TCNCYH 34 (2) - 2005 X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ cña rèi lo¹n chøc n¨ng thËn trong tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ NguyÔn Quèc KÝnh Khoa G©y mª Håi søc - BÖnh viÖn ViÖt-§øc Môc tiªu: Nghiªn cøu nµy nh»m x¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ rèi lo¹n chøc n¨ng thËn (RLCNT)

Chia sẻ: Sunshine_3 Sunshine_3 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

TCNCYH 34 (2) - 2005 X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ cña rèi lo¹n chøc n¨ng thËn trong tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ NguyÔn Quèc KÝnh Khoa G©y mª Håi søc - BÖnh viÖn ViÖt-§øc Môc tiªu: Nghiªn cøu nµy nh»m x¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ rèi lo¹n chøc n¨ng thËn (RLCNT) trong giai ®o¹n THNCT ë c¸c bÖnh nh©n mæ tim më. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p: Nghiªn cøu bÖnh - chøng, gåm c¸c bÖnh nh©n ®−îc mæ tim më d−íi THNCT. RLCNT khi ®é thanh th.i creatinin < 60 ml/phót. 8 yÕu tè nguy c¬ lµ RLCNT...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TCNCYH 34 (2) - 2005 X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ cña rèi lo¹n chøc n¨ng thËn trong tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ NguyÔn Quèc KÝnh Khoa G©y mª Håi søc - BÖnh viÖn ViÖt-§øc Môc tiªu: Nghiªn cøu nµy nh»m x¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ rèi lo¹n chøc n¨ng thËn (RLCNT)

TCNCYH 34 (2) - 2005 X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ cña rèi lo¹n chøc n¨ng thËn trong tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ NguyÔn Quèc KÝnh Khoa G©y mª Håi søc - BÖnh viÖn ViÖt-§øc Môc tiªu: Nghiªn cøu nµy nh»m x¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ rèi lo¹n chøc n¨ng thËn (RLCNT) trong giai ®o¹n THNCT ë c¸c bÖnh nh©n mæ tim më. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p: Nghiªn cøu bÖnh - chøng, gåm c¸c bÖnh nh©n ®−îc mæ tim më d−íi THNCT. RLCNT khi ®é thanh th¶i creatinin < 60 ml/phót. 8 yÕu tè nguy c¬ lµ RLCNT tr−íc mæ, thêi gian THNCT, thêi gian kÑp ®éng m¹ch chñ, th©n nhiÖt, hematocrit, ¸p lùc b¬m, huyÕt s¾c tè niÖu, thuèc co m¹ch ®−îc ph©n tÝch ®¬n biÕn råi ®a biÕn theo håi qui logistic trong ch−¬ng tr×nh SPSS 9.0 ®Ó t×m tû suÊt chªnh hiÖu chØnh (TSCHC). KÕt qu¶: 5 yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp cña RLCNT lµ ¸p lùc b¬m < 50 mmHg kÐo dµi > 30 phót (TSCHC 8,77), THNCT > 120 phót (TSCHC 6,35), kÑp ®éng m¹ch chñ > 60 phót (TSCHC 4,16), RLCNT tr−íc mæ (TSCHC 2,98), cã huyÕt s¾c tè niÖu (TSCHC 2,68). KÕt luËn: 5 yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp cña RLCNT trong THNCT lµ ¸p lùc b¬m thÊp kÐo dµi, thêi gian THNCT vµ kÑp ®éng m¹ch chñ l©u, s½n RLCNT tr−íc mæ, huyÕt s¾c tè niÖu. I. §Æt vÊn ®Ò - Tiªu chuÈn nghiªn cøu: C¸c bÖnh nh©n mæ tim më d−íi THNCT t¹i bÖnh Rèi lo¹n chøc n¨ng