SUY TIM – PHẦN 5

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng ức chế men có nhiệm vụ chuyển từ Angiotensin I thành Angiotensin II từ đó ức chế sự tổng hợp Angiotensin II, là một chất gây co mạch, đồng thời lại làm tăng Bradykinin, là một chất gây giãn mạch. Kết quả chung là các thuốc ức chế men chuyển này sẽ làm giãn mạch nhiều, làm giảm hậu gánh, từ đó góp phần cải thiện tình trạng suy tim. Trong những năm gần đây, vai trò của thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim đã ngày càng được...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SUY TIM – PHẦN 5

SUY TIM – PHẦN 5 d. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng ức chế men có nhiệm vụ chuyển từ · Angiotensin I thành Angiotensin II từ đó ức chế sự tổng hợp Angiotensin II, là một chất gây co mạch, đồng thời lại làm tăng Bradykinin, là một chất gây giãn mạch. Kết quả chung là các thuốc ức chế men chuyển này sẽ làm giãn mạch nhiều, làm giảm hậu gánh, từ đó góp phần cải thiện tình trạng suy tim. Trong những năm gần đây, vai trò của thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim đã ngày càng được nhấn mạnh nhất là trong những trường hợp suy tim đã trơ với những biện pháp điều trị kinh điển. Chống chỉ định dùng khi: Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai. · Những tác dụng phụ có thể gặp là: ho, nổi ban, tụt huyết áp, loạn vị giác, · tăng creatinin máu, tăng kali máu… Thận trọng khi dùng thuốc ức chế men chuyển cùng với loại lợi tiểu giữ kali · hoặc dùng thuốc cho bệnh nhân có huyết áp thấp.
Bảng 18-4. Một số thuốc ức chế men chuyển thường dùng. Thuốc Liều đầu Trung bình (mg/ngày) (mg/ngày) · Benazepril (Cibace, 5 - 10 10 - 40 Cibacen, Lotensin) · Captopril (Capoten, 12,5 - 25 12,5 - 100 Lopril, Lopiril, Captopril) · Enalapril (Innovace, 2,5 - 5 2,5- 40 Pres, Renitec, Renivace, Vasotec) · Fosinapril (Monopril, 10 10 - 40 Staril) · Lisinopril (Prinivil, 10 5 - 40 Zestril)
· Quinapril (Accupril, 10 5 - 80 Acuitel) · Ramipril (Altace, 1,25 - 2,5 1,25 - 20 Delix, Ramace, Triatec, Tritace) e. Nhóm thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT1 của angiotensin II: Các thuốc nhóm này khá mới và cơ chế là ức chế trực tiếp thụ thể AT1. · Khác với thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT2 không làm tăng bradykinin nên có thể không gây ra các triệu chứng phụ như là ho khan (một tác dụng phụ rất phổ biến khi dùng ƯCMC và là hạn chế đáng kể của ƯCMC). Các thuốc này được dùng chủ yếu để điều trị bệnh nhân THA nh ưng các · nghiên cứu mới đây cũng chứng minh vai tr ò tốt trong điều trị suy tim và là thuốc thay thế cho ƯCMC khi không dung nạp được. Bảng 18-5. Một số thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II trong điều trị suy tim.
Thuốc Liều ban Liều trung bình đầu Candesartan 8-16 mg 2-32 mg Eprosartan 200-400 mg 400-800 mg Irbersartan 75-150 mg 75-300mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 20-40 mg 40 – 80 mg Valsartan 80 mg 80-320 mg f. Nhóm Nitrates: Nhóm Nitrat chủ yếu làm giãn hệ tĩnh mạch, từ đó làm giảm tiền gánh. · Nhóm này còn làm giảm bớt tình trạng thiếu máu cơ tim do làm giảm áp lực đổ đầy tim, ngoài ra chúng còn làm giãn trực tiếp động mạch vành. Bảng 18-6. Một số Nitrat thường dùng.
