Tiêm fluconazole dưới kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc nặng do nấm

TIÊM FLUCONAZOLE DƯỚI KẾT MẠC<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG DO NẤM<br /> (Severe Fungal Keratitis Treated With Subconjunctival Fluconazole)<br /> Safiye Yilmaz, Ahmet Maden.<br /> (2005) American Journal of Ophthalmology Vol 140 (3).<br /> Người dịch: TRẦN ÁNH DƯƠNG<br /> Bệnh viện Việt Nam- Cuba- Đồng Hới, Quảng Bình.<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của liệu pháp tiêm Fluconazole<br /> dưới kết mạc điều trị viêm loét giác mạc dai dẵng do nấm như là một liệu pháp thay thế<br /> các thuốc chống nấm thông thường.<br /> Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 13 mắt của 13 bệnh nhân, tuổi trung<br /> bình 49,6 (từ 28 đến 75 tuổi) bị viêm loét giác mạc nặng do nấm mà không đáp ứng với<br /> điều trị tra mắt, tiêm tĩnh mạch với Fluconazole phối hợp với uống Itraconazole. Tất cả<br /> các bệnh nhân được tiêm 1 ml Fluconazole 2% dưới kết mạc hai lần/ngày ít nhất trong<br /> 5 ngày. Nếu cần thiết, tiếp tục tiêm một lần/ngày tối đa là 14 ngày tính từ ngày thứ 5.<br /> Kết quả: 6 bệnh nhân khỏi trong vòng 5 ngày đầu, 7 bệnh nhân còn lại phải cần<br /> tiêm hơn 5 ngày nữa nhưng 1 trong 7 bệnh nhân này phải bị múc nội nhãn. Thị lực cuối<br /> cùng phụ thuộc vào vị trí sẹo trên giác mạc. 4 bệnh nhân được ghép giác mạc quang<br /> học. Không có tác dụng phụ tại chỗ cũng như toàn thân.<br /> Kết luận: Tiêm Fluconazole dưới kết mạc có hiệu quả trong điều trị viêm giác<br /> mạc do nấm nặng và hữu ích để tránh được phẫu thuật can thiệp trong giai đoạn cấp<br /> tính (ghép giác mạc nóng). Mặc dù hiệu quả của liều lượng dùng khác nhau không thể<br /> xác định được trong 13 bệnh nhân này. Liều lượng được dùng trong nghiên cứu này<br /> dường như vừa an toàn vừa hiệu quả cho các bệnh nhân viêm loét giác mạc, mủ tiền<br /> phòng do nấm.<br /> <br /> Có hơn 100 loài nấm khác nhau<br /> bao gồm; nấm sợi, nấm men và loại<br /> lưỡng hình (tồn tại ở hai dạng trên nhưng<br /> chỉ gây bệnh khi chuyển sang dạng sợi)<br /> là tác nhân gây viêm loét giác mạc. Sự<br /> lựa chọn liệu pháp điều trị gặp khó khăn<br /> <br /> bởi không biết trước được các phản ứng<br /> phụ toàn thân của thuốc. Fluconazole là<br /> thuốc chống nấm thuộc nhóm Triazole<br /> có khả năng ngấm sâu vào nhãn cầu.<br /> Tiêm thuốc chống nấm dưới kết<br /> mạc được thực hiện trong vài trường hợp<br /> <br /> 111<br /> <br /> nhiễm nấm mắt. Gần đây nhóm Triazole<br /> ngày càng được phổ biến như<br /> Fluconazole, Intraconazole vì thuốc có<br /> tính ưa nước, protein vận chuyển có<br /> trọng lượng thấp và có thể ngấm sâu vào<br /> nhãn cầu.<br /> Gần đây, thuốc có độc tính cao như<br /> Amphotericin, Natamycin và Miconazole<br /> là những thuốc đã được chứng minh có<br /> hiệu quả trong điều trị nấm giác mạc.<br /> Amphotericin và Natamycin là hai loại<br /> thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều<br /> trị. Nhưng vì những thuốc này thường<br /> không có sẳn chế phẩm tra mắt tại chỗ và<br /> giá thành đắt. Vì vậy, chúng tôi dùng<br /> Fluconazole tiêm dưới kết mạc để thay<br /> thế. Mục đích của nghiên cứu này là<br /> nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ an<br /> toàn của liệu pháp tiêm Fluconazole dưới<br /> kết mạc trong các trường hợp viêm loét<br /> giác mạc nặng mà không đáp ứng với các<br /> thuốc chống nấm thông thường khác.<br /> <br /> loại ra khỏi nhóm nghiên cứu vì kết quả<br /> nhuộm và nuôi cấy đều âm tính.