Sốt ở trẻ từ 29-90 ngày tuổi nguyên nhân và yếu tố liên quan nhiễm trùng nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> SỐT Ở TRẺ TỪ 29 – 90 NGÀY TUỔI NGUYÊN NHÂN<br /> VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN NHIỄM TRÙNG NẶNG<br /> Vũ Hiệp Phát*, Nguyễn Thùy Châu**, Trần Thị Mộng Hiệp**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân gây sốt và các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng nặng.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang.<br /> Kết quả: Triệu chứng về hô hấp (67,41%) và tiêu hóa (61,28%) là hai biểu hiện lâm sàng hàng đầu. Nguyên<br /> nhân gây sốt chủ yếu là nhiễm trùng đường hô hấp dưới (39,83%, nhiễm siêu vi (22,56%) và viêm màng não mủ<br /> (13,37%). Nhiễm trùng huyết được ghi nhận trong 7,53% và tình trạng nhiễm trùng nặng trong 69% các<br /> trường hợp. Tỷ lệ chỉ định kháng sinh chung là 81,62%. Tỷ lệ chỉ định dùng kháng sinh khi nhiễm trùng nặng là<br /> 96,37%, kháng sinh dùng thường nhất là Cephalosporin thế hệ 3. Về lâm sàng, có sự liên quan giữa tình trạng<br /> sốt cao trên 39 độ, có biểu hiện lâm sàng về hô hấp hoặc vừa có biểu hiện lâm sàng về hô hấp kèm sốt cao với tình<br /> trạng nhiễm trùng nặng. Xét nghiêm cận lâm sàng như cấy máu dương tính và CRP > 15 mg/L có liên quan đến<br /> tình trạng nhiễm trùng nặng.<br /> Kết luận: Sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi là một tình huống cần cảnh giác cao do có thể là biểu hiện của một tình<br /> trạng nhiễm trùng tiềm tàng nặng.<br /> Từ khóa: Sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, nguy cơ nhiễm trùng nặng, nguy cơ thấp<br /> ABSTRACT<br /> FEVER IN CHILDREN 29-90 MONTHS OF AGE.<br /> CAUSES AND FACTORS RELATED TO SERIOUS INFECTIONS<br /> Vu Hiep Phat, Nguyen Thuy Chau, Tran Thi Mong Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 44 - 50<br /> <br /> Objectives: to determine the causes of fever and factors related to serious infections.<br /> Methods: This is a cross-sectional study.<br /> Results: The most frequent clinical manifestations were respiratory (67.41%) and gastrointestinal (61.28%)<br /> signs. The main causes of fever were infections of lower respiratory tract (39.83%), viral infections (22.56%) and<br /> bacterial meningitis (13.37%). Septicemia was found in 7.53% and severe infection was present in 69% of the<br /> cases. Antibiotics were prescribed in 81.62% of the cases and in 96.37% for serious infections. The most<br /> commonly used antibiotics were 3th cephalosporin's generation. Severe infections were related to high fever > 39°,<br /> the presence of respiratory clinical signs or the presence of both respiratory clinical manifestations and high fever.<br /> Positive blood culture and CRP> 15 mg/L were related with severe infection.<br /> Conclusion: Fever in children under 3 months of age needs to be vigilant and could be at high risk of severe<br /> infection.<br /> Key words: Fever in infant aged 29- 90 years day, risk of serious infections, low risk<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ việc hằng ngày của bác sĩ. Thái độ xử trí hiện nay<br /> đa phần là nhập viện khi sốt.<br /> Sốt ở trẻ từ 29 đến 90 ngày tuổi được nhập<br /> Năm 2014, khoa Nội Tổng Hợp bệnh viện<br /> viện là một tình huống rất phổ biến trong công<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2. **Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.