ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
Y VÂN HUYỀN
QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI,
TỈNH KON TUM
TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 834.04.10
Đà Nẵng – Năm 2020
Công trình được hoàn thành tại
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO HỮU HÒA
Phản biện 1: TS. Nguyễn Hồng Cử
Phản biện 2: PGS.TS. Đỗ Ngọc Mỹ
Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt
nghiệp thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại
học Đà Nẵng vào ngày 01 tháng 3 năm 2020
Có thể tìm hiểu luận văn tại:
- Trung tâm Thông tin-Học liệu, Đại học Đà Nẵng
- Thư viện trường Đại học Kinh tế, ĐHĐN
1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sức khỏe vốn là tài sản quý báu nhất của con người, việc chăm
sóc sức khỏe cho nhân dân được Đảng và Nhà nước ta luôn quan
tâm. Thể hiện qua việc ban hành các văn bản thực hiện chính sách về
bảo hiểm y tế ngày càng nhiều hơn, rõ ràng hơn, chi tiết, cụ thể hơn,
nhất là các chủ trương, đường lối tiến tới việc thực hiện BHYT toàn
dân, góp phần nhằm đảm bảo mạng lưới an sinh xã hội, đáp ứng yêu
cầu khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân, đảm bảo quyền lợi của các
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Trong những năm qua BHXH huyện Đăk Glei đã làm tốt công
tác tuyên truyền, phổ biến nghị quyết, pháp luật, chính sách, chế độ
BHXH, BHYT, BHTN cho nhân dân được thực hiện thường xuyên,
kịp thời.
Đến nay, toàn huyện đã có 46.736 người tham gia BHYT,
chiếm 99% dân số trong huyện, trong đó, có 40.169 người thuộc đối
tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi được
ngân sách Nhà nước cấp miễn phí, chiếm 85% số người tham gia.
Bên cạnh đó, tác động của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế, số lượng người dân đến khám chữa bệnh tại các cơ sở
y tế ngày càng gia tăng. Số lượt KCB tăng qua các năm 2016: 83.113
lượt người, đến 2018: 91.510 lượt người. Chi phí khám chữa bệnh
cũng gia tăng, năm 2018 chi BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh ban
đầu tại huyện Đăk Glei là hơn 18 tỷ đồng.
Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt đuợc như trên sự phát
triển của xã hội kéo theo sự ô nhiễm môi trường, những vấn đề về vệ
sinh an toàn thực phẩm, biến đổi khí hậu, thời tiết thay đổi thất
2
thường trong ngày… luôn là mối đe dọa đến sức khỏe con người làm
cho diễn biến bệnh tật ngày càng phức tạp. Số lượng người bệnh vào
khám tại các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng tăng. Cơ sở KCB
BHYT sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc ngày càng rộng rãi hơn.
Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ bản chưa đồng đều
giữa các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa đáp ưng
được nhu cầu của người dân về chăm sóc sức khỏe. Việc lạm dụng,
trục lợi quỹ BHYT vẫn còn xảy ra, việc lợi dụng chính sách thông
tuyến thu dung bệnh nhân, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các
trường hợp bệnh có thể điều trị ngoại trú để tính tiền ngày giường.
Chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, các dịch vụ xét nghiệm quá mức
không cần thiết. Chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh
hoặc chỉ định thuốc không vì mục đích điều trị… dẫn đến việc giám
định chi phí khám chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí KCB
BHYT gặp nhiều khó khăn. Nguyên nhân chủ yếu là thiếu năng lực
quản lý khám chữa bệnh BHYT.
Chính vì lẽ đó, nâng cao hiệu quả quản lý khám chữa bệnh
BHYT là một việc làm cấp bách góp phần bảo vệ quyền lợi cho các
bên tham gia bảo hiểm y tế. Nhằm khắc phục được những tồn tại
này, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei cần phải đẩy mạnh hơn nữa
chất lượng quản lý nhà nước nói chung và quản lý khám chữa bệnh
BHYT nói riêng. Đó là lý do tác giả luận văn lựa chọn đề tài: “Quản
lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk
Glei, tỉnh Kon Tum”.
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Mục tiêu chung:
Xác định tiền đề khoa học và thực tiễn làm cơ sở cho việc
đánh giá thực trạng và đưa ra những giải pháp hoàn thiện công tác
3
quản lý khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon
Tum.
