Thông tư số 18/2000/TT-BYT

Chia sẻ: Son Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

118
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thông tư 18/2000/TT-BYT về việc hướng dẫn về hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội do Bộ Xây dựng ban hành

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thông tư số 18/2000/TT-BYT

B YT C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ******** c l p - T do - H nh phúc ******** S : 18/2000/TT-BYT Hà N i, ngày 17 tháng 10 năm 2000 THÔNG TƯ C A B Y T S 18/2000/TT-BYT NGÀY 17 THÁNG 10 NĂM 2000 HƯ NG D N V H SƠ VÀ QUY TRÌNH GIÁM NNH Y KHOA CHO NGƯ I LAO NG THAM GIA B O HI M XÃ H I Căn c i u 33 Chương 4 Lu t B o v s c kho nhân dân v giám nh y khoa ngày 30/6/1989 Căn c Chương II i u l B o hi m xã h i ban hành kèm theo Ngh nh s 12/CP ngày 26/01/1995 và Ngh nh s 45/CP ngày 15/07/1995 c a Chính ph ban hành i u l B o hi m xã h i i v i ngư i lao ng tham gia BHXH; s quan, quân nhân chuyên nghi p, h s quan, binh s quân i nhân dân và công an nhân dân; Căn c quy nh tiêu chu n thương t t và tiêu chu n m t s c lao ng do b nh t t ban hành kèm theo Thông tư liên b s 12/TT-LB ngày 26-7-1995 c a B Y t - B Lao ng Thương binh và Xã h i; th ng nh t th c hi n vi c giám nh y khoa cho cán b công ch c, viên ch c Nhà nư c, l c lư ng vũ trang và ngư i lao ng tham gia BHXH (sau ây g i là chung là ngư i lao ng); sau khi có ý ki n th ng nh t c a B Lao ng - Thương binh và Xã h i t i Công văn s 2700/L TBXH-BHXH ngày 15/8/2000 và c a B o hi m Xã h i Vi t Nam t i Công văn s 1921/BHXH-C CS ngày 20/9/2000, B Y t hư ng d n vi c l p h sơ và quy trình giám nh y khoa th c hi n ch BHXH i v i ngư i lao ng như sau: I. I TƯ NG ÁP D NG 1. Các i tư ng theo quy nh t i i u 3 i u l B o hi m xã h i ban hành kèm theo Ngh nh s 12/CP ngày 26/1/1995; i u 3 i u l B o hi m xã h i i v i quân nhân và công an nhân dân ban hành kèm theo Ngh nh s 45/CP ngày 15/7/1995 c a Chính ph 2. Ngư i lao ng và chuyên gia Vi t Nam i làm vi c có th i h n nư c ngoài theo quy nh t i Ngh nh s 152/1999/N -CP ngày 20/9/1999, sau khi ã h t th i h n làm vi c nư c ngoài tr v nư c. 3. Ngư i lao ng tham gia B o hi m xã h i theo Quy t nh s 49/1998/Q -TTg, ngày 28/2/1998 c a Th tư ng Chính ph i v i v n ng viên, hu n luy n viên. 4. Ngư i b tai n n lao ng, b m c b nh ngh nghi p chưa ư c giám nh ho c ã hư ng tr c p 1 l n, hay tr c p hàng tháng khi tái phát.