Dạng thuốc Liều Bắt Kéo dài đầu (mg) (phút) Nitroglycerin (ngậm) 0,3 - 2-5 10- 0,6 30ph Dinitrat Isosorbide (ngậm) 2,5 - 10- 30 1 - 2 h 10 Dinitrat Isosorbide (uống) 5 - 20 30- 60 4 - 8 h Isosorbide 10 - 20 30- 60 6 - 8h Mononitrat (uống) Nitroglycerin (cao dán) 5 - 15 > 30 12 - 14h Tác dụng phụ có thể gặp của thuốc là: nhức đầu, hạ huyết áp, nổi ban… · Nitrat có thể được dùng dưới dạng uống, mỡ bôi da, cao dán, ngậm dưới · lưỡi hoặc tiêm truyền tĩnh mạch.
g. Hydralazine: Làm giãn hệ động mạch do tác dụng làm giãn trực tiếp cơ trơn của thành · mạch máu, từ đó làm giảm hậu gánh. Vì vậy, Hydralazine rất có ích trong điều trị suy tim do hở van tim. Chú ý: thuốc có thể gây tăng nhịp tim phản xạ, đau đầu, nôn, l àm xuất hiện · cơn đau thắt ngực. Liều dùng trung bình là uống 20 - 100mg, chia thành 2 - 3 lần trong ngày. Một số thuốc giãn mạch dùng đường tiêm truyền: Các thuốc này thường h. được chỉ định cho những bệnh nhân suy tim nặng hoặc bệnh nhân suy tim m à không thể uống được thuốc. Khi dùng, cần bắt đầu bằng liều nhỏ và theo dõi chặt diễn biến về huyết động. Khi ngừng thuốc, cần giảm liều dần dần để tránh các phản xạ co mạch đột ngột. Nitroglycerin: làm giãn hệ thống tĩnh mạch và có tác dụng giãn trực tiếp · mạch vành. Nitroglycerin được đề nghị trong điều trị suy tim ở § những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc bệnh nhân đau ngực không ổn định. Thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc rất nhanh; bán § hủy thường từ 1 - 3 phút.
Liều dùng ban đầu thường là 10mg/phút (dùng bơm § tiêm điện). Biến chứng nguy hiểm có thể gặp l à tụt huyết áp. Natri Nitroprusside: gây giãn trực tiếp động mạch làm giảm hậu gánh, còn · tác dụng giãn hệ tĩnh mạch thường không nhiều. Thuốc được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim cấp, § nặng do tăng huyết áp hoặc hở van tim nặng. Liều ban đầu thường là 10 mg/phút (tối đa 300 - 400 § mg/phút). Thời gian bán hủy của thuốc là 1-3 phút. Tụt huyết áp cũng là biến chứng quan trọng cần theo § dõi. Vì thuốc được chuyển hóa dưới dạng Cyanide, nên có thể gây ngộ độc với nồng độ Thiocyanate trên 10 ng/dl, do đó cần thận trọng ở bệnh nhân suy thận. · Enalaprilat: Là dạng hoạt hóa mất este của Enalapril ở dạng tiêm § tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn.
Liều ban đầu thường là 1,25mg tiêm tĩnh mạch cho § mỗi 6 giờ. Ở những bệnh nhân có dùng kèm lợi tiểu hoặc suy thận nên giảm liều (0,025mg tiêm TM/6giờ). 4. Thuốc chẹn bêta giao cảm: Trong những năm gần đây, vai trò của thuốc chẹn bêta giao cảm trong điều a. trị suy tim ngày càng được nhấn mạnh. Cơ chế là ngăn chặn tác dụng kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm trong suy tim ứ huyết mạn tính. Các thuốc chẹn bêta giao cảm được chỉ định trong điều trị suy tim mạn, nặng b. khi đã dùng đầy đủ các thuốc khác, nhưng cũng không nên dùng khi suy tim đã quá nặng mất bù. Hiện nay mới chỉ có 3 loại thuốc chẹn b êta giao cảm đã được chứng minh là c. có thể dùng trong điều trị suy tim đó là: Carvedilol (Dilatrend); Metoprolol (Betaloc) và Bisoprolol (Concor). Khi dùng thuốc chẹn bêta giao cảm trong điều trị suy tim nên bắt đầu bằng d. liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều chậm. Lợi ích thực tế của khi dùng chẹn bêta giao cảm chỉ xuất hiện chậm và lâu dài. 5. Các thuốc chẹn kênh canxi:
Tuy là các thuốc giãn mạch nhưng các thuốc chẹn kênh canxi không được a. dùng để điều trị suy tim vì nó có thể ảnh hưởng sức co cơ tim, nhất là các thuốc thế hệ thứ nhất. Một số thuốc thế hệ thứ hai (Amlodipine) không ảnh h ưởng đến sức co cơ b. tim nhưng cũng không cải thiện được suy tim. 6. Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác: Các thuốc giống giao cảm: thường được dùng để điều trị trong các tr ường a. hợp suy tim nặng mà các thuốc thông thường không có hiệu quả. Một số tác dụng phụ của thuốc có thể gặp là: làm tăng thiếu máu cơ tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất, co mạch ngoại biên. Khi điều trị ta cần phải theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động và điện tim của bệnh nhân. · Dopamine: Liều 1- 3 mg/kg/phút có tác dụng làm giãn mạch thận § và mạc treo, thông qua kích thích thụ thể Dopamine, kết quả làm tăng dòng máu đến thận và số lượng nước tiểu. Liều 2-5mg/kg/phút làm tăng sức co bóp của cơ tim do § kích thích thụ thể bêta.
