SO SÁNH THỜI GIAN LIỀN XƯƠNG CÁC GÃY HỞ XƯƠNG CHÀYGIỮA CÓ VÀ KHÔNG CÓ GHÉP

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

165
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

SO SÁNH THỜI GIAN LIỀN XƯƠNG CÁC GÃY HỞ XƯƠNG CHÀYGIỮA CÓ VÀ KHÔNG CÓ GHÉP TỦY XƯƠNG TỰ THÂN VÀO Ổ GÃY TÓM TẮT Mục tiêu: Trong nghiên cứu này chúng tôi so sánh thời gian liền xương các gãy hở xương chày giữa có và không có ghép tủy xương vào ổ gãy, nhằm đánh giá khả năng thúc đẩy liền xương của tủy xương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu. Dùng thống kê mô tả và khép kiểm t (Student’s t-test) (phần mềm SPSS 13.0). Kết quả: Chúng tôi theo dõi thời gian liền xương của...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SO SÁNH THỜI GIAN LIỀN XƯƠNG CÁC GÃY HỞ XƯƠNG CHÀYGIỮA CÓ VÀ KHÔNG CÓ GHÉP

SO SÁNH THỜI GIAN LIỀN XƯƠNG CÁC GÃY HỞ XƯƠNG CHÀYGIỮA CÓ VÀ KHÔNG CÓ GHÉP TỦY XƯƠNG TỰ THÂN VÀO Ổ GÃY TÓM TẮT Mục tiêu: Trong nghiên cứu này chúng tôi so sánh thời gian liền xương các gãy hở xương chày giữa có và không có ghép tủy xương vào ổ gãy, nhằm đánh giá khả năng thúc đẩy liền xương của tủy xương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu. Dùng thống kê mô tả và khép kiểm t (Student’s t-test) (phần mềm SPSS 13.0). Kết quả: Chúng tôi theo dõi thời gian liền xương của 59 trường hợp gãy hở xương chày được cố định bằng cố định ngoài Muller. Trong đó 30 trường hợp không có ghép tủy xương vào ổ gãy và 29 trường hợp có ghép xương vào ổ gãy. Kết quả mỗi nhóm có một trường hợp không liền xương. Đối với các trường hợp liền xương thì thời gian liền xương trung bình của nhóm có ghép tủy là 21,2 tuần, của nhóm không ghép tủy là 24,5 tuần.
Kết luận: Ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy có tác dụng giúp liền xương nhanh hơn. ABSTRACT COMPARE THE TIME TO UNION OF OPEN TIBIAL FRACTURES WITH AND WITHOUT AUTOLOGOUS BONE MARROW GRAFTING Cao Thi* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 - No 3 - 2007: 163 – 168 Purpose: We compare the time to union of open tibial shaft fractures, with and without bone marrow grafting to define the hypothesis that autologous bone marrow can enhance bone healing. Method: Prospective Observational Study. The data is presented by descriptive statistics and Student’s t-test (SPSS 13.0 software). Results: Fifty-nine open tibial shaft fractures were treated with Muller’s external fixator. Twenty-nine cases were injected autologous bone marrow into fracture site, the others were not. There was one non-union in each group. For the unions, average time to union of the group with bone
marrow grafting was 21.2 weeks, of the group with non-grafting was 24.5 weeks. * Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Conclusion: Autologous bone marrow grafting helps the fractures heal more rapidly. MỤC TIÊU Ngày nay liền xương gãy vẫn là một vấn đề quan tâm của các thầy thuốc chấn thương chỉnh hình. Đối với gãy xương hở, mối quan tâm này càng sâu sắc hơn. Sau khi mổ cắt lọc vết thương, tùy trường hợp mà các gãy xương hở có thể được điều trị bằng kết hợp xương, cố định ngoài, bó bột hoặc bất động tạm thời sau đó kết hợp xương. Đối với gãy hở xương chày, dùng cố định ngoài để điều trị có thể cho kết quả lành xương đáng khích
lệ(4). Tuy vậy, một số tác giả đề nghị ghép xương sớm hai tuần sau khi che phủ hoặc sáu tuần sau xoay vạt da mới bảo đảm liền xương(14). Dù với cách bất động nào thì gãy xương hở cũng cho thấy thời gian liền xương dài hơn so với gãy xương kín. Cùng một phương pháp điều trị bằng bột dưới gối chức năng nhưng các gãy kín liền vững trong 11 - 13,1 tuần, trong khi đó các gãy hở có thời gian liền xương trung bình là 16,7 tuần(18,22). Cùng được bất động bằng đóng đinh nội tủy có chốt nhưng gãy kín thân xương chày liền xương trong 14 – 16 tuần còn gãy hở độ 2 thì liền xương trong 23,5 tuần(6). Nguyễn Văn Quang (1987) xác nhận: “Yếu tố hở gây trở ngại cho việc lành xương nên thường xương liền chậm hơn gãy xương