Phúc trình gây mê: Gây mê mổ lấy sỏi bể thận (T)

Chia sẻ: Nguyễn Hoàng Em | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

83
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phúc trình gây mê: Gây mê mổ lấy sỏi bể thận (T) trình bày các nội dung chính như: phần hành chính, bệnh sử, tiền sử, cận lâm sàng, phẫu thuật dự kiến; thăm khám lâm sàng;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phúc trình gây mê: Gây mê mổ lấy sỏi bể thận (T)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC PHÚC TRÌNH GÂY MÊ GÂY MÊ MỔ LẤY SỎI BỂ THẬN (T) Họ và tên: Nguyễn Hoàng Em Lớp: CNĐD.GMHS.VLVH2017 Tổ: 04 MSSV: 1735010082 Tp.Hồ Chí Minh, Ngày 18/02/2022 GÂY MÊ MỔ LẤY SỎI BỂ THẬN (T) (PHÒNG 8CN GÂY MÊ THÚY) 1. PHẦN HÀNH CHÁNH:
 Họ và tên: NGUYỄN THANH PHONG, SNV: 5067  Năm sinh: 1969  Giới tính: NAM  Cân nặng: 74 kg  Chiều cao: 163cm  Địa chỉ: 167/4C, Hiệp Thành, Q12, Tp.HCM  Nghề nghiệp: Buôn bán  Ngày nhập viện: 10/02/2022  Ngày mổ: 18/02/2022 2. BỆNH SỬ:  Lý do nhập viện: Tái khám theo hẹn  Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân tái khám theo hẹn sỏi bể thận trái, nay nhập viện phẫu thuật.  Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. 3. TIỀN SỬ :  Bản thân:  Đã tiêm đủ 3 mũi vaccin Covid 19: 2 Astra + 01 Moderna  Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường  Ngoại khoa: Mổ thoát vị đĩa đệm  Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 4. CẬN LÂM SÀNG:  PCR Corona: Âm tính.  Nhóm máu: O Rh: (+)  Công thức máu: 08 g 13 phút, ngày 11 /02/2022 Tên XN Kết quả Bình thường Đơn vị WBC 7.2 4.5 13.5 K/ L NEU 4.3 1.8 8.0 %
EOS 0.11 0 0.60 % BASO 0.05 0.02 0.12 % LYM 1.59 1.5 6.8 % MONO 1.08 0 – 0.8 % RBC 4.38 4 – 5.2 M/uL HGB 13 11.513.5 g/dL HCT 38.3 35 45 % MCV 91.6 77 95 fL MCH 87.4 25 33 Pg MCHC 33.9 31 37 g/dL RDW 13.7 10.0 – 15.0 % PLT 262 150 400 K/ L  Đông Máu: Tên xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị quả Thời gian Prothrombin 11.7 Giây Thời gian Prothrombin 11 Chứng Giây chứng PTINR 1.06 0.911.11 APTT (TCK) 30.3 Giây APTT chứng 30 Chứng Giây TQ (%) 91 70140 %  SINH HÓA: Tên xét nghiệm Kết Trị số bình Đơn vị quả thường Glucose 6.14 3.9 6.4 mmol/L
Creatinine 90.9 62 106 mol/L SGOT 26.3
 DA NIÊM: Hồng, Chi: ấm.  TIẾP XÚC: Tốt Các cơ quan:  Đầu Mặt Cổ: Giới hạn vận động: Không Răng: Không có răng lung lay, răng đủ Độ mở miệng: 3 khoát ngón tay bệnh nhân, thấy được khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, hạnh nhân. Khoảng cách giáp – cằm : # 6 cm Không có sẹo co kéo vùng cổ Tiên lượng đặt NKQ: Được  Tuần hoàn:  Mạch: 66 l/p  HA: 130/80 mmhg  Tim đều  Bắt mạch quay: rõ, nảy đều, dễ bắt.  Tm ngoại vi: to, rõ, đàn hồi tốt. Tiên lượng chích tĩnh mạch: được  Hô hấp: Bệnh nhân tự thở nhịp thở khoảng 18 l/ph, không ho, không khó thở, không hen suyễn Lồng ngực: Giãn nở tốt, di động đều theo nhịp thở, không lõm, không tổn thương, không nhô cao bất thường, di động đều hai bên.  Phổi : Nghe phôi trong ̉  Tiêu hóa: Bụng mềm