thËn (RLCNT) viÖn ViÖt - §øc 1998 - 2000. chiÕm 33-62% víi c¸c møc ®é kh¸c nhau ë c¸c bÖnh nh©n mæ tim më. Trong ®ã, - Tiªu chuÈn lo¹i trõ: TiÒn sö suy thËn tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ (THNCT) g©y ra m¹n, nghi ngê sái tiÕt niÖu, kh«ng gi÷ c¸c biÕn lo¹n nh− gi¶m th©n nhiÖt, pha ®−îc n−íc tiÓu. lo·ng m¸u, tan m¸u, t−íi m¸u kh«ng 2. Ph−¬ng ph¸p m¹ch ®Ëp (non-pulsatil), gi¶m ¸p lùc t−íi - Chóng t«i sö dông nghiªn cøu bÖnh - m¸u, gi¶m l−u l−îng t−íi m¸u,... ¶nh chøng víi cì mÉu tèi thiÓu lµ 100 bÖnh h−ëng ®Õn chøc n¨ng cÇu thËn lÉn èng nh©n (chän sai sè α = 0,05 vµ hiÖu lùc thËn [3,4,6,8,13]. ë n−íc ta, ch−a cã mÉu = 80%), ®−îc −íc tÝnh theo c«ng nghiªn cøu nµo ®¸nh gi¸ yÕu tè nguy c¬ thøc ¸p dông cho nghiªn cøu bÖnh - rèi lo¹n chøc n¨ng thËn trong giai ®o¹n chøng kh«ng ghÐp cÆp sau: THNCT. Nghiªn cøu nµy cã môc tiªu: 2 X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ rèi lo¹n chøc ( Z 1−α 2 P0 Q0 + Z P1Q1 + P0 Q0 ) 1− β N= 2 2 n¨ng thËn trong giai ®o¹n THNCT ë c¸c bÖnh nh©n mæ tim më. ( P1 − P0 ) 2 II. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p Trong ®ã: Po lµ tû lÖ ng−êi tiÕp xóc víi nghiªn cøu yÕu tè nguy c¬ trong nhãm chøng = 15% 1. §èi t−îng 63
TCNCYH 34 (2) - 2005 vµ P1 lµ Tû lÖ ng−êi tiÕp xóc víi yÕu tè Ucr/Pcr: Tû lÖ nång ®é creatinin n−íc nguy c¬ trong nhãm bÖnh = 49% tiÓu vµ huyÕt t−¬ng Q0 = 1 - Po, Q1 = 1 - P1. S m2: DiÖn tÝch da tra theo b¶ng Tû lÖ P0 vµ P1 ®−îc −íc tÝnh tõ c¸c Dubois. nghiªn cøu cña Suen WS vµ Mok CK [12]. - Kü thuËt g©y mª håi søc vµ mæ xÎ - Rèi lo¹n chøc n¨ng thËn ®−îc chÈn theo th−êng qui. ®o¸n dùa vµo ®é thanh th¶i creatinin theo - Kü thuËt THNCT nh− sau: M¸y ‘‘chuÈn vµng’’ cña Morgan GE vµ Mikhail Cobe (Mü), bÇu trao ®æi oxy (oxygenator) MS ®· hiÖu chØnh vÒ 1,73 m2 [9]: Capiox® SX10 (Terumo), kiÓu mµng sîi Chøc n¨ng thËn Ccr (ml/phót) rçng, dÞch måi (gåm mannitol 0,5 ml/kg, B×nh th−êng 100 - 120 500 ml gelafundin. 500-700 ml ringer Gi¶m dù tr÷ thËn 60 - 100 lactat, 6000 ®¬n vÞ heparin, natri RLCNT nhÑ 40 - 60 bicarbonat 0,5 mmol/kg, thªm m¸u nÕu RLCNT võa 25 - 40 hematocrit < 20%), l−u l−îng b¬m ®−îc RLCNT nÆng < 25 ®¶m b¶o 2,4 L/phót/m2 ë 34 - 37 0C vµ + Chøng (Kh«ng RLCNT): §é thanh ®iÒu chØnh theo møc h¹ th©n nhiÖt. th¶i creatinin > 60 ml/phót. Ephedrin 10 - 20 mg ®−îc dïng khi cÇn + BÖnh (RLCNT): §é thanh th¶i n©ng ¸p lùc b¬m > 50 mmHg. DÞch b¶o creatinin < 60 ml/phót. vÖ c¬ tim cña David Bull Laboratories gi÷ - X¸c ®Þnh 8 biÕn sè (yÕu tè nguy c¬) ë nhiÖt ®é 5 - 8 0 C. trong THNCT lµ: RLCNT tr−íc mæ, thêi 4. Thèng kª: ¸p dông ch−¬ng tr×nh gian THNCT > 120phót, thêi gian kÑp SPSS 9.0 for Windows ngang ®éng m¹ch chñ > 60 phót, h¹ th©n * So s¸nh sù kh¸c biÖt: TÝnh χ2. nhiÖt < 35 0 C, hematocrit cao > 25 %, ¸p lùc b¬m thÊp < 50 mmHg kÐo dµi trªn 30 * So s¸nh lùc kÕt hîp: phót, hemoglobin n−íc tiÓu, dïng