kín”(20). Nhiều nhiều báo cáo khác cũng cho thấy gãy hở hoặc điều trị mở ổ gãy đều liền xương chậm hơn so với gãy kín, điều trị kín(1,2,4,12,19). Ngoài các yếu tố cơ sinh học do phương tiện bất động giống nhau thì phải chăng các yếu tố sinh hóa và tế bào tại chỗ gãy có sự khác nhau giữa gãy kín và gãy hở đã ảnh hưởng đến thời gian liền xương. Ngày nay việc điều trị gãy xương không những phải đạt liền xương mà còn phải rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỉ lệ khớp giả, sớm trả người bệnh về với hoạt động xã hội. Vấn đề đặt ra là làm sao rút ngắn thời gian liền xương và giảm tỉ lệ khớp giả cho các gãy xương hở. Có biện pháp nào đơn giản mà có thể kích thích cho xương lành nhanh hơn hay không. Vấn đề này đã được nêu ra từ lâu trên thế giới và đến năm
1995 Einhorn đã đúc kết một số các phương pháp giúp làm nhanh sự liền xương(8). Có nhiều công trình đã nghiên cứu về các phương pháp thúc đẩy liền xương này, trong đó ghép tủy là một biện pháp khá đơn giản vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu. Cho đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh tính chất kích thích tạo xương của tủy xương về mô học cũng như trên thực nghiệm. Cũng đã có nhiều báo cáo ghép tủy xương điều trị các khớp giả và một số ứng dụng khác của tủy xương. Xét về một mặt khác, máu tụ ổ gãy có tác dụng giúp liền xương(15), nhưng lại bị lấy bỏ đi trong quá trình cắt lọc vết thương gãy xương hở hoặc rửa sạch khi điều trị mở ổ gãy. Có thể đây là lý do làm cho xương gãy hở, điều trị hở chậm liền hơn gãy kín, điều trị kín. Nay ta dùng một yếu tố có tác dụng sinh xương tại ổ gãy là tủy xương(11,15,21) để thay thế cho máu tụ ổ gãy. Hy vọng như vậy sẽ làm rút ngắn thời gian liền xương. Nghiên cứu này nhằm xác định xem liệu ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy thực sự có rút ngắn thời gian liền xương và làm giảm tỉ lệ khớp giả đối với gãy hở hay không. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng là các gãy hở thân hai xương cẳng chân từ độ 1 đến độ 3, không phải là gãy nát, được điều trị bằng cắt lọc ổ gãy, nắn xương và cố
định bằng cố định ngoài Muller, kết quả Xquang thấy các mặt gãy ốp khít, khe gãy nhỏ hơn 1mm. Các bệnh nhân này được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên theo số nhập viện. Một nhóm không ghép tủy (gọi là nhóm không ) còn một nhóm được ghép tủy xương vào ổ gãy từ 1-4 tuần sau đó (gọi là nhóm có), khi mà vết thương da đã lành gần như hoàn toàn. Tủy được lấy bằng cách đâm đầu kim chọc tủy vào nhiều vị trí khác nhau ở mào chậu và tại mỗi vị trí chỉ hút ra 1 ml tủy(17). Tủy xương được rút ra từ mào chậu sẽ được bơm trực tiếp ngay vào ổ gãy cho đến khi ổ gãy căng, tủy xương tràn ra lỗ kim thì dừng lại. Bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi 2-4 tuần để theo dõi thời gian liền xương. Lượng giá liền xương dựa trên lâm sàng bệnh nhân có thể đi lại không đau và dựa vào hình ảnh Xquang: liền xương thấy rõ ở 3 trong số 4 vỏ xương của hai phim chụp thẳng và nghiêng KẾT QUẢ Từ tháng 5/2002 đến tháng 1/2007 tổng cộng có 59 bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu. Nhóm không gồm 30 bệnh nhân, 24 nam và 6 nữ, trong đó có 5 trường hợp gãy hở độ 3A, 23 trường hợp gãy hở độ 2 và 2 trường hợp gãy hở độ 1. Nhóm có gồm 29 bệnh nhân, 20 nam và 9 nữ, trong đó 1 trường hợp gãy hở độ 1, 21 trường hợp gãy hở độ 2, 5 trường hợp gãy hở độ 3A và
2 trường hợp gãy hở độ 3B. Các số liệu được thống kê trong các bảng 1 và bảng 2. Đối với nhóm ghép tủy, số lượng tủy được ghép vào trong ổ gãy trung bình là 17,1ml (12ml-22ml). Bảng 1: Vị trí và đường gãy của nhóm không Nhóm 1/3 1/3 1/3 Tổng không trên giữa cộng dưới Ngang 3 6 4 13 Chéo 4 2 6 Xoắn 1 1 Cánh 7 3 10 bướm Tổng 3 17 10 30 cộng
Bảng 2: Vị trí và đường gãy của nhóm có Nhóm 1/3 1/3 1/3 Tổng có trên giữa cộng dưới Ngang 9 3 12 Chéo 3 2 5 Xoắn Cánh 2 8 2 12 bướm Tổng 2 20 7 29 cộng Về kết quả liền xương: Có hai trường hợp không liền xương, mỗi nhóm có 1 trường hợp.