Liều cao hơn 5-10 mg/mg/phút thì thu ốc sẽ kích thích § thụ thể alpha giao cảm gây co mạch ngoại biên, tăng trở kháng hệ mạch ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim. Dopamine rất có ý nghĩa khi ta dùng cho bệnh nhân § suy tim có hạ huyết áp. Một nh ược điểm của thuốc là hay làm cho nhịp tim nhanh nhiều. · Dobutamine: Chủ yếu kích thích chọn lọc b1-giao cảm, tác dụng § trên b2 và µ-giao cảm yếu hơn nhiều. Thuốc có tác dụng cải thiện tình trạng huyết động, thông qua việc kích thích trực tiếp tác dụng co cơ tim và làm giãn hệ động mạch phản xạ, từ đó làm giảm hậu gánh và tăng cường cải thiện cung lượng tim. Khi dùng thuốc này thường huyết áp và nhịp tim thay đổi không quá nhiều. Tuy nhiên nhịp tim nhanh vẫn có thể xảy ra khi dùng liều cao. Liều dùng ban đầu, bằng đường truyền tĩnh mạch hằng § định từ 1-2 mg/kg/phút và điều chỉnh cho đến khi đạt được hiệu quả huyết động cần thiết.
Những bệnh nhân suy tim nặng, mạn tính, có thể dùng § từng đợt Dobutamine trong 2-4 ngày, để giảm một cách đáng kể các triệu chứng của suy tim. Những bệnh nhân phải dùng Dobutamine kéo dài, cần theo dõi chặt chẽ và không nên vượt quá liều 10 m g/kg/phút. Dobutamine không có vai trò tốt trong điều trị suy tim § ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương (ví dụ: bệnh cơ tim phì đại) hoặc ở bệnh nhân suy tim có tăng cung lượng. Các thuốc ức chế men Phosphodiesterase: làm tăng sức co bóp của cơ tim b. và giãn mạch do làm tăng adenosin mono phosphate vòng (AMPc). Hai loại thuốc đã được sử dụng trong lâm sàng là Amrinone và Milrinone. · Chúng được chỉ định trong những đợt điều trị ngắn ngày ở bệnh nhân suy tim dai dẳng, khó điều trị. Amrinone có tác dụng cải thiện huyết động nh ư Dobutamin, nhưng làm giãn mạch mạnh hơn. Vì vậy, hạ huyết áp có thể xảy ra ở những bệnh nhân có dùng thuốc này cùng với một thuốc giãn mạch khác. Liều lượng : · Amrinone tiêm tĩnh mạch 750 mg/kg trong 2 - 3 phút § sau đó truyền tĩnh mạch với liều 2,5 - 10,0 mg/kg/phút.
