Thông báo ca lâm sàng: Hoại tử hỗng tràng do nhồi máu mạc treo

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> <br /> Th«ng b¸o ca l©m sµng: HOẠI TỬ HỖNG TRÀNG DO<br /> NHỒI MÁU MẠC TREO<br /> Nguy n Trung Kiên*; Đ ng Vi t Dũng*<br /> Nguy n Vi t Trung*; Nguy n Th Minh Tâm*<br /> TÓM TẮT<br /> Nhồi máu mạc treo (NMMT) là tình trạng bệnh lý ít gặp, đây là một cấp cứu bụng ngoại khoa<br /> không trì hoãn, việc chẩn đoán và điều trị sớm trước khi ruột bị hoại tử mang ý nghĩa hết sức<br /> quan trọng. Tuy nhiên, do triệu chứng lâm sàng không điển hình và các xét nghiệm cận lâm<br /> sàng không đặc hiệu gây khó khăn cho quá trình chẩn đoán và cấp cứu điều trị. Hơn nữa,<br /> khả năng chịu đựng thiếu máu của ruột kém nên NMMT có tiên lượng nặng nếu không được<br /> điều trị sớm dẫn đến hoại tử ruột, đe dọa tính mạng người bệnh và tỷ lệ tử vong cao. NMMT có<br /> nguyên nhân do tắc động mạch hoặc tĩnh mạch, tuy nhiên phần lớn BN có nguyên nhân thứ<br /> phát từ động mạch. Chúng tôi giới thiệu về một trường hợp hoại tử hỗng tràng do nhồi máu<br /> động mạch mạc treo trên BN hẹp van hai lá rung nhĩ điều trị bằng thuốc chống đông, được<br /> chẩn đoán trước mổ là vỡ khối u nang buồng trứng xoắn. Qua đó rút ra một số kinh nghiệm về<br /> chẩn đoán sớm và điều trị NMMT.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu mạc treo; Rung nhĩ; Vỡ u nang buồng trứng.<br /> <br /> Case Report: Bowel Necrosis Due To Mesenteric Infarction<br /> Summary<br /> Mesenteric infarction is a rare disease, which is an abdominal emergency without delay.<br /> The diagnosis and early treatment before bowel necrosis play a very important implications.<br /> However, because of atypical clinical symptoms and nonspecific preclinical tests to make difficulty in<br /> diagnosis and treatment. Further more, tolerance of intestinal ischemia is bad, so mesenteric<br /> infarction usually has a worse prognosis, and a high mortality rate if it is not treat early, will lead<br /> to intestinal necrosis and threat patient’s life. Mesenteric infarction may be caused by mesenteric<br /> artery or vein, however the majority of cases have secondary causes of artery. We reported a<br /> case of jejunal necrosis because of mesenteric artery infarction in patients with mitral stenosis,<br /> atrial fibrillation who had been treated with anticoagulants which was diagnosed ruptured ovarian<br /> cysts before surgery. Through this case to find out some experiences in order to have an early<br /> diagnosis and treatment for mesenteric ischemia.<br /> * Key words: Mesenteric infarction; Arterial fibrillation; Ruptured ovarian cysts.