thuèc - §¬n biÕn (univariate): Tû suÊt chªnh co m¹ch ephedrin. (OR) víi hai biÕn ®Þnh tÝnh. 3. TiÕn hµnh: - §a biÕn (multivariate): §−a c¸c biÕn Gi÷ n−íc tiÓu 24 giê tr−íc mæ (tù tiÓu sè (tøc c¸c yÕu tè nguy c¬ trong THNCT) vµo b« kh« s¹ch tr¸ng 5 ml toluen) vµ cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,05) hoÆc xu trong giai ®o¹n THNCT (qua tói kÝn cã h−íng cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,1) sau khi b×nh ®o Unometer 500-Unoplast). MÉu ®· ph©n tÝch ®¬n biÕn vµo phÐp håi qui ®a m¸u vµ n−íc tiÓu ®−îc lÊy ®ång thêi vµ biÕn (logistic regression) ®Ó t×m tû suÊt xÐt nghiÖm creatinin theo ph−¬ng ph¸p chªnh hiÖu chØnh (adjusted OR), nh»m x¸c JaffÐ ®éng häc trªn m¸y ph©n tÝch tù ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp cña mét ®éng Hitachi 750. §é thanh th¶i creatinin biÕn ®Þnh tÝnh (RLCNT trong THNCT). (Ccr) ®−îc tÝnh theo c«ng thøc chuÈn: III. KÕt qu¶ U cr 1,73m 2 1. Ph©n bè bÖnh nh©n Ccr = xV (ml / phut ) x Pcr Sm 2 Tæng sè 103 bÖnh nh©n, víi 44 nam vµ 59 n÷ 64
TCNCYH 34 (2) - 2005 Tuæi 28,61 ± 13, 91 (n¨m) vµ c©n nÆng V¸ vì ph×nh Valsava: 8 bÖnh nh©n 45,15 ± 8,89 (kg) C¾t bá u nhµy trong tim: 13 bÖnh nh©n Lo¹i mæ: Söa toµn bé tø chøng Fallot: Thay vµ/hoÆc söa van: 18 bÖnh nh©n 4 bÖnh nh©n B¾c cÇu m¹ch vµnh: 3 bÖnh nh©n V¸ th«ng liªn nhÜ vµ/hoÆc th«ng liªn Kh¸c: 2 bÖnh nh©n thÊt: 55 bÖnh nh©n 2. Ph©n tÝch ®¬n biÕn c¸c yÕu tè nguy c¬ RLCNT trong THNCT YÕu tè nguy c¬ RLCNT trong THNCT Kh«ng RLCNT P (n = 51) trong THNCT (χ2) (n = 52) 1. RNCNT tr−íc mæ: Cã Kh«ng 35 22 0,0072 2. Thêi gian THNCT: 16 30 > 120 phót ≤ 120 phót 18 4 0,0015 # 3. Thêi gian kÑp §MC: 33 48 > 60 phót ≤ 60 phót 18 6 0,0088 # 4. H¹ th©n nhiÖt: 33 46 < 35 0C ≥ 35 0C 20 20 0,93 5. Hemoglobin niÖu: 31 32 Cã Kh«ng 33 21 0,013 6. Hematocrit: 18 31 > 25 % 13 8 0,3 # 20 - 25 % 38 44 7. Thuèc co m¹ch: Dïng ephedrin 18 10 0,11 # Kh«ng dïng ephedrin 33 42 8. ¸p lùc b¬m m¸u: < 50 mmHg 39 14 0,00000 ≥ 50 mmHg 12 38 5 # (Chó thÝch: HiÖu chØnh Yates) 3. C¸c yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp cña RLCNT trong THNCT (logistic regresion) YÕu tè nguy c¬ ®éc lËp Tû suÊt chªnh hiÖu chØnh P (Kho¶ng tin cËy 95%) (χ2) 1. ¸p lùc b¬m < 50 mmHg/ > 30 phót 8,77 (3,38 - 23,70) 0,008 2. THNCT > 120 phót 6,35 (2,03 - 21,10) 0,017 3. KÑp §MC > 60 phót 4,16 (1,50 - 11,67) 0,0063 4. Cã RLCNT tr−íc mæ 2,98 (1,23 - 7,28) 0,014 5. Cã hemoglobin n−íc tiÓu 2,68 (1,22 - 6,01) 0,0000 65
