öu ñieåm hôn phaãu thuaät kinh ñieån, coù theå aùp duïng roäng raõi. SUMMARY:
THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY FOR SYMPTOMATIC CHRONIC PERIPHERAL ARTERIAL OBSTRUCTION OF THE UPPER EXTREMITIES Huynh Quang Khanh, MD Background: Severely symptomatic arterial insufficiency of the hand and upper extremities requires adequate treatment. Medical therapy and local care are usually unsuccessful, and thoracic sympathectomy can represent an effective procedure to control pain, to help ulcer healing, and to prevent or delay amputation. Thoracic sympathectomy for chronic arterial ischemia was performed longtime ago. Since 1996 thoracoscopic sympathectomy was used at Cho Ray hospital. Objective: Estimating effect of procedure thoracic sympathectomy in peripheral arterial obstruction of the upper extremities Methods: A cohort study. Result: From 1998-october to 2003-march, at the Thoracic cardiovascular surgery department of Cho Ray hospital, we performed 74 thoracoscopic sympathectomies in 56 patients (54 men, 02 women) with upper extremities ischemia. Mean age was 37.29 ± 10.74 (range 16 to 70 years). All patients were throught to have organic blockage of digital arteries. The condition was unilateral in 38 (right: 22, left: 16), bilateral in 18 patients. Primary diagnosis was Buerger’s disease (41 cases) and digital arterioscerosis (13 cases). Patients smoke over one pack daily. Patients complained of coldness, pain, and some degree of soft tissue infection without permanent loss of tissue. Other presented with terminal digital necrosis, gangrene, or ulceration of the fingers associated with severe pain. 15 patients accompany lower limbs arterial ischemia. No diabete was noted. Echo doppler: occlusion of small arterial upper extremity. We performed 38 unilateral, 36 bilateral staged thoracoscopic sympathectomies, 4 lubar sympathectomies and 3 amputations. Thoracoscopic sympathectomy (T2-T4) was performed under general anesthesia with double-lumen intubation. We had three minor complications and no mortality. Mean postopertive hospital stay was 3,86 ± 2,56 days. Follow-up 53/56 patients (96,4%) range from 2 to 50 months. All patients demonstrated clinical benefit after operation. Good: 86,9%, Average: 13,1%. Conclusions: Thoracoscopic sympathectomy in patients with severe ischemia of upper extremities permits optimal symtomatic control and maximum tissue salvage. Because the procedure is minimally invasive, safe, and associated with a low rate of complications, it should be considered earlier the natural course of this disease. I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ: Taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân thöôøng xaûy ra ôû nam giôùi, huùt thuoác laù vôùi caùc trieäu chöùng: ñau caùch hoài, ñau boûng raùt ôû ñaàu ngoùn daàn daàn daãn tôùi ñau lieân tuïc, coù caûm giaùc laïnh ñaàu chi, loeùt hoaïi töû ñaàu ngoùn. Aûnh höôûng ñeán sinh hoaït vaø ñoäng taùc kheùo leùo cuûa ñoâi tay. (2,5). Thieáu maùu nuoâi cuûa ñoäng maïch ôû chi treân ñoøi hoûi coù söï ñieàu trò thoûa ñaùng. Ñieàu trò noäi khoa vaø chaêm soùc veát thöông taïi choã thöôøng khoâng thaønh coâng. Phaãu thuaät caét haïch thaàn
kinh giao caûm ngöïc mang laïi hieäu quaû kieåm soaùt ñau, giuùp laønh veát thöông vaø phoøng ngöøa hay laøm haïn cheá tình traïng phaûi caét cuït chi (31). Cho ñeán nay taéc ñoäng maïch maïn tính ôû phaàn xa cuûa chi, nôi maø caùc can thieäp phaãu thuaät phuïc hoài löu thoâng (caàu noái, can thieäp noäi maïch…) chöa hieäu quaû thì caét haïch thaàn kinh giao caûm laø moät giaûi phaùp ñieàu trò coù hieäu quaû cho caùc tröôøng hôïp beänh naøy (2,8,30). Phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ñaõ coù töø laâu vaø hoaøn thieän daàn nhôø nhöõng phaùt trieån kyõ thuaät. Boùc voû giao caûm quanh ñoäng maïch ñaàu tieân ñöôïc Jaboulay giôùi thieäu vaø sau ñoù ñöôïc phaùt trieån bôûi Leriche naêm 1913. Caét boû haïch sao sau ñoù ñöôïc Bruning giôùi thieäu naêm 1922. OÂng cho thaáy phaãu thuaät naøy hieäu quaû ñoái vôùi beänh Raynaud hôn laø boùc voû giao caûm quanh ñoäng maïch. Nhöng phaãu thuaät caét haïch sao khoâng an toaøn vì gaây ra hoäi chöùng Horner (17). Naêm 1927 White tieâm Alcohol phaù huûy haïch thaàn kinh giao caûm. Naêm 1954 Kux moâ taû kinh nghieäm hôn 1400 tröôøng hôïp caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc. Naêm 1990 nhieàu nôi treân theá giôùi söû duïng phaãu thuaät noäi soi caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc. Naêm 2000 Tiziano De Giacomo söû duïng phaãu thuaät noäi soi caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ñieàu trò taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân coù trieäu chöùng. ÔÛ Vieät Nam, coù nhieàu caùch khaùc nhau ñeå tieáp caän, phaù huûy haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc. Tröôùc ñaây, Nguyeãn Thöôøng Xuaân (14) ñaõ phaù huûy haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc baèng caùch bôm huyeát thanh noùng theo giaûi phaãu ñònh khu. Beänh vieän Chôï Raãy môû ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm (5) hay boùc voû thaàn kinh giao caûm quanh ñoäng maïch. Caùc phöông phaùp treân laø phaãu thuaät lôùn, thôøi gian phaãu thuaät keùo daøi, coù nhieàu nghòch lyù laø phaãu thuaät lôùn nhöng maãu caét laïi raát nhoû… Töø naêm 1992, Phaãu thuaät Noäi soi ñöôïc aùp duïng ôû Vieät Nam taïi Beänh vieän Chôï Raãy trong phaãu thuaät caét tuùi maät (1). Naêm 1996 ñaõ aùp duïng kyõ thuaät noäi soi vaøo caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc. Töø 10/1998 ñeán 03/2003 taïi khoa Phaãu thuaät Loàng ngöïc vaø Tim maïch beänh vieän Chôï Raãy ñaõ tieán haønh caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc cho 56 beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân. Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhaèm ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät, ruùt ra moät soá kinh nghieäm trong vieäc chaån ñoaùn ñieàu trò vaø chaêm soùc beänh nhaân taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân. II. MUÏC TIEÂU VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Muïc tieâu nghieân cöùu: nhaèm ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät, ruùt ra moät soá kinh nghieäm trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân. Phöông phaùp nghieân cöùu: Ñoaøn heä tieàn cöùu 56 beänh nhaân töø 10/1998 –032003. Tieâu chuaån choïn beänh:Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân nhaäp vieän taïi khoa ngoaïi loàng ngöïc –tim maïch beänh vieän Chôï Raãy vaø ñöôïc phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm. Tieâu chuaån loaïi tröø: Beänh nhaân coù taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân maø khoâng baét ñöôïc maïch caùnh tay hay maát phoå 3 pha ôû ñoäng maïch caùnh tay treân sieâu aâm Doppler. Phöông phaùp tieán haønh nghieân cöùu:Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân ñöôïc ñaùnh giaù döïa treân: - Trieäu chöùng laâm saøng:
- Xaùc ñònh giai ñoaïn tieán trieån theo phaân loaïi cuûa Leriche vaø Fontaine: - Ñaùnh giaù möùc ñoä ñau tröôùc vaø sau moå theo Thang ñieåm ñau (severity of Pain Score) theo Tiziano De Giacomo vaø Oswestry Scale (15,31): - Chaån ñoaùn nguyeân nhaân taéc ñoäng maïch maïn tính: - Xaùc ñònh vò trí taéc maïch: - Xaùc ñònh caùc yeáu toá nguy cô vaø caùc beänh lyù khaùc keøm theo: - Kyõ thuaät moå: - Haäu phaãu: - Ñaùnh giaù hieäu quaû phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc: - Keát quaû sôùm trong voøng 1 thaùng: - Keát quaû laâu daøi sau 1 thaùng, theo doõi töø luùc beänh nhaân xuaát vieän ñeán khi keát thuùc coâng trình nghieân cöùu laø thaùng 3/2003: Keát quaû Trieäu chöùng OÅ loeùt hoaëc moûm cuït sau khi thaùo ngoùn töï laønh. Toát Khoâng caàn ñieàu trò noäi khoa hoã trôï sau moå. Trung bình Caàn ñieàu trò noäi khoa hoã trôï sau moå. Loeùt khoâng laønh, moûm cuït sau khi thaùo ngoùn khoâng laønh ñöôïc, oå loeùt hay Xaáu hoaïi töû ngoùn lan roäng phaûi caét cuït chi. Beänh nhaân taùi nhaäp vieän ñeå thaùo ngoùn hay caét cuït chi. Baûng 1: Ñaùnh giaù keát quaû sau moå. III. KEÁT QUAÛ: 1- Laâm saøng: 1.1- Tuoåi: Nhoû nhaát: 16; Lôùn nhaát: 70. Trung bình: 37,29 ±10,74. Ña phaàn beänh nhaân ôû tuoåi 20-50, tuoåi lao ñoäng. 1.2- Giôùi: Tæ leä nam/nöõ: 27/1. Ña phaàn laø nam giôùi (96%). 1.3- Yeáu toá nguy cô: Yeáu toá nguy cô Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Huùt thuoác laù 54 96,4 Cao huyeát aùp 1 1,8 Tieåu ñöôøng 0 0 Taêng lipid maùu 3/20 15 Baûng 2: Phaân boá caùc yeáu toá nguy cô. - Caùc beänh nhaân nghieän thuoác laù naëng, huùt hôn 1 goùi/ngaøy, khoaûng 5-10 naêm. Tröø hai beänh nhaân nöõ khoâng huùt thuoác laù. - Moät beänh nhaân cao huyeát aùp coù bieán chöùng tim maïch (daøy thaát traùi), tai bieán maïch maùu naõo. - Coù 3 beänh nhaân coù taêng lipid maùu (taêng cholesterol, triglycerid, LDL) trong soá 20 beänh nhaân ñöôïc laøm xeùt nghieäm lipid maùu.