5. Ngư i ngh vi c, ch tu i i hư ng lương hưu hàng tháng, khi b suy gi m kh năng lao ng. 6. Ngư i ang hư ng tr c p m t s c lao ng hàng tháng có nhu c u i giám nh l i kh năng lao ng. II. H SƠ VÀ QUY TRÌNH GIÁM NNH Y KHOA 1. H sơ và quy trình giám nh thương t t do tai n n lao ng 1.1. i tư ng: Ngư i lao ng b tai n n trong các trư ng h p ư c xác nh là tai n n lao ng, ho c ngư i b tai n n lao ng hư ng tr c p 1 l n (bao g m ngư i ang làm vi c; ngư i ã ngh vi c) và ngư i b tai n n lao ng hư ng tr c p hàng tháng khi v t thương cũ tái phát. 1.2. H sơ giám nh l n u g m: - Biên b n i u tra tai n n lao ng (theo m u) quy nh t i Thông tư liên t ch s 03/1998/TT-LT/BL TBXH-BYT-TL L VN ngày 26/3/1998 c a B Lao ng Thương binh và Xã h i - B Y t - T ng Liên oàn Lao ng Vi t Nam. Trư ng h p b tai n n giao thông ư c coi là tai n n lao ng ph i có thêm biên b n tai n n giao thông (b n sao). N u nơi x y ra tai n n không có i u ki n l p ư c biên b n thì ph i có gi y xác nh n c a chính quy n cơ s , t i nơi x y ra tai n n ho c xác nh n c a cơ quan c nh sát giao thông. - Gi y ch ng nh n b t n thương do tai n n lao ng (theo m u s 05) do b nh vi n ã c p c u i u tr v t thương c p (Giám c ho c Phó Giám c b nh vi n ký tên óng d u) theo quy nh c a B Y t . - Gi y ra vi n. 1.3. Quy trình giám nh l n u: - Khi ngư i lao ng b tai n n ư c coi là tai n n lao ng, ngư i s d ng lao ng có trách nhi m khai báo nhanh nh t t i các cơ quan h u quan và l p biên b n tai n n lao ng t i ch ho c biên b n i u tra tai n n lao ng theo quy nh t i Thông tư liên t ch s 03/1998/TTLT/BL TBXH-BYT-TL L VN ngày 26/3/1998 sau khi ngư i lao ng ã ư c i u tr n nh, ngư i s d ng lao ng có trách nhi m l p, hoàn ch nh và chuy n h sơ tai n n lao ng c a ngư i lao ng g m: Biên b n i u tra tai n n lao ng, gi y ch ng nh n b t n thương do tai n n lao ng và gi y ra vi n n B o hi m xã h i t nh, thành ph tr c thu c Trung ương (sau ây g i chung là B o hi m xã h i t nh). - B o hi m xã h i t nh có trách nhi m ki m tra l i các h sơ, n u ã y và úng quy nh thì gi i thi u (theo m u s 02) và chuy n h sơ tai n n lao ng c a ngư i lao ng n H i ng Giám nh y khoa t nh, thành ph tr c thu c Trung ương (Sau ây g i chung là H i ng Giám nh y khoa t nh) ho c H i ng Giám nh y khoa Trung ương giám nh.
1.4. Giám nh phúc quy t tai n n lao ng. 1.4.1. Các trư ng h p giám nh phúc quy t: - V t thương cũ tái phát. - Ngư i lao ng, ngư i s d ng lao ng ho c cơ quan B o hi m xã h i không ng ý v i k t lu n c a H i ng Giám nh y khoa (sau ây g i t t là Ngư i yêu c u) 1.4.2. H sơ giám nh phúc quy t g m: - ơn xin giám nh kh năng lao ng do tai n n lao ng (theo m u s 01) - Gi y gi i thi u c a B o hi m xã h i t nh (theo m u s 02) - Các gi y t i u tr v t thương tái phát (Trư ng h p giám nh do Ngư i yêu c u thì không c n các gi y t i u tr v t thương tái phát). - Sao l c h sơ l n trư c g m: Biên b n giám nh, quy t nh c a Giám c B o hi m xã h i t nh v vi c tr c p tai n n lao ng hàng tháng ho c m t l n. Trư ng h p giám nh do Ngư i yêu c u thì h sơ giám nh có tính ch t phúc quy t là h sơ quy nh giám nh l n u. 1.4.3. Quy trình giám nh phúc quy t - Khi v t thương tái phát, sau khi ã i u tr n nh, ngư i lao ng