2.2. Mục tiêu cụ thể:
Hệ thống cơ sở lý luận quản lý KCB BHYT. Làm rõ thực
trạng và chỉ ra được tồn tại, hạn chế trong công tác quản lý KCB
BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum. Đề xuất các giải
pháp nhằm hoàn thiện quản lý KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk
Glei, tỉnh Kon Tum.
3. Câu hỏi nghiên cứu
Để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu trên, các câu hỏi nghiên
cứu trong đề tài này là các câu hỏi cụ thể như sau:
- Nội dung, quản lý KCB BHYT gồm những nội dung nào?
- Công tác quản lý nhà nước KCB BHYT tại BHXH huyện
Đăk Glei, được tổ chức, thực hiện những năm qua có những thành
công ra sao?, những tồn tại, hạn chế và nguyên nhân là gì?
- Cần làm gì để nâng cao chất lượng quản lý KCB BHYT tại
BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum trong thời gian tới?
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
a. Đối tượng nghiên cứu: là những vấn đề lý luận và thực tiễn
liên quan đến công tác quản lý KCB BHYT tại huyện Đăk Glei, tỉnh
Kon Tum .
b. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu những vấn đề
về quản lý KCB BHYT trên địa bàn huyện Đăk Glei.
- Phạm vi không gian: Đề tài được tiến hành nghiên cứu các
nội dung trên tại BHXH huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum.
- Phạm vi thời gian: Đề tài được tiến hành thu thập dữ liệu
nghiên cứu từ năm 2016 - 2018, đề xuất các giải pháp đến năm 2025.
4
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
5.1. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu
- Phương pháp thu thập tài liệu thứ cấp
- Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp
5.2. Phƣơng pháp xử lý số liệu
- Xử lý dữ liệu thứ cấp: Luận văn sử dụng phương pháp thống
kê mô tả, phương pháp so sánh, phương pháp tỷ lệ để tổng hợp hệ
thống hóa các thông tin về số lượng, chất lượng của công tác quản lý
KCB BHYT.
- Xử lý dữ liệu sơ cấp: Số liệu sơ cấp của luận văn được thu
thập với tổng số 220 phiếu khảo sát tại Trung tâm y tế và các Trạm y
tế trên địa bàn huyện, trong đó 180 phiếu thu khảo sát đối với người
tham gia BHYT, 40 phiếu khảo sát dành cho nhân viên y tế.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
- Ý nghĩa lý luận: Luận văn làm rõ thực trạng, định hướng
giúp cho BHXH huyện Đăk Glei có giải pháp khả thi, hữu hiệu, góp
phần nâng cao công tác quản lý KCB BHYT
- Ý nghĩa thực tiễn: Luận văn có thể là tài liệu tham khảo, áp
dụng để tổ chức quản lý KCB BHYT tại các huyện khác. Ngoài ra có
thể dùng làm tài liệu học tập, tham khảo, cho các nghiên cứu của cơ
quan BHXH huyện Đăk Glei.
7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong luận văn
Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng một số công trình
nghiên cứu:
Phan Huy Đường (2015), Giáo trình Quản lý kinh tế, Nhà xuất
bản Đại học Quốc gia Hà Nội.
Phạm Thị Định (2015), “Giáo trình Kinh tế bảo hiểm”. NXB
Đại Học Kinh tế quốc dân.
5
Dương Văn Thắng (2014), Nghiên cứu Đổi mới và phát triển,
Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Nhà xuất bản Văn hóa – Thông tin. 8.
Tổng quan tình hình nghiên cứu trong nƣớc
Nghiên cứu về quản lý khám chữa bệnh BHYT có rất ít công
trình nghiên cứu. Tuy nhiên, trong luận văn này tác giả cũng đã tiếp
cận được một số tài liệu có liên quan, cụ thể:
- Vũ Thị Ánh Tuyết (2017), “Thực trạng và giải pháp ngăn
chặn trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế”. Tạp chí Tài chính.
- Bùi Sĩ Lợi (2019), “Giải pháp Hoàn thiện chính sách bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế”. Tạp chí Tài chính.
- Hồ Nguyễn Kiều Hạnh (2017), Quản lý nhà nước về khám
chữa bệnh từ thực tiễn thành phố Đà Nẵng, Luật văn thạc sĩ Luật
học, Viện hàn lâm khoa học xã hội Việt Nam.
- Lê Quang Khải (2016), Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
trên địa bàn tỉnh Hưng Yên, Luận văn thạc sĩ, Học viện Nông nghiệp
Việt Nam.
9. Bố cục luận văn
- Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
- Chương 2: Thực trạng quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum.
