So sánh đặc điểm tạo nhịp tim vĩnh viễn thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN THƯỢNG TÂM MẠC<br /> VÀ NỘI TÂM MẠC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I<br /> Đỗ Nguyên Tín*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề - mục tiêu nghiên cứu: Tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc trong điều trị loạn nhịp<br /> chậm ở những trẻ em có những khác biệt đáng kể. Nghiên cứu này nhằm so sánh các đặc điểm lâm sàng, chỉ<br /> định, kỹ thuật, hiệu quả và biến chứng trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu và hồi cứu. Mô tả hàng loạt ca. Tất cả trẻ đặt máy<br /> tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc và nội tâm mạc tại BV Nhi Đồng I trong 7 năm từ 9/2003 đến 9/2010.<br /> Kết quả nghiên cứu: Trong thời gian nghiên cứu, có 120 bệnh nhân được tạo nhịp, trong đó 32 bệnh<br /> nhân thượng tâm mạc và 88 bệnh nhân được tạo nhịp nội tâm mạc. Trẻ được tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ<br /> tuổi nhỏ hơn (1,03 ± 1,5 tuổi so với 8,4 ± 3,7 tuổi; P < 0,001), trọng lượng cơ thể nhỏ hơn (6,2 ± 3,2kg so với<br /> 21,7 ± 8,8kg; P < 0,001), diện tích da nhỏ hơn (0,34 ± 0,13 m2 so với 0,84 ± 0,22 m2; P < 0,001), tỷ lệ bị tim<br /> bẩm sinh nhiều hơn (50% so với 9,1%; P < 0,001) so với trẻ được tạo nhịp nội tâm mạc. Không có khác biệt<br /> đáng kể về tần số tim và chức năng tim giữa 2 nhóm. Ngưỡng khử cực của nhóm tạo nhịp nội tâm mạc thấp<br /> hơn đáng kể so với thượng tâm mạc ở tại thời điểm tạo nhịp (0,62 ± 0,22 V so với 0,78 ± 0,45 V; p = 0,01),<br /> trước 6 tuần (0,88 ± 0,24 V so với 1,47 ± 0,52 V; p < 0,001), sau 6 tuần (0,87 ± 0,24 V so với 1,56 ± 0,59 V;<br /> p < 0,001) và sau 3 năm (0,86 ± 0,32 V so với 1,33 ± 0,74V; p < 0,001). Kháng trở ngay lúc đặt máy trong<br /> tạo nhịp thượng tâm mạc thấp hơn so với nội tấm mạc (688 ± 186 Ω so với 783 ± 158 Ω; p = 0,007). Không<br /> có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm về ngưỡng nhận cảm và kháng trở ở các thời điểm sau đó. Hở van 3 lá<br /> trong tạo nhịp nội tâm mạc ghi nhận cao hơn thượng tâm mạc ở cả giai đoạn sớm (84,1% so với 28,1%; p <<br /> 0,001) và muộn (92,2% so với 33%; p < 0,001). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ hư dây điện cực và<br /> các biến chứng khác giữa 2 nhóm.<br /> Kết luận: Mặc dù ngưỡng khử cực trong tăng đáng kể so với tạo nhịp nội tâm mạc, nhưng tạo nhịp<br /> thượng tâm mạc vẫn là 1 phương pháp tạo nhịp hiệu quả và an tòan cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.<br /> Từ khóa: tạo nhịp tim, thượng tâm mạc, nội tâm mạc, ngưỡng, nhận cảm, kháng trở.