<br /> 13 mắt của 13 bệnh nhân bị viêm<br /> loét giác mạc do nấm đã được điều trị tra<br /> mắt, tiêm tĩnh mạch Fluconazole phối<br /> hợp với uống Itraconazole nhưng không<br /> đáp ứng. Tuổi trung bình 49.61 (28-75).<br /> 8 bệnh nhân nữ (61.5%), 5 bệnh nhân<br /> nam (31.5%). 6 bệnh nhân (46.2%) có<br /> tiền sử đái tháo đường, 8 mắt (61.5%) có<br /> tiền sử chấn thương kèm dị vật giác mạc<br /> và toàn bộ dị vật có nguồn gốc hữu cơ. 8<br /> bệnh nhân (61.5%) làm ruộng và 3 trong<br /> 8 bệnh nhân này bị đái tháo đường, 5<br /> bệnh nhân (31.5%) còn lại làm nghề<br /> khác nhau. 6 mắt (46.2%) có tiền sử tra<br /> Corticosteoid hoặc kháng sinh phối hợp<br /> với Corticosteroid, 3 (23%) mắt tra<br /> kháng sinh, 4 (30.7%) bệnh nhân không<br /> dùng thuốc gì.<br /> Tất cả các bệnh nhân được điều trị<br /> ban đầu bằng tra Fluconazole 2%<br /> 1lần/giờ. Khi bệnh nặng lên (tăng thâm<br /> nhiễm giác mạc, tăng mủ tiền phòng)<br /> tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống<br /> Itraconazole thêm ít nhất 10 ngày. Nếu<br /> bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì tiến<br /> hành tiêm Fluconazole dưới kết mạc (tất<br /> cả các bệnh nhân do một bác sĩ tiêm). Kỹ<br /> thuật tiêm: tra thuốc tê, lấy 1 ml dung<br /> dịch Fluconazole 2% dùng để tiêm tĩnh<br /> mạch vào bơm tiêm 1 ml, tiêm dưới kết<br /> mạc nhãn cầu phía mũi hoặc phía thái<br /> dương ngày 2 lần trong 5 ngày. Việc<br /> quyết định có tiêm tiếp hay không dựa<br /> vào tình trạng đáp ứng lâm sàng của<br /> bệnh. Tiêm 1 ml Fluconazole 2%<br /> 1lần/ngày sau ngày thứ 5 và vẫn phối<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br /> PHÁP<br /> 68 bệnh nhân được chẩn đoán sơ<br /> bộ viêm loét giác mạc do nấm. 15 trong<br /> 68 bệnh nhân được yêu cầu điều trị bằng<br /> tiêm Fluconazole dưới kết mạc và được<br /> giải thích các biến chứng rủi ro có thể<br /> xảy ra.<br /> Tất cả các bệnh nhân được khám<br /> mắt và dùng chất nạo ổ loét để nuôi cấy<br /> và xét nghệm vi khuẩn. Kết quả xét<br /> nghiệm chủ yếu dựa vào phân tích trên<br /> kính hiển vi (soi) của chất nạo ổ loét vì<br /> nhiều trường hợp nuôi cấy âm tính. Kết<br /> quả gồm nấm sợi và nấm men và dạng<br /> trung gian (lưỡng hình). Có 2 bệnh nhân<br /> 112<br /> <br /> hợp với tra, tiêm tĩnh mạch Fluconazole<br /> và uống Itraconazole.<br /> <br /> mạc, có 4 mắt cần được ghép giác mạc.<br /> Thị lực trước khi tiêm Fluconazole từ<br /> nhận biết bóng bàn tay đến 1 hàng (bảng<br /> thị lực Snellen), 11 bệnh nhân thị lực<br /> tăng ít nhất là 1 hàng sau khi tiêm dưới<br /> kết mạc, 2 bệnh nhân thị lực không tăng,<br /> thị lực tăng trung bình là 1.8 hàng (từ +1<br /> đến +5 hàng).<br /> Hết mủ tiền phòng trong vòng 2<br /> đến 10 ngày (trung bình 5.06 ngày, SD<br /> 2.06 ngày). ổ loét khỏi hoàn toàn trong<br /> vòng từ 12 đến 50 ngày (trung bình<br /> 28.40 ngày, SD 11.66 ngày). Có 4 bệnh<br /> nhân được ghép giác mạc sau 8 tháng.<br /> Có 2 mắt thủng phòi màng Descemet sau<br /> tiêm hai tuần, trong đó một mắt tự liền,<br /> mắt còn lại không khỏi và bị múc nội<br /> nhãn. Có 3 mắt bị nhiễm nấm tái phát<br /> sau điều trị khỏi hoàn toàn, trong đó 2<br /> mắt được tiêm lại Fluconazole một mắt<br /> bị thủng màng Descement và bị múc nội<br /> nhãn. Cuối cùng tất cả các bệnh nhân<br /> được khám không có đục thể thuỷ tinh,<br /> đục dịch kính hoặc nhiễm độc kết - giác<br /> mạc do thuốc chống nấm và không có tác<br /> dụng phụ toàn thân.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 13 mắt trong 15 mắt của bệnh nhân<br /> có xét nghiệm nấm dương tính. 9 mắt có<br /> kết quả dương tính cả nhuộm và nuôi<br /> cấy, 2 mắt có kết quả âm tính cả cả<br /> nhuộm và nuôi cấy, 4 mắt còn lại có kết<br /> quả dương tính với một trong hai phương<br /> pháp trên. Bệnh nhân có kết quả nhuộm<br /> dương tính được chia thành hai nhóm<br /> nấm men và nấm sợi. 7 bệnh nhân có kết<br /> quả nhuộm dương tính trong đó có 3<br /> bệnh nhân nhiễm nấm men và bốn bệnh<br /> nhân nhiễm nấm sợi. 6 bệnh nhân có kết<br /> quả nuôi cấy dương tính trong đó 1<br /> Fusarium, 1 Aspergillus, 4 Candida<br /> albicans. Hai bệnh nhân còn lại có kết<br /> quả nhuộm và nuôi cấy âm tính bị loại ra<br /> khỏi nhóm nghiên cứu.<br /> 13 mắt đều viêm loét giác mạc có<br /> mủ tiền phòng. Tất cả bệnh nhân đều<br /> được điều trị tra mắt Fluconazole 2%,<br /> tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống<br /> Itraconazole ít nhất trong 10 ngày. Thời<br /> gian điều trị trước khi tiêm Fluconazole<br /> dưới kết mạc trung bình 12.25 ngày (SD<br /> = 3.33 ngày). 6 mắt khỏi trong vòng 5<br /> ngày, 4 mắt yêu cầu điều trị trong vòng<br /> 10 ngày, 3 mắt yêu cầu điều trị trong<br /> vòng 14 ngày. Có 4 mắt nhiễm nấm men<br /> được yêu cầu điều trị thêm 5 ngày, 5 mắt<br /> nhiễm nấm sợi điều trị khỏi trong vòng 5<br /> ngày sau khi tiêm Fluconazole dưới kết<br /> mạc.<br /> 6 mắt bị sẹo giác mạc trung tâm, 6<br /> mắt sẹo giác mạc ngoại biên. Thị lực<br /> cuối cùng phụ thuộc vào vị trí sẹo giác<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nhiễm nấm giác mạc có tỷ lệ mắc<br /> cao ở các vùng nông thôn có khí hậu<br /> nóng và ẩm. 26 đến 35% trường hợp<br /> viêm loét giác mạc do nấm cần được<br /> ghép giác mạc xuyên. Mặc dù, có nhiều<br /> nhóm thuốc chống nấm đã được dùng<br /> tiêm dưới kết mạc nhưng nhiễm độc là<br /> một vấn đề lớn. Hiệu quả chống nấm của<br /> Fluconazole đã được một vài tài liệu<br /> chứng minh, nó được dùng rộng rãi dưới<br /> dạng chế phẩm tra có nồng độ thấp.<br /> 113<br /> <br /> Fluconazole ngấm nhanh vào nhãn cầu<br /> đặc biệt trong viêm loét giác mạc lớp<br /> biểu mô giác mạc bị tổn thương (phá vỡ<br /> hàng rào).<br /> Nghiên cứu này chứng minh hiệu<br /> quả tiêm Fluconazole dưới kết mạc trong<br /> điều trị viêm loét giác mạc do nấm có mủ<br /> tiền phòng mà không đáp ứng với điều trị<br /> tra mắt, tiêm tĩnh mạch Fluconazole và<br /> uống Itraconazole trong vòng 10 ngày.<br /> Thu hẹp mức độ thâm nhiễm, giảm mủ<br /> tiền phòng là những dấu hiệu chứng tỏ<br /> bệnh đáp ứng tốt với liệu pháp này được<br /> nhìn thấy sau ngày thứ hai trên 2 mắt<br /> nhiễm Candida albicans và sau ngày thứ<br /> 12 trên 4 mắt. Trên lâm sàng đã chứng<br /> minh không có sự mất bù giác mạc và<br /> thiếu máu kết mạc trong qúa trình tiêm. 6<br /> mắt khỏi sau 10 ngày tiêm. Tiêm thêm 5<br /> <br /> đến 14 ngày trên 7 bệnh nhân chủ yếu có<br /> tiền sử đái tháo đường và sử dụng<br /> Corticosteroid. Liều, tần suất tiêm liên<br /> quan đến hiệu quả điều trị và mức độ<br /> nhiễm độc cần được nghiên cứu trên số<br /> lượng bệnh nhân lớn để xác định liều<br /> điều trị hiệu quả và liều gây độc cho giác<br /> mạc. Tiêm Fluconazole dưới kết mạc<br /> tránh được phẫu thuật can thiệp trong<br /> giai đoạn cấp tính. Nhiễm nấm giác mạc<br /> sâu đến màng Descemet với ít tổn<br /> thương biểu mô thì thuốc chống nấm rất<br /> khó ngấm sâu. Ngược lại, trong nghiên<br /> cứu ngày chứng minh rằng mức độ ngấm<br /> Fluconazole vào giác mạc và tiền phòng<br /> là tương đương nhau và với liều điều trị<br /> này vừa hiệu quả vừa an toàn.<br /> <br /> 114<br /> <br />