- Chương 3: Giải pháp để hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum.
6
CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ
QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
và các vấn đề liên quan
a. Khái niệm Bảo hiểm y tế
b. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
c. Quỹ Bảo hiểm y tế
1.1.2. Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Quản lý
b. Quản lý khám chữa bệnh BHYT
1.1.3. Đặc điểm của quản lý KCB bảo hiểm y tế
1.1.4. Tầm quan trọng của quản lý KCB bảo hiểm y tế
1.2. NỘI DUNG VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO
HIỂM Y TẾ
1.2.1. Tổ chức tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm
y tế.
Cơ quan BHXH huyện tăng cường công tác tuyên truyền, phổ
biến chính sách pháp luật về BHYT với nhiều hình thức khác nhau,
phù hợp từng nhóm đối tượng.
1.2.2. Quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Đối với cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT:
- Đối với đối tượng tham gia BHYT:
1.2.3. Quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ của cán bộ y tế.
7
Cải cách thủ tục hành chính.
1.2.4. Quản lý thanh toán quyết toán chi phí khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế
- Thực hiện chi đúng, chi đủ cho cơ sở y tế, kiểm soát việc sử
dụng quỹ BHYT hợp lý.
1.2.5. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm trong thực hiện
hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
- Tổ chức kiểm tra, giám sát công tác khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện.
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.3.1. Các nhân tố bên ngoài
a. Chính sách, pháp luật về khám chữa bệnh BHYT.
b. Giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT
c. Đặc điểm địa lí, dân cư, điều kiện kinh tế- xã hội của
người dân.
d. Trình độ nhận thức của đối tượng tham gia KCB BHYT
1.3.2. Các nhân tố bên trong
a. Mức độ phân cấp, phân quyền trong hệ thống BHXH
trong vấn đề quản lý khám chữa bệnh BHYT
b. Trình độ của CBNV làm việc trong cơ quan quản lý khám
chữa bệnh BHYT
c. Trình độ công nghệ phục vụ cho công tác quản lý
1.4. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH Ở CÁC
ĐỊA PHƢƠNG TRONG NƢỚC.
1.4.1. Kinh nghiệm của Bảo hiểm xã hội huyện Hòa An, tỉnh
Cao Bằng
8
1.4.2. Kinh nghiệm của Bảo hiểm xã hội huyện Lập Thạch,
tỉnh Vĩnh Phúc
1.4.3. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Đăk
Glei
Qua việc học tập kinh nghiệm của các địa phương trong nước
để công tác quản lý KCB BHYT được tốt hơn trong thời gian tới
BHXH huyện Đăk Glei cần rút ra những bài học như sau:
Tăng cường công tác tham mưu với UBND huyện.
Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật BHYT và các văn
bản liên quan đến BHYT để người dân.
Tăng cường công tác phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh, đảm
bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Nâng cao năng lực, phẩm chất đạo đức đội ngũ làm công tác
giám định.
9
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM
2.1. ĐẶC ĐIỂM TỰ NHIÊN, KINH TẾ-XÃ HỘI CỦA HUYỆN
ĐĂK GLEI CÓ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA
BỆNH BHYT
2.1.1. Đặc điểm tự nhiên, kinh tế xã hội huyện Đăk Glei có
liên quan đến hoạt động quản lý KCB BHYT
a. Đặc điểm tự nhên
b. Đặc điểm kinh tế:
c. Đặc điểm xã hội:
d. Đặc điểm hạ tầng kinh tế:
2.1.2. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Đăk Glei
2.1.3. Kết quả KCB BHYT tại huyện Đăk Glei
a. Quy mô đối tượng tham gia BHYT và số thu BHYT
b. Nguồn kinh phí KCB BHYT được giao:
c. Kết quả KCB BHYT qua các năm:
Bảng 2.6. Số lượt và chi phí KCB BHYT giai đoạn 2016 - 2018
Năm Năm Năm STT Tiêu chí 2016 2017 2018
1 Tổng thẻ 44.845 46.866 47.464
2 Số lượt 82.962 88.325 91.241
2.1 Số lượt bệnh nhân KCB BĐ 80.584 85.738 88.595
2.2 Số lượt bệnh nhân trong tỉnh 2.138 2.186 1.937
2.3 Số lượt bệnh nhân ngoại tỉnh 240 401 709
10
Năm Năm Năm STT Tiêu chí 2016 2017 2018
3 Chi cho cơ sở CB 9.654 17.121 16.894
3.1 Chi thanh toán nội trú 4.319 6.696 6.909
3.2 Chi thanh toán ngoại trú 5.335 10.425 9.985
(Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei)
Nhận xét: Qua bảng 2.6 cho thấy: Số lượt khám chữa bệnh
bình quân 2 lượt/01 thẻ. Số lượt khám chữa bệnh tăng quan các năm,
tăng cao nhất là năm 2018 tăng 2.860 lượt so với năm 2017, chủ yếu
bệnh nhân khám chữa bệnh tại tuyến huyện.Về chi phí KCB BHYT
của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu năm 2016: chi KCB
ban đầu 9.654 triệu đồng, năm 2017 tăng vọt: 17.121 triệu đồng, thì
đến năm 2018 vẫn còn tăng: 17.242 triệu đồng. Chi phí Khám chữa
bệnh tăng cao nhất năm 2017, tăng 77% so với 2016, nguyên nhân
một phần do thay đổi cơ cấu giá thuốc, dịch vụ kỹ thuật, cơ cấu tiền
giường, phần khác do chưa kiểm soát chặt chẽ từ phía cơ quan
BHXH.