làm ơn g i cho ngư i s d ng lao ng n u còn ang làm vi c ho c cho B o hi m xã h i t nh n u ã ngh vi c cùng v i các gi y t i u tr v t thương tái phát. - Ngư i s d ng lao ng có trách nhi m ti p nh n các gi y t i u tr v t thương tái phát, chuy n h sơ và gi i thi u ngư i lao ng n B o hi m xã h i t nh (n u ngư i lao ng ang làm vi c) - B o hi m xã h i t nh có trách nhi m sao l c h sơ g m: Biên b n giám nh l n trư c, quy t nh c a Giám c B o hi m xã h i t nh v vi c tr c p tai n n lao ng hàng tháng ho c m t l n cùng v i các gi y t i u tr v t thương tái phát do ơn v chuy n n, chuy n h sơ cùng v i gi y gi i thi u ngư i lao ng n H i ng Giám nh y khoa giám nh l i thương t t do tai n n lao ng (theo phân c p c a ngành Giám nh Y khoa). - Nh ng ngư i b tai n n lao ng trư c ngày 1/1/1995 mà chưa ư c gi i thi u i giám nh thương t t theo văn b n s 843/L -TBXH ngày 25/3/1996 c a B Lao ng - Thương binh và Xã h i; Căn c văn b n s 908/TL ngày 25/7/1996 c a T ng Liên oàn Lao ng Vi t Nam, B o hi m xã h i t nh có trách nhi m ngh Liên oàn Lao ng, Công oàn ngành (qu n lý b o hi m xã h i trư c ây) bàn giao h sơ theo quy nh và gi i thi u i giám nh. 2. H sơ và quy trình giám nh kh năng lao ng th c hi n ch hưu trí: 2.1. i tư ng:
- Ngư i lao ng khi s c kho b suy gi m. - Ngư i lao ng v ngh ch tu i i hư ng lương hưu hàng tháng. 2.2. H sơ giám nh kh năng lao ng l n u g m: - ơn c a ngư i lao ng xin giám nh kh năng lao ng (theo m u s 01) - Tóm t t h sơ c a ngư i lao ng (theo m u s 03) - B nh án chi ti t (theo m u s 04). 2.3. Quy trình giám nh kh năng lao ng l n u: 2.3.1. i v i ngư i lao ng ang làm vi c: - Ngư i lao ng khi b m au ho c suy gi m kh năng lao ng, làm ơn g i ngư i s d ng lao ng xin giám nh kh năng lao ng (theo m u s 01). - Ngư i s d ng lao ng có trách nhi m ti p nh n ơn c a ngư i lao ng hoàn ch nh h sơ theo quy nh nói trên, gi i thi u (theo m u s 02) và chuy n h sơ c a ngư i lao ng n H i ng giám nh y khoa t nh ho c H i ng Giám nh y khoa Trung ương giám nh kh năng lao ng. 2.3.2. i v i ngư i v hưu ch : - Ngư i v hưu ch tu i i hư ng lương hưu hàng tháng khi b m au, tai n n r i ro mà suy gi m kh năng lao ông làm ơn (theo m u s 01) cùng v i gi y ch ng nh n ch hư ng ch hưu trí g i B o hi m xã h i t nh nơi ang qu n lý xin giám nh kh năng lao ng. - B o hi m xã h i t nh có trách nhi m ti p nh n ơn, sao l c gi y ch ng nh n ch hư ng ch hưu trí do ngư i v hưu ch chuy n n, hư ng d n ngư i v hưu ch l p b nh án chi ti t hoàn ch nh h sơ g m: + ơn xin giám nh kh năng lao ng (theo m u s 01) + Gi y ch ng nh n ch hư ng ch hưu trí b n sao (thay tóm t t h sơ c a ngư i lao ng) + B nh án chi ti t (theo m u s 04) B nh án chi ti t i v i ngư i v hưu ch do các cơ s y t c a Nhà nư c l p g m: tuy n Trung ương, tuy n t nh, b nh vi n tr c thu c B , ngành, b nh vi n quân khu, quân oàn, Trung tâm y t qu n, huy n, phòng khám a khoa khu v c, b nh xá các ơn v l c lư ng vũ trang và tr m y t cơ s theo quy nh t i Ngh nh s 01/1998/N -CP ngày 3/1/1998 c a Chính ph v h th ng t ch c y t a phương. Sau khi hoàn ch nh h sơ theo quy nh nói trên, B o hi m xã h i t nh gi i thi u và chuy n h sơ c a ngư i v hưu ch n H i ng giám nh y khoa giám nh kh năng lao ng.