Milrinone: liều ban đầu là 50 mg/kg, tiêm tĩnh mạch § trong 10 phút sau đó truyền TM với liều 0,375-0,750 mg/kg/phút. Tác dụng phụ của các thuốc ức chế men phosphodiesterse: có thể gây loạn · nhịp nhĩ hay thất và đôi khi gây tắc mạch. Vesnarinone: là một dẫn xuất của Quinoline, thuốc có tác dụng làm tăng co c. bóp cơ tim. Khi kết hợp với Digoxin và thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim, thuốc có thể cải thiện đ ược tốt hơn tình trạng suy tim. Liều trung bình là 60mg/ngày, dùng kéo dài. Tác dụng phụ có thể gặp là giảm bạch cầu hạt. 7. Thuốc chống đông: Trong suy tim, máu thường ứ lại ở các cơ quan ngoại biên nên rất dễ tạo a. thành các cục máu đông trong hệ thống tuần hoàn và từ đó gây ra những tai biến tắc nghẽn mạch máu. Vì vậy, người ta phải dùng thuốc chống đông không những trong những trường hợp cấp tính như tắc động mạch phổi, não, chi... mà còn phải điều trị dự phòng trong các trường hợp suy tim có tim to, nhất là trong các trường hợp có thêm rung nhĩ. Bên cạnh Heparin được sử dụng trong các trường hợp tắc mạch cấp, người ta b. còn sử dụng các thuốc chống đông thuộc nhóm kháng vitamin K.
C. Điều trị nguyên nhàn Ngoài các biện pháp điều trị chung (như đã trình bày trên), ta còn phải áp dụng một số biện pháp điều trị đặc biệt tùy theo từng nguyên nhân: Suy tim do cường giáp: Phải điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc 1. phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật. Suy tim do thiếu vitamin B1: cần dùng vitamin B1 liều cao. 2. Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối 3. loạn nhịp tim một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện hay đặt máy tạo nhịp. Suy tim do nhồi máu cơ tim : người ta có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc 4. của động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt Stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành... Suy tim do một số bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần 5. xem xét sớm chỉ định can thiệp qua da (nong van bằng bóng) hoặc phẫu thuật... D. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt: có thể được áp dụng ở những bệnh 1. nhân suy tim mà những biện pháp điều trị khác thất bại hoặc ít hiệu quả.
Đặt bóng trong động mạch chủ: Bằng phương pháp thông tim, người ta a. đưa một ống thông có gắn một quả bóng đặc biệt, từ động mạch đùi, ống thông được đẩy lên tới động mạch chủ. Bóng sẽ được đặt ở vị trí trong lòng động mạch chủ dưới chỗ phân nhánh ra động mạch d ưới đòn trái. Bóng sẽ được bơm căng ra một cách đồng bộ vào thời kỳ tâm trương của chu chuyển tim. Kết quả là nó sẽ làm tăng lượng máu đến tưới cho động mạch vành và làm giảm nhu cầu ôxy của cơ tim. Thêm vào đó, nó làm giảm đáng kể tiền gánh và hậu gánh, cải thiện một cách rõ rệt cung lượng tim cho bệnh nhân. Thiết bị hỗ trợ thất: Là thiết bị phải mổ để cấy ghép giúp các bệnh nhân b. suy tim quá nặng để kéo dài thêm thời gian chờ thay tim. 2. Thay (ghép) tim: Là biện pháp hữu hiệu cuối cùng cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn a. cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường. Đó thường là những trường hợp có tổn thương cơ tim rất rộng và nặng nề. Một thống kê gần đây cho thấy kể từ khi có thuốc giảm miễn dịch b. Cyclosporine, tỷ lệ sống sót sau một năm ghép tim là 90% và sau 5 năm là 65- 70%. Nói chung thì chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đ ược cải thiện đáng kể sau ghép tim.
Các thuốc thường hay dùng nhất để điều trị giảm miễn dịch sau ghép tim là: c. Glucocorticoids, Cyclosporine và Azathioprine. Một số loại thuốc giảm miễn dịch mới khác còn đang trong giai đoạn thử nghiệm. Những biến chứng có thể gặp sau ghép tim bao gồm: thải ghép sớm, nhiễm d. trùng do dùng thuốc giảm miễn dịch. Sự phát triển của bệnh mạch vành sau mổ cũng là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau năm đầu tiên được ghép tim. VI. Suy tim cấp và phù phổi cấp do tim A. Sinh lý bệnh Phù phổi cấp xảy ra khi áp lực của mao mạch phổi tăng quá ngưỡng gây 1. thoát dịch ra khỏi lòng mạch vào trong khoảng kẽ và phế nang. Từ đó gây rối loạn trầm trọng sự trao đổi khí. Việc tăng áp lực mao mạch phổi này chủ yếu gây ra là do tình trạng suy tim 2. trái cấp và một số bệnh lý tắc nghẽn đường ra của của tĩnh mạch phổi đặc biệt là bệnh hẹp van hai lá. B. Chẩn đoán 1. Triệu chứng lâm sàng: Tình trạng khó thở nhiều, đôi khi dữ dội và đột ngột, phát triển nhanh a. chóng.