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI,
TỈNH KON TUM
2.2.1. Thực trạng tuyên truyền, phổ biến chính sách bệnh
bảo hiểm y tế.
11
Bảng 2.8. Tình hình tuyên truyền giai đoạn 2016 - 2018
Số lượng Đơn
vị Chỉ số Năm Năm Năm tính 2016 2017 2018
Bài Bài viết tuyên truyền 2 3 3
Số Hội nghị tập huấn, tuyên 4 6 5 lượt truyền.
Băng rôn, áp phích tuyên Cái 36 45 56 truyền.
Số Tuyên truyền trên đài phát 34 52 64 lần thanh địa phương.
(Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei)
Các số liệu ở Bảng 2.8 cho thấy, công tác tuyên truyền chưa
được chú trọng qua các năm.
2.2.2. Thực trạng quản lý đối tƣợng KCB BHYT
Về đối tượng tham gia, Điều 12 Luật BHYT đã quy định cụ
thể 05 nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, hướng đến BHYT
toàn dân
2.2.3. Thực trạng quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
a. Đánh giá, lựa chọn và tổ chức ký hợp đồng với CS KCB
b. Thực trạng quản lý việc cung ứng thuốc, vật tư y tế, dịch
vụ kỹ thuật.
c. Thực trạng quản lý chất lượng phục vụ của nhân viên y tế
2.2.4. Thực trạng quản lý thanh quyết toán chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Công tác chi tạm ứng
12
b. Công tác giám định, thanh quyết toán
Đ n vị t nh Triệu đồng
Bảng 2.13. Chi KCB BHYT nội trú - ngoại trú giai đoạn 2016 - 2018
So sánh
Bình
Năm
Năm
Năm
2017/2016
2018/2017
STT
Diễn giải
quân
2016
2017
2018
(%)
+/- %
+/- %
Chi KCB nội
1
4.319
6.696
6.909 2.376 155 214
103 129
trú
Chi
KCB
2
5.335 10.425
9.985 5.090 195
-441
96 145
Ngoại trú
Tổng cộng
9.654 17.121 16.894 7.467 177
-227
99 138
(Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei)
Chi KCB nội trú năm 2016: 4.319 triệu đồng, năm 2017 tăng
55% lên 6.695 triệu đồng, năm 2018 tăng 3% so với năm 2017, chi
phí gia tăng bình quân 29% /năm trong khi số lượt điều trị không
tăng qua các năm. Chi KCB ngoại trú năm 2016: 5.335 triệu đồng ,
năm 2017 tăng vọt 95% lên 40.425 triệu đồng, năm 2018 chi 9.984
triệu đồng giảm so với năm 2017. Số lượt điều trị ngoại trú dao động
tăng bình quân 5,3% trong khi chi phí điều trị ngoại trú tăng 45%.
13
Bảng 2.15. Chi phí KCB BHYT từ chối thanh toán giai đoạn
2016-2018
Đ n vị t nh Triệu đồng
So sánh
Bình
Năm
Năm
Năm
STT
Diễn giải
2017/2016
2018/2017
quân
2016
2017
2018
(%)
+/- %
+/- %
Từ
chối
chi
1
112
115
279
3
102
164
242
172
KCB nội trú
Từ
chối
chi
2
61
285
407
224
467
122
142
304
KCB Ngoại trú
Tổng cộng
173
401
686
228
231
285
171
201
(Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei)
Nhận xét: Trong 03 năm chi phí KCB tăng mạnh, tuy nhiên tỷ
lệ số tiền từ chối thanh toán gia tăng đáng kể với số tiền 137 triệu
đồng 2016 lên đến 686 triệu đồng năm 2018. Năm 2015 từ chối
thanh toán 1,27%, năm 2016 tăng lên 131%, đến năm 2018 giảm còn
71%.
