Sinh lý bệnh thận (14 trang)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Sinh lý bệnh thận" được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp các bạn sinh viên có thể trình bày được nguyên nhân, cơ chế gây thay đổi số lượng, thành phần nước tiểu và thay đổi ở máu trong bệnh lý thận; Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, hội chứng thận hư, suy thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sinh lý bệnh thận (14 trang)

SINH LÝ BỆNH THẬN (2 tiết) MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế gây thay đổi số lượng, thành phần nước tiểu và thay đổi ở máu trong bệnh lý thận. 2. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, hội chứng thận hư, suy thận. 3. Phân tích được cơ chế một số rối loạn trong suy thận mạn. NỘI DUNG I. Những thay đổi ở nước tiểu và máu 1.1. Những thay đổi ở nước tiểu Trong bệnh lý, nước tiểu có thể thay đổi về lượng hoặc về thành phần. Những nguyên nhân này có thể do nguyên nhân tại thận hay ngoài thận. 1.1.1. Thay đổi số lượng nước tiểu Số lượng nước tiểu 24h của người bình thường rất thay đổi, dao động từ 0,5-2 lít trung bình khoảng 1-1,5 lít, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sự đào thải nước qua mồ hôi và hơi thở, điều kiện và cường độ lao động, chế độ ăn uống và khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận. - Đa niệu là tình trạng lượng nước tiểu trên 2 lít/24h trong khi lượng nước đưa vào cơ thể vẫn bình thường. Cơ chế chung là do tăng áp lực lọc ở cầu thận hoặc giảm khả năng tái hấp thu (cô đặc) ở ống thận hoặc cả hai. + Đa niệu do nguyên nhân tại thận như: Viêm thận kẽ mạn tính: do tổ chức xơ phát triển đã đè ép ống thận và mạch máu nuôi dưỡng nên ống thận giảm khả năng tái hấp thu. Đái tháo nhạt do thận do tế bào ống thận kém nhạy cảm với ADH. + Đa niệu do nguyên nhân ngoài thận: Đa niệu thẩm thấu: do sự hiện diện của các chất có áp lực thẩm thấu cao trong lòng ống thận như: glucose, manitol… gây tăng giữ nước. Đái tháo nhạt do thần kinh do tuyến yên kém sản xuất ADH nên giảm tái hấp thu nước ở ống thận gây đái nhiều. 1
- Thiểu niệu và vô niệu: Thiểu niệu khi lượng nước tiểu dưới 0,5 lít/24h trong khi lượng nước đưa vào cơ thể vẫn bình thường. Lượng nước tiểu dưới 0,3lít/24h là vô niệu. Lượng nước tiểu dưới 0,1lít/24h được coi là vô niệu hoàn toàn. + Cơ chế do nguyên nhân tại thận: Thiểu niệu do tổn thương thực thể ở cầu thận giảm khả năng lọc huyết tương hoặc do hẹp, tắc ống thận. Vô niệu thường gặp khi tắc ống thận cấp nặng trong viêm ống thận cấp. Cơ chế bệnh sinh của vô niệu trong viêm ống thận cấp là: * Do tắc lòng ống thận: tế bào ống thận bị trương to, trong lòng ống thận có nhiều trụ niệu, mảnh vụn tế bào đặc biệt nếu có tan máu. * Do ống thận bị tổn thương: có những đoạn ống bị phá hủy, do đó nước tiểu từ lòng ống thận tràn vào tổ chức kẽ và được tái hấp thu vào máu. * Do chèn ép ống thận: phù ở tổ chức kẽ là một tổn thương sớm và quan trọng. Nước tiểu từ lòng ống thận tràn vào tổ chức kẽ lại làm cho phù và chèn ép ống thận, các mao mạch quanh ống thận, do đó giảm áp lực lọc ở cầu thận. * Do rối loạn tuần hoàn tại vỏ thận: Khi thận thiếu máu thì tưới máu vùng vỏ thận cũng giảm do máu được ưu tiên cung cấp cho vùng cận tủy để duy trì phân số lọc bằng cách mở các shunt mạch máu trong thận. + Cơ chế thiểu niệu, vô niệu do nguyên nhân ngoài thận Cơ chế do nguyên