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời<br /> NMMT đến nay vẫn còn gặp nhiều khó<br /> khăn trong lâm sàng. Từ khi Elliott báo<br /> cáo trường hợp cắt ruột điều trị NMMT<br /> <br /> thành công đầu tiên năm 1895, đến nay<br /> đã hơn một thế kỷ, dù đã có nhiều tiến bộ<br /> trong việc hiểu biết về cơ chế bệnh sinh,<br /> trong chẩn đoán bằng các phương tiện<br /> chẩn đoán hiện đại như chụp động mạch,<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Trung Kiên (drkien103@gmail.com)<br /> Ngày nh n bài: 23/08/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 09/12/2016<br /> Ngày bài báo đư c đăng: 20/12/2016<br /> <br /> 174<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> siêu âm Doppler… nhưng tỷ lệ biến chứng<br /> và tử vong do tắc mạch mạc treo cấp vẫn<br /> từ 70 - 90% [5, 6]. Chúng tôi thông báo<br /> 1 ca lâm sàng hoại tử hỗng tràng do nhồi<br /> máu động mạch mạc treo tràng ở BN có<br /> tiền sử bệnh lý tim mạch, được chẩn<br /> đoán trước mổ là vỡ khối u nang buồng<br /> trứng xoắn đã được phẫu thuật thành<br /> công tại Bệnh viện Quân y 103 ngày 08 06 - 2016.<br /> GIỚI THIỆU CA BỆNH<br /> BN Nguyễn Thị M, 56 tuổi, nữ, cao<br /> 1,54 m, nặng 47 kg, có tiền sử điều trị nội<br /> khoa hẹp van hai lá, rung nhĩ bằng digoxin<br /> 0,25 mg x 1/2 viên/ngày và sintrom 4 mg<br /> x 1/2 viên/ngày. 1 ngày trước khi vào viện,<br /> BN xuất hiện đau bụng đột ngột vùng<br /> thượng vị, sau đó đau lan xuống vùng<br /> hạ vị, đau lan khắp ổ bụng; đau liên tục<br /> với cường độ tăng dần kèm theo sốt nhẹ,<br /> hoa mắt, buồn nôn. Nhập viện lúc 9 giờ 30<br /> ngày 08 - 06 - 2016 trong tình trạng mạch<br /> 86 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt<br /> độ 37,5ºC, có phản ứng cơ thành bụng và<br /> chọc dò ổ bụng có máu không đông.<br /> * Một số xét nghiệm cận lâm sàng<br /> trước mổ:<br /> - Điện tim: rung nhĩ tần số thất 99 chu<br /> kỳ/phút.<br /> - Siêu âm tim: hẹp nhẹ, hở nhẹ van 2 lá,<br /> Wilkin 6 - 7 điểm, giãn nhĩ trái, nhiều âm<br /> cuộn nhĩ trái, dày thất trái, chức năng tâm<br /> thu thất trái bình thường, không có máu<br /> cục trong nhĩ trái và trong tiểu nhĩ trái.<br /> - Siêu âm ổ bụng: túi cùng Douglas có<br /> dịch, không thấy hình ảnh ruột thừa viêm.<br /> - X quang ổ bụng không chuẩn bị tư<br /> thế đứng: không thấy hình ảnh liềm hơi<br /> <br /> dưới cơ hoành, không có hình ảnh mức<br /> nước mức hơi.<br /> - Công thức máu: xét nghiệm lần 1 lúc<br /> 13 giờ ngày 08 - 08 - 2016: hồng cầu:<br /> 4,624 T/l, hemoglobin: 137 g/l, HCT:<br /> 0,4375 L/L, TC: 268,7 G/L, BC: 13,74 G/L.<br /> Xét nghiệm lần 2: hồng cầu: 2,118 T/l,<br /> hemoglobin: 101 g/l, HCT: 0,2043 L/l, TC:<br /> 143,2 GL, BC: 11,87 G/L.<br /> - Sinh hóa máu: glucose: 7,7 mmol/l;<br /> ure: 6,4 mmol/l; creatinin: 77 mcg/l; natri:<br /> 138 mmol/l; kali: 3,6 mmol/l; clo: 101 mmol/l;<br /> canxi toàn phần: 2,17 mmol/l.<br /> - Xét nghiệm đông máu: INR 1,91; tỷ lệ<br /> prothromin 34,8%, thời gian mẫu 11,6 (giây);<br /> thời gian Quick 23,5 (giây).