3. H sơ và quy trình giám nh kh năng lao ng do b nh ngh nghi p: 3.1. i tư ng: Ngư i lao ng b m c b nh ngh nghi p 3.2. H sơ và quy trình giám nh b nh ngh nghi p l n u g m: 3.2.1. H sơ giám nh b nh ngh nghi p l n u: - ơn xin giám nh kh năng lao ng (theo m u s 01) - K t qu o c môi trư ng lao ng (ho c sao y b n chính do các trung tâm y t d phòng t nh, thành ph tr c thu c Trung ương xác nh) nơi ngư i lao ng làm vi c trong vòng 12 tháng g n nh t. N u k t qu này chưa căn c thì kèm theo k t qu o c môi trư ng lao ng trư c ó. - H sơ ngư i b b nh ngh nghi p theo Thông tư liên t ch Y t - Lao ng Thương binh Xã h i s 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các gi y t có liên quan n b nh ngh nghi p (b n sao). 3.2.2. Quy trình giám nh b nh ngh nghi p l n u: - Ngư i s d ng lao ng có trách nhi m hoàn ch nh h sơ theo quy nh nói trên, chuy n h sơ c a ngư i lao ng b m c b nh ngh nghi p n B o hi m xã h i t nh, nơi ơn v ăng ký tham gia b o hi m xã h i. - B o hi m xã h i t nh có trách nhi m ki m tra l i h sơ n u ã y và úng quy nh thì gi i thi u (theo m u s 02) và chuy n h sơ c a ngư i lao ng b m c b nh ngh nghi p n H i ng giám nh y khoa giám nh kh năng lao ng theo phân c p c a ngành Giám nh y khoa. - Khi có h sơ trên, H i ng Giám nh y khoa ti p nh n và ti n hành khám giám nh theo quy nh c a ngành Giám nh y khoa. 3.3. H sơ và quy trình giám nh b nh ngh nghi p l n th hai tr i: 3.3.1. H sơ giám nh b nh ngh nghi p l n th hai tr i bao g m: - ơn xin giám nh l i kh năng lao ng (theo m u s 01) - Biên b n giám nh c a H i ng Giám nh y khoa l n k trư c ó (b n g c). - K t qu o c môi trư ng lao ng, n u ngư i lao ng ã ngh vi c ch c n k t qu o c môi trư ng lao ng khi ngư i lao ng còn ang làm vi c. - H sơ ngư i b b nh ngh nghi p theo Thông tư liên t ch Y t - Lao ng Thương binh Xã h i s 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các gi y t có liên quan (b n sao). 3.3.2. Quy trình giám nh b nh ngh nghi p l n th hai tr i:
- Ngư i lao ng làm ơn xin giám nh kh năng lao ng, ng th i có trách nhi m n p kèm theo ơn các lo i gi y t có liên quan cho ngư i s d ng lao ng n u còn ang làm vi c ho c cho B o hi m xã h i t nh n u ã ngh vi c. - Ngư i s d ng lao ng có trách nhi m ti p nh n h sơ do ngư i lao ng chuy n n, hoàn ch nh h sơ y theo úng quy nh nói trên và chuy n h sơ n B o hi m xã h i t nh nơi ơn v tham gia b o hi m xã h i. - B o hi m xã h i t nh có trách nhi m ti p nh n, ki m tra h sơ do ngư i s d ng lao ng chuy n n ho c tr c ti p nh n, hoàn ch nh y h sơ theo úng quy nh i v i ngư i ã ngh vi c, gi i thi u và chuy n h sơ c a ngư i lao ng b m c b nh ngh nghi p n H i ng Giám nh y khoa (theo phân c p c a ngành Giám nh y khoa) giám nh l i kh năng lao ng. 4. H sơ giám nh l i kh năng lao ng i v i ngư i ang hư ng ch m ts c lao ng. Ngư i ang hư ng ch tr c p m t s c lao ng hàng tháng khi m au ph i i u tr b nh vi n ho c b tai n n r i ro, s c kho suy gi m mà c n giám nh l i kh năng lao ng thì làm ơn g i B o hi m xã h i t nh cùng v i y b , các gi y t i u tr và gi y ra vi n. H sơ xin giám nh l i bao g m: 4.1. ơn xin giám nh l i kh năng lao ng (theo m u s 01). 