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMPARISON OF THE CHARACTERISTICS IN PERMANENT EPICARDIAL VERSUS<br /> ENDOCARDIAL PACING IN CHILDREN AT CHILDREN HOSPITAL I<br /> Do Nguyen Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 267 - 273<br /> Background- objectives: There are some different features of permanent epicardial versus endocardial<br /> pacing in treatment of bradycardia in children. The research is to compare the clinical characteristics,<br /> indications, techniques, effectiveness and complications of permanent epicardial versus endocardial pacing in<br /> children.<br /> Patients and methods: Prospective and retrospective. Case series. We enrolled all patients received<br /> permanent epicardial and endocardial pacing at children hospital I in the period of 7 years from Sep 2003 to<br /> Sep 2010.<br /> * Bộ môn Nhi ĐHYD Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Đỗ Nguyên Tín<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> ĐT: 0913723437<br /> <br /> Email: easynetvn@yahoo.com<br /> <br /> 267<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Results: There were 120 patients who received permanent pacing in 7- year period of study in which 32<br /> in epicardial and 88 in endocardial group. In epicardial group, the age was younger (1.03 ± 1.5 y/o vs. 8.4 ±<br /> 3.7 y/o; P < 0.001), body weight was smaller (6.2 ± 3.2kg vs. 21.7 ± 8.8 kg; P < 0.001), BSA was smaller<br /> (0.34 ± 0.13 m2 vs. 0.84 ± 0.22 m2; P < 0.001), incidence of congenital heart diseases was higher (50% vs.<br /> 9.1%; P < 0.001) compared with endocardial group. There was no significant difference between epicardial<br /> from endocardial in heart rate and LV function. The threshold of epicardial group was significant higher than<br /> endocardial group at the time of procedure (0.62 ± 0.22 V vs. 0.78 ± 0.45 V; p = 0.01, before 6 weeks (0.88 ±<br /> 0.24 V vs. 1.47 ± 0.52 V; p < 0.001), after 6 weeks (0.87 ± 0.24 V vs. 1.56 ± 0.59 V; p < 0.001) and after 3<br /> years (0.86 ± 0.32 V vs. 1.33 ± 0.74V; p < 0.001). There was significant lower in resistance at the time of<br /> procedure of epicardial group compared with endocardial group (688 ± 186 Ω vs. 783 ± 158 Ω; p = 0.007).<br /> There were no significant difference between 2 groups in sensing and resistance in other records. The<br /> incidence of tricuspid regurgitation in endocardial was higher than epicardial group in both acute (84.1% vs.<br /> 28.1%; p < 0.001) and chronic (92.2% vs. 33%; p < 0.001) phase. There were no significant difference in lead<br /> failure and other complications recorded.<br /> Conclusion: Although there was significant increment in threshold compared with endocardial pacing,<br /> epicardial pacing was an effective and safe method of pacing for newborns and small infants<br /> Keywords: Cardiac pacing, Epicardial, Endocardial, Threshold, Sensing, Resistance.