20
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các nguyên nhân, triệu chứng tâm phế mạn (TPM).
2. Trình bày được hướng điều trị TPM.
3. Mô tả được cách dự phòng TPM tại cộng đồng.
Bài 5
TÂM PHẾ MẠN
NỘI DUNG
1. Định nghĩa
Tâm phế mạn là toàn bộ cơ chế thích ứng của tim chủ yếu là phì đại tâm thất
phải do tăng áp lực động mạch phổi bởi nguyên nhân tại phổi hoặc liên quan đến phổi
gây nên.
2. Dịch tế học
- Tỷ lệ mắc bệnh nam > nữ (3/1)
- Tuổi từ 40 - 60 tuổi
- Gặp ở các nước công nghiệp và xứ lạnh.
3. Các nguyên nhân gây tâm phế mạn
3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn
- Viêm phế quản mạn tính.
- Hen phế quản
- Giãn phế nang.
- Giãn phế quản.
3.2. Các bệnh phổi hạn chế
- Xơ phổi
- Viêm dày dính màng phổi.
- Bệnh bụi phổi
3.3. Bệnh thuộc về động mạch phổi
* Bệnh thành mạch:
- Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.
- Viêm nút quanh động mạch.
- Viêm động mạch khác.
* Viêm tắc mạch.
- Tắc mạch phổi tiên phát.
- Tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hình lưỡi liềm.
* Nghẽn mạch:
- Nghẽn mạch do cục máu động ngoài phổi.
- Nghẽn mạch do sán máng.
* Tăng áp lực động mạch phổi.
- Do chèn ép bởi khối u trung thất, phồng quai động mạch chủ.
3.4. Bệnh lồng ngực
- Gù vẹo cột sống.
- Cắt nhiều xương sườn.
3.5. Nguyên nhân khác
- Bệnh thần kinh cơ mạn tính
21
- Bệnh béo bệu giảm thông khí phế nang
- Bệnh giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.
4. Triệu chứng
4.1. Triệu chứng của bệnh phổi mạn tính
* Bệnh phổi tắc nghẽn:
- Đứng đầu là bệnh của phế quản: viêm phế quản mạn tính, hen phế quản, giãn
phế nang. Trong giai đoạn này chú ý tới đợt kịch phát.
+ Bệnh nhân ho nhiều, khạc đờm màu vàng, khạc mủ.
+ Có cơn khó thở như hen.
+ Thỉnh thoảng có đợt kịch phát bệnh lại nặng thêm.
* Bệnh phổi hạn chế:
- Tổn thương chức năng hô hấp đặc hiệu CV giảm.
- Sự khuếch tán khí ở phổi giảm chứng tỏ có tổn thương giữa màng mao mạch -
phế nang.
- Rối loạn tỷ lệ phân bố khí và máu trong phổi.
* Có thể phối hợp triệu chứng của 2 nhóm bệnh phổi mạn tính trên.
4.2. Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi
- Biểu hiện là suy hô hấp mạn tính: Khó thở khi gắng sức, móng tay khum,
PaO2 giảm khoảng 70 mmHg nhất là sau làm nghiệm pháp gắng sức.
- X quang: Hình tim dài và thõng xuống xương cung động mạch phổi nổi và
đập mạnh.
- Thông tim phải áp lực động mạch phổi tăng từ 25-30 mmHg.
4.3. Giai đoạn suy tim phải
* Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức sau đó khó thở cả lúc nghỉ.
- Có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm mao mạch phổi do nhiều ô xy
và ứ trệ CO2.
- Đau vùng gan: Bệnh nhân có cảm giác nặng hoặc căng ở vùng gan, nếu gắng
sức thì đau hơn, nghỉ ngơi lại hết.
* Triệu chứng ngoại biên:
- Gan to và đau: Mật độ hơi trắc, mặt nhẵn có khi thấy gan to trong thời kỳ tâm
thu.
- Tĩnh mạch cảnh đập, phản hồi gan TMC (+).
- Phù 2 chi dưới, phù toàn thân, phù tràn dịch các màng.
- Tím: tím môi,
- Mắt lồi: do tăng mạch máu màng giáp hợp.
- Đái ít: lượng nước tiểu khoảng 200 ml/ 24h
- Do áp lực tĩnh mạch tăng > 25cm H20
- Ngón tay dùi trống.
* Triệu chứng tim mạch:
- Nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn.
- Mỏm tim đập ở mũi ức (dấu hiệu Hastzer)
- T2 vang mạch ở ổ van động mạch phổi.