nhân trước thận: tất cả các trường hợp làm cơ thể mất máu hay mất nước dẫn tới lưu lượng tuần hoàn giảm làm giảm lưu lượng máu qua thận khiến áp suất lọc giảm. Ví dụ: shock mất máu, shock chấn thương, sốt cao, tụt huyết áp, suy tim… Cơ chế do nguyên nhân sau thận: còn gọi là vô niệu giả vì chức năng tiết niệu vẫn bình thường song do có trở ngại về đường thoát nước tiểu nên nước tiểu ứ lại trong thận, chức năng lọc của thận bị hạn chế. Thận ứ nước to dần, nhu mô thận bị chèn ép teo lại, chức năng tiết niệu mất dần. Ví dụ: sỏi niệu quản, u, thắt nhầm niệu quản… Vô niệu phản xạ: đau đớn quá mức, sợ hãi, tức giận, thông qua cơ chế phản xạ: co mạch đến cầu thận đồng thời tăng tiết ADH và aldosteron gây giảm lọc ở cầu thận 2
đồng thời tăng tái hấp thu ở ống thận. Ví dụ: cơn đau quặn gan, quặn thận, chấn thương nặng… 1.1.2. Thay đổi thành phần nước tiểu Bình thường nước tiểu có màu vàng nhạt, mùi khai nhẹ, tỷ trọng 1,018; chứa một số chất như: clorua, phosphat, ure, acid uric…một số tế bào biểu mô đường niệu, có rất ít hồng cầu, bạch cầu. Trong trường hợp bệnh lý, không những số lượng các chất trên tăng cao mà còn xuất hiện một số thành phần khác mà nước tiểu bình thường không có. Vì vậy, xét nghiệm nước tiểu là một trong các xét nghiệm cơ bản trong cận lâm sàng. - Protein niệu: Bình thường trong nước tiểu có khoảng 50-100 mg/24h nhưng với kỹ thuật thông thường thì không phát hiện được. Trên xét nghiệm, chỉ được coi là protein niệu bệnh lý khi có trên 150mg/24h và thường xuyên. + Protein niệu do bệnh lý trước thận: Cơ chế: do có nhiều protein trọng lượng phân tử thấp trong huyết tương, được lọc qua cầu thận nhưng vượt quá ngưỡng tái hấp thu của ống thận. Nguyên nhân: đa u tủy xương… Chuỗi protein bất thường trong bệnh đa u tủy xương (bệnh Kahler) có phân tử lượng nhỏ và xuất hiện trong nước tiểu nếu nồng độ chúng quá cao trong máu lớn hơn khả năng tái hấp thu của ống thận. + Protein niệu do bệnh lý tại thận: Cơ chế: do màng lọc cầu thận bị tổn thương, các lỗ lọc rộng ra để lọt các protein, trong đó đa số là albumin, khi cầu thận tổn thương nặng thì globulin cũng bị mất theo. Protein niệu còn có thể do tổn thương ống thận nên chức năng tái hấp thu protein giảm, lượng protein mất theo nước tiểu tăng. Nguyên nhân: Viêm cầu thận, hội chứng thận hư, nhiễm độc thủy ngân… - Hồng cầu niệu: Bình thường, trong nước tiểu không có hồng cầu hoặc có không đáng kể. Bằng xét nghiệm cặn Addis (lấy nước tiểu 24h sau đó ly tâm lấy cặn nước, đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu bằng kính hiển vi): bình thường có dưới 800-1000 hồng cầu/phút/ml. Nếu số lượng lớn hơn gọi là có hồng cầu niệu. Trường hợp nước tiểu có màu đỏ, thậm chí có cục máu đông, để lâu có lắng cặn hồng cầu thì gọi là đái máu đại thể. Khi số lượng hồng cầu trong nước tiểu có đáng kể nhưng chưa đủ làm 3
thay đổi màu sắc nước tiểu, đếm số lượng hồng cầu bằng kính hiển vi thì gọi là đái máu vi thể. Nguyên nhân và cơ chế: + Hồng cầu niệu do bệnh lý trước thận: rối loạn đông máu nặng nề gây xuất huyết toàn thân và nội tạng trong đó có thận. + Hồng cầu niệu do bệnh lý tại thận: viêm cầu thận, viêm thận kẽ, viêm ống thận,…Nephron khi bị tổn thương có thể gây chảy máu vào lòng ống thận. + Hồng cầu niệu do bệnh lý sau thận: nguyên nhân tổn thương đường tiết niệu từ đài bể thận đến lỗ niệu đạo do sỏi, viêm, u hay chấn thương…vỡ các mạch máu đường tiết niệu - Bạch cầu niệu: xét nghiệm cặn Addis trên 2000 bạch cầu/phút/ml hoặc soi tươi trên 3 bạch cầu/vi trường. Nguyên nhân: viêm do nhiễm khuẩn (viêm cầu thận, viêm mô kẽ thận), viêm không nhiễm trùng (dị ứng), viêm đặc hiệu (lao, nấm, lậu cầu). - Trụ niệu: Được hình thành do protein và các thành phần khác khi qua các ống thận bị vón lại theo khuôn của lòng ống thận. Điều kiện để xuất hiện trụ niệu: Nồng độ và tính chất protein niệu: globulin dễ bị tủa hơn albumin nên khi có globulin niệu thì bao giờ cũng có trụ niệu; Lượng nước tiểu tương đối thấp và chảy chậm; Có thay đổi hóa-lý trong nước tiểu (ví dụ giảm pH nước tiểu dễ làm protein tủa). Tùy theo thành phần trong trụ niệu mà chia ra: + Trụ trong: là trụ không có tế bào, chỉ do protein cô đặc lại, gặp trong thận hư nhiễm mỡ, Kahler... + Trụ hạt: là trụ trong có nhiều hồng cầu, bạch cầu bám vào trụ trong, gặp trong viêm cầu thận. + Trụ hồng cầu: Do nhiều hồng cầu từ cầu thận xuống. + Trụ mỡ: trụ do lắng đọng hạt mỡ giàu cholesterol. + Trụ liên bào: trụ do tế bào ống thận bám vào. - Tinh thể: Nước tiểu mới được tống xuất ra ngoài thường không có tinh thể. Tinh thể xuất hiện khi trong nước tiểu chúng bão hòa với một chất kết dính. Yếu tố thuận lợi để kết tủa các tinh thể là pH nước tiểu quá acid hay quá kiềm. Sự hiện diện của các tinh 4
thể (uric, calci, triple phosphate…) đặc biệt quan trọng trong sự hình thành sỏi thận, khi có một số bệnh chuyển hóa hay khi dùng một số thuốc dễ tạo kết tủa như acyclovir. - Vi khuẩn niệu: Thường gặp nhất là các vi khuẩn E.Coli, proteus, cầu khuẩn ruột, Klebsiella... - Tế bào thượng bì: Là tế bào biểu mô sinh ra từ ống thận, bàng quang hay niệu đạo. Số lượng bình thường là không có hoặc dưới 3 tế bào/vi trường. 1.2. Thay đổi ở máu Thận bài tiết nước tiểu thông qua quá trình lọc, tái hấp thu và bài tiết các sản phẩm của quá trình chuyển hóa, các chất độc trong cơ thể, một số ion ...Trong một số bệnh lý về thận làm suy giảm chức năng của thận, kết quả là nồng độ các chất trên tăng lên trong máu và gây độc cho cơ thể. Lâm sàng và xét nghiệm có thể thấy những biểu hiện ở máu như: 1.2.1. Tăng ure máu - Hội chứng ure máu cao Ure là sản phẩm của protein qua quá trình khử amin (NH2- + H+→NH3) tại gan chuyển hóa thành ure và bài tiết qua thận. Bình thường, nồng độ ure máu khoảng 0,2- 0,3 g/l. Tăng ure máu gặp trong ăn nhiều đạm, sốt, nhiễm khuẩn, tắc nghẽn đường tiểu. Hội chứng ure máu cao: Là hội chứng của người bệnh suy thận nặng. Ure máu được dùng là yếu tố tiên lượng và đánh giá mức độ nhiễm độc của bệnh nhân. Bản thân ure không gây độc nhưng nó dễ định lượng và phản ánh mức độ ứ đọng các chất độc mà thận đào thải không hết. Thủ phạm thực sự gây hội chứng nhiễm độc trong bệnh thận là: - Những sản phẩm chuyển hóa chứa nitơ khác như creatinin, acid uric - Sản phẩm khác: phenol, indol…(Bình thường các chất này được hấp thu từ ruột qua gan giải độc và đào thải qua thận dễ dàng). - Ứ đọng các acid, các muối sulphat, phosphat. Tăng creatinin máu: Creatinin máu là sản phẩm thoái hóa creatin phosphate của cơ, được lọc qua cầu thận và thải ra nước tiểu. Bình thường lượng creatinin máu là 0,5 – 1,2 mg/dl (44- 80 µmol/l). Nguyên nhân tăng creatinin máu: suy thận cấp, mạn tính. Ngoài ra, suy tim, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim cấp, hoại tử cơ vân…cũng gây tăng creatinin máu. 5