4.2. Biên b n giám nh c a H i ng Giám nh y khoa l n trư c (b n g c) 4.3. Y b , các gi y t i u tr , gi y ra vi n. Sau khi hoàn ch nh h sơ theo úng quy nh thì B o hi m xã h i t nh gi i thi u và chuy n h sơ xin giám nh l i kh năng lao ng n H i ng Giám nh y khoa t nh ho c H i ng Giám nh y khoa Trung ương giám nh. Riêng ngư i v hư ng ch m t s c lao ng theo quy nh t i Ngh quy t s 16/H BT ngày 8/2/1982 c a H i ng B trư ng (nay là Chính ph ) B o hi m xã h i t nh sao "B n tóm t t tình hình b nh t t"do y t cơ quan l p thay b n g c biên b n giám nh kh năng lao ng l n trư c. Trư ng h p trong h sơ hư ng ch m t s c lao ng n u không có "B n tóm t t tình hình b nh t t" thì B o hi m xã h i t nh hư ng d n l p b nh án chi ti t như quy nh i v i ngư i v hưu ch giám nh kh năng lao ng l n u quy nh t i i m 2.3.2 m c 2 ph n II nói trên nhưng trong gi y gi i thi u ph i ghi thêm v m t s c lao ng theo Ngh quy t s 16/H BT ngày 8/2/1982, c a H i ng B trư ng (nay là Chính ph ). Th i h n giám nh l i kh năng lao ng k t giám nh l n u n khi giám nh l i ít nh t cũng ph i 1 năm ( 12 tháng tr lên) Ngoài quy nh v h sơ giám nh thương t t do tai n n lao ng ho c h sơ giám nh kh năng lao ng th c hi n ch b o hi m xã h i, yêu c u ương s khi
n giám nh t i H i ng Giám nh y khoa còn ph i xu t trình ch ng minh thư nhân dân. Vi c chuy n h sơ n H i ng Giám nh y khoa g i b o m qua bưu i n, n u g i tr c ti p thì h sơ ph i ư c óng kín trong phong bì có d u niêm phong. III. T CH C TH C HI N 1. Ngư i s d ng lao ng có trách nhi m yêu c u ngư i lao ng n p các gi y t có liên quan, l p, hoàn ch nh và chuy n h sơ c a ngư i lao ng n H i ng giám nh y khoa ho c B o hi m xã h i t nh theo quy nh nói trên. 2. H i ng Giám nh y khoa bao g m: -H i ng Giám nh y khoa Trung ương - Phân H i ng Giám nh y khoa Trung ương I t i Thành ph H Chí Minh - Phân H i ng Giám nh y khoa Trung ương II t i Thành ph à N ng -H i ng Giám nh y khoa các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương. -H i ng Giám nh y khoa các ngành: Qu c phòng, Công an và Giao thông V n t i. Có trách nhi m th c hi n úng quy nh c a Liên ngành, nh t thi t ph i d a vào b n tiêu chuNn Nhà nư c ã ban hành làm căn c xác nh t l m t kh năng lao ng. Trư ng h p ngư i s d ng lao ng, ngư i lao ng và cơ quan B o hi m xã h i n u không ng ý v i k t lu n c a H i ng Giám nh y khoa có quy n ngh lên H i ng Giám nh y khoa c p trên giám nh l i. 2.1. H i ng Giám nh y khoa ch ti n hành giám nh khi có th t c pháp lý trên nh ng văn b n h sơ do ngư i s d ng lao ng ho c B o hi m xã h i t nh g i n. 2.2. H i ng Giám nh y khoa ch u trách nhi m t ch c, ti n hành giám nh theo úng quy trình giám nh t khi ti p nh n h sơ cho n khi có biên b n k t lu n c a H i ng Giám nh y khoa v i th i h n s m nh t, nhưng không quá 60 ngày. 2.3. Khi H i ng Giám nh y khoa h p k t lu n, ương s không ư c v ng m t. Biên b n k t lu n c a H i ng Giám nh y khoa ư c l p thành 05 b n có giá tr như nhau: - 1 b n lưu H i ng Giám nh y khoa. - 4 b n chuy n tr cơ quan gi i thi u (1 b n ngư i s d ng lao ng, 1 b n ngư i lao ng, 2 b n cơ quan B o hi m xã h i) th c hi n ch B o hi m xã h i.