TCNCYH 34 (2) - 2005 IV. Bµn luËn h¹ th©n nhiÖt vµ pha lo·ng m¸u [13]. Regragui et al tiÕn hµnh thö nghiÖm l©m Trong 8 biÕn sè, chóng t«i thÊy cßn l¹i sµng ngÉu nhiªn cã ®èi chøng ë 30 bÖnh 5 yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp cña RLCNT nh©n d−íi THNCT víi ba møc th©n nhiÖt trong THNCT sau khi ®−a vµo phÐp håi (28 0C, 32 0C vµ 37 0C) vµ thÊy r»ng th©n qui ®a biÕn (theo thø tù OR gi¶m dÇn) nhiÖt trong THNCT kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn lµ ¸p lùc b¬m t−íi m¸u d−íi 50 mmHg chøc n¨ng cÇu thËn (®o b»ng Ccr, albumin trªn 30 phót, THNCT trªn 120 phót, thêi n−íc tiÓu) vµ còng nh− chøc n¨ng èng thËn gian kÑp ngang ®éng m¹ch chñ ngùc trªn (®o b»ng nång ®é protein g¾n retinol n−íc 60 phót, RLCNT tr−íc mæ (Ccr d−íi 60 tiÓu) trong THNCT vµ 1- 3 ngµy sau mæ ml/phót), cã hemoglobin n−íc tiÓu. H¹ [11]. Abel thÊy c¸c yÕu tè nguy c¬ RLCNT th©n nhiÖt, hematocrit trªn 25%, thuèc co sau mæ lµ gi¶m chøc n¨ng thËn tr−íc mæ m¹ch ephedrin kh«ng ph¶i lµ yÕu tè nguy (®é thanh th¶i creatinin 24 giê d−íi 84,8 ± c¬ cña RLCNT trong THNCT. 34,6 ml/phót), thêi gian THNCT l©u (123,2 TÊt c¶ c¸c nghiªn cøu ®Òu thèng nhÊt ± 4,3 phót), thêi gian kÑp ®éng m¹ch chñ thêi gian THNCT lµ yÕu tè nguy c¬ cña l©u (57,4 ± 3,0 phót). Abel cho r»ng ¸p lùc RLCNT sau mæ, tõ trªn 90 phót ®Õn trªn b¬m vµ l−u l−îng b¬m m¸u trong THNCT, 140 phót tuú tõng t¸c gi¶ [1,2,7,10]. Thêi hemoglobin n−íc tiÓu kh«ng ph¶i lµ yÕu tè gian kÑp ngang ®éng m¹ch chñ trªn 60 nguy c¬ rèi lo¹n chøc n¨ng thËn sau mæ phót nãi nªn thêi gian thiÕu m¸u c¬ tim vµ [1]. Leurs et al l¹i thÊy ¸p lùc t−íi m¸u thÊp møc ®é phøc t¹p cña phÉu thuËt. ¸p lùc vµ tan m¸u trong THNCT lµ yÕu tè nguy c¬ b¬m t−íi m¸u ®−îc cho lµ kh«ng quan cña rèi lo¹n chøc n¨ng thËn sau mæ tim më träng b»ng l−u l−îng b¬m ®èi víi chøc [8]. Suen còng thÊy ¸p lùc b¬m d−íi 50 n¨ng thËn [8], nh−ng vÉn cÇn trªn 50 mmHg kÐo dµi trªn 30 phót lµ yÕu tè nguy mmHg [13]. Hemoglobin n−íc tiÓu dÔ dÉn c¬ cña rèi lo¹n chøc n¨ng thËn sau mæ ë ®Õn t¾c èng thËn do t¹o thµnh protein 447 bÖnh nh©n mæ tim hë [12]. Tam-Hoffmann [4,10]. Tuy nhiªn, cã t¸c gi¶ kh«ng thÊy cã sù kÕt hîp gi÷a IV. KÕt luËn hemoglobin n−íc tiÓu vµ RLCNT sau mæ 5 yÕu tè nguy c¬ ®éc lËp cña rèi lo¹n [1,5,7]. Trªn ®éng vËt thùc nghiÖm, so chøc n¨ng thËn trong giai ®o¹n tuÇn hoµn s¸nh nhãm chøng cã THNCT ®¼ng nhiÖt ngoµi c¬ thÓ lµ ¸p lùc b¬m < 50 mmHg (370 C) vµ kh«ng pha lo·ng m¸u kÐo dµi trªn 30 phót (OR = 8,77), THNCT > (hematocrit 43 ± 2%) víi nhãm h¹ th©n 120 phót (OR = 6,35), kÑp §MC > 60 phót nhiÖt (25 ± 10 C) vµ pha lo·ng m¸u (OR = 4,16), RLCNT tr−íc mæ (OR = 2,98), (hematocrit 25 ± 2%), Utley et al kÕt luËn cã hemoglobin n−íc tiÓu (OR = 2,68). h¹ th©n nhiÖt lµm gi¶m l−u l−îng m¸u Tµi liÖu tham kh¶o thËn, t¨ng ph©n suÊt läc (do g©y co m¹ch ë tiÓu ®éng m¹ch ®i nhiÒu h¬n ë tiÓu 1. Abel R.M, Buckley M.J, Austen W.G ®éng m¹ch ®Õn), cßn pha lo·ng m¸u cã et al (1976), ‘‘Etiology, incidence, and t¸c dông ng−îc l¹i (t¨ng l−u l−îng m¸u prognosis of renal failure following cardiac thËn vµ gi¶m ph©n suÊt läc) nh−ng møc operations’’, The Journal of Thoracic and läc cÇu thËn kh«ng bÞ ¶nh h−ëng bëi c¶ Cardiovascular Surgery, 71 (3), pp. 323-333. 66