- Khoâng ghi nhaän beänh nhaân tieåu ñöôøng trong nhoùm nghieân cöùu. 1.4- Trieäu chöùng laâm saøng: Trieäu chöùng laâm saøng Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Ñau caùch hoài 33 58,9 Ñau luùc nghæ 49 87,5 Tím ñaàu ngoùn 13 23,2 Thieáu maùu ñaàu ngoùn khoâng hoaïi töû 56 100 Teo cô 12 21,4 Hoaïi töû ngoùn: 15 26,7 Tay phaûi 3 5,4 Tay traùi 9 16,2 Hai tay 1 1,8 Chaân traùi 1 1,8 Hai chaân 1 1,8 Maïch caùnh tay (+) 56 100 Maát maïch quay: Phaûi 13 23,2 Traùi 4 7,1 Baûng 3: Phaân boá caùc trieäu chöùng laâm saøng. - Ña phaàn beänh nhaân nhaäp vieän ôû giai ñoaïn treã vôùi caùc trieäu chöùng: ñau nhöùc lieân tuïc, thieáu maùu ñaàu ngoùn, hoaïi töû ñaàu ngoùn. - Caùc tröôøng hôïp nghieân cöùu ñeàu baét ñöôïc maïch caùnh tay. - Maát maïch quay: 17 tröôøng hôïp (30,3%). Hình 1:Beänh nhaän taéc maïch ñeán treã Hình 2: X quang ñoäng maïch tay vôùi hoaïi töû ñaàu ngoùn 1.5- Giai ñoaïn beänh: - Caùc beänh nhaân ñeán beänh vieän ôû giai ñoaïn treã, giai ñoaïn 3: 43 tröôøng hôïp (76,8%), giai ñoaïn 4: 13 tröôøng hôïp (23,4%). - Khoâng coù beänh nhaân naøo nhaäp vieän ôû giai ñoaïn sôùm: giai ñoaïn 1 vaø 2. 1.6- Vò trí taéc maïch: Vò trí Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Tay phaûi 22 39,3
Tay traùi 16 28,6 Hai tay 18 32,1 Taéc maïch chaân phaûi 13 23,2 Traùi 2 3,6 Baûng 4: Phaân boá vò trí taéc maïch. - Ña phaàn taéc maïch moät beân: 38 tröôøng hôïp (68,9%) - Taéc maïch ôû chaân keøm theo: 15 tröôøng hôïp (26,8%). 1.7- Nguyeân nhaân: Nguyeân nhaân Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Buerger 41 73,2 Xô vöõa ñoäng maïch 12 21,4 Khoâng ñaùnh giaù 3 5,4 Baûng 5: Phaân boá caùc nguyeân nhaân. - Ña soá laø beänh lyù Buerger: 41 tröôøng hôïp (73,2%). + Tuoåi trung bình cuûa caùc beänh nhaân naøy: 34,27 ± 8,24. Nhoû nhaát: 16, lôùn nhaát: 45. + Taéc maïch ôû chaân keøm theo: 11 tröôøng hôïp (26,8%). - Xô vöõa ñoäng maïch: 12 tröôøng hôïp (21,4%). + Tuoåi trung bình: 45,33. Nhoû nhaát: 26, lôùn nhaát: 70. + Taéc maïch ôû chaân keøm theo: 4 tröôøng hôïp (33,3%). - Coù 3 beänh nhaân khoâng ghi nhaän nguyeân nhaân trong hoà sô beänh aùn, neân khoâng ñaùnh giaù ñöôïc. 1.8- Ñieàu trò tröôùc nhaäp vieän:. Ñieàu trò Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Daõn maïch 12 21,4 Giaûm ñau 52 92,9 Thaùo ngoùn 8 14,3 Caét cuït chi 3 5,4 Baûng 6: Phaân boá ñieàu trò tröôùc nhaäp vieän. - Ña phaàn beänh nhaân nhaäp vieän vì ñau nhöùc vaø coù söû duïng thuoác giaûm ñau tröôùc ñoù: 52 tröôøng hôïp (92,9%). - Moät soá tröôøng hôïp coù khaùm vaø ñieàu trò noäi khoa tröôùc vôùi thuoác giaõn maïch, giaûm ñau: 12 tröôøng hôïp (21,4%). - Moät soá tröôøng hôïp khaùc ñieàu trò ôû tuyeán tröôùc vôùi: thaùo ngoùn 8 tröôøng hôïp (14,3%) hay caét cuït chi 3 tröôøng hôïp (5,4%). 2. Caän Laâm Saøng: Caän laâm saøng Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Sieâu aâm maïch maùu 33 58,9 X-quang ñoäng maïch 3 5,4
Baûng 7: Phaân boá caùc trieäu chöùng caän laâm saøng. - 33 beänh nhaân ñeàu ñöôïc laøm sieâu aâm tröôùc moå vôùi keát quaû: 100% heïp, taéc phaàn xa ñoäng maïch chi treân. - 3 tröôøng hôïp coù chuïp X-quang ñoäng maïch kyû thuaät soá xoùa neàn (DSA): (5,4%) vôùi keát quaû taéc ñoäng maïch phaàn xa cuûa chi treân do beänh lyù Buerger. - Caùc xeùt nghieäm tìm beänh lyù töï mieãn nhö: VS, ASO, LE Cell, Khaùng theå khaùng nhaân... ôû caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng nghi ngôø: khoâng ghi nhaän beänh nhaân naøo bò beänh töï mieãn. 