Kèm theo bệnh nhân lo lắng, vật vã, tím tái… b. Một số ho ra máu hoặc thậm chí trào bọt hồng ra miệng. c. Khám thấy bệnh nhân khó thở nhanh, nông. Nghe phổi có thể thấy ran rít, d. ran ngáy và đặc biệt là ran ẩm to nhỏ hạt hai b ên phế trường (có thể diễn biến kiểu nước thuỷ triều dâng từ hai đáy phổi). 2. Chụp Xquang phổi: Hình ảnh bóng tim to, huyết quản phổi tăng đậm. a. Mờ hình cánh bướm lan toả từ hai rốn phổi. b. Đôi khi thấy hình ảnh đường Kerley B. c. Tiến triển theo tình trạng lâm sàng. d. C. Điều trị 1. Các biện pháp hỗ trợ ban đầu: Cung cấp ôxy đầy đủ. a. Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần. b. Để bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi. c.
Có thể tiến hành garô ba chi luân phiên hoặc chích máu nếu không có điều d. kiện thuốc men tốt. 2. Dùng thuốc: Morphine sulphate là thuốc rất quan trọng vì làm giảm lo lắng cho bệnh a. nhân và giãn hệ tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch h ệ thống. Morphine được dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch 2-5mg mỗi lần và nhắc lại sau 10-25 phút nếu còn cho đến khi có tác dụng. Furosemide làm giảm gánh nặng tuần hoàn và có hiệu lực tức thời giãn b. động mạch phổi nhanh khi tiêm tĩnh mạch. Liều ban đầu từ 20-40 mg tiêm thẳng tĩnh mạch sau đó có thể tăng liều và nhắc lại sau vài phút cho đến khi đáp ứng đầu đủ. Liều có thể tăng đến tối đa là 2000mg. Nitroglycerin là thuốc giãn chủ yếu hệ tĩnh mạch làm giảm tiền gánh và có c. tác dụng hiệp đồng với Furosemide. Nên dùng đường truyền tĩnh mạch với liều bắt đầu là 10 mg/phút và tăng dần tuỳ theo đáp ứng. Nitroprusside rất có hiệu quả điều trị phù phổi cấp ở bệnh nhân tăng huyết d. áp hoặc hở van tim cấp. Khi dùng thuốc này cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng của bệnh nhân dựa trên các thông số huyết động. Liều khởi đầu là 0,25 mg/kg/phút. Các thuốc tăng co bóp cơ tim được chỉ định sau khi đã dùng các biện pháp e. ban đầu trên và bệnh nhân bị huyết áp thấp hoặc sốc tim.
Chạy thận nhân tạo cấp hoặc siêu lọc máu được chỉ định ở những bệnh 3. nhân có bệnh thận hoặc không đáp ứng với lợi tiểu. Theo dõi huyết động bằng ống thông tim phải (Swan-Ganz) có thể có ích 4. ở bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị. Theo dõi áp lực động mạch phổi và mao mạch phổi bít còn giúp phân biệt được nguyên nhân gây phù phổi cấp là do tim hay không phải do tim. 5. Chú ý và giải quyết các nguyên nhân nếu có thể. Các nguyên nhân gây phù phổi cấp huyết động thường gặp là: Tăng huyết áp. a. NMCT cấp hoặc bệnh mạch vành cấp. b. Hở van tim cấp (do NMCT, viêm nội tâm mạc...) c. Các bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim… d. Các rối loạn nhịp tim mới xảy ra hoặc quá tải thể tích (truyền nhiều dịch e. quá) ở bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái.