TÀI LIỆU Y KHOA: VIÊM TỤY CẤP

Chia sẻ: NguyenLan Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

169
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm tụy cấp là sự tổn thương tụy cấp tính chức năng có thể phục hồi trở lại bình thường. VTC có thể tái phát nhiều lần mà không thành VTM. 1/ Đặc điểm: - VTC là một cấp cứu bụng thường gặp - Nguyên nhân: 30% là do rượu - VTC có 2 thể: Thể phù chiếm 80%: liên quan đến sỏi mật, tổn thương mức độ vừa phải. Thể hoại tử: liên quan đến rượu và sau những bữa ăn thịnh soạn Tổn thương mức độ nặng, tỷ lệ tử vong cao. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÀI LIỆU Y KHOA: VIÊM TỤY CẤP

VIÊM TỤY CẤP I - ĐẠI CƯƠNG: Viêm tụy cấp là sự tổn thương tụy cấp tính chức năng có thể phục hồi trở lại bình thường. VTC có thể tái phát nhiều lần mà không thành VTM. 1/ Đặc điểm: - VTC là một cấp cứu bụng thường gặp - Nguyên nhân: > 30% là do rượu - VTC có 2 thể: Thể phù chiếm 80%: liên quan đến sỏi mật, tổn thương mức độ vừa phải. Thể hoại tử: liên quan đến rượu và sau những bữa ăn thịnh soạn Tổn thương mức độ nặng, tỷ lệ tử vong cao.
2/ Giải phẫu: + Tụy là một tuyến nội tiết vừa ngoại tiết + Tụy được cố định vào thành bụng sau, chỉ có đuôi tụy di động. + Tụy hình búa, dẹt, cao 3 - 6cm, dày 2cm, nặng 80g. + Tụy có 4 phần: - Đầu tụy: đính vào khung tá tràng. - Cổ tụy ở giữa khuyết trên và khuyết dưới; khuyết trên có khúc I tá tràng, khuyết dưới có mỏm móc (tiểu tụy Winslow) có TM và ĐM mạc treo tràng trên đi qua. - Thân tụy cố định. - Đuôi tụy di động trong cuống tỳ. + Cấu tạo:Tổ chức tụy tương tự tuyến nước bọt mang tai; giữa tụy có ống tụy chính, từ đuôi qua thân tới đầu tụy, dẫn dịch đổ vào khúc II tá tràng. ống tụy phụ tách từ ống tụy chính đổ về núm ruột nhỏ( khi có khi không). + Liên quan: - Liên quan với các tạng:
Phía sau từ phải sang trái có: thận, tuyến th ượng thận, niệu quản phải, TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, thận, tuyến thượng thận trái, bên trái có tỳ. Phía trước: từ trái sang phải có: mạc nối vị tỳ, mặt sau dạ dày ( qua hậu cung mạc nối), mặt dưới của gan, phần tá tụy dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan tới đại tràng và các góc tá tràng. Mặt sau phần lớn tá tràng và tụy tạng dính vào thành bụng sau, mạc dính Treitz ở phần sau khúc II tá tràng và đầu tụy. + Mạch máu và thần kinh: - Các ĐM nuôi tá tụy gồm: ĐM tá tụy phải trên và ĐM tá tụy phải dưới, ngành của ĐM mạc vị tá tràng thuộc ĐM gan, tách từ ĐM thân tạng. - ĐM tá tụy trái ngành củ ĐM mạc treo tràng trên - Các ĐM nuôi thân và đuôi tụy ở bên trái cột sống gồm : ĐM tụy lớn và các ĐM tụy nhỏ, ngành của ĐM tỳ. - TM di động theo ĐM đổ về TM gánh. - Bạch mạch: đi theo đuôi tụy và chuỗi mạc treo tràng trên. - Thần kinh: các nhánh thần kinh thực vật, tách từ đám rối dương.
3/ Chức năng: + Tụy nội tiết: tế bào õ tiểu đảo Langherhans tiết Insulin và Glucagon có vai trò trong chuyển hóa đường. + Tụy ngoại tiết: - Điện giải: CO3H─, Na+, K+, Ca2+ - Enzym: Amylaza, Lipaza, Tripsin, Chymotripsin.
