Sử dụng vạt sụn kết mạc trong tạo hình mi sau cắt bỏ ung thư mi

SỬ DỤNG VẠT SỤN KẾT MẠC TRONG TẠO HÌNH MI<br /> SAU CẮT BỎ UNG THƯ MI<br /> LÊ MINH THÔNG<br /> <br /> Bệnh viện mắt TP. Hồ Chí Minh<br /> TÓM TẮT<br /> 35 trường hợp ung thư mi được phẫu thuật cắt trọn u kết hợp tạo hình dùng vạt<br /> sụn kết mạc của mi đối diện cùng mắt. Chẩn đoán mô bệnh học chỉ có 3 loại ung thư<br /> gồm có ung thư tế bào đáy (23 trường hợp (TH)), ung thư tế bào vẩy (7 TH) và ung thư<br /> tế bào nhờn (5 TH). Mi trên chiếm 11 TH trong đó có 5 UT-TBĐ, mi dưới chiếm 24 TH<br /> trong đó có 18 UT-TBĐ. Để tạo hình mi, chuyển vạt sụn kết mạc đơn thuần có 22 TH,<br /> chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp (kết hợp ghép rời sụn tai và tạo hình góc mi) 13 TH.<br /> Với thời gian theo dõi trung bình là 26 ± 12 tháng, kết quả ghi nhận như sau: tốt (đạt<br /> yêu cầu chức năng mi và thẩm mỹ) 23 TH, hài lòng (chỉ đạt yêu cầu bảo toàn chức năng<br /> mi) 11 TH, không đạt 1 TH. Biến chứng trầm trọng gồm có: 1 TH quặm mi, 1 TH lật mi<br /> dưới, 2 TH tái phát tại chỗ. Hạn chế thẩm mỹ: Độ mở khe mi không cân xứng với mắt<br /> bên kia (6 TH), không có nếp mi đôi (7), biên độ cử động mi bị hạn chế (4 TH). Kết luận<br /> rút ra như sau: Vạt sụn kêt mạc tạo hình mi sau cắt trọn ung thư mi là kỹ thuật thích<br /> hợp đối với các thầy thuốc nhãn khoa quen phẫu thuật vùng mi. Phẫu thụât thực hiện<br /> dưới kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô lành trừ hao và giúp việc tạo hình được thực<br /> hiện chính xác theo từng lớp lang giải phẫu học nên ít biến chứng. Phẫu thuật 2 thì nên<br /> thời gian mỗi lần mổ rút ngắn lại khiến bệnh nhân đa số là ngưới già yếu chịu đựng<br /> cuộc mổ dễ dàng. Phẫu thuật viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử thiểu dưỡng mô<br /> ghép.<br /> <br /> Trong điều trị ung thư mi,phẫu<br /> <br /> bảo yêu cầu 1 nhưng ngay sau đó thầy<br /> <br /> thuật viên thường đối đầu với mâu thuẩn<br /> khó giải quyết là làm sao (1) đảm bảo an<br /> <br /> thuốc gặp khó khăn trong khâu tạo hình<br /> để đảm bảo yêu cầu 2. Ngược lại cắt u<br /> <br /> toàn tính mệnh người bệnh và (2) bảo vệ<br /> toàn vẹn chức năng nhãn cầu và phục hồi<br /> <br /> trọn tiết kiệm mô lành tạo thuận lợi cho<br /> tạo hình mi đáp ứng yêu cầu 2 nhưng<br /> <br /> thẩm mỹ mắt sau khi cắt trọn u [8] . Cắt<br /> trọn u trừ hao về phía mô lành sẽ đảm<br /> <br /> không đảm bảo yêu cầu 1 về lâu dài. Tìm<br /> một phương pháp mổ khả dĩ đáp ứng<br /> <br /> 36<br /> <br /> được 2 yêu cầu trên là vấn đề thách thức<br /> cho các thầy thuốc nhãn khoa tham gia<br /> điều trị trong lĩnh vực này. Nhằm mục<br /> <br /> tái phát sau khi cắt u hạn chế rồi khâu tận<br /> tận ở tuyến dưới. Kích thước u so với<br /> kích thước mi trên đó u phát triển như<br /> <br /> đích trên, báo cáo này lượng giá kết quả<br /> điều trị của 35 trường hợp ung thư mi ăn<br /> lan rộng bằng cách sử dụng vạt sụn kết<br /> <br /> sau:nhỏ hơn 1/3 mi có 5 TH,lớn hơn 1/3<br /> mi nhưng nhỏ hơn 2/3 mi có 27 TH, lớn<br /> hơn 2/3 mi có 3 TH. Tất cả các trường<br /> <br /> mạc (S-KM) bắc cầu để tạo hình sau cắt<br /> bỏ ung thư mi thực hiện dưới kính hiển<br /> vi phẫu thuật trong 3 năm 2001-2003 tại<br /> Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh.<br /> <br /> hợp đều chưa sờ thấy hạch.<br /> Tất cả các trường hợp đều không<br /> làm sinh thiết trước mổ, chẩn đoán chủ<br /> yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Đối tượng nghiên cứu của chúng<br /> tôi là các ung thư lan rộng phải cắt bỏ<br /> <br /> quyết định làm phẫu thuật cắt trọn kết<br /> hợp với tạo hình dưới kính hiển vi phẫu<br /> thuật. Toàn bộ mẫu mô sau đó được gửi<br /> chẩn đoán giải phẫu bệnh tại Trung tâm<br /> <br /> nhiều hơn 1/3 mi đối với mi trên hoặc<br /> nhiều hơn 1/2 mi đối với mi dưới, có<br /> nghĩa khối lượng mô cắt bỏ không cho<br /> phép nối tận tận phần mi còn lại (theo<br /> <br /> Chẩn đoán Y khoa do PGS Nguyễn Sào<br /> Trung đọc.<br /> Phẫu thuật gồm 2 thì đều thực<br /> hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật và<br /> <br /> nguyên tắc của Converse [6]). Mức độ ăn<br /> lan cũng chưa xâm nhập vào cùng đồ<br /> hoặc mô hốc mắt đến mức phải chỉ định<br /> nạo vét toàn bộ hốc mắt.<br /> <br /> gây tê tại chỗ:<br /> <br /> Thì 1 bao gồm cắt u trọn và tạo vạt<br /> sụn kết mạc từ mi lành đối diện để tạo<br /> hình mi bị khuyết mô. Tạo hình mi bị<br /> <br /> Sau đây là đặc điểm dịch tễ của 35<br /> trường hợp được mổ: các bệnh nhân<br /> (BN) được mổ trong độ tuổi từ 30 đến 80<br /> tuổi, nhóm tuổi 30-45 có 7 TH, từ 46-60<br /> <br /> khuyết mô có 2 cách: (1) Chuyển vạt sụn<br /> kết mạc đơn thuần dành cho khuyết mô<br /> mi không vượt quá 2/3 chiều dài mi có<br /> 22 TH, (2) Chuyển vạt sụn kết mạc phức<br /> <br /> có 18 TH, và từ 61-80 tuổi có 10 TH. Tỉ<br /> lệ nam/nữ: 24/21. Vị trí tổn thương: mi<br /> trên 11 TH có 5 K tế bào đáy (Ktbđ), mi<br /> dưới 24 TH có 18 Ktbđ. Về đặc điểm đi<br /> <br /> tạp có kết hợp ghép rời sụn tai và tạo<br /> hình góc mi cho 13 TH khuyết gần toàn<br /> bộ mô mi.<br /> <br /> Thì 2: Tiến hành 1 tháng sau nhằm<br /> <br /> kèm, có 1 trường hợp viêm bờ mi kinh<br /> niên, 3 trường hợp được mổ chắp lẹo nơi<br /> có tổn thương từ 1-2 lần, có 3 trường hợp<br /> <br /> tái tạo lại bờ tự do của mi, khâu sắp xếp<br /> lại các cấu trúc của mi theo lớp lang giải<br /> phẫu học.<br /> <br /> 37<br /> <br /> Hình 1. Kỹ thuật tạo hình vạt sụn kết mạc đơn thuần cho mi dưới.(A) Khuyết mô mi<br /> dưới sau cắt bỏ ung thư.(B) Bóc tách vạt S-KM từ mi trên cách bờ tự do 3-4mm.(C) Vạt S-KM<br /> được bóc tách cho tới dây chằng ngang Whitnall.