Thời gian liền xương được thống kê trong các bảng 3, bảng 4 và bảng 5. Bảng 3: Thời gian liền xương của nhóm không Phân Số Thời gian nhóm không ca liền xương trung bình (tuần) 24,5 (độ 29 Toàn lệch chuẩn 2,97) nhóm Nhóm 22 24,2 gãy hở độ 2 Nhóm 13 26,2 gãy ngang Nhóm 17 24,5
gãy 1/3 giữa Bảng 4: Thời gian liền xương của nhóm có Phân Số Thời gian nhóm có ca liền xương trung bình (tuần) 21,2 (độ 28 Toàn lệch chuẩn 2,77) nhóm Nhóm 20 21,5 gãy hở độ 2 Nhóm 12 20,9 gãy ngang Nhóm 19 21,2 gãy 1/3 giữa
Bảng 5: So sánh thời gian liền xương giữa có và không ghép tủy xương vào ổ gãy Thời gian liền Phân xương(tuần) nhóm gãy Không Có xương ghép tủy ghép tủy 24,5 21,2 Toàn nhóm Nhóm 24,2 21,5 gãy hở độ 2 Nhóm 26,2 20,9 gãy ngang Nhóm 24,5 21,2 gãy 1/3 giữa
BÀN LUẬN Tủy xương là một trong các nguồn tế bào gốc có thể biệt hóa thành tế bào xương. Đã có nhiều ứng dụng của tủy xương trên lâm sàng như ghép vào ổ khớp giả và khớp giả bẩm sinh để tạo liền xương(9,10,23), phối hợp với các chất gốm sinh học để điều trị mất đoạn xương(3,5), ghép để hàn thân đốt sống(16) và ghép vào chỏm để điều trị hoại tử chỏm xương đùi(13,24). Trong y văn chúng tôi chưa tìm thấy ai ghép tủy vào ổ gãy mới với mục đích kích thích liền xương nhanh hơn. Chúng tôi ch ọn loại gãy là gãy hở xương chày vì hy vọng sẽ thu được một mẫu nghiên cứu khá lớn. Nhưng thực tế trong gần 5 năm chỉ chọn được 59 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu vì số gãy hở xương chày thì nhiều nhưng thỏa mãn điều kiện chọn vào mẫu thì ít. Một số các trường hợp sây sát da nhiều, nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy, một số bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn hoặc nhiều tr ường hợp nhiễm trùng chân đinh làm lỏng đinh cố định ngoài sớm phải loại bỏ khỏi lô nghiên cứu. Cố định ngoài Muller được sử dụng vì đây là loại phương tiện cố định thường dùng cho các gãy hở thân hai xương cẳng chân. Và để tránh ảnh hưởng của phương tiện bất động lên thời gian liền xương do các yếu tố cơ học nên chỉ một loại cố định ngoài này được sử dụng mà thôi.