2.2.5. Thực trạng thanh tra, kiểm tra, giải quyết tố cáo
khiếu nại và xử lý vi phạm trong thực hiện hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT
Bảng 2.16. Tình hình thực hiện thanh tra, kiểm tra tại cơ sở
Năm
Năm
STT
Năm
Năm 2016
2017
2018
1
Kế hoạch kiểm tra (cuộc)
10
12
14
2
Số đã thực hiện (cuộc)
10
12
12
KCB BHYT giai đoạn 2016 - 2018
Năm
Năm
STT
Năm
Năm 2016
2017
2018
3
Tỷ lệ đạt (%)
100
100
86
Số cuộc phát hiện có vi
4
15
8
5
phạm
Số tiền thu được sau thanh
5
25
59
409
tra, kiểm tra (triệu đồng)
14
( Nguồn BHXH Đăk Glei)
Qua bảng 2.16 cho thấy BHXH tỉnh, BHXH huyện đã tổ chức
công tác thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch đã đề ra. Kết quả công tác
kiểm tra trong 3 năm từ năm 2016 đến năm 2018, số lượng cuộc phát
hiện có vi phạm nhiều nhất là 15 cuộc vào năm 2016, tính đến thời
điểm năm 2018 chỉ còn 05 cuộc phát hiện có vi phạm, điều này
chứng tỏ nhiều đơn vị đã thực hiện đúng quy định về việc thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế.
Bảng 2.17. Kết quả tiếp nhận và xử lý đơn thư khiếu nại
tại BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 - 2018
Chỉ tiêu Năm Năm Năm
2016 2017 2018
Số đơn thư khiếu nại 1 0 0
Số đơn thư khiếu nại đã giải quyết 1 0 0
(Nguồn: BHXH huyện Đăk Glei)
BHXH huyện Đăk Glei đã tiếp nhận 01 đơn, thực hiện giải
quyết được 01 đơn. Điều này chứng tỏ cơ quan BHXH đã làm tốt
công tác tiếp công dân, giải thích đầy đủ các chế độ cho đối tượng
và người tham gia bảo hiểm y tế, đã tạo niềm tin cho người tham
gia bảo hiểm y tế nói riêng và chính sách xã hội nói chung.
15
2.2.6. Kết quả điều tra về sự hài lòng đối với quản lý KCB
BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei
a. Mục tiêu và Phương án điều tra
Nhóm 1: Là CBNV y tế quy mô nhóm 1 là 40 phiếu.
Nhóm 2: Là những người bệnh có thẻ BHYT đang khám bệnh,
chữa bệnh quy mô của nhóm 2 là 180 phiếu.
b. Kết quả điều tra
- Đối với cán bộ, nhân viên y tế liên quan đến khám bệnh,
chữa bệnh BHYT, đối tượng quản lý của BHYT huyện Đắk Glei.
Sử dụng phương pháp điều tra trực tiếp đối tượng là cán bộ
viên chức tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Huyện, kết quả số
phiếu phát ra 40 phiếu khảo sát, số phiếu thu về là 40 phiếu, số phiếu
hợp lệ là 40, đạt tỷ lệ 100%.
