Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br />
<br />
<br />
SO SÁNH KẾT QUẢ CẤY VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ CỦA MẪU<br />
CẤY XƯƠNG VÀ MẪU CẤY KHÔNG PHẢI XƯƠNG<br />
TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG<br />
Diệp Nghĩa Phúc*, Đỗ Phước Hùng**, Phạm Thanh Nhã**, Nguyễn Hoàng Phú**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Điều trị viêm xương tủy xương (VXTX) cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau, trong đó<br />
việc định danh chính xác tác nhân rất quan trọng. Vi khuẩn gây bệnh thực sự chính là vi khuẩn hiện diện trong<br />
mô bệnh, trong VXTX đó chính là mô xương. Trong thực hành lâm sàng hiện tại, các bác sĩ thường dùng kết quả<br />
cấy từ việc phết mủ nông ở vết thương hoặc đường rò để định hướng cho việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân.<br />
Chính vì lý do đó, nghiên cứu này so sánh kết quả cấy giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương để biết<br />
được giá trị chẩn đoán tác nhân của từng loại bệnh phẩm.<br />
Mục đích: Xác định tính thống nhất của kết quả cấy giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương<br />
(dịch mủ, máu mô mềm).<br />
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.<br />
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân viêm xương tủy xương.<br />
Kết quả: Thực hiện lấy 40 mẫu trên 36 bệnh nhân. Tỉ lệ thống nhất của cả 3 loại bệnh phẩm là 32,5%, của<br />
cặp bệnh phẩm dịch mủ - xương 32,5%, dịch mủ - máu mô mềm 45%, máu mô mềm - xương 70%. Ti lệ thống<br />
nhất của vi khuẩn Staphylococcus aureus và các vi khuẩn không phải Staphylococccus aureus lần lượt là 37,5%<br />
và 28,5%. Các yếu tố vùng chi, thời gian sau chấn thương/khởi bệnh, thời gian sau nằm viện, số lần mổ, số lượng<br />
dấu hiệu VXTX trên X quang không ảnh hưởng đến tính thống nhất.<br />
Kết luận: Việc chẩn đoán tác nhân và điều trị VXTX không thể dựa vào kết quả mẫu cấy không phải xương<br />
vì kết quả cấy của mẫu cấy không phải xương có sự khác biệt rõ rệt với kết quả cấy của mẫu cấy xương.<br />
Từ khóa: Viêm xương tủy xương, tính thống nhất, vi khuẩn học<br />
ABSTRACT<br />
COMPARISION OF MICROBIOLOGY BETWEEN BONE SPECIMENS AND NON-BONE SPECIMENS<br />
IN OSTEOMYELITIS<br />
Diep Nghia Phuc, Do Phuoc Hung, Pham Thanh Nha, Nguyen Hoang Phu<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 216 - 221<br />
<br />
Introduction: Treatment of osteomyelitis (OM) requires the strict coordination of a variety of different<br />
methods and accurate path ogen identification is absolutely crucial. The actual pathogens are the bacteria residing<br />
inside the infected tissue which is just the infected bone in OM. In daily clinical practice, physicians often base on<br />
microbiological results of superficial swabs from surfaces of wounds or sinus tracks to guide their antibiotic<br />
regimens. For that reason, this study compares the microbiology of bone specimens and non-bone specimens to<br />
define the diagnostic value of each type of specimen.<br />
Objective: Define the concordance of microbiology between bone specimens and non-bone specimens<br />
(discharged fluid, soft tissue fluid)<br />