 Tiết niệu: Sỏi bể thận (T) + Ứ nước độ II. Thần kinh – cơ xương khớp: Bình thường  Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bất thường 7. ĐÁNH GIÁ VÀ CHỌN LỰA PPVC: ASA : I Mallampati: độ I PPVC Dự Kiến: Gây mê NKQ. 8. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN: Tâm lý: Giải thích ro ràng cho ̃ Bệnh nhân hiểu rõ về cuộc mổ, về gây mê để Bệnh nhân an tâm, bớt lo lắng, yên tâm hơn và hợp tác tốt hơn. Chế độ ăn uống: Nhịn ăn từ 00 giờ 00 ngày 17/02/2022, uống nước đường trước 5 giờ sáng ngày 17/02/2022. Vệ sinh: Tắm, vệ sinh sạch sẽ trước mổ, cởi bỏ tư trang, thay quần áo bệnh viện, đội mũ bao tóc, bao chân, khẩu trang. Ký cam kết mổ: Bệnh nhân được giải thích rõ và ký cam kết trước mổ, kiểm tra các giấy tờ liên quan. 9. DỰ TRÙ THUỐC – DỊCH TRƯỚC MỔ:  Chuẩn bị thuốc: Fentanyl 500mcg/10ml/ống Propofol 200mg/20ml/ống Esmeron 25mg/5ml/lọ Paracetamol 1g/100ml/lọ Neostigmin 0.5mg/ml/6 ống
Acupan 20mg/1 ống Cammic 250mg/2 ống Degas 8mg/4ml/ 1ống Thuốc mê hô hấp : sevoflurane Kháng sinh trước mổ: Ceftazidime 2g/1lọ Cac thu ́ ốc cấp cứu, vận mạch (atropin, ephedrin, adrenalin, Nor adrenalin, hộp chống sốc còn hạn sử dụng)  Dịch truyền : Natri clorid 0.9% 500ml, Ringer Lactate 500ml, dung dịch keo. 10. CHUẨN BỊ MÁY MÓC, DỤNG CỤ  Máy móc: Phải được kiểm tra và đảm bảo hoạt động tốt. Máy gây mê, máy hút, máy sưởi, nguồn oxy, bóng ambu, mask thở oxy, chuẩn bị bộ dụng cụ đặt nkq và ống nkq phù hợp(chọn 3 cỡ ống),. Monitoring, bàn mổ phải được kiểm tra và đảm bảo hoạt động tốt. Ống nghe tim phổi.  Chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ đặt NKQ: Lọc khuẩn Ống nẫng Mask Kiểm tra cán đèn có pin, lưỡi đèn sáng tốt Lưỡi đèn macintosh số 3, số 4 Ống NKQ số 7.0 mm có bóng, 7.5 mm có bóng, 8.0 mm có bóng. Mandrin Airway Băng keo dán ống NKQ và dán mắt.
Gel bôi trơn Bơm tiêm 10ml bơm ballonet 11. DỰ TRÙ NGUY CƠ TRONG GÂY MÊ, PHẪU THUẬT: Tụt ống nội khí quản và sút các chỗ nối của ống nẫng. Bỏng do máy đốt quên gắn lắc. Tổn thương mắt Hạ thân nhiệt trong và sau mổ 12. THỰC HIỆN VÔ CẢM 12.1 Nhận bệnh: Lúc: 8 giờ 00 nhận bệnh, xác định đúng thông tin người bệnh, vị trí mổ . BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, chi ấm. Gắn phương tiện theo dõi: M: 100 lần/phút , HA: 130/90 mmHg, Sp02: 98% , NT: 20 lần/phút Đường truyền: Kim 20G tay (P), cố định chắc chắn, truyền Lactate Ringer #300ml( Nhận từ khoa Ngoại thận tiết niệu). Thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh : Ceftazidime 2g/100ml NaCl 0,9% /100 giọt/phút. 12.2 Khởi mê: Lúc 08 giờ 10 Cho bệnh nhân thở oxy 8l/ph qua mask. Fentanyl 150 mcg/TM Propofol 150 mg/TM Rocuronium 40 mg/TM Đặt NKQ số 7.5 mm , có bơm bóng, cố định: 22 cm, cung răng. Kiểm tra hô hấp sau đặt NKQ: Nghe phổi đều, sóng EtCO2 đồng dạng liên tục, nghe phổi đều, cố định chắc chắn. Thông số thở Máy Primus: Vt: 450 l/ph, Nhịp thở: 14l/ph, I:E: ½