Về kết quả liền xương, có một trường hợp không liền ở mỗi nhóm. Tỉ lệ không lành xương ở nhóm có ghép tủy là 1/29, tỉ lệ không lành xương ở nhóm không ghép tủy là 1/30. Tỉ lệ lành xương giữa hai nhóm không có khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong lô nghiên c ứu này, các xương gãy đều được nắn xương tốt, hai mặt gãy ốp khít, khe gãy nhỏ hơn 1mm mà vẫn có trường hợp không lành, dù có hay không ghép t ủy. Điều này nhắc nhở chúng ta rằng đối với các gãy xương được bất động bằng cố định ngo ài mà hai mặt gãy không ốp khít tốt hoặc khuyết mất các mảnh xương rời nhỏ thì tỉ lệ không liền có thể rất cao và nên ghép xương sớm khi vết thương ổn định(14). Mục tiêu chính của nghiên cứu này là so sánh thời gian liền xương giữa nhóm có và nhóm không có ghép tủy xương vào ổ gãy. Việc đánh giá thời gian lành xương trên lâm sàng quả là rất khó khăn vì có thể chứa nhiều yếu tố chủ quan và sự liền xương khó phân biệt trong một hai tuần. Vì thế chúng tôi cố gắng theo tiêu chuẩn vừa lâm sàng và vừa X-quang. Về lâm sàng, bệnh nhân có thể đi lại thoải mái, không đau. Trên X-quang, có ba trong bốn vỏ xương của hai phim chụp thẳng và nghiêng đã liền xương. Đối với các trường hợp liền xương thì hai thì có can bắt cầu đồng nhất, đối với các trường hợp liền xương thì đầu thì thấy xuất hiện các thớ xương xuyên qua khe gãy. Khi tính chung tất cả các loại gãy thì thời gian liền
xương của nhóm có ghép tủy ngắn hơn hẳn so với nhóm không ghép, tức 21,2 tuần so với 24,5 tuần. D ùng phần mềm SPSS với phép kiểm T cho các mẫu độc lập (Independent-Samples T test) ta thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p < 0,001. Khi so sánh từng phân nhóm theo đường gãy ngang, theo vị trí gãy 1/3 giữa và theo nhóm gãy hở độ 2 (vì các loại này chiếm đa số) thì kết quả cũng không thay đổi, với p < 0,05 đến p < 0,001. Bảng 5: Thời gian liền xương các gãy hở xương chày được điều trị bằng cố định ngoài Thời Tác Phương gian liền giả (năm) tiện bất động xương(tuần) Nathan Cố định E. Bear 24,3 ngoài (1955) 22,6 Edwin Khung
M. (1990) Orthofix Zachee Khung 26,3 – (1990) Orthofix 28,2 Ngô Muller, Bảo Khang 19 Judet… (1990) Cố định Cao ngoài Muller 23,5 Thỉ (1992) cải tiến Do cách đánh giá liền xương khác nhau nên các báo cáo về gãy hở hai xương cẳng chân được điều trị bằng cố định ngoài cũng cho thời gian liền xương khác nhau tùy vào tác giả và các loại cố định ngoài được sử dụng. Bảng 5 cho một số kết quả thời gian liền xương gãy hai xương cẳng chân được điều trị bằng cố định ngo ài. Trong bảng 5, lô nghiên cứu trên cố định ngoài Muller cải tiến do chúng tôi thực hiện trên 19 bệnh nhân có cùng tiêu chuẩn đánh giá lành xương và điều kiện bệnh nhân gần giống với
hiện nay(4). So sánh với thời gian lành xương của hai nhóm nghiên cứu hiện nay bằng phép kiểm giá trị trung bình của hai mẫu độc lập(7) ta thấy: - So với nhóm không ghép tủy: Z = 1,12 < 1,96 Thời gian lành xương của hai nhóm không khác nhau So với nhóm có ghép tủy: Z =2,73 > 2,58 Kết luận: thời gian lành xương hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 So sánh này một lần nữa cho thấy ghép tủy xương vào ổ gãy giúp rút ngắn thời gian liền xương. Quan sát trong y văn thấy thời gian liền xương trung bình của xương chày rất khác nhau từ 11 tuần đến 28 tuần. Sự khác nhau này có thể do tính chất xương gãy (kín, hở, đường gãy…), phương tiện bất động (bó bột, cố định ngoài…), và nhất là cách lượng giá liền xương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu nghiên cứu tương đối thuần nhất, cách lượng giá liền xương thống nhất. Hai mẫu chỉ khác nhau có hoặc không ghép tủy. Vì vậy thời gian liền xương có khác nhau là do tác đ ộng của tủy xương lên quá trình