<br />
* Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM<br />
** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM<br />
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Diệp Nghĩa Phúc, ĐT: 0984727984, Email: diepnghiaphuc@gmail.com<br />
216 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Method and Materials: Case series of Osteomyelitis patients<br />
Result: The study was conducted on 36 OM patients with 40 samples. Concordance of all 3 types of<br />
specimens was 32.5%. This figure for discharged fluid- bone was 32.5%, for discharged fluid- soft tissue fluid was<br />
45% and for soft tissue fluid- bone was 70%. Concordance of Staphylococcus aureus and bacteria other than<br />
Staphylococcus aureus was 37.5% and 28.5% respectively. There was no relation between concordance and<br />
extremities, period after accident/ onset of diseases, period after admission, number of operations, number of OM<br />
signs on X-ray films.<br />
Conclusion: Diagnosis and treatment of OM could not be based on non-bone cultures because there is a<br />
substaintial difference in microbiology between non-bone specimens and bone specimens.<br />
Key words: Osteomyelitis, concordance, microbiology<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Điều trị viêm xương tủy xương (VXTX) Những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt như: Sử<br />
ngày nay vẫn là một thách thức đối với các bác dụng thuốc gây nghiện, béo phì, mắc bệnh hồng<br />
sĩ lâm sàng bởi tỉ lệ thất bại trong điều trị và tỉ cầu hình liềm, các bệnh suy giảm miễn dịch như:<br />
lệ tái phát khá cao. Để thành công trong việc ĐTĐ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm<br />
điều trị VXTX cần phải phối hợp chặt chẽ nhiều HIV, suy dinh dưỡng.<br />
phương pháp khác nhau. Trong đó, việc định Phương pháp nghiên cứu<br />
danh chính xác tác nhân gây bệnh rất quan Thiết kế nghiên cứu<br />
trọng để sử dụng kháng sinh(2,3). Vi khuẩn gây<br />
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br />
bệnh thực sự chính là vi khuẩn nằm trong mô<br />
bệnh, trong VXTX chính là mô xương(7,8). Tại Cở mẫu<br />
Việt Nam, việc sử dụng kết quả từ mẫu cấy mủ 40 mẫu.<br />
và dịch tiết ở bề mặt nông vết thương và đường Các bước tiến hành nghiên cứu<br />
dò để định hướng cho việc lựa chọn kháng sinh Lựa chọn bệnh nhân. Nhận định và đếm các<br />
điều trị VXTX là phổ biến. Vì lý do trên, việc dấu hiệu viêm xương trên X quang: Phản ứng<br />
thực hiện nghiên cứu về định danh và tính màng xương, bào mòn vỏ xương, hủy xương,<br />
nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, mảnh xương tù, hình ảnh răng cưa của màng<br />
khảo sát sự thống nhất giữa kết quả mẫu cấy xương trong. Thông báo và hỏi ý kiến bệnh nhân<br />
xương và mẫu cấy không phải xương (dịch tiết, về vấn đề tham gia nghiên cứu. Môi trường cấy<br />
mủ) là hết sức cần thiết để có thể điều trị hiệu được lấy ngay trước khi thực hiện phẫu thuật.<br />
quả bệnh lý VXTX. Thực hiện lấy mẫu tại phòng mổ, lấy 5 mẫu cấy<br />
Mục tiêu nghiên cứu thuộc 3 loại bệnh phẩm,<br />
Đánh giá tính thống nhất của kết quả cấy Bệnh phẩm mủ: Dùng que cấy phết dịch mủ<br />
giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải nông vết thương hoặc đường rò trước khi rửa<br />
xương (dịch mủ, máu mô mềm). bệnh để cấy hiếu khí.<br />
<br />
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh phẩm máu mô mềm quanh xương<br />
viêm: Thực hiện sau khi rửa bệnh, bộc lộ<br />
Đối tượng nghiên cứu xương viêm. Dùng xi-lanh hút máu quanh<br />
Tiêu chuẩn chọn mẫu xương viêm bơm vào 2 môi trường cấy<br />
Bệnh nhân VXTX đường máu và VXTX do BATECTM Plus aerobic/ F culture vials,<br />
tác nhân ngoại sinh đã được khẳng định chẩn BATECTM Plus anaerobic/ F culture vials để<br />
đoán bằng lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh. cấy hiếu khí và kị khí.<br />
<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa 217<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br />
<br />
Bệnh phẩm xương: Đục và nghiền vụn đương với mẫu cấy máu mô mềm, và ít hơn so<br />
xương viêm cho vào lọ đựng nước muối sinh lý với dịch mủ.<br />
để cấy hiếu khí và môi trường BATECTM Plus Thời gian sau chấn thương/ khởi bệnh, thời<br />
anaerobic/ F culture vials để cấy kị khí. gian sau nhập viện, số lần mổ, số lượng dấu hiệu<br />
Vận chuyển mẫu từ phòng mổ đến khoa Vi VXTX trên X quang không ảnh hưởng đến khả<br />
Sinh ngay sau khi mẫu được lấy. Mẫu được cấy năng mọc của mẫu cấy.<br />
tại khoa Vi sinh. Thu thập kết quả cấy sau 7-10 Trong mẫu cấy máu mô mềm và xương, vi<br />
ngày. Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm khuẩn Gram (+) chiếm ưu thế. Ngược lại, vi<br />
Microsoft Excel 2013 và SPSS. khuẩn Gram (-) chiếm ưu thế hơn trong mẫu cấy<br />
KẾT QUẢ dịch mủ.<br />
<br />
Nghiên cứu thực hiện lấy 40 mẫu trên 36 Trong 3 loại mẫu cấy, vi khuẩn hiếu khí đều<br />
bệnh nhân với các đặc điểm của mẫu như sau: là tác nhân chiếm ưu thế. Chỉ có 1 mẫu cấy duy<br />
nhất từ xương phân lập được vi khuẩn kị khí.<br />
Tuổi trung bình: 37,45 15,83.<br />
Staphylococcus aureus là tác nhân chính phân<br />
Tỉ lệ nam/nữ: 4/1. lập được ở cả 3 loại mẫu cấy, trong đó MRSA<br />
Tỉ lệ mẫu ở chi dưới/chi trên: 4/1. chiếm ưu thể hơn so với MSSA. Ngoài ra,<br />
36 trường hợp VXTX sau chấn thương, 4 Staphylococcus aureus có xu hướng kháng<br />
trường hợp VXTX đường máu. Methicillin cao hơn ở mẫu cấy dịch mủ.<br />
Đặc điểm vi khuẩn học Tính thống nhất<br />
Tất cả các bệnh phẩm Tỉ lệ thống nhất của cặp bệnh phẩm dịch mủ<br />
Tỉ lệ vi khuẩn Gram (+), Gram (-) lần lượt là - xương là 32,5%, của cặp bệnh phẩm máu mô<br />
55,08% và 44,92%. Trong tất cả các mẫu phân lập mềm – xương là 70%, của cặp bệnh phẩm dịch<br />
được tất cả 17 loại vi khuẩn, trong đó mủ- máu mô mềm là 45%. Tỉ lệ thống nhất giữa<br />
Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ cao nhất với 3 bệnh phẩm dịch mủ - máu mô mềm- xương là<br />
dòng vi khuẩn đề kháng Methycilline chiếm ưu 32,5%.<br />
thế (43,22%). Trong các mẫu có sự thống nhất thì sự phân<br />
Tỉ lệ đa kháng thuốc của tất cả vi khuẩn là bố các vi khuẩn theo thứ tự giảm dần như sau:<br />
70,94%. Vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng MRSA 61,5%, MSSA 7,7%, trực khuẩn Gram (-)<br />
với hầu hết các kháng sinh được thử. Các kháng 7,7%, cầu khuẩn Gram (-) khác 0%.<br />