<br /> <br /> ĐẶTVẤN ĐỀ<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc là 1<br /> phương thức tạo nhịp hợp lý cho trẻ sơ sinh và<br /> trẻ nhỏ, đặc biệt dành cho trẻ có bệnh tim bẩm<br /> sinh hoặc phẫu thuật tim đi kèm(1). Do vẫn còn<br /> những nhược điểm đáng kể như ngưỡng khử<br /> cực tăng nhanh, phải phẫu thuật mở ngực…<br /> nên tạo nhịp thượng tâm mạc vẫn được xem là<br /> 1 phương thức tạo nhịp thay thế cho tạo nhịp<br /> nội tâm mạc để chờ cho đến khi cơ thể trẻ phát<br /> triển đầy đủ thuận lợi cho việc tạo nhịp nội<br /> tâm mạc(3). Tạo nhịp vĩnh viễn nội tâm mạc<br /> thường có ngưỡng khử cực ổn định hơn,<br /> nhưng tạo nhịp nội tâm mạc ở trẻ em cũng có<br /> những khó khăn và nguy cơ riêng(6). Khó khăn<br /> về mặt kỹ thuật khi tạo nhịp nội tâm mạc cho<br /> trẻ nhỏ cũng như các nguy cơ như tắc tĩnh<br /> mạch, căng dây điện cực khi cơ thể của trẻ<br /> phát triển, huyết khối… là những vấn đề đặc<br /> trưng trong tạo nhịp nội tâm mạc ở trẻ em. Do<br /> đó, mỗi phương thức tạo nhịp có những ưu và<br /> khuyết điểm riêng. Trong nghiên cứu này<br /> chúng tôi khảo sát về các đặc điểm lâm sàng,<br /> kỹ thuật, biến chứng và hiệu quả của phương<br /> thức tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ em.<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> So sánh các đặc điểm trong tạo nhịp<br /> thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em tại<br /> BV Nhi Đồng I trong thời gian 7 năm từ 9/2003<br /> đến 9/2010.<br /> <br /> 268<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> và chỉ định trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng<br /> tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em.<br /> - So sánh các thông số tạo nhịp trong tạo<br /> nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc và nội tâm<br /> mạc ở trẻ em.<br /> - So sánh các biến chứng sớm và muộn<br /> trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc và<br /> nội tâm mạc ở trẻ em.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU<br /> - Tiền cứu và hồi cứu, mô tả.<br /> <br /> - Đối tượng bệnh nhân<br /> Tất cả trẻ được tạo nhịp vĩnh viễn tại Bệnh<br /> Viện Nhi Đồng I trong thời gian 7 năm từ<br /> 9/2003 đến 9/2010.<br /> - Bệnh nhân được chỉ định tạo nhịp vĩnh<br /> viễn ở trẻ em theo khuyến cáo của AHA và<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> ACC 2008(5) (bảng 1) và chỉ định phương thức<br /> tạo nhịp thượng tâm mạc theo hướng dẫn của<br /> Herwig Antretter(1) (Bảng 2).<br /> Bảng 1: Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ<br /> em theo AHA/ACC 2008(5)<br /> Loại I<br /> <br /> Block nhĩ thất độ 2, độ 3 có triệu chứng do nhịp<br /> chậm, suy tim hoặc giảm cung lượng tim.<br /> (Mức độ chứng cớ C)<br /> Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng<br /> liên quan đến nhịp chậm không thích hợp so<br /> với tuổi. (Mức độ chứng cớ B)<br /> Block nhĩ thất độ 2, độ 3 sau phẫu thuật không<br /> phục hồi sau 7 ngày phẫu thuật tim. (Mức độ<br /> chứng cớ B, C)<br /> Block nhĩ thất độ 3 bẩm sinh có nhịp thoát với<br /> QRS dãn rộng hoặc rối loạn chức năng thất.