Bảng 2.20. Kết quả khảo sát sự hài lòng của nhân viên tại các cơ sở
KCB BHYT đối với công tác quản lý KCB BHYT của BHXH Huyện
Giá trị Giá trị Giá trị Số Độ lệch Các nhận định nhỏ lớn trung mẫu chuẩn nhất nhất bình
BHXH đã thanh toán đầy 40 1.00 5.00 2.9750 0.94699 đủ các chi phí theo dự toán
BHXH đã giải quyết tạm 40 3.00 5.00 4.0750 0.72986 ứng chi phí KCB thuận lợi
Quy trình thanh toán tại
BHXH là rõ ràng, thuận 40 2.00 5.00 3.7250 0.71567
tiện
16
Giá trị Giá trị Giá trị Số Độ lệch nhỏ lớn trung Các nhận định mẫu chuẩn nhất nhất bình
Thời gian thanh toán 40 2.00 5.00 3.3750 0.89693 nhanh chóng
Thái độ giám định viên
BHXH luôn vui vẻ, hợp 40 2.00 5.00 4.0750 0.85896
tác
Mức độ khắc phục các bất
cập trong công tác quản lý 40 1.00 5.00 3.0500 1.03651 KCB BHYT tại BHXH là
kịp thời
(Nguồn: kết quả xử lý số liệu khảo sát của tác giả năm 2019)
Qua bảng 2.23, cho thấy các nhận định như sau:
Nhận định số 1: Tổng mức thanh toán đáp ứng được nhu cầu
của cơ sở KCB có điểm trung bình là 2,97, được dánh giá dưới kỳ
vọng. Như vậy, nhìn chung tổng mức chi KCB BHYT chưa được các
cơ sở KCB BHYT hài lòng, chưa thật sự đảm bảo giao dự toán đúng
quy định, chưa đáp ứng được nhu cầu của cơ sở KCB BHYT.
Nhận định số 2: Việc giải quyết tạm ứng chi phí KCB có điểm
trung bình là 4,075 được xếp vào mức hợp lý Đánh giá chung công
tác tạm ứng chi phí KCB BHYT được thực hiện kịp thời.
Nhận định số 3: Quy trình thanh quyết toán đúng quy đinh có
điểm trung bình là 3,725, chỉ mới được xếp vào mức tương đối đáp
ứng yêu cầu.
Nhận định số 4: Thời gian thanh toán chi phí KCB đúng quy
định có điểm trung bình là 3,37 mới chỉ được xếp mức độ đạt yêu
cầu, còn thấp hơn mức kỳ vọng.
17
Nhận định số 5: Thái độ của giám định viên đối với cơ sở
KCB có điểm trung bình là 4,075 được xếp vào mức khá tốt.
Nhận định số 6: Nhứng tồn tại của quản lý KCB BHYT của
BHXH Huyện được chỉ ra đã được khắc phục kịp thời có điểm trung
bình là 3,050 chỉ mới được xếp vào mức đạt yêu cầu.
- Kết quả khảo sát đối với người tham gia bảo hiểm y tế (đối
tượng đến KCB tại các cơ sở y tế)
Bằng việc tiếp cận và phát phiếu điều tra cho các bệnh nhân
BHYT đến KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn Huyện, kết quả với số
phiếu phát ra 180 phiếu, số phiếu thu về là 180 phiếu, số phiếu hợp lệ
là 180 phiếu, đạt tỷ lệ 100%.
Kết quả đánh giá các nhận định được hỏi như sau:
Bảng 2.22. Kết quả đánh giá của những ngƣời tham gia KCB BHYT
Số Giá trị Giá trị Giá trị Độ lệch Các nhận định mẫu nhỏ lớn trung chuẩn
BHXH Đắk Lei đã làm nhất nhất bình
tốt công tác tuyên truyền, 180 1.00 5.00 3.4933 0.70231 phổ biến các chính sách,
chế độ về KCB BHYT
Việc thanh toán chi phí
khám chữa bệnh của 180 3.00 5.00 4.1533 0.57623 BHXH Huyện là kịp thời
và đúng chế độ
18
Số Giá trị Giá trị Giá trị Độ lệch Các nhận định mẫu nhỏ lớn trung chuẩn
Các CBVN tại bộ phận nhất nhất bình
dịch vụ giải quyết chế độ 180 2.00 5.00 3.6133 0.74893 KCB BHYT của BHXH
Huyện là lịch sự
Ông/bà hoàn toàn hài
lòng về các dịch vụ kỹ 180 1.00 5.00 3.2733 0.83463 thuật và cơ sở vật chất
khi khám, chữa bệnh
Thái độ của nhân viên y
tế tại các cơ sở KCB là 180 1.00 5.00 3.4400 0.69010
thân thiện, hòa nhã
Hoàn toàn không có sự
phân biệt đối xử khi KCB 180 1.00 5.00 3.5400 0.79958
BHYT tại các cơ sở y tế
Mọi khiếu nại, tố cáo của
người dân đều được giải 180 1.00 5.00 3.9200 0.75547 quyết kịp thời và minh
bạch
Nguồn kết quả xử lý số liệu khảo sát của tác giả năm 2019
Kết quả khảo sát tại bảng 2.25 cho thấy:
Nhận định 1: Két quả khảo sát về công tác tuyên truyền về
chính sách, quyền lợi BHYT có điểm trung bình là 3,49 được xếp vào
mức chấp nhận được. Như vậy, có thể thấy công tác tuyên truyền về
chính sách, quyền lợi BHYT có triển khai nhưng chưa thường xuyên,
chưa triệt để.