3. Hieäu Quaû Phaãu Thuaät: 3-1 Keát quaû sôùm (trong voøng 30 ngaøy sau moå): * Tay aám: 100% caùc tröôøng hôïp sau moå ghi nhaän tay beân phaãu thuaät aám. * Laønh veát loeùt: trong soá 11 tröôøng hôïp coù veát loeùt, ghi nhaän 100% ñeàu laønh veát loeùt sau moå caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc. Coù 2 tröôøng hôïp thaùo khôùp cuøng luùc vôùi phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc cuõng ghi nhaän laønh veát moå. * Giaûm ñau: ghi nhaän ñieåm ñau sau moå so vôùi ñieåm ñau tröôùc moå. Ñieåm ñau Tröôùc moå Sau moå p Trung bình ± ñoä leäch chuaån 6,63 ± 1,13 4,38 ± 0,9 0.00 Baûng 8: So saùnh ñieåm ñau tröôùc vaø sau moå Sau moå ñieåm ñau giaûm roõ reät so vôùi tröôùc moå, coù yù nghóa thoáng keâ (p30 ngaøy sau moå) theo doõi beänh nhaân töø sau moå: Chuùng toâi theo doõi ñöôïc 53 beänh nhaân (96,4%) ñeán taùi khaùm taïi khoa ngoaïi loàng ngöïc vaø taïi phoøng khaùm ngoaïi loàng ngöïc. Beänh nhaân theo doõi ngaén nhaát laø 2 thaùng, laâu nhaát laø 50 thaùng. Ghi nhaän: - Taát caû 13 tröôøng hôïp coù veát loeùt tröôùc ñoù ñeàu laønh veát loeùt hay laønh moûm cuït sau khi thaùo ngoùn. - Khoâng coù tröôøng hôïp naøo nhaäp vieän trôû laïi ñeå thaùo ngoùn hay caét cuït chi treân. - Coù 3 beänh nhaân (5,6%) coøn tieáp tuïc ñieàu trò noäi khoa (giaûm ñau, daõn maïch, choáng keát taäp tieåu caàu). - Coù 4 beänh nhaân (7,5%) coøn ñieàu trò noäi khoa (thuoác choáng keát taäp tieåu caàu), khoâng caàn ñieàu trò thuoác giaûm ñau. - Coù 46 beänh nhaân (86,9%) khoâng caàn ñieàu trò noäi khoa theâm. Keát quaû Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Toát 46 86,9 Trung bình 10 13,1 Xaáu 0 0 Toång 56 100 Baûng 9: Keát quaû phaãu thuaät.
Hình 3: Hình aûnh beänh nhaân taùi khaùm IV. BAØN LUAÄN: 1- Ñaëc ñieåm beänh nhaân taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân: 1.1- Tuoåi vaø giôùi: Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân laø 37,29 ± 10,74, trong ñoù 91% beänh nhaân töø 50 tuoåi trôû xuoáng. So vôùi taùc giaû Tiziano De Giacomo (31) nghieân cöùu beänh nhaân taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân: tuoåi trung bình 47. Thöôøng thaáy ñaëc ñieåm cuûa beänh nhaân taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân xaûy ra ôû ngöôøi treû. Trong nghieân cöùu chuùng toâi, caùc beänh nhaân chuû yeáu laø nam giôùi chieám tæ leä 96,4%, tæ leä nam/nöõ laø 27/1. Cuõng töông töï vôùi nghieân cöùu cuûa Tiziano De Giacomo (31), ghi nhaän beänh taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chuû yeáu xaûy ra ôû nam giôùi. Phaïm Thoï tuaán Anh, nghieân cöùu treân beänh nhaân taéc ñoäng maïch maïn tính chi döôùi cuõng ghi nhaän haàu heát laø nam giôùi, tæ leä nam/nöõ laø 40/1. Phaïm Thaéng (13), ghi nhaän ôû moïi löùa tuoåi nam giôùi luoân maéc beänh taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính nhieàu hôn ôû nöõ giôùi. 1.2- Yeáu toá nguy cô: Thuoác laù laø yeáu toá nguy cô chieám haøng ñaàu chieám 96,4%. Haàu heát caùc beänh nhaân huùt khoaûng 1 goùi/ngaøy töø 5-10 naêm. Keát quaû naøy cuõng töông töï caùc nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû khaùc nhö Mohammadzadeh (25) nghieân cöùu beänh lyù Buerger ôû Iran cho thaáy: 65,9% beänh nhaân huùt 6-20 ñieáu/ ngaøy, 31,6% beänh nhaân huùt hôn 20 ñieáu/ ngaøy. Phaïm thaéng (13) ghi nhaän tæ leä huùt thuoác laù ôû ngöôøi bò beänh ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính töø 90-98%. Taêng lipid laø moät trong nhöõng yeáu toá nguy cô cuûa beänh lyù taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân. Chuùng toâi ghi nhaän coù 15% caùc tröôøng hôïp coù taêng lipid maùu. Phaàn lôùn caùc nghieân cöùu ñeàu ghi nhaän coù taêng cao Cholesterol trong beänh lyù taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính (13). 1.3- Trieäu chöùng laâm saøng: Ña phaàn beänh nhaân nhaäp vieän ôû giai ñoaïn treã vôùi caùc trieäu chöùng laâm saøng: ñau caùch hoài (58,9%); ñau luùc nghæ (87,5%); thieáu maùu ñaàu ngoùn (100%); loeùt hoaïi töû ñaàu ngoùn (23,2%), ñieåm ñau tröôùc moå laø 6,63 ± 1,13. Keát quaû naøy cuõng phuø hôïp vôùi Tiziano De Giacomo(31), 73% beänh nhaân coù loeùt hoaïi töû ñaàu ngoùn, vôùi ñau nhöùc lieân tuïc, ñieåm ñau tröôùc moå laø 6,66 ± 1,47. Phaïm thoï tuaán Anh (2) nghieân cöùu ñaëc ñieåm beänh nhaân taéc maïch
maïn tính chi döôùi cuõng cho thaáy: 93,25% beänh nhaân nhaäp vieän ôû giai ñoaïn muoän ñaõ coù loeùt hoaëc hoaïi töû ñaàu ngoùn. 1.4- Nguyeân nhaân: Beänh Buerger vaø xô vöõa ñoäng maïch laø hai nguyeân nhaân chính trong taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân. Vieäc chaån ñoaùn nguyeân nhaân chuû yeáu döïa treân laâm saøng vaø tieâu chuaån chaån ñoaùn beänh Buerger cuûa Shionoya S. (2,27,29) moät soá tröôøng hôïp khaùc döïa treân sieâu aâm phaùt hieän xô vöõa thaønh maïch, hay DSA ñoäng maïch. * Beänh Buerger: Chuùng toâi ghi nhaän coù 41 beänh nhaân bò beänh Buerger (73,2%), tæ leä naøy phuø hôïp vôùi caùc nghieân cöùu ôû chaâu AÙ nhö caùc nghieân cöùu ôû Iran (25), Nhaät baûn (28,29) ñeàu ghi nhaän Beänh Buerger laø beänh lyù maïch maùu ngoaïi bieân hieám gaëp ôû caùc nöôùc phöông taây, nhöng coù suaát ñoä cao ôû chaâu AÙ. Coøn nghieân cöùu ôû chaâu AÂu cuûa Tiziano De Giacomo ôû YÙ (31) ghi nhaän chæ coù 26,6% caùc tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân laø beänh Buerger. Tuoåi trung bình nhoùm beänh nhaân naøy laø 34,27 ± 8,2 laø tuoåi treû, cuõng töông töï caùc nghieân cöùu ôû chaâu AÙ khaùc nhö nghieân cöùu cuûa Mohammadzadeh ôû Iran (25) ghi nhaän tuoåi trung bình cuûa beänh Buerger laø 36,8, nghieân cöùu cuûa Matsushita M ôû Nhaät ghi nhaän tuoåi trung bình laø 36 ± 8. * Xô vöõa ñoäng maïch : Chuùng toâi coù 12 tröôøng hôïp (21,4%) thaáp hôn so vôùi caùc taùc giaû phöông taây nhö nghieân cöùu cuûa Tiziano De Giacomo ôû YÙ (31) coù 53,3%. Tuoåi trung bình cuûa nhoùm beänh nhaân naøy laø 45,33 ± 14,20 so vôùi nhoùm beänh lyù Buerger thì ôû nhoùm xô vöõa ñoäng maïch coù tuoåi trung bình cao hôn. 2- Hieäu quaû cuûa phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc trong taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính chi treân: 2.1- Keát quaû sôùm (trong voøng 1 thaùng): * Coù nhieàu caùch khaùc nhau ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû sôùm cuûa phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm. Chuùng toâi ñaùnh giaù keát quaû caét haïch thaàn kinh giao caûm döïa treân möùc ñoä giaûm ñau (thang ñieåm ñau) (15,31), söï laønh cuûa oå loeùt hay moûm cuït ngoùn tay ñaõ ñöôïc thaùo boû. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, caùc beänh nhaân tröôùc nhaäp vieän ñeàu coù ñieàu trò noäi, ngoaïi khoa nhö: thuoác daõn maïch (21,4%), thuoác giaûm ñau (92,9%), thaùo ngoùn hoaïi töû (14,3%), caét cuït chi (5,4%) nhöng khoâng mang laïi keát quaû nhö mong muoán. Haàu heát caùc beänh nhaân ñeàu nhaäp vieän ôû giai ñoaïn treã vôùi caùc trieäu chöùng thieáu maùu nuoâi chi traàm troïng (100%), ñau nhöùc lieân tuïc (87,5%), loeùt hoaïi töû ñaàu ngoùn (23,2%), ñieåm ñau tröôùc moå laø 6,63 ± 1,13 vaø caét haïch N2,N3 laø 85,6% tröôøng hôïp. Keát quaû sau moå: tay aám (100%), laønh veát loeùt (100%), ñieåm ñau sau moå laø 4,38 ± 0,9. So saùnh hai ñieåm ñau trung bình tröôùc vaø sau moå cho thaáy ñieåm ñau sau moå giaûm coù yù nghóa thoáng keâ (p
* Pollock DCõ vaø Koman LA ôû Myõ (23.26): duøng Laser Doppler ño söï töôùi maùu cuûa da, ño löu löôïng maùu löu thoâng toaøn theå, ño nhieät ñoä da. Cho thaáy hieäu quaû sôùm cuûa caét haïch thaàn kinh giao caûm laø: - Giaûm tröông löïc maïch maùu cuûa vi tuaàn hoaøn. - Taêng töôùi maùu toaøn theå vi tuaàn hoaøn ôû da, daõn nôû caû hai heä thoáng tieåu ñoäng maïch vaø tónh maïch. - Daõn nôû caùc thoâng noái ñoäng tónh maïch, giaûm khaùng löïc maïch maùu ngoaïi bieân. - Taêng nhieät ñoä da. * Kent SJ (Torino) (22) söû duïng X-quang ñoäng maïch tröôùc vaø sau moå caét haïch thaàn kinh giao caûm trong taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân maïn tính, cho thaáy keát quaû cuûa caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc khoâng lieân quan ñeán loaïi hay möùc ñoä thay ñoåi cuûa X-quang ñoäng maïch maø chæ coù taùc duïng xaùc ñònh nguoàn goác cuûa taéc ngheõn ñoäng maïch ngoaïi bieân. * Theo Henry Haimovici ñeå caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc ñem laïi hieäu quaû toát neân löu yù (2,19)ø: - Löïa choïn chính xaùc beänh nhaân. - Caét haïch thaàn kinh giao caûm ñuùng kyõ thuaät: töø haïch N2-N4 (giôùi haïn treân laø haïch sao, giôùi haïn döôùi laø N4). Chuù yù traùnh toån thöông haïch sao, caét caùc nhaùnh thoâng noái baát thöôøng, nhaùnh thaàn kinh Kuntz phaûi ñöôïc giaûi phoùng vaø caét boû neáu thaáy ñöôïc. - Saên soùc kyõ veát loeùt hoaïi töû ôû ngoùn. Thöïc teá, beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch nhoû ngoaïi bieân khoâng coøn khaû naêng phuïc phoài löu thoâng maïch maùu thì phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm, chaêm soùc veát loeùt, ñieàu trò thuoác daõn maïch laø phöông phaùp choïn löïa. Khi thieáu maùu trôû neân traàm troïng vôùi ñau nhöùc, loeùt hoaïi töû maát moâ... thì phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm laø caàn thieát. Ñieàu trò noäi khoa, chaêm soùc veát loeùt thöôøng khoâng hieäu quaû. Caét haïch thaàn kinh giao caûm coù taùc duïng laøm giaûm ñau, giuùp laønh veát loeùt, vaø phoøng ngöøa hay laøm chaäm treã söï caét cuït veà sau (31). Nhö vaäy: caét haïch thaàn kinh giao caûm coù taùc duïng kieåm soaùt ñau, giuùp laønh veát loeùt. 2.2- Keát quaû muoän (sau 1 thaùng): Veà laâu daøi, thaät khoù ñaùnh giaù ñöôïc hieäu quaû cuûa caét haïch thaàn kinh giao caûm vì nhieàu lyù do: - Söï tieán trieån töï nhieân cuûa beänh. - Caét haïch thaàn kinh giao caûm laø moät phaàn trong quaù trình ñieàu trò taéc ñoäng maïch maïn tính. Beänh nhaân sau khi ra vieän caàn ñöôïc ñieàu trò hoã trôï theâm vôùi thuoác daõn maïch, thuoác choáng keát taäp tieåu caàu, caùc yeáu toá hoã trôï khaùc (boû thuoác laù, ñieàu trò xô vöõa ñoäng maïch...). Do vaäy ñaùnh giaù hieäu quaû ñôn thuaàn cuûa caét haïch thaàn kinh giao caûm gaëp trôû ngaïi. Chuùng toâi theo doõi 53/56 beänh nhaân (96,4%) ñeán taùi khaùm, theo doõi töø 2-50 thaùng, ghi nhaän: khoâng coù beänh nhaân naøo caàn nhaäp vieän ñeå caét loïc veát loeùt hay caét cuït chi, caùc beänh nhaân coù veát loeùt tröôùc ñoù ñeàu ñaõ laønh. Coù 5,6% beänh nhaân coøn tieáp tuïc ñieàu trò noäi khoa (giaûm ñau, daõn maïch, choáng keát taäp tieåu caàu). Coù 7,5% beänh nhaân chæ coøn ñieàu trò noäi khoa (thuoác choáng keát taäp tieåu caàu maø khoâng caàn ñieàu trò thuoác giaûm ñau). Coù