4/ Cơ chế bệnh sinh: Bình thường ống tụy và ống Wirsung đổ riêng. - Nếu đổ chung khi có sỏi ở ->? Trào ngược gây viêm tụy: Theo thuyết tự tiêu hủy: thì viêm tụy có vai trò của các men ( trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phosspholipase A) được hoạt hóa mạnh ngay trong tuyến tụy, những yếu tố khác nh ư nội độc tố ( enxotoxins), nhiễm siêu vi khuẩn, thiếu máu, thiếu oxy và những chấn thương trực tiếp cũng hoạt hóa các tiền men của tụy tạng. Những men tiêu đạm được hoạt hóa, đặc biệt là trypsin, không chỉ tiêu hủy tổ chức tụy và xung quanh tụy mà còn hoạt hóa các men khác như elastase và phospholipase. Những men hoạt hóa sau khi tiêu hủy màng tế bào (cellular menbranes) gây nên tiêu đạm( proteolysis). Gây phù nề xung huyết kẽ, tổn thương các mạch máu, hoại tử đông, hoại tử mỡ và hoại tử tế bào nhu mô. 5.Các nguyên nhân thường gặp -Các tổn thương cơ giới, viêm nhiễm ở ống tụy, ống mật: sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường mật tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy. -Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose hoặc các bệnh virut (qua bị, viêm gan virut) giun đũa... -Do rượu (hay gặp ở các nước Âu, Mỹ).
-Các chấn thương do chạm mạnh vào bụng, phẫu thuật, nội soi mật tụy. -Loét dạ dày, tá tràng ăn sâu vào tụy. -Một số thuốc: corticoit, lợi tiểu, thuốc miễn dịch (Azathioprin) thuốc chống thụ thai, cỏc loại thuốc tiờm chủng... -Chuyển hoá và nội tiết: cường tuyến cận giáp tăng calci huyết, tăng lipit máu, béo phị, thai nghén, đái đường, xơ mỡ động mạch là những yếu tố thuận lợi -VTC tự phát: chưa rừ nguyờn nhõn. II - TRIỆU CHỨNG: A. Triệu chứng lâm sàng 1. Cơ năng a. Đau bụng - Vị trí: đau thượng vị. - Tính chất: . Đau dữ dội đột ngột (sau bữa ăn thịnh soạn: 15 - 25 %) kéo dài, không dứt cơn. . Có khi đau quặn như sỏi mật.
. Nôn cũng không hết đau. . Đau lan ra sau lưng, lên ngực. - Kèm theo đau: vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi... (Vì sao đau: - Tổn thương viêm, xung huyết tác động vào lưới thần kinh thụ cảm của tụy. - Sự đè ép vào đám rối dương do tụy to, do phù nề. - Do tăng áp lực trong ống tụy và ống Wirsung. - Dịch tụy tràn ra gây tổn thương mạc nối lớn, bé, màng bụng, ống gan). b. Nôn mửa (70%) - Xảy ra sau khi đau bụng. - Nôn dai dẳng, kịch liệt, khó cầm. - Nôn ra dịch mật, nôn ra máu (nôn ra máu là nặng). - Nôn gây ra mất nước và điện giải. - Không bao giờ nôn ra phân (phân biệt với tắc ruột). c. Chướng bụng, bí trung đại tiện. Có khi ỉa lỏng 5% (Nayera et Brown). do liệt dạ dày và ruột ( chướng như tắc ruột mà không phải tắc). 2. Thực thể
Nghèo nàn kín đáo mâu thuẫn với dấu hiệu cơ năng. a. Bụng chướng nhẹ ấn đau, nhưng vẫn mềm, 40-50% có thấy phản ứng thành bụng nhẹ, ít co cứng thành bụng thực sự (10-20%) có điểm Mayo - Robson đau, hoặc hạ sườn trái đau (dấu hiệu Mallet Guy). b. Nhu động ruột thường giảm hoặc mất (do liệt ruột). c. Trường hợp VTC hoại tử nặng có thể thấy dấu hiệu da đặc biệt: - Thấy các vết màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen). - Thấy vết da xanh tím, nâu xanh ở hai bên mạn sườn (dấu hiệu Tumer). Các vết da có màu do chảy máu và dị hoá hemoglobin trong ổ bụng. - Da mặt màu đỏ hoặc nâu xám (do Kalicrein tiết vào máu) - Có khi vàng da (do hoại tử gan, hoặc chèn ép ống mật) 3. Dấu hiệu toàn thân (thường biểu hiện nặng) a. Hoảng hốt lo sợ, có khi ngất do quá đau, có khi trạng thái tâm thần mê sảng (rối loạn não tủy) tiên lượng xấu. b. Biểu hiện sốc mức độ vừa hoặc nặng: - Mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi. ý thức lơ mơ.
- Mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt. c. Sốt 38oC, hoặc cao hơn (39 - 40oC). d. Một số trường hợp có biểu hiện thận (50%, Sernard). - Huyết áp cao tạm thời vài ngày đầu sau giảm dần. - Đái ít, vô niệu. - Xét nghiệm: có HC, BC, trụ hạt và protein niệu. Có thể có urê máu tăng. (Sernard giải thích: do sốc, máu qua thận ít. Do trypsin vào máu đến thận làm tổn thương cầu thận). B. Triệu chứng xét nghiệm 1. Định lượng Amylaza máu và nước tiểu, tăng từ 5 - 200 lần bình thường Amylaza trở lại bình thường sau 4 - 8 ngày. Tăng Amylaza niệu chậm hơn nhưng kéo dài hơn tăng Amylaza máu. Amylaza c ũng tăng trong dịch màng bụng, dịch phế mạc do VTC gây ra. (bt: 160 đơn vị Ucaraway hoặc 32 - 16 đv Wohlgemuth) ( Amylase máu không tăng trong viêm tụy hoại tử), 2. Các xét nghiệm máu khác
- Lipaza máu: có thể tăng duy trì trong 14 ngày sau khi amylase máu trở về bình thường. (gần giống Amylaza) (bt 4-12u/l) - BC tăng nhất là BC đa nhân trung tính. - Đường máu tăng cao (tiên lượng nặng)glucose niệu dương tính (+). Nguyên nhân là do trong viêm tụy cấp làm thiếu hụt insulin, do đó làm tăng đường máu và có glucose niệu. - Lipit máu tăng (Bt 4 - 7g/l) - Canxi máu giảm( Bình thường canxi TP = 2,0 – 2,5 mmol/l.), sau 48 giờ Ca giảm nặng (Ca++ bị giữ ở các thương tổn làm cho Ca++ huyết hạ, hoại tử mỡ càng rộng thì Ca++ càng hạ thấp,Canxi giảm do lipase tụy tác dụng, các acid béo được giải phóng và kết hợp với canxi tạo nên dạng như xà phòng canxi). - Xét nghiệm methhemoglobin trong huyết thanh tăng cao trên 5mg% là một dấu hiệu của thể hoại tử. - Urê máu tăng, Bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày. - Khi LDH ( lactic dehydrogenase) tăng > 500 UI thì tiên lượng thường nặng. - Serum albumin giảm= < 3,0 g/dl tiên lượng nặng. - Tăng triglycerid máu gặp ở 15-20% BN.
- 25% BN có thiếu oxy máu, AL oxygen máu ĐM= < 60mmHg. 3. Nước tiểu - Có thể có đường niệu. - Amylaza tăng sau 24h(.bt: 400đv Ucaraway hoặc 32 - 64 đv Wohlgemuth). - Có thể có HC, trụ hạt, protein niệu. Nếu Amylase nước tiểu tăng thấp hơn amylase máu là bệnh đang họat động v à ngược lại. 4. X - quang - Hai dấu hiệu (-): . Không có liềm hơi. . Không có mức nước, mức hơi. - VTC có thể thấy: chướng hơi đại tràng, dạ dày tá tràng. Có thể thấy sỏi túi mật. - Chụp dạ dày có thuốc: . Khung tá tràng dãn rộng . Nếp niêm mạc thô dày. Dạ dày bị đẩy ra trước, có hình răng cưa.