<br /> Tác giả liên lạc: BS Vũ Hiệp Phát ĐT: 0903641682 Email: vuhiepphat_vietnam@yahoo.com<br /> 44 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhi Đồng 2 tiếp nhận 485 trẻ từ 1 – 3 tháng tuổi nặng (tim bẩm sinh, bất thường hệ thần kinh<br /> trên 1212 trẻ bị sốt nhập viện. Trong 1212 trẻ trung ương, các dị tật khác mà cần can thiệp<br /> này, 40% có nhiệt độ trên 38oC và có biểu hiện phẩu thuật ngoại khoa), tiền căn sản khoa bất<br /> nhiễm trùng cần phải chỉ định kháng sinh. Tại thường (sinh ngạt, vàng da nặng, nhiểm trùng sơ<br /> Việt Nam, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu ở sinh, suy hô hấp).<br /> trẻ 1 – 3 tháng tuổi bị sốt, chúng tôi tiến hành PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> nghiên cứu nhằm đánh giá các đặc điểm dịch tễ,<br /> lâm sàng, cận lâm sàng, mô hình các nguyên Cỡ mẫu thu thập được là 359 trẻ<br /> nhân gây sốt ở lứa tuổi này và xác định nhóm trẻ Phương pháp thu thập số liệu: Các biến<br /> có nguy cơ nhiễm trùng cao cần nhập viện để nghiên cứu được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.<br /> điều trị kháng sinh theo phác đồ và nhóm có Cộng tác viên được tập huấn trước khi tham gia<br /> nguy cơ thấp có thể theo dõi ngoại trú. Nghiên trên bảng thu thập số liệu soạn sẵn.<br /> cứu nhằm ứng dụng vào thực tiễn công việc Bệnh nhiễm trùng tiềm tàng nặng ở trẻ < 3<br /> hàng ngày của các bác sĩ lâm sàng, làm giảm các tháng tuổi bao gồm (6,9): viêm màng não,<br /> thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị. nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm xương<br /> Mục tiêu nghiên cứu khớp, viêm mô tế bào, tiêu chảy cấp- viêm<br /> ruột, viêm tai giữa.<br /> Khảo sát tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và điều trị bằng kháng sinh Trẻ có nguy cơ thấp được định nghĩa như<br /> sau (5,7): Tổng trạng tốt, không có các triệu<br /> Xác định các nguyên nhân gây sốt<br /> chứng cơ năng quan trọng, và không phát hiện ổ<br /> Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm<br /> nhiễm trùng trên khám lâm sàng. Bạch cầu (BC)<br /> trùng nặng<br /> máu < 20 000/ mm3, tổng phân tích nước tiểu <<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 10 BC và nhuộm Gram âm tính, dịch não tuỷ <<br /> 10 BC/mm3 và nhuộm Gram âm tính, X – quang<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> ngực không có thâm nhiễm và soi phân không<br /> Nghiên cứu cắt ngang.<br /> có máu và hoặc không có hoặc ít BC.<br /> Dân số mục tiêu Các xét nghiệm được thực hiện lúc nhập<br /> Tất cả trẻ từ 1 – 3 tháng tuổi (29 – 90 ngày viện cho các bệnh nhi bao gồm: tổng phân tích tế<br /> tuổi). bào máu, CRP, Fibrinogen, cấy máu, tổng phân<br /> Dân số chọn mẫu tích nước tiểu (TPTNT), cấy nước tiểu, chọc dò<br /> Tất cả các trẻ sốt > 38°C nhập viện tại khoa tủy sống (khi có tổng trạng đừ, có dấu hiệu lâm<br /> Nội Tổng hợp trong độ tuổi từ 1 – 3 tháng (29 – sàng nhiễm trùng nặng và rõ, co giật) và chụp X<br /> 90 ngày) trong thời gian từ tháng 01/07/15 đến quang phổi khi có triệu chứng về hô hấp.<br /> tháng 30/06/16. Các xét nghiệm khác như siêu âm, X quang<br /> tim phổi, chọc dịch não tủy, soi phân, huyết<br /> Tiêu chuẩn chọn vào<br /> thanh chẩn đoán siêu vi được chỉ định tùy theo<br /> Trẻ từ 29 – 90 ngày tuổi nhập viện khoa Nội bệnh cảnh.<br /> Tổng hợp trong thời gian từ tháng 01/07/15 đến<br /> Phương pháp phân tích số liệu: Các biến<br /> tháng 30/06/16, nhiệt độ > 38°C, đo qua đường<br /> định tính được tính phần trăm, các biến số định<br /> trực tràng. Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu<br /> lượng được tính trung bình, trung vị và độ lệch<br /> của cha mẹ hay người giám hộ trẻ.<br /> chuẩn. Xác định các mối liên quan bằng chi bình<br /> Tiêu chuẩn loại trừ phương. Sử dụng phần mềm Stata 13.0 với<br /> Trẻ dưới 37 tuần, có kèm dị tật bẩm sinh ngưỡng thống kê có ý nghĩa là 0,05%.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> KẾT QUẢ 18/239 (7,53%) có kết quả dương tính với các tác<br /> nhân như sau (bảng 2) và 2/3 trường hợp cấy<br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> máu dương tính với Staphylococcus: 13/18<br /> Trong 359 trẻ được khảo sát, tuổi trung bình (72,22%).<br /> của trẻ là 53 ngày tuổi, trung vị là 51 ngày tuổi.<br /> Bảng 2: Các tác nhân được phát hiện khi cấy máu<br /> Tỷ lệ nam/nữ = 1,2. Đa số (99,72%) trẻ trong<br /> Tác nhân Tần số Phần trăm (%)<br /> nghiên cứu là dân tộc kinh.<br /> Staphylococci coagulase 10 55,56<br /> Trẻ cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm Streptococcus pyogenes 2 11,11<br /> tỉ lệ 52,64%. Số ngày nằm viện trung bình là 7 Escherichia coli 2 11,11<br /> ngày, trung vị là 6 ngày. Trẻ nhập viện từ phòng Burkholderia cepacia 1 5,56<br /> khám 93,87% và 6,13% trẻ được nhập thẳng từ Staphylococcus capitis 1 5,56<br /> Staphylococcus epidermidis 1 5,56<br /> khoa cấp cứu của bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Staphylococcus hominis 1 5,56<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Xét nghiệm nước tiểu<br /> Số ngày sốt trước khi nhập viện trung bình là<br /> Có sự hiện diện của hồng cầu trong 1,36%<br /> 2 ngày. Trung vị là 2 ngày. Các triệu chứng lâm<br /> các trường hợp, bạch cầu (2,04%), và nitrite<br /> sàng được phân bố như sau (bảng 1) và có gần<br /> (1,36%).<br /> 2/3 (69%) trẻ sốt có biểu hiện nhiễm trùng nặng.<br /> Trong 57 trường hợp được cấy nước tiểu,<br /> Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng<br /> có 8/57 (14%) kết quả cấy nước tiểu dương<br /> Triệu chứng lâm sàng Tần số (n=359) Tỷ lệ (%)<br /> tính với các tác nhân: Enterococcus Faecium (4<br /> Hô hấp 242 67,41<br /> Tiêu hóa 220 61,28 ca), Escherichia Coli (3 ca) và Enterococcus<br /> Da niêm 71 19,78 Faecalis (1 ca).<br /> Thần kinh 37 10,31 Trong 76 ca có soi phân thì 39/76 (51,32%)<br /> Tai mũi họng 32 8,91 trường hợp có kết quả dương tính với kết quả<br /> Tiết niệu 7 1,95<br /> hồng cầu > 2+ là 44,44% và bạch cầu > 2+ là<br /> Cơ xương khớp 2 0,56<br /> Tuần hoàn 1 0,28<br /> 53,85%. Gần 50% các ca soi phân gợi ý tình trạng<br /> tiêu chảy ở trẻ là do vi trùng.<br /> Phần lớn các trẻ có các biểu hiện lâm sàng về<br /> hô hấp và tiêu hoá. X – quang phổi<br /> Bảng 3: Kết quả chụp X – quang phổi<br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> X – quang Tần số (n=256) Tỷ lệ (%)<br /> Công thức máu Bình thường 28 10,94<br /> Đa số trẻ có số lượng hồng cầu máu bình Viêm phổi 90 35,16<br /> thường và > 3 500 000/mm3 (73,82%). Có 3,62% Viêm tiểu phế quản 62 24,22<br /> trẻ có bạch cầu máu > 20 000/mm3 và 10,58% trẻ Viêm phế quản 41 16,01<br /> Viêm tiểu phế quản bội nhiễm 31 12,11<br /> có bạch cầu máu giảm < 5000/mm3, đa số<br /> Viêm phế quản phổi 3 1,17<br /> (85,79%) trẻ có bạch cầu máu bình thường. Tiểu Viêm thùy trên hai phổi 1 0,39<br /> cầu đa số trong giới hạn bình thường (67,41%).