<br /> (Mức độ chứng cớ C)<br /> Block nhĩ thất bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi với tần số<br /> thất < 50-55 lần/phút hoặc ở trẻ bị bệnh tim<br /> bẩm sinh với nhịp thất < 70 lần/phút. (Mức độ<br /> chứng cớ B,C)<br /> Nhịp nhanh thất do khoảng ngừng kéo dài có<br /> hoặc không kèm với hội chứng QT kéo dài và<br /> đã được chứng tỏ các hiệu quả khi tạo nhịp.<br /> (Mức độ chứng cớ B)<br /> Loại Hội chứng nhịp nhanh- nhịp chậm cần dùng kéo<br /> IIa<br /> dài các thuốc chống loạn nhịp ngoài digitalis.<br /> (Mức độ chứng cớ C)<br /> Block nhĩ thất độ 3 sau 1 tuổi có nhịp tim trung<br /> bình < 50 lần/phút hoặc có những khoảng ngừng<br /> thất dài hơn 2-3 lần chu kỳ của nhịp cơ bản.<br /> (Mức độ chứng cớ B)<br /> Hội chứng QT kéo dài với dẫn truyền nhĩ- thất<br /> 2:1 hoặc block nhĩ thất độ 3. (Mức độ chứng cớ<br /> B)<br /> Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ bị<br /> bệnh tim bẩm sinh phức tạp với nhịp tim lúc nghĩ<br /> < 35 lần/phút hoặc có khoảng ngừng thất > 3<br /> giây. (Mức độ chứng cớ C)<br /> Loại<br /> Block nhĩ thất độ 3 thoáng qua lúc hậu phẫu<br /> IIb<br /> nhưng vẫn còn block 2 nhánh kéo dài. (Mức độ<br /> chứng cớ C)<br /> Block nhĩ thất độ 3 không triệu chứng ở trẻ sơ<br /> sinh, trẻ em và thanh thiếu niên với nhịp tim chấp<br /> nhận được, QRS hẹp và chức năng thất bình<br /> thường. (Mức độ chứng cớ B)<br /> Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở thanh<br /> thiếu niên có bệnh tim bẩm sinh với nhịp tim lúc<br /> nghĩ < 35 lần/phút hoặc có khoảng ngừng tim > 3<br /> giây. (Mức độ chứng cớ C)<br /> Loại<br /> Block nhĩ thất hậu phẫu thoáng qua với dẫn<br /> III. truyền nhĩ-thất phục hồi trong vòng 7 ngày. (Mức<br /> độ chứng cớ B)<br /> Block 2 nhánh hậu phẫu không triệu chứng có<br /> hoặc không kèm với block nhĩ thất độ 1. (Mức độ<br /> chứng cớ C)<br /> Block nhĩ thất độ 2 type 1 không triệu chứng.<br /> (Mức độ chứng cớ C)<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở thanh<br /> thiếu niên với khoảng RR dài nhất < 3giây và<br /> nhịp tim tối thiểu > 40lần/phút. (Mức độ chứng cớ<br /> C)<br /> <br /> Bảng 2: Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm<br /> mạc ở trẻ em(1)<br /> Không thể đưa điện cực vào trong TM do cơ thể của<br /> trẻ quá nhỏ.<br /> Bất thường hoặc dị dạng TM không thể đưa điện cực<br /> vào trong TM do bất thường bẩm sinh: bất tương<br /> hợp nhĩ- thất, teo van 3 lá… hoặc do mắc phải như:<br /> sau phẫu thuật tim Fontan, Hemi-Fontan…<br /> Sau phẫu thuật sửa chữa các tật tim phức tạp cần<br /> phải phẫu thuật lại với tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> Huyết khối TM chủ trên mà không thể lấy đi được.<br /> Các sang thương có luồng thông trái –phải có nguy cơ<br /> bị huyết khối, huyết tắc.<br /> Muốn phòng ngừa các vấn đề bất thường nội mạc TM<br /> trong năm đầu tiên.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian nghiên cứu, có 120 bệnh<br /> nhân được tạo nhịp vĩnh viễn, trong đó 88<br /> bệnh nhân được tạo nhịp nội tâm mạc và 32<br /> bệnh nhân được tạo nhịp thượng tâm mạc.