5. Siêu âm: cho thấy tụy to, có tràn dịch quanh tụy, cho biết sỏi mật, tụy. 6. Tính độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR) Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin được tính theo công thức sau: Clearance amylase.........Amylase urin...........Creatini serum -----------------------=-------------------------x----------------------x100 Clearance creatinine......Amylase serum.........Creatinin urin ..............Ca.........Ua x Pc ACR =----------=-------------x 100% ..............Cc.........Pa x Uc Trong đó: ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%). Ca : Độ thanh thải amylase. Cc : Độ thanh thải creatinin. Ua : Hoạt độ amylase nước tiểu.
Pa : Hoạt độ amylase máu (trung bình cộng hoạt độ amylase máu đo ở thời điểm đầu và cuối thời điểm 24h) Uc : Nồng độ creatinin nước tiểu Pc : Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng nồng độ creatinin máu đo ở thời điểm đầu và cuối 24h). + Bình thường: Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR ) < 5%. + Bệnh lý: Tỷ số ACR > 5% gặp trong vi êm tụy cấp (có khi ACR > 10%). 7. Soi ổ bụng - Thấy dịch ổ bụng màu hồng. - Thấy các vết nến ở màng bụng, ruột. 8. CT scanner: xác định kích thước vùng giảm âm (tụy bị hoại tử), nang giả tụy, u tụy. CT cho phép đánh giá tiến triển của tụy cấp hoại tử. + Hiện nay, thông thường ở các bệnh viện, để chẩn đoán viêm tụy cấp, người ta thường làm các xét nghiệm sau:
- Xác định hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu. - Định lượng glucose trong máu và nước tiểu. - Các chất điện giải trong huyết tương. - Nước tiểu: 10 chỉ tiêu. III - CHẨN ĐOÁN: 1/ Chẩn đoán xác định: - Đau bụng dữ dội vùng thượng vị và quanh rốn. - Nôn, chướng bụng - Sốt, co cứng, phản ứng thành bụng vùng thượng vị. - XN máu: Amylase tăng - XQ: giãn hơi các quai ruột. - SA: có dịch ổ bụng, tụy to ra, xung quanh có dịch, có thể c ó vùng giảm âm. 2. . Chẩn đoán thể bệnh 2.1.Viêm tụy cấp thể phự nề: hay gặp, thể nhẹ: - Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được.
- Tỡnh trạng chung ớt thay đổi, không bị choáng. - Khụng nụn, khụng cú phản ứng thành bụng. - Chẩn đoán nhờ: Amylaza máu cao trên 5 lần. 2.2.VTC thể hoại tử, xuất huyết - Tỡnh trạng nặng, đau bụng dữ dội, sốc. - Bụng căng cứng, có phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn. - Tử vong: 25 - 30%. - Chẩn đoán nhờ mổ, hoặc giải phẫu thi thể. (Đại thể: tụy hoại tử chảy máu nặng). 2.3.VTC nung mủ - Đau bụng, co cứng bụng, liệt ruột. - Hội chứng nhiễm trùng muộn hơn, sau vài ngày. - Chẩn đoán sau phẫu thuật. (Đại thể: tụy có nhiều ổ mủ bằng đầu kim, trắng, vàng, khu trú vùng đầu tụy có khi gây áp xe dưới cơ hoành).