Nhận định 2: Người đóng BHYT được hưởng đủ, kịp thời các
19
quyền lợi khi KCB BHYT có điểm trung bình là 4,15 được xếp vào
mức hài lòng.
Nhận định 3: Người bệnh BHYT được đón tiếp, hướng dẫn
khi đi KCB BHYT có điểm trung bình là 3,61 được xếp vào mức
bình thường. Đánh giá chung người bệnh hài lòng với việc đón tiếp,
hướng dẫn của nhân viên y tế.
Nhận định 4: Cung ứng các dịch vụ KCB BHYT khi đi khám
bệnh có điểm trung bình là 3,27 được xếp vào mức bình thường. Như
vậy, đánh giá chung người bệnh BHYT khi đi KCB được tham
khám, chỉ định thuốc, được chỉ định dịch vụ y tế.
Nhận định 5: Thái độ của nhân viên y tế đối với người bệnh có
điểm trung bình là 3,44 được xếp vào mức bình thường.
Nhận định số 6: Nhận định số 6: Cơ sở y tế không có sự phân
biệt khi đi KCB giữa người có thẻ BHYT và người không có thẻ
BHYT có điểm trung bình là 3,54 được xếp vào mức bình thường.
Nhận định 7: Công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo của người
dân có điểm trung bình là 3,92 được xếp vào mức hài lòng. Đánh giá
chung đó là các khiếu nại, tố cáo của người dân cơ bản được giải
quyết kịp thời và minh bạch.
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK
GLEI, TỈNH KON TUM.
2.3.1. Thành công
- Đã tham mưu kịp thời cho UBND huyện ban hành các văn
bản chỉ đạo thực hiện các chính sách BHYT trên địa bàn Huyện.
- Tổ chức các hoạt động tuyên truyền, phổ biến triển khai thực
hiện các văn bản pháp luật, hướng dẫn về KCB BHYT được thuyên
xuyên. Kiểm soát đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đã kiểm
20
soát khá tốt dịch vụ khám chữa bệnh BHYT. Công tác tạm ứng, thanh, quyết toán KCB BHYT và báo cáo quyết toán quỹ được thực
hiện theo đúng quy định. Công tác kiểm tra, giám sát thực hiện
thường xuyên và liên tục được điều chỉnh cải tiến nên phần nào hạn
chế được tình trạng sai sót, trục lợi trong KCB BHYT.
2.3.2. Tồn tại, hạn chế
Tổ chức các hoạt động tuyên truyền, phổ biến triển khai thực
hiện các văn bản pháp luật, văn bản chỉ đạo; quản lý đối tượng khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế; Kiểm soát dịch vụ khám chữa bệnh BHYT;
Kiểm soát chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; Công tác kiểm tra,
giám sát đôi khi chưa được chặt chẽ.
2.3.3. Nguyên nhân tồn tại, hạn chế
Công tác giám định và thanh toán chi phí KCB còn những hạn
chế nhất định, hệ thống phần mềm quản lý dữ liệu chưa thống nhất
giữa BHXH với cơ sở y tế. Chưa xây dụng được kế hoạch quản lý,
sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo dự toán được giao.
21
CHƢƠNG 3
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN ĐĂK GLEI,
TỈNH KON TUM
3.1. CƠ SỞ TIỀN ĐỀ CHO VIỆC ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
3.1.1. Các dự báo thay đổi ảnh hƣởng đến công tác quản lý
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tƣơng lai
3.1.2. Các quy định của Luật pháp, của ngành cơ sở pháp
lý đề xuất giải pháp
3.1.3. Quan điểm, phƣơng hƣớng hoàn thiện quản lý khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế
3.2. GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN
ĐĂK GLEI
3.2.1. Giải pháp tuyên truyền, phổ biến chính sách bệnh
bảo hiểm y tế
Tăng cường công tác tuyên truyền đến với các đối tượng tham
gia BHYT thay đổi phương thức tuyên truyền nhằm đạt hiệu quả tối
uư nhất. Hoàn thiện các cơ chế chính sách quản lý KCB BHYT.
3.2.2. Giải pháp quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
Đẩy mạnh việc phát triển đối tượng tham gia BHYT. Đẩy
mạnh ứng dụng CNTT trong việc quản lý đối tượng BHYT khám
chữa bệnh thông tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến.