<br /> BN được bệnh viện hội chẩn với chẩn<br /> đoán trước mổ là vỡ u nang buồng trứng<br /> xoắn do tính chất đau ở hạ vị, chọc dò ổ<br /> bụng có máu không đông, hội chứng mất<br /> máu cấp do số lượng hồng cầu và huyết<br /> sắc tố giảm nhiều giữa hai lần xét nghiệm<br /> (hồng cầu giảm từ 4,624 T/l xuống 2,118<br /> T/l; huyết sắc tố giảm từ 137 g/l xuống<br /> 143,2 g/l). BN được chỉ định phẫu thuật<br /> nội soi thăm dò xử trí tổn thương.<br /> * Quá trình vô cảm và phẫu thuật:<br /> - BN lên phòng mổ trong tình trạng<br /> tỉnh táo, tiếp xúc tốt, mạch 123 lần/phút,<br /> huyết áp 145/80 mmHg, rung nhĩ trên ECG,<br /> tự thở tốt, tần số 14 lần/phút, không khó thở,<br /> rì rào phế nang hai bên rõ, SpO2 98%<br /> (thở khí trời), nước tiểu qua sonde 50 ml.<br /> - Chuẩn bị BN: cho thở oxy qua mask<br /> 3 lít/phút. Theo dõi điện tim, huyết áp<br /> động mạch (HAĐM) xâm lấn, độ bão hòa<br /> oxy mao mạch (SpO2), đặt catheter tĩnh<br /> mạch cảnh sâu, đặt đường truyền tĩnh<br /> mạch ngoại vi kim 14G.<br /> 175<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> - Tiền mê bằng fentanyl 2 µg/kg trước<br /> mê gây mê.<br /> - Khởi mê bằng etomidat 0,2 mg/kg,<br /> đặt ống nội khí quản cỡ số 7,0 dưới giãn<br /> cơ rocuronium 1 mg/kg thuận lợi, thông<br /> khí kiểm soát thể tích tần số 10 - 12<br /> lần/phút, Vt: 8 ml/kg, FiO2 100%, SpO2:<br /> 100%, duy trì EtCO2: 35 - 40 mmHg.<br /> - Duy trì mê bằng sevofluran kết hợp<br /> propofol điều chỉnh theo huyết động và độ<br /> mê theo thang điểm PRST, giảm đau<br /> bằng fentanyl, giãn cơ bằng rocuronium.<br /> - Đặt trocar 10 mm trên rốn, kiểm tra<br /> thấy ổ bụng nhiều máu, một đoạn hỗng<br /> tràng hoại tử tím đen, các cơ quan khác<br /> chưa thấy bất thường. Chuyển mổ mở,<br /> rạch da đường trắng giữa trên và dưới<br /> rốn dài 20 cm, vào ổ bụng kiểm tra thấy<br /> nhiều máu không đông hút ra khoảng<br /> 1.200 ml, đoạn hỗng tràng hoại tử khoảng<br /> 40 cm cách góc Treitz 60 cm do nhồi máu<br /> mạc treo, trong lòng ruột có nhiều dịch<br /> máu. Tiến hành cắt đoạn hỗng tràng hoại<br /> tử cho đến phần ruột lành khoảng 60 cm<br /> bằng stapler, khâu tăng cường mỏm cắt<br /> bằng 1 lớp chỉ sail 3/0, nối hỗng tràng<br /> bên-bên, kiểm tra lưu thông tốt, nuôi dưỡng<br /> tốt, khâu kín mạc treo tiểu tràng. Lau rửa<br /> ổ bụng, đặt dẫn lưu Douglas, đóng bụng<br /> 2 lớp.<br /> - Trong quá trình phẫu thuật huyết áp<br /> tâm thu dao động từ 130 - 140 mmHg, áp<br /> lực tĩnh mạch trung tâm từ 13 - 15 mmHg.<br /> - Phẫu thuật kéo dài 3 giờ, kết thúc<br /> phẫu thuật thông khí bóp bóng chuyển<br /> BN về Khoa Hồi sức Tích cực điều trị tiếp.<br /> - BN được rút ống nội khí quản sau 12<br /> giờ, tình trạng huyết động và hô hấp ổn<br /> định, ra viện sau 10 ngày.<br /> 176<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Về nguyên nhân NMMT.