- Có ngựa phi phải.
- Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.
* Cận lâm sàng:
- X quang:
22
+ Cung động mạch phổi nổi rõ.
+ Giai đoạn cuối tim to toàn bộ.
- Điện tâm đồ:
+ Trục phải, dày thấp phải.
+ P phế ở chuyển đạo DII, DIII, aVF.
+ Blốc nhánh phải không hoàn toàn.
- Xét nghiệm máu:
+ Số lượng hồng cầu tăng
+ Hematocrit tăng
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
* Ở cộng đồng chẩn đoán tâm phế mạn dựa vào:
+ Hỏi bệnh có bệnh phổi mạn tính.
+ Có dấu hiệu suy tim phải trên lâm sàng: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
xuất hiện tiếng thổi tâm thu ở van 3 lá.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim.
- Suy tim do suy mạch vành và nhồi máu cơ tim cần hỏi kỹ tiền sử cơn đau thắt
ngực.
- Suy tim người già: Xảy ra ở người già có xơ tim, xơ mạch máu lớn, không có
tiền sử bệnh phổi mạn tính.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn chủ yếu là bệnh phế quản, tiêu biểu là VEMS giảm.
- Nhóm bệnh phổi hạn chế: rất phức tạp bao gồm bệnh phế nang, bệnh mạch
máu phổi, xương lồng ngực. Tiêu biểu là CV giảm.
5.4. Chẩn đoán giai đoạn
- Giai đoạn sớm: rất quan trọng vì giai đoạn bệnh phổi mạn tính, có những đợt
kịch phát cần phát hiện sớm để đề phòng.
- Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi: trên lâm sàng không thể phát hiện
được mà phải thông tim phải do áp lực động mạch phổi.
- Giai đoạn suy tim toàn bộ điều trị không có kết quả.
6. Điều trị
* Tại cộng đồng:
Cần phải kháng sinh thông thường như Tetraxylin cho những đợt kịch phát của
bệnh phổi mạn tính. Thuốc giãn phế quản, thuốc long đờm.
* Tại bệnh viện:
- Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống: Bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính khi xuất hiện khó
thở, nên nghỉ ngơi làm việc nhẹ, khi đã có dấu hiệu suy tim phải cần nghỉ hoàn toàn.
Ăn ít muối
Kháng sinh: Trong đợt bội nhiễm phải điều trị kháng sinh liều cao kéo dài.
- Cocticoit: Có tác dụng chống viêm chống dị ứng, giảm xuất tiết Prednisolon,
hydrococtison khí dung.
- Thuốc giãn phế quản: Salbutamol, Aminophylin.
- Ô xy liệu pháp: Thở ô xy qua sond mũi trong đột đợt tiến triển của bệnh.
- Trợ tim và lợi tiểu.
+ Uabain.
+ Digoxin phải hết sức thận trọng có thể gây loạn nhịp, chỉ nên sử dụng
khi suy tim còn bù.
23
+ Lợi tiểu: Dùng nhóm ức chế men AC, Diamox 0,025 x 2-4v/ ngày,
fonurit 0,5 x 1 ống (tiêm TM)
- Trích huyết: Chỉ định khi Hematocrit > 65 - 70%.
- Không dùng các thuốc: Mocphin, gacdenan.
- Thuốc giãn mạch máu phổi: Hydrabazin.
- Tập thở: Thở bụng
- Loại bỏ các yếu tố kích thích.
7. Dự phòng
- Điều trị tích cực các bệnh đường hô hấp tại cộng đồng.
- Loại bỏ các chất kích thích.
- Khi đã bị bệnh phổi mạn tính phải tập thở kiểu thở bụng.
LƯỢNG GIÁ
Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau:
1. Nguyên nhân nào sau đây gây tâm phế mạn không phải trong nhóm bệnh phổi tắc
nghẽn
A. Viêm phế quản mạn tính.
B. Hen phế quản
C. Giãn phế nang.
D. Giãn phế quản.
E. Bệnh bụi phổi
2. Triệu chứng nào sau đây ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính giúp sớm hướng đến biến
chứng tâm phế mạn:
F. Khạc đờm kéo dài
G. Khó thở khi gắng sức
H. Khó thở thường xuyên
I. Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
3. Triệu chứng nào sau không phải triệu chứng điển hình của tâm phế mạn:
J. Khó thở thường xuyên, tăng lên khi gắng sức
K. Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
L. Nhịp tim nhanh
D. Thổi tâm thu ở ổ van 2 lá