1.2.2. Toan máu Thông qua sự đào thải nước tiểu, thận tham gia bài tiết H+, lấy lại Na+ góp phần giữ thăng bằng kiềm toan. Khi thận bị tổn thương: viêm cầu thận mạn, suy thận, kém bài tiết sản phẩm này, không đào thải được các acid cố định, dự trữ kiềm giảm gây tình trạng nhiễm toan máu. Suy thận nặng có thể dẫn đến nhiễm toan máu mất bù. II. Một số bệnh lý ở cầu thận và ống thận 2.1. Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu (VCTCSNLC) Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu là thể bệnh được hiểu rõ nhất trong các nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp, thường gặp ở độ tuổi 6-10 tuổi. Nguyên nhân VCTCSNLC: thường thứ phát xuất hiện sau một nhiễm trùng tại họng, da…do liên cầu tan huyết bêta nhóm A typ 12 sau nhiễm trùng đường hô hấp trên, typ 49, 55, 57, 60 sau nhiễm trùng ngoài da. Các typ khác như 1, 2, 4, 18, 25 cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm hơn. Cơ chế bệnh sinh: Viêm cầu thận cấp do cơ chế miễn dịch. Bệnh không chỉ gây nên viêm mao mạch ở cầu thận và còn có hiện tượng viêm mao mạch toàn thân nhưng tổn thương ở mao mạch cầu thận là chủ yếu và nặng nề hơn cả. Sau khi nhiễm liên cầu tan huyết β nhóm A, cơ thể sinh nhiều kháng thể IgG và IgM; các KT này kết hợp với KN-protein M của màng liên cầu, tạo thành phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể (PHMD KN-KT) từ ổ viêm nguyên phát lưu hành trong máu và lắng đọng ở mao mạch cầu thận. Bên cạnh việc gây viêm tại chỗ trên màng đáy cầu thận, PHMD còn có thể đi qua màng đáy bị tổn thương ra khoang dưới biểu mô tạo thành các hình gò gây hoạt hóa hệ thống bổ thể, hoạt hóa nhiều tế bào viêm: bạch cầu đa nhân trung tính, mono bào… và hệ thống đông máu (vi tắc mao mạch cầu thận do hoạt hóa tiểu cầu). Tóm lại, các yếu tố trên làm cầu thận viêm xung huyết, tổn thương lan rộng, giảm diện tích lọc, tăng tính thấm của màng lọc cầu thận và co mạch ở cầu thận. Chức năng lọc của cầu thận giảm nên đái ít, hội chứng ure máu cao, tính thấm thay đổi nên xuất hiện hồng cầu niệu, protein niệu, thiếu máu cầu thận liên quan sản xuất renin và gây tăng huyết áp. Ngoài ra, viêm mao mạch ngoại vi cũng gây tăng tính thấm thành mạch (ứ muối, nước ở gian bào), co mạch tăng sức cản ngoại vi. 6
Ngoài cơ chế trên, tổn thương cầu thận còn có thể theo cơ chế tự miễn. Vi khuẩn, độc tố vi khuẩn có thể làm biến đổi cấu trúc cầu thận, tế bào cầu thận trở thành tự kháng nguyên, hệ thống miễn dịch sinh ra tự kháng thể chống lại. Sự kết hợp tự kháng nguyên và tự kháng thể tạo ra phức hợp miễn dịch và gây viêm thận tự miễn. Triệu chứng lâm sàng thường gặp, chủ yếu: phù, đái ít, đái máu, tăng huyết áp. Xét nghiệm nước tiểu có protein, hồng cầu, trụ, tỷ trọng cao. Xét nghiệm máu: Tình trạng viêm cấp, ure máu, creatinin máu tăng. Xét nghiệm về miễn dịch học có kháng thể kháng liên cầu, kháng thể kháng cầu thận với hiệu giá tăng, bổ thể toàn phần giảm, phát hiện phức hợp miễn dịch chứa IgG, C3, properdin, C5 lưu hành trong máu và lắng đọng ở cầu thận. 2.2. Hội chứng thận hư (HCTH) Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao (≥ 3 g/24 giờ ở người trưởng thành, ≥50 mg/kg/24h ở trẻ em), protein máu < 60 g/l, albumin máu ≤ 25 g/l, rối loạn lipid máu và có thể đái ra mỡ. Nguyên nhân: HCTH chia thành 2 nhóm theo nguyên nhân gây bệnh, đó là HCTH nguyên phát với nguyên nhân là các