<br /> Thời gian theo dõi trung bình là 33.3 tháng (từ<br /> 3 tháng đến 7 năm).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (Bảng 3)<br /> Bảng 3: So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng<br /> Nội tâm<br /> mạc n=88<br /> <br /> Thượng<br /> T–<br /> tâm mạc<br /> test; X2<br /> n= 32<br /> <br /> P<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 8,41 ±<br /> 3,722<br /> <br /> 1,03 ±<br /> 1,492<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Nam 43;<br /> Nữ 45<br /> <br /> Nam 15;<br /> Nữ 17<br /> <br /> ÷2 =<br /> 0,37<br /> <br /> P = 0,5<br /> <br /> Thời gian theo<br /> dõi (tháng)<br /> <br /> 38,39 ±<br /> 28,100<br /> <br /> 32,81 ±<br /> 24,986<br /> <br /> T=<br /> 0,988<br /> <br /> P=<br /> 0,325<br /> <br /> Cân nặng (kg)<br /> <br /> 21,75 ±<br /> 8,861<br /> <br /> 6,22 ±<br /> 3,250<br /> <br /> T=<br /> 9,660<br /> <br /> P<<br /> 0,001<br /> <br /> Chiều cao (cm)<br /> <br /> 119,85 ±<br /> 18,487<br /> <br /> 62,62 ±<br /> 16,345<br /> <br /> T=<br /> P<<br /> 15,445 0,001<br /> <br /> 0,84 ± 0,22<br /> <br /> 0,34 ±<br /> 0,13<br /> <br /> T=<br /> P<<br /> 11,782 0,001<br /> <br /> 72,7%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> ÷2 =<br /> 10,9<br /> <br /> P=<br /> 0,004<br /> <br /> 9,1%<br /> <br /> 50%<br /> <br /> ÷2 =<br /> 26,9<br /> <br /> P<<br /> 0,001<br /> <br /> BSA (m2)<br /> Block nhĩ thất<br /> Dị tật tim bẩm<br /> sinh<br /> <br /> T=<br /> P<<br /> 10,876 0,001<br /> <br /> 269<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Nội tâm<br /> mạc n=88<br /> <br /> Thượng<br /> T–<br /> tâm mạc<br /> test; X2<br /> n= 32<br /> <br /> P<br /> <br /> Thượng<br /> Nội tâm tâm mạc<br /> mạc N=88<br /> N= 32<br /> <br /> T- test<br /> <br /> P<br /> <br /> 4,5%<br /> <br /> 46,9%<br /> <br /> ÷2 =<br /> 31,5<br /> <br /> P<<br /> 0,001<br /> <br /> Kháng trở<br /> (Ω)<br /> <br /> 720 ± 193 654 ± 227<br /> <br /> 1,422<br /> <br /> 0,158<br /> <br /> 5,7%<br /> <br /> 9,4%<br /> <br /> ÷2 = 0,5<br /> <br /> P=<br /> 0,36<br /> <br /> Nhận cảm<br /> (mA)<br /> <br /> 8,9 ± 2,8<br /> <br /> 0,390<br /> <br /> 0,697<br /> <br /> Nhịp tim (lần/<br /> phút)<br /> <br /> 45,78 ±<br /> 5,617<br /> <br /> 46,62 ±<br /> 4,542<br /> <br /> T=<br /> 0,761<br /> <br /> P=<br /> 0,448<br /> <br /> Sau 1 năm (Nội tâm mạc: 68 BN; Thượng tâm mạc: 26<br /> BN)<br /> <br /> EF (%)<br /> <br /> 71,92 ±<br /> 7,032<br /> <br /> 72,47 ±<br /> 7,556<br /> <br /> T=<br /> 0,370<br /> <br /> P=<br /> 0,712<br /> <br /> FS (%)<br /> <br /> 37,52 ±<br /> 4,873<br /> <br /> 37,62 ±<br /> 4,871<br /> <br /> T=<br /> 0,102<br /> <br /> P=<br /> 0,919<br /> <br /> Shunt trái- phải<br /> Phẫu thuật tim<br /> <br /> Đặc điểm các thông số dây điện cực (bảng<br /> 4)<br /> Bảng 4: So sánh các