TCNCYH 34 (2) - 2005 2. Chang T.J, Hung K.Y, Jung H.K, 8. Leurs P.B, Mulder A.W, Fiers H.A, Tsai T.J (1997), ‘‘Prognostic Factors of Hoorntje S.J (1989), ‘‘Acute renal failure Postoperative Acute Renal Failure’’, after cardiovascular surgery. Current Nephrology 3, pp. 17-20. concepts in pathophysiology, prevention 3. Colson P, Ryckwaert F, Trinh Duc P and treatment’’, European Heart Journal, (1998), ‘‘Renal failure after cardiac surgery: 10 (suppl), pp. 38-42. what does it mean ?’’, BJA, 80 (suppl 2), p 48. 9. Morgan G.E, Mikhail M.S (1996), 4. Dehne M.G, Boldt J, Heise D, ‘‘Anesthesia for patients with renal disease’’, Clinical Anesthegiology, Sablotzki A (1995), ‘‘Tamm-Horsfall- Prentice Hall International, pp 589-600. Protein, α1-und β2-Microglobulin als Nierenfunktionsmarker in der 10. Nuutinen L, Hollmen A (1976), Herzchirurgie’’, Anesthetist 44, pp 545-551. ‘‘Cardiopulmonary bypass time and renal function’’, Annales Chirurgiae et 5. Fannes H, Himpe D, Borms S, (1998), Gynecologiae 65, pp. 191-199. ‘‘Predictors of acute renal failure following cardiac surgery’’, BJA, 80 (suppl 2), p 47. 11. Regragui IA (1995), ‘‘CPB perfusion temperature does not influence 6. Hilberman M, Myers B, Carrie B.J et al perioperative renal function’’, Ann Thora ( 1977), ‘‘Acute renal failure following cardiac Surg, 60, pp 160 - 164. surgery’’, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 77 (6), pp. 880-888. 12. Suen W.S, Mok C.K et al (1998), ‘‘Risk Factors for Development of Acute 7. Hilberman M, Derby G.C et al Renal Failure Requiring Dialysis in (1980), ‘‘Sequential pathophysiological Patients Undergoing Cardiac Surgery’’, changes characterizing the progression Angiology 40 (10), pp. 789-800. from renal dysfunction to acute renal failure following cardiac operation’’, 13. Utley JR, Ashleigh EA (1982), Journal of Thoracic and Cardiovascular Pathophysiolgy and Techniques of Surgery 79, pp. 838-844. Cardiopulmonary Bypass, Williams & Wilkin, Baltimore. Abstract Objective: To determine the risk factors of renal dysfunction (RD) in open heart surgery under CPB Material and methods: All patients with open heart surgery under CPB was enrolled in a case-control study. RD is defined as creatinine clearance < 60 ml/min. 8 risk factors such as pre- operative RD, duration of CPB and of aortic clamping, core temperature, hematocrit, perfusion pressure, hemoglobinuria, use of vasopressors. Results: 5 independent risk factors of RD during CPB are perfusion pressure below 50 mmHg lasting over 30 min (adjusted OR 8,77), CPB time > 120 min (adjusted OR 6,35), aortic clamping > 60 min (adjusted OR 4,16), pre-operative RD (adjusted OR 2,98), hemoglobinuria (adjusted OR 2,68). Conclusions: 5 independent risk factos of RD during CPB are long and low perfusion pressure, long duration of CPB and of aortic clamping, pre-operative RD and hemoglobinuria. 67