<br /> Đa số có hình ảnh viêm phổi và viêm tiểu<br /> CRP và Fibrinogen phế quản (bảng 3).<br /> Khoảng 1/3 trẻ có tăng CRP ≥ 15 mg/L và tỉ lệ<br /> Dịch não tủy<br /> tăng fibrinogen > 4g/L chiếm ưu thế trong<br /> Trong 359 trẻ của lô nghiên cứu có 153 trẻ<br /> nghiên cứu (45%).<br /> được chọc dò dịch não tủy, và bất thường được<br /> Về cấy máu tìm thấy trong 48/153 (42,62%).<br /> Trong 239 trường hợp được cấy máu có<br /> <br /> <br /> 46 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguyên nhân gây sốt Đặc điểm điều trị kháng sinh<br /> Nguyên nhân gây sốt ở trẻ chủ yếu là các Có 81,62% trẻ được chỉ định sử dụng kháng<br /> triệu chứng của bệnh lý viêm hô hấp dưới với sinh và 54,61% được chỉ định sử dụng 01 loại<br /> 39,83%, kế đến là nhiễm siêu vi (22,56%) và kháng sinh. Số ngày dùng kháng sinh trung bình<br /> viêm màng não mủ (13,37%). Nhiễm trùng là 7,02 ± 3,36 ngày. Trẻ nhiễm trùng nặng được<br /> huyết là nguyên nhân gây sốt trong 5,01% các chỉ định kháng sinh trong 96,37% các trường hợp<br /> trường hợp. và kháng sinh thường dùng là Cephalosporin III<br /> (247/513 = 48,15%).<br /> Liên quan giữa yếu tố lâm sàng và nhiễm trùng nặng<br /> Bảng 4. Mối liên quan giữa nhiệt độ với nhiễm trùng nặng<br /> Nhiệt độ Nhiễm trùng nặng Số ca (%) Không nhiễm trùng nặng Số ca (%) OR (KTC 95%) P*<br /> ≥ 39oC 109 (78,99) 29 (21,01) 2,22 (1,36 – 3,63)<br /> 0,001<br /> < 39oC 139 (62,90) 82 (37,10) 1,00<br /> <br /> * Chi bình phương<br /> Trẻ sốt trên 39 độ có nguy cơ nhiễm trùng nặng gấp 2 lần so với trẻ sốt dưới 39 độ, sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê với p = 0,001.<br /> Bảng 5: Mối liên quan giữa triệu chứng hô hấp với nhiễm trùng nặng<br /> Triệu chứng hô hấp Nhiễm trùng nặng Số ca (%) Không nhiễm trùng nặng Số ca (%) OR (KTC 95%) P*<br /> Có 186 (76,86 56 (23,14) < 0,001<br /> 2,95(1,84 – 4,72)<br /> Không 62 (52,99) 55 (47,01) 1,00<br /> * Chi bình phương<br /> Có 76,86% trẻ tham gia nghiên cứu có các Chỉ có nhóm trẻ vừa có biểu hiện lâm sàng<br /> triệu chứng về hô hấp được chẩn đoán nhiễm về hô hấp vừa sốt cao trên 39 độ có nguy cơ<br /> trùng nặng. Trẻ có các triệu chứng hô hấp có nhiễm trùng nặng cao gấp 2 lần so với những<br /> nguy cơ nhiễm trùng nặng cao gấp 3 lần so với trẻ có biểu hiện lâm sàng về hô hấp và sốt<br /> những trẻ không có biểu hiện lâm sàng về hô dưới 39 độ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> hấp (p < 0,001). với p < 0,001.<br /> Bảng 6: Mối liên quan giữa sốt kèm có triệu chứng hô hấp với nhiễm trùng nặng<br /> Nhiễm trùng nặng Không nhiễm trùng nặng<br /> OR (KTC 95%) P*<br /> Số ca (%) Số ca (%)<br /> Có triệu chứng hô hấp và ≥ 39oC 81 (82,65) 17 (17,35) 1,77 (1,03 – 3,35)<br /> Có triệu chứng hô hấp và < 39oC 105 (72,92) 39 (27,08) 1,00<br /> < 0,001<br /> Không triệu chứng hô hấp và < 39oC 34 (44,16) 43 (55,84) 0,29 (0,16 – 1,52)<br /> Không triệu chứng hô hấp và ≥ 39oC 28 (70,00) 12 (30,00) 0,87 (0,40 – 1,87)<br /> Chi bình phương<br /> Liên quan giữa yếu tố cận lâm sàng và Bảng 7: Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng<br /> nhiễm trùng nặng nặng<br /> Nhiễm trùng Không nhiễm OR (KTC<br /> Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng CRP<br /> nặng Số ca trùng nặng Số ca 95%) P*<br /> (mg/L)<br /> Trẻ có kết quả CRP ≥ 15 mg/l có nguy cơ (%) (%)<br /> nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có CRP < 15 mg/l, < 15 156 (65,55) 82 (34,45) 1,00<br /> 1,24 (1,09 0,006<br /> sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,006. ≥ 15 79 (81,44) 18 (18,56)<br /> – 1,42)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Mối liên quan giữa kết quả cấy máu và nhiễm Đặc điểm lâm sàng<br /> trùng nặng Số ngày sốt trước khi nhập viện trung bình 2<br /> Bảng 8: Mối liên quan giữa kết quả cấy máu và ngày. Nhiệt độ trung bình 38,74 ± 0,480C điều<br /> nhiễm trùng nặng này phù hợp vì tất cả trẻ đưa vào nghiên cứu<br /> Cấy Nhiễm trùng nặng Không nhiễm trùng P* đều có triệu chứng sốt > 38°C. Biểu hiện lâm<br /> máu Số ca (%) nặng Số ca (%) sàng hàng đầu của trẻ là về hô hấp 67,41%, tiêu<br /> (+) 18 (100) 0 0,02<br /> hoá 61,28%, điều này gợi ý lên rằng trong hỏi<br /> (-) 173 (78,28) 48 (21,72)<br /> bệnh sử và thăm khám lâm sàng ban đầu thì<br /> Chi bình phương<br /> nhân viên y tế cần ưu tiên khai thác các biểu hiện<br /> Trẻ có cấy máu dương tính có nguy cơ này giúp định hướng chẩn đoán và chỉ định xét<br /> nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có cấy máu âm nghiệm hợp lý. Có 69,08% trẻ sốt là do nhiễm<br /> tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,02. trùng nặng, tỉ lệ này cũng khá cao bởi đa số các<br /> BÀN LUẬN trẻ được chẩn đoán có các bệnh lý về viêm hô<br /> hấp dưới, nhiễm trúng huyết, viêm màng não,<br /> Đặc điểm dịch tễ sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm<br /> Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 53 ngày. trùng tiểu. Điều này cũng phù hợp nghiên cứu<br /> Có 99,72% là dân tộc kinh, vì theo kết quả nơi cư của tác giả Jean-Bernard Girodias và Benoit<br /> trú thì trẻ chủ yếu sống ở TP.HCM và các tỉnh Bailey(3) kết quả chỉ ra rằng sốt là một dấu hiệu<br /> Đông Nam Bộ. của nhiễm trùng nặng ở trẻ em.<br /> Số ngày sốt trước khi nhập viện trung bình là Đặc điểm cận lâm sàng<br /> 2 ngày, nói lên sự lo lắng của cha mẹ các trẻ sốt ở<br /> 100% trẻ được chỉ định công thức máu,<br /> lứa tuổi này khi trẻ có sốt thì sẻ đến bệnh viện để<br /> chức năng gan thận và CRP. Siêu âm, X quang<br /> khám và điều trị ngay, các bác sĩ cũng thường<br /> ngực, tổng phân tích nước tiểu, chọc dịch não<br /> cho nhập viện các trẻ đã sốt quá 2 ngày, vì đa<br /> tủy là một số các xét cận lâm sàng được ưu<br /> phần các bé này có kèm các biểu hiện về hô hấp,<br /> tiên làm cho trẻ. Có 74,02% trẻ có hồng cầu<br /> tiêu hoá hay thần kinh sau 2 ngày trẻ có sốt. Rất<br /> máu tăng cao chiếm điều này cũng phù hợp vì<br /> ít các trường hợp nhập viện trễ quá 3 ngày, điều<br /> do bệnh nặng đường hô hấp hồng cầu có thể<br /> này cho thấy sốt ở lứa tuổi này luôn là vấn đề lo<br /> tăng cao. Có 3,63% trẻ có bạch cầu máu tăng, tỉ<br /> lắng của cha mẹ trẻ và bác sĩ điều trị. Số ngày<br /> lệ này tương đối thấp, điều này cũng phù hợp<br /> nằm viện trung bình của trẻ là 7 ngày. Trẻ được<br /> vì bạch cầu máu có độ đặc hiệu và độ nhạy<br /> nhập viện chủ yếu là từ phòng khám chuyển vào<br /> không cao, nên trong thục hành không thể<br /> (93,87%), còn lại (6,13%) trẻ nhập viện từ khoa<br /> dựa vào chỉ số huyết học nầy để tiên lượng trẻ<br /> cấp cứu, điều này hợp lý vì trong nghiên cứu số<br /> thuộc nhóm nguy cơ nhiễm trùng cao hay<br /> ngày sốt trước khi nhập viện của trẻ trung bình<br /> thấp được mà chúng ta phải xem xét các chỉ số<br /> khoảng 2 ngày, nên đa số bệnh nhân cũng đã<br /> sinh học khác. Có 10,75% trẻ có neutrophil<br /> khám dùng thuốc tại các đơn vị y tế và khi tình<br /> tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính có thể<br /> trạng bệnh có dấu hiệu trở nặng lúc tái khám,<br /> tăng cao trong nhiễm trùng cấp. 28,49% trẻ có<br /> bệnh nhân sẽ được cho nhập viện để được theo<br /> tiểu cầu tăng cao, tiểu cầu tăng cao trong các<br /> dõi và điều trị. Nguyên nhân gây sốt chủ yếu là<br /> trường hợp nhiễm trùng.