2.4. H i ng Giám nh y khoa ch ti n hành khám giám nh các t n thương, b nh t t ghi trong h sơ ã ti p nh n do ngư i s d ng lao ng ho c B o hi m xã h i t nh chuy n n. 3. B o hi m xã h i t nh, thành ph tr c thu c Trung ương có trách nhi m ti p nh n, l p, ki m tra hoàn ch nh, chuy n h sơ c a ngư i lao ng n H i ng Giám nh y khoa theo quy nh và căn c vào k t lu n c a H i ng Giám nh y khoa th c hi n ch b o hi m xã h i cho ngư i lao ng theo quy nh. IV. I U KHO N THI HÀNH. 1. Thông tư này có hi u l c thi hành sau 15 ngày k t ngày ký ban hành, thay th cho nh ng gi y t , th t c quy nh t i ph l c ban hành kèm theo Thông tư liên b s 12/TT-LB ngày 26/7/1995 c a Liên b Y t - Lao ng Thương binh và Xã h i i v i các i tư ng khi giám nh thương t t do tai n n lao ng, giám nh kh năng lao ng, hư ng ch b o hi m xã h i. 2. S y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, y t ngành, B o hi m xã h i các t nh, ch u trách nhi m ph bi n, hư ng d n và ch o các ơn v tr c thu c th c hi n các quy nh t i thông tư này. 3. Vi n Giám nh y khoa có trách nhi m ch o H i ng Giám nh y khoa các c p th c hi n theo úng các quy nh t i thông tư này. Trong quá trình th c hi n n u có khó khăn, vư ng m c, các ơn v , a phương c n ph n ánh k p th i v B Y t (V i u tr , Vi n Giám nh Y khoa) nghiên c u và k p th i gi i quy t. Lê Ng c Tr ng ( ã ký) M US 01 C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM c l p - T do - H nh phúc ƠN XIN GIÁM NNH KH NĂNG LAO NG (dùng cho các trư ng h p:Giám nh kh năng lao ng ho c giám nh phúc quy t) Kính g i:.................................................................. Tên tôi là:................................................ Tu i...........................................
ơn v :........................................................................................................ C p b c, ch c v , ngh nghi p:.................................................................. Lý do xin giám nh:................................................................................. Hi n t i s c kho : ..................................................................................... ngh cho tôi ư c i giám nh. Ngày tháng năm Ngày tháng năm Xác nh n c a ơn v ho c a phương (1) Ngư i làm ơn (Ký tên và óng d u) Ghi chú (1): - ơn v : ch áp d ng i v i ngư i còn ang làm vi c. - a phương: xác nh n c a UBND xã, phư ng áp d ng i v i MSL giám nh l i KNL M US 02 ơn v ............ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM c l p - T do - H nh phúc S :...../GT GI Y GI I THI U Kính g i:............................................... Trân tr ng gi i thi u Ông/bà................................. Tu i................................. Là:................................................................................................................... ơn v : ........................................................................................................... thu c huy n................................. t nh........................................................... ã hoàn ch nh h sơ ngày................................. tháng năm.......................... nH i ng G YK.................................................................................... V vi c: Giám nh KNL do....................................................................... ngh H i ng G YK giám nh KNL cho Ông/Bà............................. k p th i th c hi n ch BHXH cho ngư i lao ng. Có giá tr ngày........... Ngày.... tháng.... năm.... TH TRƯ NG ƠN VN
n ngày.................... (Ký tên và óng d u) M US 03 ơn v ............ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM c l p - T do - H nh phúc ........................ TÓM T T H SƠ C A NGƯ I THAM GIA BHXH G I RA H I NG G YK XIN GIÁM NNH KH NĂNG LAO NG (Kèm theo b nh án chi ti t) I. TI U S CÁ NHÂN H và tên................. năm sinh..................... Nam, N ................................. a ch hi n nay........................................................................................... C p b c, ch c v , ngh nghi p................................ Tu i ngh ................... B c ngh ........................................ Lương chính......................................... Ngh nghi p ho c ch c v ang làm hi n nay............................................. ơn v công tác............................................................................................ Th i gian tham gia BHXH........................... năm........ tháng....................... Thành tích c bi t trong lao ng (n u có) II. NH N XÉT C A ƠN VN V NH NG B NH T T CHÍNH Ã LÀM NH HƯ NG N S C KHO (Ch c n ghi ng n g n trong 5 năm tr l i ây) Năm B nh gì i u tr c a y t cơ s b nh vi n S ngày ngh m do b nh t t III. Ý KI N VÀ NGHN C A ƠN VN i di n công oàn i di n y t Ngày tháng năm (Ký tên, óng d u) (Ký tên) TH TRƯ NG ƠN VN (Ký tên, óng d u) M US 04