thông số tạo nhịp trong tạo<br /> nhịp nội tâm mạc và thượng tâm mạc<br /> Thượng<br /> Nội tâm tâm mạc<br /> mạc N=88<br /> N= 32<br /> <br /> T- test<br /> <br /> P<br /> <br /> Lúc đặt máy tạo nhịp<br /> Ngưỡng khử<br /> 0,62 ± 0,22<br /> cực (V)<br /> <br /> 0,78 ±<br /> 0,45<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> 2,628<br /> <br /> Kháng trở<br /> (Ω)<br /> <br /> 783 ± 158 688 ± 186<br /> <br /> 2,758<br /> <br /> Nhận cảm<br /> (mA)<br /> <br /> 8,1 ± 2,8<br /> <br /> 8,3 ± 2,3<br /> <br /> 0,482<br /> <br /> Tốc độ xoay<br /> (V/s)<br /> <br /> 1,0 ± 0,6<br /> <br /> 1,4 ± 0,5<br /> <br /> 1,225<br /> <br /> 15,00 ±<br /> 10,339<br /> <br /> Kháng trở<br /> (Ω)<br /> <br /> 749 ± 190 700 ± 398<br /> <br /> Nhận cảm<br /> (mA)<br /> <br /> 8,9 ± 2,5<br /> <br /> 8,6 ± 2,2<br /> <br /> 5,921<br /> 0,897<br /> 0,492<br /> <br /> 1,47 ±<br /> 0,52<br /> <br /> < 0,001<br /> 0,37<br /> 0,62<br /> <br /> 8,408<br /> <br /> < 0,001<br /> 0,056<br /> <br /> Nhận cảm<br /> (mA)<br /> <br /> 8,8 ± 2,8<br /> <br /> 0,471<br /> <br /> 0,639<br /> <br /> Thông số mãn tính (sau 6 tuần) (Nội tâm mạc: 77 BN;<br /> Thượng tâm mạc: 26 BN)<br /> <br /> 270<br /> <br /> 8,383<br /> <br /> 695 ± 249 587 ± 259<br /> <br /> 1,863<br /> <br /> 0,066<br /> <br /> Nhận cảm<br /> (mA)<br /> <br /> 8,9 ± 3,4<br /> <br /> 1,769<br /> <br /> 0,080<br /> <br /> 7,6 ± 2,7<br /> <br /> Sau 3 năm (Nội tâm mạc: 61 BN; Thượng tâm mạc: 22<br /> BN)<br /> Ngưỡng khử<br /> cực (V)<br /> <br /> 0,86 ±<br /> 0,32<br /> <br /> 1,33 ±<br /> 0,74<br /> <br /> 3,990<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Kháng trở<br /> (Ω)<br /> <br /> 661 ± 292 595 ± 267<br /> <br /> 0,906<br /> <br /> 0,367<br /> <br /> Nhận cảm<br /> (mA)<br /> <br /> 8,3 ± 3,2<br /> <br /> 0,694<br /> <br /> 0,490<br /> <br /> 7,7 ± 3,1<br /> <br /> Nội tâm<br /> Thượng tâm T –test;<br /> mạc (n=88) mạc (n= 32)<br /> χ2<br /> <br /> 0,223<br /> <br /> 1,932<br /> <br /> 1,56 ±<br /> 0,59<br /> <br /> Kháng trở<br /> (Ω)<br /> <br /> Bảng 5: So sánh các biến chứng trong tạo nhịp nội<br /> tâm mạc và thượng tâm mạc<br /> <br /> 724 ± 171 646 ± 239<br /> <br /> Ngưỡng khử<br /> 0,87 ± 0,24<br /> cực (V)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 0,63<br /> <br /> Kháng trở<br /> (Ω)<br /> <br /> 8,5 ± 2,0<br /> <br /> 4,220<br /> <br /> Các biến chứng trong tạo nhịp thượng<br /> tâm mạc (bảng 5)<br /> <br /> Thông số cấp tính (6 tuần)<br /> Ngưỡng khử<br /> 0,88 ± 0,24<br /> cực (V)<br /> <br /> 1,45 ±<br /> 0,68<br /> <br /> 0,007<br /> <br /> Ở thời điểm xuất viện (sau đặt máy 1 tuần)<br /> Ngưỡng khử<br /> 0,82 ± 0,2<br /> cực (V)<br /> <br /> Ngưỡng khử<br /> 0,87 ± 0,29<br /> cực (V)<br /> <br /> 8,7 ± 2,0<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> P<br /> <br /> Hở van 3<br /> lá sớm<br /> <br /> 84,1%<br /> <br /> 28,1%<br /> <br /> χ2 =<br /> 38,1<br /> <br /> <<br /> 0,001<br /> <br /> Hở van 3<br /> lá muộn<br /> <br /> 92,2%<br /> <br /> 33%<br /> <br /> χ2 =<br /> 43,9<br /> <br /> <<br /> 0,001<br /> <br /> Biến chứng<br /> sớm<br /> <br /> 6,8%<br /> <br /> 6,3%<br /> <br /> χ2 = 5,1 0,27<br /> <br /> Biến chứng<br /> muộn<br /> <br /> 7,8%<br /> <br /> 3,1%<br /> <br /> χ2 = 4,9 0,083<br /> <br /> Hư dây<br /> điện cực<br /> <br /> 3,4%<br /> <br /> 3,1%<br /> <br /> χ2 = 0,9 0,58<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Theo Gilette PC, trong thập niên 1980, chỉ<br /> định tạo nhịp nội tâm mạc ở trẻ em khi trẻ từ 4<br /> tuổi trở lên hoặc trọng lượng cơ thể từ 15kg trở<br /> lên, không có bệnh tim có luồng thông tráiphải, thông nối tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ<br /> phải rộng rãi và không có phẫu thuật tim cùng<br /> lúc(6). Sau đó, Silvetti(11) đã đưa ra khuyến cáo<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nên dùng phương thức tạo nhịp thượng tâm<br /> mạc cho trẻ dưới 15-20kg để tránh nguy cơ<br /> tổn thương mạch máu và huyết khối do đặt<br /> điện cực vào mạch máu nhỏ, giảm nguy cơ bị<br /> căng dây điện cực khi cơ thể của trẻ phát<br /> triển. Ngày nay, theo Sachweh(10), Stojanov(13)<br /> và các tác giả khác nên thực hiện tạo nhịp<br /> thượng tâm mạc cho trẻ có trọng lượng cơ thể<br /> dưới 10kg.<br /> <br /> Theo Jonah Odim(8), tỷ lệ trẻ đựơc phẫu<br /> thuật tim trong tạo nhịp thượng tâm mạc cao<br /> hơn so với tạo nhịp nội tâm mạc (27% so với<br /> 5%). Các tác giả khác cũng ghi nhận tương tự.<br /> Tuy nhiên, không có khác biệt về tỷ lệ phẫu<br /> thuật tim giữa 2 nhóm. Có lẽ do số bệnh nhân<br /> phẫu thuật tim của chúng tôi chưa nhiều (9,4%),<br /> trong khi đó các báo cáo khác có số bệnh nhân<br /> phẫu thuật tim khá cao (52%-93%)(4,9).<br /> <br /> Tương tự với các tác giả khác (bảng 6),<br /> chúng tôi thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc<br /> cho trẻ nhỏ (đa số có trọng lượng cơ thể <<br /> 10kg). Vì vậy, tuổi và trọng lượng cơ thể, chiều<br /> cao, BSA ở trẻ tạo nhịp thượng tâm mạc thấp<br /> hơn đáng kể so với tạo nhịp nội tâm mạc.<br /> <br /> Block nhĩ thất do bẩm sinh hay sau phẫu<br /> thuật tim là chỉ định chính cho cả 2 nhóm tạo<br /> nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc. Ở trẻ<br /> lớn, đủ khả năng tạo nhịp nội tâm mạc, suy<br /> nút xoang cũng là 1 nguyên nhân thường gặp<br /> gây nhịp chậm. Trong khi đó, nguyên nhân<br /> này rất hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Điều<br /> này lý giải khác biệt về nguyên nhân gây nhịp<br /> chậm ở 2 nhóm. Tần số tim không khác biệt ở<br /> 2 nhóm và đều rất chậm. Chức năng tim đều<br /> còn duy trì tốt ở 2 nhóm.<br /> <br /> Bảng 6: So sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm<br /> thượng tâm mạc và nội tâm mạc<br /> Tác giả, năm<br /> J.S.