(D) Khâu vạt S-KM vào chổ khuyết mô mi<br /> dưới. Trường hợp mô mi cắt bỏ gần toàn bộ thì ghép thêm sụn rời ở một hoặc 2 bên của vạt SKM bắc cầu. (E) Da ghép rời lấy từ vùng sau tai hoặc mi đối diện ghép lên chổ vạt S-KM bắc<br /> cầu. (F) Một tháng sau,mổ thì 2 tạo hình khe mi, cắt vạt S-KM với sự bảo vệ của sonde<br /> crenelleé chịu bên dưới. (G). Khâu chỉnh sửa lại bờ sụn mi trên [2]<br /> <br /> Hình 2. Kỹ thuật tạo hình vạt sụn kết mạc đơn<br /> thuần cho mi trên. A. Khuyết mô mi dưới sau cắt<br /> bỏ ung thư và đường rạch toàn bộ bề dầy mi dưới<br /> để bắc cầu lên mi trên. B. Vạt sụn kết mạc sau khi<br /> bắc cầu vào chỗ khuyết mi trên, còn vạt da cơ<br /> được bóc tách khỏi vạt S-KM. C.Dùng sụn rời lấy<br /> từ vành tai, mũi… ghép bên trên vạt S-KM. D. Vạt<br /> da cơ được khâu phủ trở lại bên trên sụn ghép.<br /> Trường hợp mô mi cắt bỏ gần toàn bộ thì ghép<br /> <br /> 38<br /> <br /> thêm sụn rời ở một hoặc 2 bên của vạt S-KM bắc cầu. Một tháng sau sẽ tạo hình lại khe mi như<br /> hình 1F.<br /> <br /> Đây là công trình tiền cứu mô tả<br /> <br /> bề dài khe mi đạt kích thước bình thường<br /> <br /> cắt dọc thực hiện trong 3 năm từ 2001<br /> đến 2003. Để đánh giá kết quả chúng tôi<br /> <br /> so với mắt bên lành (2) góc trong trong<br /> và ngoài khe mi không bị biến dạng.<br /> <br /> căn cứ trên 2 tiêu chuẩn chức năng và<br /> thẩm mỹ trong đó tiêu chuẩn đầu là<br /> chính, tiêu chuẩn sau là phụ. Có 3 mức<br /> độ đánh giá: [7]<br /> <br /> <br /> Trung bình: đảm bảo yêu cầu che<br /> chở giác kế mạc, sự vận động mi có bị<br /> giới hạn phần nào. Yêu cầu thẩm mỹ chỉ<br /> đạt 1 hoặc không đạt tiêu chuẩn nào.<br /> <br /> <br /> Tốt: Đạt yêu cầu bảo vệ nhãn cầu<br /> và yêu cầu thẩm mỹ. Yêu cầu che chở có<br /> 2 tiêu chuẩn (1) giác mạc không có nguy<br /> <br /> <br /> Không đạt: Không đạt yêu cầu che<br /> chở phải mổ lại<br /> <br /> cơ bị loét do hở mi (2) sự vận động của<br /> mi không bị hạn chế. Yêu cầu thẩm mỹ<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Độ nhạy chẩn đoán lâm sàng của<br /> <br /> cũng có 2 tiêu chuẩn phụ (1) bề cao và<br /> <br /> các K mi được tóm tắt ở bảng 1<br /> <br /> Bảng1. Đối chiếu chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẩu bệnh<br /> Chẩn<br /> <br /> Phù hợp<br /> N0<br /> <br /> đoán<br /> trước mổ<br /> <br /> Sai đối chiếu với kết quả<br /> giải phẫu bệnh<br /> <br /> %<br /> <br /> K tế bào đáy<br /> <br /> 20<br /> <br /> 17<br /> <br /> 85<br /> <br /> 3<br /> K tế bào vẩy<br /> <br /> K tế bào vẩy<br /> <br /> 10<br /> <br /> 7<br /> <br /> 70<br /> <br /> 3<br /> K tế bào đáy<br /> <br /> K tế bào nhờn<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> K mi<br /> <br /> 35<br /> <br /> 35<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> Bảng 1 cho thấy có 3 TH chẩn<br /> <br /> trường hợp nào lâm sàng chẩn đoán ung<br /> <br /> đoán lâm sàng là Ktbđ nhưng giải phẫu<br /> bệnh là Ktbv, 3 TH chẩn đoán lâm sàng<br /> <br /> thư mà giải phẫu bệnh lại là u lành.