sinh có tỉ lệ bị đề kháng cao nhất là Penicilline, Tỉ lệ thống nhất ở từng loài VK là MRSA<br />
Imipenem, Erythromycin, Clindamycin. Chưa 44,4%, MSSA: 16,7%, cầu khuẩn Gram (+) khác<br />
ghi nhận trường hợp nào vi khuẩn Staphylococcus 0%, trực khuẩn Gram (-): 35,3%. Như vậy tỉ lệ<br />
aureus đề kháng Vancomycin, Teicoplanin. thống nhất của vi khuẩn Staphylococcus aureus và<br />
Ngoài ra, trong cùng một nhóm kháng sinh, có của vi khuẩn không phải Staphylococcus aureus<br />
những kháng sinh có tỉ lệ bị đề kháng thấp hơn lần lượt là 37,5% và 28,5%.<br />
đáng kể so với các kháng sinh khác. Bằng phép kiểm 2, kết quả cho thấy vùng<br />
Từng loại bệnh phẩm chi, thời gian sau chấn thương / khởi bệnh,<br />
Tỉ lệ mọc của mẫu cấy sắp xếp theo thứ tự thời gian sau nhập viện, số lần mổ và số lượng<br />
tăng dần là: Dịch mủ, máu mô mềm, xương. dấu hiệu viêm xương trên X quang không ảnh<br />
Trong đó tỉ lệ mọc của mẫu cấy xương là 100%. hưởng đến tính thống nhất kết quả giữa các<br />
Tỉ lệ cấy đa khuẩn của mẫu cấy xương tương mẫu cấy.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
218 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
BÀN LUẬN các kháng sinh khác nhau. Như vậy, trong<br />
trường hợp sử dụng phải sử dụng nhóm kháng<br />
Đặc điểm vi khuẩn học<br />
sinh đó, nên ưu tiên sử dụng các kháng sinh có tỉ<br />
Tất cả các loại bệnh phẩm lệ bị đề kháng thấp hơn. Đối với nhóm kháng<br />
Trong nghiên cứu, hơn 50% vi khuẩn phân sinh Glycopeptides, nghiên cứu của chúng tôi<br />
lập được là staphylococci. Điều này phù hợp chưa ghi nhận trường hợp nào đề kháng với<br />
với đặc điểm vi khuẩn học của nhiễm trùng hệ Vancomycin và Teicoplanin, tuy nhiên chúng tôi<br />
cơ xương khớp và cũng phù hợp với hầu hết khuyến nghị nên thận trọng, không nên lạm<br />
các nghiên cứu về tác nhân gây VXTX2,3,9). dụng 2 kháng sinh này vì trên thế giới đã có báo<br />
Staphylococci là tác nhân gây viêm xương những trường hợp Staphylococcus aureus đề<br />
thường gặp nhất vì có những đặc điểm kháng Vancomycin(5,11,14,17).<br />
sau(6,7,13): Thứ nhất, đây là loại vi khuẩn phổ<br />
Từng loại bệnh phẩm<br />
biến và thường trú trên da; Thứ hai,<br />
Trong 3 loại mẫu cấy, tỉ lệ cấy âm tính và tỉ lệ<br />
staphylococci đã được thích nghi qua quá<br />
cấy đa khuẩn của mẫu cấy dịch mủ cao nhất và tỉ<br />
trình chọn lọc lọc tự nhiên tạo cho nó những<br />
lệ này giảm dần theo chiều sâu bệnh phẩm được<br />
độc tố đặc biệt gây viêm xương và mô mềm.<br />
lấy.Có nhiều nguyên làm cho kết quả cấy mủ<br />
Cụ thể là, Staphyloccus aureus có nhiều chất<br />
phần lớn là âm tính: Thứ nhất, thành phần của<br />
gắn kết giúp nó có thể bám chặt vào mô mềm<br />
mủ chủ yếu là xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mô<br />
và xương như protein gắn kết fibronectin hay<br />
hoại tử, sợi fibrin, protein huyết thanh; Thứ hai,<br />
protein gắn kết collagen; Thứ ba, các vi khuẩn<br />
trong viêm xương tủy xương, sau khi vi khuẩn<br />
còn được bảo vệ trong lớp glycocalyx có thể<br />
xâm nhập sẽ nhanh chóng hình thành lớp màng<br />
kháng lại đáp ứng miễn dịch thể dịch và qua<br />
sinh học bảo vệ làm cho cấy bằng phương pháp<br />
trung gian tế bào của kí chủ, kháng sinh; Thứ<br />