lành xương xãy ra bên trong ổ gãy. Đối với bệnh nhân, thời gian liền xương rút ngắn 3,3 tuần là một khoảng thời gian đáng kể. Ngoài ra chúng tôi chưa tìm thấy y văn nào thông báo kết quả nghiên cứu ghép tủy xương vào ổ gãy mới nên cũng không thể bàn luận so sánh thêm được. KẾT LUẬN Chúng tôi nghiên cứu 29 trường hợp ghép tủy xương so sánh với 30 trường hợp không ghép tủy xương vào ổ gãy hở xương chày được bất động bằng cố định ngoài Muller. Kết quả cho thấy tỉ lệ liền xương là như nhau, thời gian liền xương của nhóm có ghép tủy vào ổ gãy là 21,2 tuần, thời gian liền xương của nhóm không ghép tủy vào ổ gãy là 24,5 tuần. Như vậy, ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy đã giúp xương gãy liền xương nhanh hơn. Ghép tủy xương tự thân là một thủ thuật ít xâm lấn, dễ làm, vì vậy nên triển khai áp dụng cho các gãy xương có nghi ngờ sẽ chậm liền hoặc khó liền xương và ngay cả với các gãy xương được mổ kết hợp xương thông thường. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Bohler L.(1982), Kỹ thuật điều trị gãy xương tập 3 (bản dịch 1 của Nguyễn Quang Long), Nhà xuất bản Y học,Tr. 147-30 2 Buckwalter JA., Einhorn T.A., Marsh JL.(2006). ”Bone and joint healing” Rockwood and Green’s fracture in adults, volume1,pp.297- 311. 3 Cancedda R., Mastrogiacomo M., Bianchi G., Derubeis A., Muraglia A., Quarto R.(2003). “Bone marrow stromal cells and their use in regenerating bone”, Novartis Found Symp,49.pp.133-43; discussion 143-7, 170-4, 239-41. Cao Thỉ (1992). Khung cố định ngoài nắn chỉnh chủ động dùng 4 trong điều trị gãy thân hai xương cẳng chân, Luận văn tốt nghiệp nội trú chấn thương chỉnh hình, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 5 Chapman M.W., Bucholz R., Cornell C.(1997), “Treatment of acute fractures with a collagene -calcium phosphate graft material. A randomized clinical trial”, The journal of bone and joint surgery,79A(4),pp.495-502.
6 Court-Brown,C.M.,McQueen,M.M.,Quaba,A.A., Christine,J. (1991). ”Locked intramedullary nailing of open tibial fracture”, The journal of bone and joint surgery,73B(6), pp.959-964. Đào Hữu Hồ, Nguyễn Văn Hữu, Hòang Hữu Như ( 2004), 7 Thống kê toán học, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Hà Nội, Tr. 235. 8 Einhorn T.A. (1995). “Current concefts review. Enhancement of fracture healing”, The journal of bone and joint surgery,77A(6),pp.940- 956. 9 Garg N.K., Gaur S., Sharma S. (1993). “Percutaneous autogenous bone marrow grafting in 20 cases of ununited fracture”, Acta Orthop Scand,64(6),pp.671-2. 10 Garg N.K., Gaur S. (1995). “Percutaneous autogenous bone - marrow grafting in congenitaltibial pseudarthrosis”, The journal of bone and joint surgery, 77B(5),pp.830-831. 11 Gazdag A.R., Lane J.M., Glaser D.,Forster R.A. 1995). “Alternatives to autogenous bone graft: efficacy and indication”, J Am Acad Orthop Surg,3(1),pp.1-8.
12 Grosse A., Christine J.,Taglang G. (1993). “Open adult femoral shaft fracture treated by early intramedullary nailing”, The journal of bone and joint surgery, 75B(4),pp.562-565. 13 Hernigou P., Poignard A., Manicom O., Mathieu G., Rouard H. (2005). “The use of pecutaneous autologous bone marrow transplantation in nonunion and avascular necrosis of bone”, The Journal of Bone and Joint Surgery, 87-B,pp. 896-902. 14 Kaylor,Lt Col.Kenneth L. (1996). “Today’s treatment of open tibial fractures”, The American journal of orthopedics, Sup. to Vol:25(5S),pp.9-13. 15 Mizuno K., Moneo K., TachibanaT., Sumi M., Matsubana T., Hirohta K. (1990). “The osteoge netic potential of hematoma. Subperiosteal and intramuscular tranplantation of hematoma”, The journal of bone and joint surgery, 72B(5), pp.822-829. 16 Muschler G.F., Nitto H., Matsukura Y., Boehm C., Valdevit A., Kambic H., Davros W., Powell K., Easley K. (2003). “Spine fusion using cell matrix composites enriched in bone marrow -derived cells”, Clin Orthop,407,pp.102-18.