3.2.3. Giải pháp quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế
- Đối với cơ sở y tế cần nâng cao chất lượng dịch vụ khám
22
chữa bệnh, tiếp tục phát triển các dịch vụ y tế theo hướng đa khoa
rộng, chuên khoa sâu nhằm tạo điều kiện cho người dân ngày càng
được tiếp cận các dịch vụ y tế kỹ thuật cao.
3.2.4. Giải pháp quản lý thanh quyết toán chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Đánh giá tình hình quản lý, sử dụng dự toán chi KCB
BHYT, đảm bảo cân đối dự toán chi KCB BHYT được giao.
- Cần tăng cường công tác giám định BHYT
- Tăng cường kiểm tra đột xuất để kịp thời phát hiện những
hành vi vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
3.2.5. Giải pháp thanh tra, kiểm tra, giải quyết tố cáo
khiếu nại và xử lý vi phạm trong thực hiện hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT
- Bố trí cán bộ có năng lực làm công tác kiểm tra, giám sát,
giải quyết khiếu nại đúng quy trình, thẩm quyền quy định.
- Phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB kịp thời giải quyết, tháo
gỡ những khó khăn, vướng mắc để thực hiện việc KCB, thanh toán
chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
- Thực hiện linh hoạt các hình thức thanh tra, kiểm tra, giám
sát như: thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, thường xuyên hoặc đột
xuất.
3.3. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ
3.3.1. Đề xuất:
- Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum: Tham mưu UBND
tỉnh ban hành văn bản chỉ đạo các cấp, các ngành phối hợp để tăng
cường công tác thanh tra, kiểm tra đối các cơ sở KCB. Hằng quý gửi
thông báo kết quả giám định tại các cơ sở KCB cho Sở Y tế nắm bắt,
để chỉ đạo kịp thời các các cơ sở KCB chấn chỉnh các nguyên nhân
23
còn tồn tại trong công tác KCB BHYT.
3.3.2. Kiến nghị:
- Đối với UBND huyện: Tiếp tục ban hành các văn bản chỉ
đạo thực hiện các chính sách BHYT trên địa bàn huyện. Chỉ đạo các
cơ quann, ban ngành liên quan tổ chức các hoạt động tuyên tuyền về
bảo hiểm y tế.
- Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Xây dựng kế hoạch
quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT được giao đúng quy
định, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của người bệnh.
24
KẾT LUẬN
BHYT là một trong hai chính sách an sinh xã hội của Đảng và
Nhà Nước nhằm đảm bảo công bằng trong KCB của tất cả các đối
tượng tham gia BHYT do vậy cần có sự chung tay của các cấp chính
quyền địa phương, các ban, ngành liên quan mà không chỉ riêng một
cơ quan BHXH thực hiện nhằm mang lại những kết quả tốt hơn,
thành công góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Không những
thế Công tác quản lý KCB BHYT cần phải được thực hiện hiệu quả
hơn.
Chính vì thế, để đánh giá công tác quản lý KCB BHYT tại
BHXH huyện Đăk Glei, trong luận văn đã đưa ra những cơ sở lý
luận, phân tích thực trạng, chỉ ra những kết quả đạt được những hạn
chế, tồn tại, nguyên nhân để có những giải pháp cơ bản nhằm góp
phần hoàn thiện công tác quản lý KCB BHYT tại huyện. Trong đó
tập trung vào các giải pháp: Giải pháp tuyên truyền phổ biến văn bản
quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, để người dân thấy rõ ý nghĩa
của chính sách BHYT đối với đời sống nhân dân, ổn định kinh tế-xã
hội, tạo sự đồng thuận trong xã hội. Giải pháp nâng cao hiệu lực,
hiệu quả của cơ quan quản lý đối tượng tham gia BHYT, quản lý
dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, tăng cường công tác thanh tra,
kiểm tra, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Tóm lại, với trình độ, kinh nghiệm và thời gian thực hiện luận
văn có hạn, nội dung đề tài khá phức tạp và đa dạng, mặc dù tác giả
đã cố gắng thực hiện đáp ứng mục tiêu đặt ra, tuy nhiên luận văn
không tránh khỏi những thiếu sót. Tác giả xin chân thành cảm ơn
những ý kiến đóng góp quý báu của thầy giáo hướng dẫn PGS.TS
Đào Hữu Hòa để tác giả hoàn thiện được luận văn.