<br /> Nhồi máu mạc treo là tình trạng bệnh<br /> lý, trong đó tổn thương ruột gây ra do<br /> giảm hoặc mất cung cấp máu từ hệ mạch<br /> mạc treo và bệnh thường gặp ở người<br /> già hoặc BN có rung nhĩ. Nghiên cứu của<br /> Nguyễn Tuấn (2014) [1] gặp độ tuổi trung<br /> bình 56, nghiên cứu của Endean và CS<br /> [3] là 61 tuổi, tuy nhiên cũng có trường<br /> hợp bệnh xảy ra ở độ tuổi còn khá trẻ. BN<br /> của chúng tôi là nữ, 56 tuổi, có tiền sử<br /> hẹp van hai lá có rung nhĩ đang điều trị<br /> thuốc chống đông.<br /> Về kinh điển, thiếu máu mạc treo được<br /> phân loại theo 4 nhóm nguyên nhân: thuyên<br /> tắc (embolus) động mạch mạc treo, huyết<br /> khối (thrombosis) động mạch mạc treo,<br /> thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn<br /> (non-occlusive mesenteric ischaemia) và<br /> huyết khối tĩnh mạch mạc treo. Với BN<br /> này chúng tôi xác định nguyên nhân là do<br /> thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên<br /> do cục máu đông hình thành và di chuyển<br /> từ nhĩ trái. BN có tiền sử hẹp van hai lá,<br /> rung nhĩ, đây là yếu tố nguy cơ rất lớn<br /> hình thành cục máu đông, di chuyển và<br /> gây tắc các mạch ngoại vi, trong đó động<br /> mạch mạc treo ruột hay gặp.<br /> 2. Về chẩn đoán.<br /> Trường hợp này, BN được chẩn đoán<br /> trước mổ vỡ u nang buồng trứng xoắn<br /> trước khi nội soi ổ bụng. Theo Boley [2]<br /> và Endean [3], các triệu chứng lâm sàng<br /> để chẩn đoán NMMT thường không đặc<br /> hiệu, nhất là khi bệnh ở giai đoạn sớm.<br /> Đau bụng là triệu chứng lâm sàng thường<br /> gặp nhất, xuất hiện đầu tiên ở BN nhồi máu<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> mạc treo, gặp 92 - 100% trường hợp [1, 3].<br /> Tuy nhiên, tính chất đau bụng có khác nhau,<br /> tùy thuộc từng nguyên nhân: trong thuyên<br /> tắc động mạch mạc treo, đau bụng thường<br /> xuất hiện đột ngột và cường độ đau cũng<br /> dữ dội hơn so với huyết khối động mạch<br /> và huyết khối tĩnh mạch. Ngoài ra, đau bụng<br /> không tương xứng với dấu hiệu khi thăm<br /> khám, có thể đau bụng dữ dội nhưng các<br /> phát hiện ở bụng rất ít. Đến giai đoạn muộn,<br /> khi đoạn ruột đã hoại tử thường xuất hiện<br /> sốt, bí trung đại tiện, liệt ruột và biểu hiện<br /> của viêm phúc mạc toàn thể. Như vậy, đau<br /> bụng là triệu chứng sớm, thường gặp nhất<br /> của NMMT, tuy nhiên ®©y không phải là<br /> đặc hiệu để chẩn đoán.<br /> Điểm đặc biệt trên BN này là đau bụng<br /> vùng hạ vị, đau liên tục tăng dần. Tuy<br /> nhiên, mức độ đau không dữ dội và kèm<br /> theo hội chứng chảy máu trong: hoa mắt,<br /> chóng mặt, xét nghiệm máu: hồng cầu<br /> giảm nhanh từ 4,624 T/l xuống 2,118 T/l;<br /> huyết sắc tố giảm từ 137 g/l xuống còn<br /> 101,2 g/l; siêu âm có dịch Douglas và chọc<br /> dò ổ bụng có máu không đông. Trên một BN<br /> nữ với triệu chứng như vậy thường được<br /> nghĩ tới bệnh lý sản phụ khoa, cụ thể ở<br /> trường hợp này vỡ u nang buồng trứng.