<br /> viêm hô hấp dưới (39,83%), nhiễm siêu vi<br /> (22,56%), viêm màng não mủ (13,37%), sốt nhiễm Về cấy máu 239 trường hợp thì có 18 trường<br /> trùng (6,13%), nhiễm trùng tiêu hóa (6,13%) và hợp dương tính, trong các ca nhiễm trùng huyết<br /> nhiễm trùng tiểu (4,46%). thì có 55,56% nhiễm Staphylococci coagulase. Về<br /> chọc dò dịch não tuỷ 153 ca thì có 48 ca có kết<br /> <br /> <br /> <br /> 48 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quả dương tính. Về xét nghiệm nước tiểu thì thống kê. Theo tác giả Smitherman, trẻ sốt > 40<br /> trong các ca làm tổng phân tích nước tiểu có độ có mối liên hệ cao với nhiễm trùng nặng(8).<br /> 1,36% có hồng cầu, 2,04% có bạch cầu, 1,36% có Trẻ có các biểu hiện lâm sàng về hô hấp có<br /> nitrite. Trong 57 ca cấy nước tiểu thì 8 ca kết quả nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ không<br /> dương tính với các tác nhân: Enterococcus Faecalis, có các biểu hiện lâm sàng về hô hấp và trẻ có<br /> Enterococcus Faecium, Escherichia Coli. Trong biểu hiện lâm sàng về hô hấp kèm sốt cao trên<br /> nghiên cứu của Kanegaye JT và cộng sự năm 39 độ thì có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao<br /> 2014 (4) cho rằng tầm soát nước tiểu sẽ cải thiện hơn các nhóm còn lại, nên cần cảnh giác cao<br /> phát hiện nhiễm trùng. khi trẻ có dấu hiệu đường hô hấp và sốt trong<br /> Trong 76 trường hợp soi phân thì 39 ca có kết lứa tuồi nhỏ này.<br /> quả là dương tính chiếm 51,32%. Mối liên quan giữa cận lâm sàng và nhiễm<br /> Xét nghiệm CRP có 28,96% trẻ có CRP tăng trùng nặng<br /> cao > 15 mg/l, thực tế cho thấy CRP tăng cao sẽ Trẻ sốt có kết quả cấy máu dương tính thì có<br /> đánh giá tình trạng nhiễm trùng và mức độ tiến nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có kết quả<br /> triển của viêm. cấy máu âm tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> Tình hình điều trị kê. Trẻ có kết quả CRP ≥ 15 mg/l có nguy cơ<br /> Tỷ lệ được chỉ định kháng sinh: 81,62%, do nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có CRP < 15 mg/L,<br /> các trẻ bị sốt trên 2 ngày, dựa trên các kết quả kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu<br /> cận lâm sàng nên kháng sinh được chỉ định cho rằng CRP> 15 mg/dL có liên quan đến nhiễm<br /> trong các trường hợp trên, một nghiên cứu của trùng nặng, và các trẻ này cần được nhập viện<br /> tác giả Jean-Bernard Girodias và cộng sự năm để chỉ định kháng sinh theo phác đồ.<br /> 2003(3)cho rằng kháng sinh nên được dùng ưu KẾT LUẬN<br /> tiên trong các trường hợp sốt cao dù chưa có kết<br /> Phần lớn có các biểu hiện lâm sàng về hô hấp<br /> quả xét nghiệm. Trong các trường hợp dùng<br /> và tiêu hoá và gần 2/3 (69%) trẻ sốt là có biểu<br /> kháng sinh thì đa số là dùng 1 loại kháng sinh là<br /> hiện nhiễm trùng nặng. Nguyên nhân gây sốt<br /> 54,61%, 3 loại 21,16%, 2 loại 19,80%. Tỷ lệ trẻ<br /> chủ yếu là ở các trẻ có các bệnh lý viêm hô hấp<br /> được cho chỉ định dùng kháng sinh khi nhiễm<br /> dưới (39,83%), nhiễm siêu vi (22,56%) và viêm<br /> trùng nặng: 96,37%, loại kháng sinh được dùng<br /> màng não mủ (13,37%). Nhiễm trùng huyết được<br /> thường nhất là cephalosporin thế hệ 3, chiếm<br /> tìm thấy trong 7,53% các trường hợp.