bệnh lý cầu thận nguyên phát và HCTH thứ phát: bệnh tự miễn, bệnh lý di truyền, bệnh rối loạn chuyển hóa... Cơ chế bệnh sinh: do thay đổi thành phần tạo điện tích âm của màng đáy cầu thận hoặc do hiện tượng co kéo, mất chân của các tế bào biểu mô Bowman gây thay đổi kích thước khe lọc cầu thận từ đó gây tiểu albumin ồ ạt làm giảm albumin huyết trong khi sự tổng hợp albumin ở gan bù đắp không tương xứng. Kết quả là làm giảm áp lực keo của huyết tương, nước thoát ra khỏi lòng mạch gây phù và giảm thể tích tuần hoàn. Tình trạng này đòi tuần hoàn bù đắp “lượng thiếu hụt” bằng một loạt các biện pháp điều chỉnh để tăng thể tích huyết tương: hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosteron (hệ RAA), tăng tổng hợp và tiết ADH, kích thích hệ giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri, nước, kết quả là phù nặng lên, càng ứ trệ natri và nước. Giảm áp lực keo máu và rối loạn chuyển hóa protid làm tăng tổng hợp lipoprotein ở gan. Tăng lipid máu có thể do giảm quá trình dị hóa chúng vì các enzym như lipoprotein lipase, lecitin cholesterol transferase trong máu mất qua đường nước tiểu; tăng tổng hợp lipoprotein ở 7
gan; tăng apolipoprotein100 (làm tăng protein vận chuyển cholesterol). Lipid máu cao làm nồng độ lipid trong dịch lọc cầu thận tăng, vượt quá khả năng tái hấp thu của ống thận: biểu hiện bằng tích đọng mỡ trong tế bào ống thận và trong nước tiểu có mỡ. Ngoài albumin còn có các protein khác bị mất vào nước tiểu (globulin gắn thyroxin, protein gắn cholecalciferol…). Lâm sàng: phù to toàn thân, đái ít, nước tiểu sủi bọt. Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu, trụ mỡ, tinh thể cholesterol, thể mỡ hình bầu dục (tế bào biểu mô ống thận bị nhiễm mỡ do tăng hấp thu nên phồng lên). Máu: protein máu giảm, chủ yếu giảm albumin, tăng α2 và β- globulin, tăng lipid và cholesterol máu. Hậu quả: suy thận cấp, nhiễm khuẩn (viêm mô tế bào, viêm phúc mạc), tắc mạch, rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng… 2.3. Bệnh lý ống thận - Viêm ống thận cấp Nguyên nhân: - Thiếu oxy: Tế bào ống thận rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy, do vậy mọi nguyên nhân gây thiếu máu thận như mất nước nặng, mất máu cấp, suy tim, tắc mạch thận, dập nát cơ rộng giải phóng myoglobin làm tắc ống thận… - Nhiễm độc: Ngoại sinh (thủy ngân, cyanua, mật cá trắm, độc chất trong gan cóc, một số nấm độc…), nội sinh (sản phẩm hủy hoại tế bào do chấn thương, bỏng, tan máu…). Cơ chế bệnh sinh: Quá trình bệnh sinh gồm: - Giai đoạn tổn thương chức năng: Các tế bào ống thận có một hệ thống men rất phong phú. Tình trạng thiếu oxy hoặc chất độc kết hợp với các enzym chuyển hóa trong tế bào gây ức chế hoạt tính của nó, làm giảm chức năng trao đổi chất. - Giai đoạn tổn thương thực thể: các enzym chuyển hóa mất hoạt tính gây tổn thương thực thể như sự phù nề, hoại tử, sự bong tróc tế bào ống thận. III. Suy thận 3.1. Định nghĩa Suy thận là tình trạng thận không thực hiện được đầy đủ chức năng của nó. Bệnh biểu hiện bằng sự ứ đọng các chất cặn bã và các chất thừa khác trong cơ thể. Nếu kéo dài suy thận còn kéo theo thiếu máu, tăng huyết áp… 8