<br /> Thêm vào đó trên siêu âm không thấy có<br /> cục máu đông trong nhĩ trái và BN đang<br /> điều trị bằng thuốc chống đông, điều đó<br /> càng nghĩ tới NMMT. Chính vì vậy, BN được<br /> chẩn đoán trước mổ là vỡ u nang buồng<br /> trứng mặc dù BN có tiền sử hẹp van hai<br /> lá và rung nhĩ là những yếu tố nguy cơ cao.<br /> Các xét nghiệm cận lâm sàng thường<br /> quy ít có ý nghĩa trong chẩn đoán NMMT<br /> do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, không giúp<br /> phát hiện thiếu máu ruột ở giai đoạn sớm,<br /> <br /> lúc ruột còn khả năng hồi phục hoàn toàn<br /> khi điều trị kịp thời. Trong giai đoạn sớm,<br /> hình ảnh trên X quang bụng không chuẩn<br /> bị và siêu âm thường không đặc hiệu.<br /> Tuy nhiên, có thể giúp phân biệt với trường<br /> hợp thủng tạng rỗng hay tắc ruột. Ở giai<br /> đoạn muộn, trên X quang bụng có mức<br /> hơi - dịch trong ruột non hoặc đại tràng, các<br /> quai ruột giãn, trên siêu âm thấy quai<br /> ruột giãn, dày thành ruột non và dịch tự<br /> do ổ bụng.<br /> Siêu âm Doppler là phương tiện chẩn<br /> đoán không xâm lấn, khả năng khảo sát<br /> nhanh và có thể thực hiện tại giường bệnh,<br /> đặc biệt khi thực hiện trong giai đoạn sớm<br /> trước khi có liệt ruột toàn bộ có thể giúp<br /> phát hiện tắc nghẽn đoạn gần của động<br /> mạch mạc treo tràng trên. Nhược điểm<br /> của siêu âm là kết quả phụ thuộc nhiều<br /> vào trình độ, kỹ năng của người thực hiện.<br /> BN này đã ở giai đoạn muộn, có dấu hiệu<br /> liệt ruột, bụng chướng hơi, làm hạn chế<br /> việc khảo sát ổ bụng và cho kết quả không<br /> đáng tin cậy.<br /> Chụp mạch máu là tiêu chuẩn vàng<br /> chẩn đoán xác định NMMT, có thể cho<br /> hình ảnh giải phẫu hệ mạch máu và<br /> nguyên nhân gây nhồi máu, nó không chỉ<br /> cho phép chẩn đoán mà còn giúp điều trị<br /> kịp thời bằng cách truyền thuốc giãn mạch<br /> vào động mạch chọn lọc hoặc thuốc kháng<br /> đông kịp thời cho một số trường hợp.<br /> Mặc dù vậy, đây là phương pháp xâm lấn,<br /> tốn thời gian và có thể gây chẩn đoán<br /> chậm không đóng góp nhiều cho xử trí.<br /> Trường hợp BN của chúng tôi đã có<br /> biểu hiện viêm phúc mạc kèm theo những<br /> rối loạn đông máu và bệnh lý tim mạch,<br /> nên chúng tôi đã không tiến hành chụp<br /> mạch máu.<br /> 177<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện<br /> chẩn đoán có thể cung cấp toàn bộ tình<br /> trạng trong ổ bụng nhanh chóng và không<br /> xâm lấn. Các dấu hiệu đặc hiệu của cắt<br /> lớp điện toán trong chẩn đoán thiếu máu<br /> mạc treo bao gồm: huyết khối động mạch<br /> mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch mạc<br /> treo tràng trên, hơi trong thành ruột, thành<br /> ruột không bắt cản quang và dấu hiệu<br /> thiếu máu tạng đặc [7]. Những dấu hiệu<br /> này gặp ở giai đoạn muộn, khi đã có tổn<br /> thương ruột nặng như nhồi máu và hoại<br /> tử. Hiện nay, việc áp dụng chụp cắt lớp<br /> điện toán đa lát cắt với tốc độ chụp<br /> nhanh, độ phân giải, kết hợp với các kỹ<br /> thuật tái tạo hình ảnh ba chiều giúp phát<br /> hiện nhanh chóng huyết khối trong lòng<br /> mạch máu cũng như tổn thương sớm của<br /> niêm mạc ruột trong giai đoạn sớm của<br /> bệnh. BN của chúng tôi được chỉ định<br /> chụp cắt lớp điện toán ổ bụng, nhưng chỉ<br /> thấy ruột giãn, có dịch giữa quai ruột và<br /> không xác định được tổn thương.