thông thường không phân lập được vi khuẩn;<br />
tư, staphylococci có khả năng xâm lấn và phá<br />
Thứ ba, những mẫu cấy của chúng tôi lấy khi đã<br />
hủy mạnh mẽ khi bám vào xương.<br />
điều trị kháng sinh toàn thân nên có thể làm tình<br />
Tỉ lệ đa kháng thuốc của tất các VK phân lập trạng nhiễm trùng cụt đầu (8,10,12).<br />
được đều ở mức cao, điều này phản ánh tình<br />
Đối với những trường hợp cấy dịch mủ ra<br />
trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam thiếu<br />
nhiều tác nhân hoặc cấy ra một tác nhân nhưng<br />
kiểm soát. Do tỉ lệ đa kháng thuốc cao, nên trên<br />
không đồng nhất với kết quả cấy xương là do<br />
thực tế lâm sàng, khi lựa chọn kháng sinh để<br />
dịch mủ là môi trường giàu dinh dưỡng nên các<br />
điều trị cho bệnh nhân nên dựa trên kháng sinh<br />
vi khuẩn cơ hội từ môi trường ngoài đến tạo<br />
đồ của mẫu cấy xương nhằm tăng hiệu quả điều<br />
dòng đơn thuần.<br />
trị cũng như hạn chế xảy ra tình trạng kháng<br />
thuốc sau một thời gian ngắn đối với các kháng Tỉ lệ cấy âm tính và tỉ lệ cấy đa khuẩn của<br />
sinh có độ nhạy còn cao. mẫu cấy máu mô mềm thấp hơn so với mẫu cấy<br />
dịch mủ là do máu mô mềm nằm sâu bên trong,<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br />
cạnh xương viêm nên ít bị vấy bởi những vi<br />
Staphylococcus aureus đề kháng với hầu hết các<br />
khuẩn cơ hội.<br />
nhóm kháng sinh mà các nghiên cứu khác trên<br />
thế giới đã báo cáo trước đó, bao gồm: Về tỉ lệ đa kháng thuốc, tỉ lệ đa kháng thuốc<br />
Penicillins, Carbapenem, Aminoglycosides, giảm dần theo chiều sâu vị trí bệnh phẩm được<br />
Fluoroquinolones, Macrolides, Tetracyclins và tỉ lấy. Nguyên nhân là do các mẫu cấy nông, phơi<br />
lệ đề kháng ở mức cao. Ngoài ra, chúng tôi còn nhiễm với môi trường ngoài, đặc biệt là mô<br />
ghi nhận, trong cùng một nhóm kháng sinh, trường bệnh viện nên dễ hình thành các dòng vi<br />
nhưng tỉ lệ kháng thuốc khác nhau rõ rệt giữa khuẩn đa kháng. Các nghiên cứu tương tự<br />
<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa 219<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br />
<br />
không đánh giá tỉ lệ kháng thuốc của các vi Staphylococcus aureus thì khả năng dự đoán chính<br />
khuẩn phân lập được tuy nhiên số liệu của xác tác nhân gây bệnh ở xương là không cao và<br />
nghiên cứu chúng tôi cho thấy rằng, tỉ lệ đa không thể thay thế cho mẫu cấy xương.<br />
kháng thuốc của các vi khuẩn ở mức rất cao. Đây Về các yếu tố ảnh hưởng, 5 yếu tố chúng tôi<br />
là hậu quả của tình trạng sử dụng kháng sinh khảo sát: Vùng chi, thời gian sau chấn<br />
thiếu kiểm soát tại Việt Nam. thương/khởi bệnh, thời gian sau nhập viện, số<br />
Tính thống nhất lần mổ, số lượng dấu hiệu VXTX trên X quang<br />
Tính thống nhất của bệnh phẩm không phải đều không ảnh hưởng đến tính thống nhất kết<br />
xương so với xương viêm tăng dần theo chiều quả giữa các mẫu cấy. Qua đó cho thấy, dù<br />
sâu của vị trí bệnh phẩm được lấy. VXTX ở vị trí nào, mổ bao lâu sau chấn<br />
thương/khởi bệnh hay nhập viện, mổ bao nhiêu<br />
Tỉ lệ thống nhất trong nghiên cứu của chúng<br />
lần, có bao nhiêu dấu hiệu VXTX trên X quang<br />
tôi có chút khác biệt so với các nghiên cứu khác<br />