2.4.Các thể lâm sàng theo tiến triển của bệnh - Thể tối cấp: . Bệnh cảnh nặng ngay từ đầu: đau dữ dội, nôn nhiều. . Sốc nặng, trụy tim mạch, tử vong sau 1 - 2 ngày. - Thể cấp tớnh: . Các triệu chứng như VTC mô tả ở trên. . Trạng thỏi tốt dần, xột nghiệm trở lại bỡnh thường dần. . Sau 3 - 5 ngày khỏi hoàn toàn, cú thể cú biến chứng, tử vong 10%. - Thể tỏi diễn hay hồi qui (pancreatite aigue rộcurente): . Có các cơn VTC tái phát nhiều lần . Điều trị khỏi, ít tử vong. . Sau khi khỏi lại tái phát, thường nhẹ. - Thể không điển hỡnh: + Hay gặp. + Đến khám bệnh vỡ:
. Một cấp cứu nội khoa: đau thượng vị, sốc, li bỡ, vật vó. . Có hội chứng suy thận cấp: đái ít, vô niệu, Ure máu tăng. . Đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chướng bụng. . Một cấp cứu ngoại: tắc ruột, viờm phỳc mạc, VRT, khi mổ mới rừ. 3/ Chẩn đoán phân biệt: 3.1.Thủng ổ loét dạ dày -Có tiền sử DD hoặc khụng. -Đau lăn lộn, không sốc. -Co cứng bụng, mất vùng đục trước gan. -XQ: có liềm hơi. (Khi thủng vào tụy tạng mổ ra mới biết được). 3.2.Tắc ruột -Đau bụng, nôn (có thể nôn ra phân). -Có quai ruột nổi, bí trung đại tiện. -XQ: có mức nước, mức hơi.
3.3.Cơn đau bụng gan -Có tam chứng Charcot (cú khi khụng) -SOB: biết viêm ở đâu. -Siêu âm: phỏt hiện sỏi, u, áp xe. 3.4.Viêm phúc mạc -Có hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc. -Co cứng toàn bụng, khú thở. -Có phản ứng thành bụng. -Thăm trực tràng: Douglas đau. 3.5.Nhồi máu trong ổ bụng: (hiếm). -Đau dữ dội đột ngột. -Trên người bệnh có hẹp lỗ van hai lá (RM). -Đau bụng từng cơn, có ỉa ra máu. -SOB, mổ thăm dũ mới rừ được. 3.6.Nhồi máu cơ tim
-Đau thắt ngực điển hình. -ĐTĐ: có nhồi máu cơ tim (Q sâu, T dẹt) -Khi VTC mà Ca++( cú hình ảnh QT dài, T thấp, dẹt. -Kết hợp khám tim và ĐTĐ để chẩn đoán. 3.7. Viêm dạ dày cấp. 3.8. Viêm túi mật cấp. 3.9.Vỡ phồng ĐM chủ. 3.10. Bệnh tổ chức liên kết và mạch máu. 3.11. Nhiễm acid cetonic trong đái đường. IV - TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI VTC được chia ra làm 2 loại: loại nhẹ và loại nặng. + Loại nhẹ bệnh tự khỏi không gây ảnh h ưởng hoặc ảnh hưởng rất ít tới các cơ quan khác, chiếm trên 80% VTC . Tỉ lệ tử vong dưới 1% và thường thoái lui sau 3- 4 ngày. Các bệnh nhân này rất hiếm trường hợp phải nằm điều trị tại khoa hồi sức.
+ Loại nặng chỉ chiếm 15-20% VTC song tỉ lệ tử vong là 10%- 30% trong khi tỉ lệ tử vong chung cho toàn bộ VTC là dưới 5%. bệnh tiến triển qua 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu cho đến ngày thứ 7 hoặc 14 của bệnh được đặc trưng bằng hội chứng viêm hệ thống (SIRS) và rối loạn chức năng các cơ quan hệ thống, suy đa tạng. Giai đoạn hai đặc trưng bằng quá trình nhiễm trùng tụy và các cơ quan ổ bụng và nhiễm trùng máu. + Nguyên nhân tử vong do VTC nặng: - Giai đoạn sớm (trong vòng 2 tuần đầu): Suy đa tạng (suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), Shock, suy thận, rối loạn đông máu. - Giai đoạn muộn (sau 2 tuần ) chủ yếu do nhiễm trùng: . Tại chỗ ( abces tụy, nang giả tụy, thủng ruột, rò ruột gây viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hóa…) . Toàn thân : nhiềm trùng máu. 1 - Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm tụy cấp nặng ( VTC hoại tử) + Các yếu tố nguy cơ ( khi vào viện): - Tuổi >55