86,9% beänh nhaân khoâng caàn ñieàu trò noäi khoa theâm. Keát quaû toát (86,9%), trung bình (13,1%), xaáu (0%). Nhö vaäy hieäu quaû laâu daøi cuûa caét thaàn kinh giao caûm ngöïc khoâng chæ giuùp kieåm soaùt ñau, giuùp laønh veát loeùt, maø coøn laøm chaäm ñi dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh, phoøng ngöøa hay laøm chaäm treã tình traïng caét cuït chi, giuùp baûo toaøn toái ña chi bò thieáu maùu. * Tiziano De Giacomo (31) theo doõi 15 beänh nhaân sau caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc do taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân töø 3 ñeán 71 thaùng ghi nhaän: Coù 5 beänh nhaân caàn ñieàu trò noäi hoã trôï. Coù 4 beänh nhaân caàn caét loïc choã loeùt hay thaùo ngoùn hoaïi töû. * Shigematsu H, Shigematsu K ôû Nhaät (27,28), nghieân cöùu caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán dieãn tieán laâu daøi cuûa beänh Buerger cho thaáy tæ leä beänh nhaân bò caét cuït sau caét haïch thaàn kinh giao caûm ôû nhoùm beänh nhaân môùi huùt thuoác laù hoaëc tieáp tuïc huùt thuoác laù cao hôn nhoùm beänh nhaân khoâng huùt thuoác laù hoaëc boû thuoác laù. * Theo Henry Haimovici veà laâu daøi, nhöõng yeáu toá laøm cho phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm khoâng giöõ ñöôïc hieäu quaû laø (2,19): - Caét khoâng heát haïch thaàn kinh giao caûm. - Caùc thay ñoåi giaûi phaãu cuûa heä thaàn kinh giao caûm: soá löôïng haïch, caùc nhaùnh chia, haïch trung gian, caùc nhaùnh noái cheùo giöõa hai chuoãi haïch thaàn kinh giao caûm doïc theo hai beân coät soáng hoaëc giöõa caùc haïch cuøng beân. - Söï gia taêng nhaïy caûm cuûa maïch maùu vôùi catecholamines. - Söï tieán trieån töï nhieân cuûa beänh taéc ñoäng maïch maïn tính. - Hieäu quaû cuûa caét haïch thaàn kinh giao caûm thay ñoåi theo giai ñoaïn tieán trieån cuûa beänh taéc ñoäng maïch maïn tính. V. KEÁT LUAÄN: Caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc trong ñieàu trò taéc ñoäng maïch maõn tính chi treân ñaõ ñöôïc thöïc hieän töø laâu, mang lai hieäu quaû giaûm ñau, laønh veát loeùt, ngaên ngöøa, laøm chaäm tình traïng caét cuït chi veà sau. Phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc qua ngaõ noäi soi môùi ñöôïc aùp duïng gaàn ñaây, laø phaãu thuaät töông ñoái ñôn giaûn, ít tai bieán, coù nhieàu öu ñieåm hôn phaãu thuaät kinh ñieån. Haàu heát caùc beänh vieän ñaõ ñöôïc trang bò maùy phaãu thuaät noäi soi toång quaùt do vaäy phöông phaùp naøy coù theå khaû thi ñöôïc. VI. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: A. TIEÁNG VIEÄT: 1. Nguyeãn Maäu Anh, Nguyeãn Taán Cöôøng, Minoru Akiyama, Taøi lieäu höôùng daãn phaãu thuaät noäi soi, Beänh Vieän Chôï Raãy, 1999: 6-13. 2. Phaïm Thoï Tuaán Anh, Höôùng chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ngoaïi khoa taéc ñoäng maïch maõn tính chi döôùi, Luaän aùn chuyeân khoa II, 1996. 3. Nguyeãn Ñoaøn Hoàng, Vieâm taéc ñoäng maïch, Baøi giaûng beänh hoïc ngoaïi khoa T6, 1996: 409-416. 4. Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Coâng Minh, Nguyeãn Taán Cöôøng, Hoaøng Vaên Thieäp vaø Cs, Moät soá kinh nghieäm böôùc ñaàu trong phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc taïi khoa ngoaïi loàng ngöïc-tim maïch beänh vieän chôï raãy, Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 6, phuï baûn soá 3-2002: 260-264.
5. Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Taán Cöôøng, Nguyeãn Coâng Minh, Hoaøng Vaên Thieäp vaø Cs, ÖÙng duïng caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc noäi soi trong taéc ñoäng maïch maõn tính chi treân, Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 6, phuï baûn soá 3-2002: 272-276. 6. Nguyeãn Thieän Khaùnh, Phaãu thuaät loàng ngöïc qua ngaõ noäi soi, Beänh hoïc vaø ñieàu trò hoïc ngoaïi khoa loàng ngöïc –tim maïch, Nhaø xuaát baûn Y hoïc 2002: 233-250. 7. Nguyeãn Coâng Minh, Huyønh Quang Khaùnh, Nguyeãn Taán Cöôøng, Hoaøng Vaên Thieäp vaø Cs, Phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc caét haïch thaàn kinh giao caûm ñieàu trò taéc ñoäng maïch maõn tính chi treân, Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn soá 1-2003: 20-25. 8. Nguyeãn Hoaøi Nam, Vieâm taéc ñoäng maïch, Baøi giaûng beänh hoïc ngoaïi, Nhaø xuaát baûn Y hoïc 1998: 147-155. 9. Hoà Nam, Ñieàu trò taêng tieát moà hoâi tay baèng phaãu thuaät caét haïch thaàn kinh giao caûm ngöïc qua ngaõ noäi soi, Luaän vaên toát nghieäp thaïc só , 1999. 10. Hoaøng Theá Quyù, Nhaän xeùt veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh vieâm taéc ñoäng maïch baèng phöông phaùp caét thaàn kinh giao caûm taïi beänh vieän tænh ÑakLak, Luaän vaên toát nghieäp Thaïc só, 1998. 11. Nguyeãn Quang Quyeàn, Caùc voøng noái maïch maùu chi treân, Baøi giaûng giaûi phaãu hoïc, taäp 1, Nhaø xuaát baûn Y hoïc 1990: 42-87. 12. Vaên Taàn, Caûi tieán phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc ñeå ñieàu trò chaûy moà hoâi tay, Toaøn vaên baùo caùo toång keát nghieân cöùu khoa hoïc vaø caûi tieán kyõ thuaät 10 naêm taïi beänh vieän Bình Daân, 2000: 157-162. 13. Phaïm Thaéng, Beänh ñoäng maïch chi döôùi, Nhaø xuaát baûn y hoïc. 1989. 14. Nguyeãn Thöôøng Xuaân, Tieâm huyeát thanh noùng vaøo haïch giao caûm ngöïc treân trong ñieàu trò beänh chaûy nhieàu moà hoâi, Hoäi thaûo chuyeân ñeà ngoaïi thaàn kinh. 1998. B. TIEÁNG ANH: 15. Adrian White, Measuring Pain, Acupuncture in Medicine, November 1998, Vol, No. 2: 1-11. 16. Claes G, Drott C, Gothberg G, Thoracoscopic sympathectomy for arterial insufficiency, Eur J Surg Suppl 1994; (572): 63-4. 17. Dominique Gossot, Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures, Ann thorac surg, 2001: 1116-1119. 18. H. Brownell Wheeler MD, Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease, Text Book of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Fifteenth edition: 1738-1740. 19. Henry Haimovici, Cervicothoracic and upper thoracic sympathectomy, Vascular surgery, 1988. 911-924.
20. Ishibashi H, Hayakawa N, Yamamoto H, et al, Thoracoscopic sympathectomy for Buerger’s disease: areport on the successful treatment of four patients, Surg Today 1995; 25 (2):180-3. 21. John P. Harris, Upper Extremity Sympathectomy, Vascular Surgery. Fifth Edition, 2000, Vol 4: 1122-1131. 22. Kent SJ, Thomas ML, Browse NL, The value of arteriography of the hand in raynaud’s syndrome, J Cardiovasc Surg (Torino) 1976 Jan-Feb; 17(1): 72-80. 23. Koman LA, Smith BP, Pollock FE Jr, et al, The microcirculatory effects of peripheral sympathectomy, J Hand Surg [Am] 1995 Sep; 20(5): 709-17. 24. Mark J. Krasna MD and Xiaolong Jiao MD, Thoracoscopic Sympathectomy, CTSNET Experts’s Techniques, General Thoracic Experts’ Techniques. Section editor: Mark K. Ferguson, MD. 25. Mohammadzadeh, MD, Clinical Features of Buerger’s Disease and Therapeutic Results of Sympathectomy in Iranians, The Internet Journal of internal Medicine. 2001, Volume 2, Number 1: 1-10. 26. Pollock DC, Li Z, Rosencrance E et al, Acute effects of periarterial sympathectomy on the cutaneous microcirculation, J Orthop Res 1997 May;15(3): 408-13. 27. Shigehico H, Shigematsu K, Factors affecting the long-term outcom of Buerger’s disease (thromboangiitis obliterans), Int Angiol 1999 Mar; 18(1): 58-64 Related Articles. 28. Shigehico Shionoya, MD, Buerger’s disease, Vascular surgery, 1996: 235-244. 29. Shigehico Shionoya, MD, Diagnostic criteria of Buerger’s disease,Int J Cardiol 1998 Oct 1;66 Suppl 1: S243-5; Discussion S247. 30. Thomas M. Bergamini, Surgical Management of Chronic Upper Extremity Ischemia, Vascular Diseases Surgical and Interventional Therapy. 1994, Vol 1: 525-538. 31. Tiziano De Giacomo, Thoracoscopic sympathectomy for symtomatic arterial obstruction of upper extremities, the annals of thoracic surgery, 2002.1-7 32. Uz Stammberger, Carmen Steinacher et al, Early and long-term complaints following video-assistied thoracoscopic surgery: Evaluation in 173 patients, Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 7-11.