<br /> Biện pháp khác để chẩn đoán NMMT<br /> là nội soi ổ bụng. Đây là phương pháp<br /> khá an toàn, hiệu quả trong chẩn đoán<br /> tình trạng cấp cứu bụng ngoại khoa nói<br /> chung và NMMT nói riêng, trong tr−êng<br /> hîp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng<br /> không rõ ràng khó xác chẩn, khó khẳng<br /> định được chẩn đoán. BN của chúng tôi<br /> được chẩn đoán trước mổ vỡ u nang buồng<br /> trứng, nhưng khi nội soi ổ bụng mới có cơ<br /> sở chẩn đoán xác định là NMMT.<br /> 3. Về điều trị.<br /> Cho đến nay có nhiều phương pháp<br /> điều trị NMMT như: phẫu thuật mạch máu,<br /> cắt đoạn ruột hoại tử, can thiệp mạch,<br /> điều trị thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng<br /> 178<br /> <br /> đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực…<br /> Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào<br /> phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể.<br /> Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đoạn ruột hoại<br /> tử vẫn là phương pháp áp dụng cho phần<br /> lớn các trường hợp [1, 4] khi đoạn ruột<br /> thiếu máu đã hoại tử, nguyên nhân do đa<br /> số BN đến viện muộn, việc chẩn đoán<br /> sớm NMMT khá khó khăn. Ngay khi nội<br /> soi và xác định tình trạng hoại tử ruột do<br /> NMMT, chúng tôi thực hiện cắt đoạn ruột<br /> hoại tử, đây là lựa chọn duy nhất và cần<br /> tiến hành ngay. Điều trị phẫu thuật tắc<br /> mạch mạc treo nhằm hai mục đích: cắt bỏ<br /> những phần ruột đã hoại tử và phục hồi<br /> lưu thông dòng máu nuôi ruột. Tuy nhiên,<br /> để xác định chính xác đoạn ruột có khả<br /> năng phục hồi hay cần cắt bỏ và ranh giới<br /> giữa phần ruột lành và ruột đã hoại tử rất<br /> khó, chủ yếu dựa vào màu sắc, nhu động<br /> ruột và mạch đập. Ngoài ra, có thể sử<br /> dụng siêu âm Doppler màu hoặc dùng<br /> chất huỳnh quang chích vào tĩnh mạch và<br /> quan sát ruột dưới đèn Wood. Việc quyết<br /> định nối ruột ngay hoặc đưa hai đầu ruột<br /> ra ngoài sau khi cắt phần ruột hoại tử dựa<br /> trên đánh giá tình trạng chung của BN,<br /> phần ruột còn lại lành. Trường hợp này,<br /> do BN có tình trạng lâm sàng ổn định,<br /> ruột non được tưới máu tốt nên chúng tôi<br /> tiến hành khâu nối phục hồi lưu thông ngay.<br /> Cần lưu ý một số điểm khi vô cảm cắt<br /> đoạn ruột hoại tử trong trường hợp này.<br /> Trước hết, do BN đến muộn trong tình<br /> trạng đã có viêm phúc mạc và hoại tử<br /> ruột nên việc hồi sức tích cực trước và<br /> trong mổ là yếu tố quan trọng nhằm đảm<br /> bảo an toàn cho vô cảm và phẫu thuật.<br /> <br />