<br /> Với thời gian theo dõi trung bình<br /> <br /> Ktbv giải phẫu bệnh là Ktbđ. Đối với<br /> Ktbn thì chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu<br /> <br /> 26±12 tháng lâu nhất là 3 năm, gần nhất<br /> là 1 tháng các kết quả và biến chứng ghi<br /> <br /> bệnh đều phù hợp. Tương tự không có<br /> <br /> nhận được tóm tắt ở bảng 2 và 3:<br /> <br /> 39<br /> <br /> Bảng 2. Kết quả ghi nhận được<br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 0<br /> <br /> %<br /> <br /> N<br /> <br /> Vạt sụn kết mạc đơn thuần<br /> <br /> 16<br /> <br /> 72<br /> <br /> Vạt sụn kết mạc phức tạp<br /> <br /> 7<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 24<br /> <br /> N<br /> <br /> 0<br /> <br /> Thất bại<br /> <br /> %<br /> <br /> N0<br /> <br /> %<br /> <br /> 6<br /> <br /> 28<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 54<br /> <br /> 5<br /> <br /> 38<br /> <br /> 1<br /> <br /> 8<br /> <br /> 66<br /> <br /> 10<br /> <br /> 31<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị của 2 kỹ thuật mổ (p><br /> 0.05).<br /> Bảng 3. Biến chứng sau mổ<br /> Vạt S-KM đơn thuần<br /> 22TH<br /> <br /> Vạt S-KM phức tạp<br /> 13TH<br /> <br /> N0<br /> <br /> N0<br /> <br /> K tái phát tại chổ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Quặm mi trên<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Lật mi<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Biến dạng độ cong bờ mi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Biến dạng bề cao khe mi<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Biên độ cử động mi bị hạn chế<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> Không có nếp mi đôi<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> Biến chứng<br /> <br /> Về các biến chứng gặp phải thì<br /> nhóm sử dụng vạt S-KM đơn thuần có<br /> <br /> đến, khối cứng nhiều thùy thâm nhiểm<br /> vào da, có nhiều tân mạch. Bảng 1 cho<br /> <br /> biến chứng ít hơn nhóm vạt S-KM phức<br /> tạp (p< 0.05 với tét chính xác Fisher).<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> thấy 35 trường hợp chẩn đoán lâm sàng<br /> trước mổ là ung thư đều chính xác đối<br /> chiếu với xác chẩn mô bệnh học,không<br /> có trường hợp nào chẩn đoán sai u lành<br /> <br /> 1.<br /> <br /> Về vấn đề chẩn đoán:<br /> Chẩn đoán làm sàng các ung thư<br /> mi lan rộng với khối u lành không khó và<br /> khi đó thường hiện diện các dấu hiệu đặc<br /> <br /> cho là u ác. Điều này cho phép chúng tôi<br /> tin rằng không cần làm sinh thiết để có<br /> xác chẩn trước khi quyết định phẫu thuật<br /> tạo hình, làm vậy có 3 điều lợi (1) BN<br /> <br /> trưng như khối sùi dễ chảy máu khi chạm<br /> <br /> không mất thời gian chờ đợi kết quả sinh<br /> <br /> 40<br /> <br />