Tùy vào diễn biến của bệnh, người ta chia ra suy thận cấp và suy thận mạn. 3.2. Suy thận cấp (STC) 3.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân STC là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột, tạm thời trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi phục hoàn toàn nếu được điều trị kịp thời. Nguyên nhân trước thận - Giảm thể tích máu: mất máu cấp, mất nước nặng - Giảm cung lượng tim: suy tim nặng, chèn ép tim, … - Do tụt huyết áp nặng và kéo dài: sốc, co thắt đột ngột mạch thận - Do các bệnh hệ thống: như đái tháo đường, tăng huyết áp, thuốc chống viêm tạo điều kiện suy thận cấp ở người cao tuổi hoặc khi có tụt huyết áp Nguyên nhân tại thận: - Do mạch lớn ở thận: huyết khối động mạch thận, huyết khối tĩnh mạch thận, viêm mạch thận, hội chứng tan máu ure cao,.. - Do cầu thận: viêm cầu thận cấp - Do ống thận: viêm ống thận cấp - Do viêm thận kẽ cấp tính: dị ứng, thuốc (kháng sinh, lợi tiểu,…), viêm thận mủ, ung thư di căn tới mô kẽ thận Nguyên nhân sau thận: tắc cấp đường dẫn niệu do sỏi niệu quản, u tuyến tiền liệt.. 3.2.2. Cơ chế bệnh sinh STC do nhiều nguyên nhân, nhìn chung có 5 yếu tố đóng góp vào cơ chế bệnh sinh: - Giảm MLCT: do giảm dòng máu đến thận (giảm thể tích tuần hoàn cơ thể, giảm thể tích tuần hoàn hiệu lực), do tăng áp lực thủy tĩnh bao Bowman do tắc ống thận hoặc đường dẫn niệu, do giảm dòng máu hiệu dụng ở vỏ thận hoặc co thắt mạch máu thận (hội chứng gan thận, thuốc NSAIDs). Kết quả là áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận giảm, giảm áp suất lọc. - Giảm tính thấm màng lọc: màng lọc cầu thận bị tổn thương bởi chất độc, thiếu máu gây sưng phồng tế bào nội mô, tế bào biểu mô Bowman. 9
- Tắc ống thận: do sự hiện diện các trụ (Hb, myoglobin), do tinh thể (urat, oxalate…) gây tắc ống thận cấp tính. - Khuếch tán ngược trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận do màng tế bào ống thận bị hủy hoại làm nước tiểu trong lòng ống trực tiếp vào máu. - Tăng áp lực ở tổ chức kẽ do phù nề gây chèn ép ống thận gặp trong nhiễm khuẩn, dị ứng thuốc như NSAIDs, kháng sinh nhóm aminosid. Tất cả các yếu tố trên dẫn tới giảm chức năng thận. Yếu tố nào là chính, yếu tố nào là phụ còn phụ thuộc nguyên nhân, diễn biến quá trình bệnh lý. 3.3. Suy thận mạn tính 3.3.1. Định nghĩa Suy thận mạn tính là tình trạng suy giảm dần chức năng thận, có cơ chế bù đắp nhưng không hồi phục. Bệnh thường diễn ra từ từ, tiến triển qua nhiều đợt, chức năng thận giảm dần theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron. 3.3.2. Cơ chế bệnh sinh Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron tổn thương nặng sẽ mất vai trò sinh lý. Chức năng của thận chỉ được thực hiện bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Khi số lượng nephron bị tổn thương, số còn lại phải tăng hoạt động chức năng để bù đắp. Đến khi số nephron tổn thương quá nhiều, số còn lại hoạt động không đủ duy trì sự hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các rối loạn về nước điện giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh. Các rối loạn chính gồm: Mức lọc cầu thận giảm từ từ không hồi phục, rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận, cường cận giáp thứ phát, tổn thương xương, thiếu máu, tăng tiết, tăng hoạt tính của renin và tăng huyết áp. 3.3.3. Cơ chế một số rối loạn trong suy thận mạn 3.3.3.1. Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm MLCT giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời gian, Đây là hậu quả trực tiếp của quá trình giảm số lượng nephron chức năng. MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng. 10