Yt ơn v ........ .......................... B NH ÁN CHI TI T (Dùng cho ngư i lao ng tham gia BHXH g i ra H i ng Giám nh kh năng lao ng) H và tên:.................................... năm sinh........................ nam, n ........ a ch hi n nay......................................................................................... C p b c, ch c v , ngh nghi p......................................... b c ngh .......... thu nh p........................................................ /tháng Nơi làm vi c có vi c c h i gì?............................................................... Trang b b o h lao ng có gì................................................................. V ho c ch ng làm gì?................................................... M y con........... Lý do g i ra giám nh KNL ................................................................. Nguy n v ng c a ương s ....................................................................... B NH S Ghi rõ quá trình b nh t t (ti n s b nh, di n bi n b nh chính trong 5 năm g n ây, ã ư c chuNn oán, xác nh và i u tr , thương binh, tai n n lao ng, b nh ngh nghi p ã ư c xác nh t l ) KHÁM HI N NAY Khám toàn th Chi u cao.................. cm Cân n ng..................................... kg M ch......................... l n/phút Huy t áp..................................... mmHg Th tr ng chung Thính l c TP................................ Th l c MP.................................. TT................................ MT.............................................. Khám các b ph n Tu n hoàn............. Hô h p............. Tiêu hoá............ Ti t li u, sinh d c..........
Th n kinh, tâm th n........................ Cơ xương kh p........................................ Da và niêm m c.................................. N i ti t............................................ Khám các b ph n khác (chuyên khoa) K t qu X quang, xét nghi m Tóm t t tình hình b nh t t và ý ki n ngh c a y, bác s l p h sơ b nh án. Ngày..... tháng.... năm..... Y, Bác s khám (ký tên, óng d u ) M U S : 05 ơn v ........... C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM c l p-T do-H nh phúc ..................... S :.........../CT ...... ngày.... tháng... năm...... GI Y CH NG NH N BN T N THƯƠNG DO TAI N N LAO NG ơn v (1):..................................................................................................... Ông, bà............................................... Sinh năm........................................ C p b c, ch c v , ngh nghi p khi b tai n n lao ng............................... Cơ quan, ơn v khi b tai n n lao ng...................................................... B tai n n lao ng ngày..................... tháng..................... năm.................. a i m b tai n n lao ng....................................................................... .................................................................................................................... Các t n thương............................................................................................ .................................................................................................................... .................................................................................................................... Sau khi b TNL ã i u tr t i...................................................................
Ra vi n...................... tháng............................... năm.................................. GIÁM C....................... (ký tên óng d u) Ghi chú (1): ơn v ư c c p gi y ch ng nh n b t n thương do tai n n lao ng theo quy nh c a B y t .