<br /> gần 50% ca nghiên cứu. Chỉ định kháng sinh này<br /> củng phù hợp theo các khuyến cáo của tác giả Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng nặng<br /> Smitherman việc chọn Ceftriaxon hay Cefotaxim là các trẻ sốt trên 39 độ và trẻ có các triệu chứng<br /> là kháng sinh được chỉ định đầu tiên theo kinh đường hô hấp. Trẻ có CRP ≥ 15 mg/l, cấy máu<br /> nghiệm (1,8). Số ngày dùng kháng sinh trung dương tính có nguy cơ bị nhiễm trùng nặng cao<br /> bình: 7,02 ± 3,36 ngày, cho thấy thời gian điều trị hơn các nhóm khác. Có 81,62% trẻ trong nghiên<br /> không quá kéo dài, trẻ đáp ứng tốt với điều trị, cứu được chỉ định kháng sinh, thời gian sử dụng<br /> kết quả điều trị tất cả các ca đều khỏi bệnh và kháng sinh trung bình là 7 ngày, kháng sinh<br /> xuất viện. được chọn ưu tiên là Cephalosporin thế hệ 3.<br /> <br /> Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với KIẾN NGHỊ<br /> nhiễm trùng nặng Trong thực hành cần xem xét nhập viện tất<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy các trẻ sốt trên cả trẻ từ 29-90 ngày tuổi có sốt trên 2 ngày và<br /> 39 độ có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn sốt cao trên 39oC để xác định sớm chẩn đoán<br /> những trẻ sốt dưới 39 độ, sự khác biệt có ý nghĩa cũng như có chỉ định kháng sinh tĩnh mạch<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 49<br />  Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> thích hợp để giảm thiểu tối đa các di chứng 6. Olivier C, Mong Hiep TT, Gaudelus J (1995), « Fièvre chez les<br /> nourrissons de 2 et 3 mois, stratégie de prise en charge », Journées<br /> nặng. Khuyến cáo thực hiện công thức máu, X Parisiennes de Pédiatrie 1995; 183-193 Flammarion Médecine –<br /> quang phổi và tổng phân tích nước tiểu cho tất Sciences.<br /> 7. Philadelphia Criteria for Febrile Infant 29-60 days. Available at:<br /> cả các ca bệnh nhi.<br /> http://www.fpnotebook.com/id/Exam/PhldlphCrtrFrFbrlInfnt96<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 0Dys.htmAccessed July 2016<br /> 8. Smitherman HF, Macias CG (2015), “Evaluation and<br /> 1. Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR (1992), “Outpatient management of fever in the neonate and young infant (younger<br /> treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with<br /> than three months of age)”. In: UpToDate, Wiley, HF (Ed),<br /> intramuscular administration of ceftriaxone”, J Pediatr; 120:22. UpToDate, Waltham, MA (Accessed on June 25, 2015)<br /> 2. Bệnh viện Nhi Đồng 2, Phòng kế hoạch Tổng hợp, “Số liệu bệnh 9. Trần Thị Mộng Hiệp (2015), “Sốt ở trẻ em”, Bài giảng Nhi Khoa.<br /> nhi nhập khoa nội tổng hợp năm 2014” Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí<br /> 3. Girodias JB, Bailey B (2003), “Approach to the febrile child: A Minh<br /> challenge bridging the gap between the literature and clinical<br /> practice”, Paediatr Child Health. Feb; 8(2): 76–82.<br /> 4. Kanegaye JT, Jacob JM, Malicki D (2014), “Automated urinalysis Ngày nhận bài báo: 11/01/2017<br /> and urine dipstick in the emergency evaluation of young febrile<br /> children”, Pediatrics; 134:523. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/02/2017<br /> 5. Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition: “Fever without Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017<br /> source”, pp1280-1287<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 50 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHIỄM TOAN CETON TRÊN TRẺ EM MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Dương Tường Vy*, Hoàng Thị Diễm Thúy**, Trần Thị Mộng Hiệp**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và yếu tố liên quan tử vong trên trẻ<br /> em từ 1-15 tuổi bị nhiễm toan ceton do Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 1 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2008 đến<br /> 30/06/2016.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Trong 33 trường hợp nhiễm toan ceton được khảo sát, 48,5% có độ tuổi từ 5-10 tuổi, 39,4% bị suy<br /> dinh dưỡng và 15,2% bị thừa cân hoặc béo phì. Yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất ở nhóm đã có tiền căn ĐTĐ là<br /> không tuân thủ điều trị (55,5%) và ở nhóm không có tiền căn ĐTĐ là nhiễm trùng (45,8%). Triệu chứng thực<br /> thể thường gặp là thở nhanh (97,0%), mất nước (63,6%), nhịp thở Kussmaul (48,5%). Biến chứng thường gặp<br /> nhất là hạ Kali máu (63,6%) và hạ đường huyết (39,4%). Có 33,3% được chẩn đoán ban đầu đúng nhiễm toan<br /> ceton do ĐTĐ tại tuyến trước và 78,8% tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Có 76,7% tuân thủ theo phác đồ điều trị về<br /> mục tiêu phòng ngừa hạ đường huyết và 16,7% tuân thủ về mục tiêu phòng ngừa hạ Kali máu. Mục tiêu dùng<br /> Bicarbonate đúng chỉ định chiếm rất thấp (9,1%). Tỉ lệ tử vong là 6,1%. Tử vong có liên quan đến tình trạng<br /> thừa cân béo phì, sự tăng cao của đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp<br /> lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều insulin tối đa.<br /> Kết luận: Tỉ lệ tử vong do nhiễm toan ceton còn cao, tình trạng thừa cân béo phì, và sự tăng cao của đường<br /> huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều<br /> insulin tối đa có liên quan đến tử vong.<br /> Từ khóa: đái tháo đường típ 1, nhiễm toan ceton, yếu tố liên quan tử vong.<br /> ABSTRACT<br /> KETOACIDOSIS IN CHILDREN<br /> WITH DIABETES TYPE 1 ADMITTED TO CHILDREN HOSPITAL N02<br /> Duong Tuong Vy, Hoang Thi Diem Thuy, Tran Thi Mong Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 51 - 59<br /> <br /> Objectives: To describe the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatment and factors related to<br /> the mortality in 1-15 year-old ketoacidosis children admitted to Children Hospital N02 from June 1st, 2008 to June<br /> 30th, 2016.<br /> Methods: A retrospective case series study.<br /> Results: In 33 ketoacidosis cases, 48.5% of children were between 5-10 years of age, 39.4% were<br /> malnourished and 15.2% overweight. The most frequent triggering factor in children in whom history of diabetes<br /> type 1 was present was treatment omission (55.5%) and in whom without history of diabetes type 1 was infection<br /> (45.8%). Common signs were tachypnea (97.0%), dehydration (63.6%), Kussmaul breathing (48.5%). Frequent<br /> complications were hypokalemia (63.6%) and hypoglycemia (39.4%). At admission, 33.3% of children were<br /> diagnosed as diabetes ketoacidosis at previous hospitals and 78.8% at Children hospital No2. Prevention of<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS Dương Tường Vy. ĐT: 0985406383 Email: duongvy0313@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 51<br />