<br /> Sachweh;<br /> 2000(1)<br /> Silvetti;<br /> 2006(11)<br /> <br /> Silvetti;<br /> 2007(12)<br /> <br /> (8)<br /> <br /> Bệnh Phương thức<br /> nhân<br /> tạo nhịp<br /> 71<br /> <br /> Nội tâm mạc<br /> <br /> 49<br /> <br /> Thượng tâm<br /> mạc<br /> <br /> 211<br /> <br /> Nội tâm mạc<br /> <br /> 145<br /> <br /> Thượng tâm<br /> mạc<br /> <br /> 19<br /> <br /> Nội tâm mạc<br /> <br /> 37<br /> <br /> Thượng tâm<br /> mạc<br /> <br /> 50<br /> <br /> Nội tâm mạc<br /> <br /> 98<br /> <br /> Thượng tâm<br /> mạc<br /> <br /> Odim; 2008<br /> <br /> 88<br /> <br /> Nội tâm mạc<br /> <br /> 32<br /> <br /> Thượng tâm<br /> mạc<br /> <br /> Chúng tôi<br /> <br /> Tuổi; Trọng<br /> lượng cơ thể<br /> 7.0 ± 3.6 tuổi;<br /> 23.9 ± 11.4kg<br /> 4.5 ± 4.2 tuổi; 15<br /> ± 11.2kg<br /> 9 ± 7 tuổi; ( trung<br /> vị 8 tuổi)<br /> 6 ± 7 tuổi; (trung<br /> vị 4 tuổi)<br /> 6.2+3.2 tháng;<br /> (trung vị 7 tháng)<br /> 3.4+3.7 tháng;<br /> (trung vị 2 tháng)<br /> 11 ± 4.3 tuổi;<br /> 38.1 ± 18.1 kg<br /> 5.5 ± 5.3 tuổi; 19.7<br /> ± 17.6kg<br /> 8.4 ± 3.7 tuổi; 21.7<br /> ± 8.8 kg<br /> 1.03 ± 1.5 tuổi; 6.2<br /> ± 3.2 kg<br /> <br /> Các tật tim bẩm sinh kèm theo và phẫu<br /> thuật tim là các yếu tố quan trọng trong việc<br /> lựa chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm<br /> mạc hay nội tậm mạc. Theo Jonah Odim(8), tỷ lệ<br /> trẻ bị tim bẩm sinh trong tạo nhịp thượng tâm<br /> mạc cao hơn so với tạo nhịp nội tâm mạc (90%<br /> so với 33%). Chúng tôi cũng ghi nhận tương<br /> tự. Tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh trong tạo nhịp<br /> thượng tâm mạc cao hơn so với nội tâm mạc<br /> (50% so với 9,1%; p < 0,001).<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Cho đến nay, hầu như các báo cáo đều ghi<br /> nhận ngưỡng khử cực cấp tính và mãn tính<br /> trong tạo nhịp thượng tâm mạc đều cao hơn<br /> nội tâm mạc(1). Điều này dẫn đến nguy cơ hao<br /> mòn pin nhanh và block đường thóat gây tạo<br /> nhịp không hiệu quả. Đây là bất lợi chủ yếu<br /> của phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc.<br /> Chúng tôi cũng ghi nhận tương tự (Bảng 7).<br /> Bảng 7: So sánh ngưỡng khử cực giữa tạo nhịp<br /> thượng tâm mạc và nội tâm mạc.<br /> Tác giả<br /> <br /> Ngưỡng khử cực cấp tính<br /> Thượng tâm<br /> Nội tâm mạc<br /> mạc<br /> <br /> p<br /> <br /> Jưrg S,<br /> 0,53 ± 0,31 V 1,07 ± 0,46 V < 0,05<br /> Sachweh(1)<br /> Ten Cate (BN <<br /> 0,84 ± 0,54 V 1,59 ±0,64 V p < 0,014<br /> 15kg)(14)<br /> Ten Cate (BN ≥<br /> 0,72 ± 0,48 V 1,48 ± 0,58 V p < 0,001<br /> 15kg)(14)<br /> (13)<br /> Beaufort-Krol<br /> 1,2 ± 0,5 V 0,7 ± 0,2 V, p =0,02<br /> Chúng tôi<br /> 0,82 ± 0,2 V 1,5 ± 1,0 V p < 0,001<br /> Ngưỡng khử cực mạn tính,<br /> Ten Cate (BN < 0,64 ± 0,24 V 1,65 ± 0,69 p < 0,003<br /> 15kg)(14)<br /> Ten Cate (BN ≥ 0,88 ± 0,46 V 1,55 ± 0,96V p < 0,009<br /> 15kg)(14)<br /> Chúng tôi<br /> 0,87 ± 0,29 V 1,45 ± 0,68 V p < 0,001<br /> <br /> 271<br /> <br />