thì giá trị của các mẫu cấy không phải xương<br />
trên thế giới(1,4,15,16). Tuy nhiên, tính thống nhất<br />
đều thấp.<br />
kết quả giữa các mẫu cấy của tất cả các nghiên<br />
cứu nhìn chung là thấp (dưới 50%). Nếu xem vi KẾT LUẬN<br />
khuẩn hiện diện ở mô đích bị nhiễm trùng mới Mẫu cấy xương có giá trị nhất trong chẩn<br />
thật sự là tác nhân gây bệnh chính, cụ thể trong đoán tác nhân và định hướng điều trị. Tỉ lệ<br />
VXTX chính là mô xương, thì tính thống nhất thống nhất kết quả cấy giữa bệnh phẩm xương<br />
giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải và bệnh phẩm không phải xương rất thấp<br />
xương thấp cho thấy mẫu cấy không phải xương (32,5%). Như vậy không thể căn cứ vào kết quả<br />
(dịch mủ, máu mô mềm) không đáng tin cậy cấy của mẫu bệnh phẩm không phải xương (dịch<br />
trong việc xác định tác nhân gây bệnh để định mủ, máu mô mềm) để chẩn đoán tác nhân và<br />
hướng điều trị. định hướng điều trị. Tuy nhiên, tỉ lệ thống nhất<br />
Đối với cặp bệnh phẩm máu mô mềm xung của cặp mẫu cấy máu mô mềm - xương cao hơn<br />
quanh xương viêm- xương viêm, tính thống nhất so với cặp mẫu cấy dịch mủ - xương, do đó trong<br />
cao hơn đáng kể (70%) so với cặp kết quả dịch trường hợp không thể lấy được xương có thể sử<br />
mủ- xương do máu mô mềm lân cận xương dụng máu mô mềm quanh xương viêm để cấy.<br />
viêm nằm sâu bên trong, kế cận xương viêm nên<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
ít bị ngoại nhiễm bởi các vi khuẩn cơ hội. Qua đó<br />
1. Andrés F.Z, Wilson G, Fabián J, et al. (2002), "Lack of<br />
cho thấy rằng, giá trị của mẫu cấy máu mô mềm microbiological concordance between bone and non-bone<br />
trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh cao hơn so specimens in chronic osteomyelitis: an observational study".<br />
BMC Infectious Diseases, 2 (1): 1-7.<br />
với mẫu cấy mủ. Vì thế, trong những trường hợp 2. Bruce H.Z, Wade R.S, Nalini R (2015), "Othopedic infections and<br />
không lấy được xương để cấy, có thể lấy máu mô osteomyelitis", In: Charles MCB, et al., Editors, Rockwood and<br />
mềm quanh xương viêm cấy sẽ cho kết quả Green's Fractures in Adults, Wolters Kluwer, Philadelphia,<br />
USA, 8th. pp. 793-800.<br />
chính xác hơn mẫu cấy dịch mủ. 3. Calhoun J.H, Manring M, Shirtliff M (2009), "Osteomyelitis of<br />
Về mức độ thống nhất của từng loại vi the Long Bones". Seminars in Plastic Surgery, 23 (2): 59-72.<br />
4. Chayan L, Christina Y, et al. (2010), "Sensitivity of superficial<br />
khuẩn, tính thống nhất kết quả trong tất cả các cultures in lower extremity wounds". Journal of Hospital<br />
mẫu cấy của vi khuẩn Staphylococcus aureus cao Medicine, 5 (7): 415-420.<br />
5. Chang S, Sievert D.M, Hageman J.C, et al. (2003), "Infection<br />
hơn so với các vi khuẩn khác, đặc biệt là MRSA.<br />
with Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus<br />
Tuy nhiên, tỉ lệ thống nhất của Staphylococcus Containing the vanA Resistance Gene". New England Journal of<br />
aureus dù cao hơn các vi khuẩn khác nhưng hầu Medicine, 348 (14): 1342-1347.<br />
6. Claro T, Widaa A, McDonnell C, et al. (2013), "Staphylococcus<br />
hết cũng chỉ ở mức thấp (