Dán mắt bệnh nhân. Sinh hiệu lúc này: M: 94 l/ph , HA: 120/80 mmHg, SpO2: 99% Thiết lập thêm đường truyền tay trái Kim 18G, NaCl 0.9% 500ml 12.3 Duy trì mê và theo dõi trong mổ: Duy trì mê: Sevo + oxy Lúc 08h30: Điều chỉnh tư thế bệnh nhân phù hợp: Nghiêng phải. Kiểm tra lại chắc chắn đường thở, đường truyền, phương tiện theo dõi đảm bảo cố định chắc chắn. Lúc 08h35: Thực hiện thuốc theo y lệnh: Fentanyl 100 mcg/TM Lúc 08h40: Phẫu thuật viên rạch da Sinh hiệu lúc này: M: 75 l/ph , HA: 110/70 mmHg, SpO2: 99% Lúc 08h55: Cammic 500mg/TMC Lúc 09h20: Esmeron 10 mg/TM Lúc 09h55: kiểm tra bể thận  lấy hết sỏi ở bể thận. Thực hiện thuốc: Acupan20mg/100ml NaCl 0.9%/90 giọt/phút Lúc 10h15: Khâu rửa, kiểm tra cầm máu. Lúc 10h15: Esmeron 10 mg/TM, Paracetamol 1g/Truyền TM/90g/ph Trong suốt cuộc mổ dấu sinh hiệu bệnh nhân ổn định. Mất máu # 30 ml, Nước tiểu:#200ml. Lúc 10 giờ 50 kết thúc cuộc mổ .M : 78 Lần/phút; HA:110/70 mmHg; SpO2 : 99% Lúc 11 giờ 00: Bệnh nhân có dấu hiệu thở lại, hóa giải dãn cơ với Neostigmin 3mg + Atropin 075mg/TMC. Lúc 11 giờ 10: BN tự thở tốt, hút sạch đàm nhớt, BN nhấc đầu lên được  rút NKQ Thở oxy qua mask 6 lít/phút  chuyển bệnh nhân qua phòng hồi tỉnh 12.4 Chuyển qua phòng hồi tỉnh:
Bệnh nhân được chuyển qua phòng hồi tỉnh và được cố định chắc chắn, tiếp tục thở oxy 3l/ph. Sinh hiệu : M: 88 l/ph , HA: 130/90 mmHg, SpO2: 99% Bệnh nhân tự thở tốt Bàn giao phòng hồi tỉnh: Bệnh nhân ổn, đầy đủ hồ sơ và không có tổn thương khác. 12.5 Tổng kết: Thời gian mê: 150 phút Thời gian mổ: 130 phút Máu mất: # 30 ml Dịch truyền: NaCl 0.9% # 300ml Lactate Ringer # 1300ml Các thuốc đã sử dụng: Fentanyl 250mcg Propofol 150mg Esmeron 60 mg Ceftazidime 2g Acupan 20mg Cammic 500mg Neostigmin 3mg Atropin 075mg Paracetamol 1g 12.6 Bù dịch: Dịch cơ bản = 4 x 10 + 2x10 + 54 = 114 ml Dịch thiếu hụt do nhịn ăn, uống 8 giờ: 114 x 8 = 912 ml Dịch mất không thấy được = 4 x 74 = 296ml Lượng dịch cần bù giờ 1: Dịch cơ bản + ½ dịch thiếu hụt do nhịn ăn, uống + dịch mất không thấy được + nước tiểu+ máu mất x 3
=1011ml Lượng dịch cần bù giờ 2: Dịch cơ bản + 1/4 dịch thiếu hụt do nhịn ăn, uống + dịch mất không thấy được + nước tiểu+ máu mất x 3=783ml Tổng lượng nước nhập: 1600ml (NaCl 0.9% 500ml 300ml+ Lactate Ringer # 1300ml 13.NHẬN XÉT – BÀN LUẬN: Cuộc mổ diễn ra thuận lợi, không xảy ra tai biến, biến chứng. Tuy nhiên cuộc mổ diễn ra khá lâu vượt thời gian dự kiến do sỏi nằm ở vị trí khó lấy, nhiều viên( khoảng 9 viên Trên film 7 viên) Phương phap vô c ́ ảm phù hợp Bệnh nhân được gây mê êm dịu giảm đau đủ, được truyền Acupan và Paracetamol giảm đau sau mổ. Lượng dịch cần bù tương đối đủ, tiếp tục bù dịch sau mổ . Lượng máu mất vừa phải, chỉ cần bù dịch ./. Xin Hết Và Trân Trọng Cảm Ơn!