3.3.3.2. Rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận - Rối loạn chuyển hóa natri: giai đoạn đầu của suy thận thì natri tăng, khi mức lọc cầu thận
bệnh lý xương có chu chuyển xương thấp, đặc trưng bởi giảm tái cấu trúc xương. Loạn dưỡng xương do thận là hậu quả của giảm calci máu, tăng phosphat máu, thay đổi quá trình tổng hợp collagen, nhiễm toan… 3.3.3.5. Thiếu máu Thiếu máu xuất hiện sớm trong suy thận mạn và tăng dần khi chức năng thận suy giảm. Nguyên nhân quan trọng nhất gây thiếu máu là do giảm khả năng sản xuất erythropoietin (hormon kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu), chất độc ứ đọng gây ức chế hoạt tính của erythropoietin. Ngoài ra, nguyên nhân khác như do thiếu nguyên liệu cho quá trình tạo máu như sắt, vitamin nhóm B, màng hồng cầu giảm khả năng biến dạng (dễ vỡ, bị thực bào). 3.3.3.6. Tăng huyết áp Những yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn gồm: - Tăng hoạt động hệ RAA - Giảm khả năng bài xuất natri, thừa dịch ngoại bào dẫn tới tăng thể tích tuần hoàn. - Tăng hoạt tính của hệ giao cảm. - Suy giảm chức năng tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn mạch đối với các tác nhân giãn mạch. - Ngoài ra: Tăng nồng độ các độc tố, điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin tái tổ hợp, cường cận giáp thứ phát. 3.3.3.7. Một số rối loạn khác Rối loạn nội tiết và chuyển hóa: đặc biệt là rối loạn hormon sinh dục, ở nữ giảm nồng độ estrogen, LH, prolactin máu gây rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng thụ thai, dễ sảy thai. Ở nam, giảm nồng độ testosteron máu gây rối loạn tình dục, thiểu sản tinh trùng. Rối loạn thần kinh cơ: Chuột rút có thể do giảm natri và calci máu. Yếu cơ do lắng đọng calci trong cơ (gặp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ). Viêm thần kinh ngoại vi do ứ đọng các chất có trọng lượng phân tử trung bình. 12
Tài liệu tham khảo: 1. Gs.Ts Văn Đình Hoa. Sinh lý bệnh và miễn dịch. NXB Y học, 2012. 2. PGS.Ts Ngô Quý Châu-Trường Đại học Y Hà nội. Bệnh học nội khoa. Tập 1. NXB Y học, 2012. 3.Ts Lê Thị Luyến-Bộ Y Tế. Bệnh học. NXB Y học, 2010. 4. Trường Đại học Y Hà Nội. Bộ môn Nhi. Bài giảng nhi khoa. Tập 2. NXB Y học, 2009. 5. Phạm Đình Lựu. Sinh lý bệnh học NXB Y học, 2012. 6. Trường Đại học Y Hà Nội. Nội khoa cơ sở Tập 2, NXB Y học, 2011. 7. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Một số bệnh về thận-tiết niệu. NXB Y học, 2016. 8. Pathologic- Basic of disease. Robbins & Cotran, 2012 Câu hỏi tự lượng giá 1. Trình bày cơ chế chung gây đa niệu. Nêu các nguyên nhân cụ thể và ví dụ gây đa niệu. Phân tích cơ chế của ví dụ. 2. Nêu các nguyên nhân cụ thể và ví dụ gây thiểu niệu, vô niệu. 3. Trình bày cơ chế vô niệu do viêm ống thận cấp. 4. Trình bày các nguyên nhân, cơ chế gây ra protein niệu, hồng cầu niệu. 7. Trình bày cơ chế bệnh sinh bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu. 8. Trình bày cơ chế gây thiếu máu trong bệnh thận mạn. 9. Trình bày cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư. 10. Trình bày cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp. 11. Trình bày cơ chế bệnh sinh của một số rối loạn trong suy thận mạn. 13
Lưu ýcâu hỏi sang năm hc ure máu cao Cơ chế tắng ha trong sth mạn CỤ THỂ NHƯ SLB TUẦN HOÀN (NGUYÊN NHÂN→ TĂNG RAA) VẬY CƯỜNG CẬN GIÁP LÀ NTN (KHÁI NIỆM) Sth mạn một số chưa có cơ chế 14