Tiếp cận trẻ táo bón (K59.0)

Chia sẻ: Nhậm Ngạn Đông | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Tiếp cận trẻ táo bón (K59.0)" nhằm cung cấp cho học viên những nội dung về định nghĩa, các nguyên nhân thường gặp, cách tiếp cận, xử trí cấp cứu, điều trị ngoại trú và theo dõi bệnh nhi. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận trẻ táo bón (K59.0)

TIẾP CẬN TRẺ TÁO BÓN (K59.0) 1. ĐỊNH NGHĨA Táo bón là tình trạng đi tiêu không thường xuyên (≤ 2 lần/tuần); hoặc phân cứng, từng viên nhỏ; hoặc đi tiêu khó khăn, đau. 2. NGUYÊN NHÂN - Táo bón chức năng: chiếm > 90% trường hợp táo bón. - Táo bón thực thể: chiếm < 5% tổng số trẻ táo bón. v Các chẩn đoán phân biệt với táo bón chức năng ở trẻ em - Bệnh Celiac. - Suy giáp, tăng calci máu, hạ kali máu. - Đái tháo đường. - Dị ứng đạm trong thức ăn. - Thuốc độc chất: opiates, anticholinergics, thuốc chống trầm cảm, thuốc hóa trị, nhiễm kim loại nặng (chì). - Ngộ độc vitamin D. - Botulism. - Bệnh xơ nang. - Bệnh hirschsprung. - Co thắt hậu môn. - Đờ đại tràng (colonic inertia). - Bất thường giải phẫu: không hậu môn, hẹp hậu môn. - Khối vùng chậu. - Cột sống bất thường. - Bất thường vùng cơ bụng. 103
- Giả tắc ruột. - Đa bướu nội tiết. - Suy giáp. 3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng - Bệnh sử thời gian bệnh, các triệu chứng kèm theo, tiền căn bản thân và gia đình (chú ý tiền căn tiêu phân su của bé). - Tìm triệu chứng bất thường tủy sống: giảm cảm giác và vận động, lỗ hậu môn rộng, tiểu không tự chủ, mất phản xạ cơ bìu, tăng sắc tố da, búi tóc vùng cùng cụt. - Tìm bất thường giải phẫu học vùng hậu môn trực tràng: màng chắn hậu môn vị trí cao, hậu môn lạc chỗ phía trước, hậu môn cắm lạc chỗ vào âm đạo hoặc vào vị trí giữa bìu và lỗ đổ hậu môn bình thường. - Thăm trực tràng: + Táo bón cơ năng: lòng trực tràng chứa đầy phân. + Dấu hiệu gợi ý bệnh Hirschprung: ống hậu môn hẹp, lòng trực tràng trống, chướng bụng và chậm lớn ở trẻ nhỏ. - Triệu chứng viêm ruột: tổng trạng xấu, tiêu máu, bụng chướng. 3.2. Cận lâm sàng - Trong táo bón chức năng, cận lâm sàng hầu như không có chỉ định nếu đã hỏi kỹ bệnh sử và khám lâm sàng. 104
- Nếu không có triệu chứng báo động, không khuyến cáo test tìm dị ứng đạm sữa bò, tầm soát suy giáp, tăng calci máu một cách thường quy. - Một số trường hợp sử dụng cận lâm sàng: + X quang bụng không sửa soạn tìm triệu chứng ứ phân nhưng không thể thăm khám. + Siêu âm bụng khi nghi ngờ bụng ngoại khoa. + X quang đại tràng có thuốc cản quang khi nghi ngờ táo bón do nguyên nhân thực thể. + Tìm máu ẩn/phân ở trẻ nhỏ nghi bất dung nạp sữa. 3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán táo bón chức năng theo ROME IV - Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau kéo dài ít nhất 01 tháng. + Đi tiêu ≤ 02 lần/tuần. + Tiền sử đau hoặc khó khăn khi đi tiêu do phân cứng. + Tiền sử ứ đọng phân quá mức. + Tiền sử đi tiêu phân đường kính lớn. + Hiện diện khối phân to trong trực tràng. + ≥ 1 lần đi tiêu không tự chủ ở trẻ đã tập đi toilet. + Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet. - Trẻ lớn: ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau kéo dài ít nhất 1 tháng. + Đi tiêu ≤ 2 lần/tuần. + Tiền sử ứ đọng phân quá mức. + Tiền sử đau hoặc khó khăn khi đi tiêu do phân cứng. + Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet. 105
+ Hiện diện khối phân to trong trực tràng. + ≥ 1 lần đi tiêu không tự chủ/tuần. - Và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích. 3.4. Triệu chứng báo động - Bệnh sử: + Chậm tiêu phân su. + Táo bón khởi phát sớm (< 1 tháng tuổi). + Tiền căn gia đình bị bệnh Hirschsprung, bệnh Celiac hoặc suy giáp. + Phân có máu. + Phân dạng ruy băng. + Sốt. + Ói dịch mật. - Khám: + Chậm tăng trưởng. + Bụng chướng căng. + Phản xạ da bìu và hậu môn bất thường. + Vị trí hậu môn và rãnh gian mông bất thường. + Sợ hãi khủng khiếp khi khám hậu môn. + Sẹo hậu môn. + Rò quanh hậu môn hoặc bướu máu. + Khám thần kinh bất thường. + Có nhúm lông cột sống. + Có lúm trên cột sống. + Bất thường tuyến giáp. + Chàm da. 106
4. XỬ TRÍ 4.1. Nhập cấp cứu khi: rối loạn dấu hiệu sinh tồn: sốc, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc… 4.2. Nhập viện: khi không đáp ứng sau 4 tuần điều trị hoặc nghi ngờ táo bón thực thể. 4.3. Khám chuyên khoa - Khám Ngoại khi nghi ngờ bệnh lý ngoại khoa. - Khám Thận-Nội tiết khi nghi ngờ bệnh lý chuyển hóa hoặc nội tiết. - Khám Thần kinh khi nghi ngờ bệnh lý thần kinh. 4.4. Điều trị ngoại trú - Mục tiêu: khôi phục thói quen đi tiêu đúng (ít nhất 3 lần/tuần, phân mềm, không cảm giác khó chịu khi đi tiêu, và phân không có máu), và ngăn ngừa tái phát. - Các bước điều trị: + Giáo dục bệnh nhân. + Tháo xổ phân. + Điều trị duy trì. + Chế độ theo dõi. 4.4.1. Tư vấn và giáo dục bệnh nhi và phụ huynh - Thái độ quan tâm đến bệnh. - Cần sự phối hợp giữa: bệnh nhi, cha mẹ và thầy thuốc, nhà trường. - Giải thích cho phụ huynh sự cần thiết tính an toàn của việc dùng thuốc kéo dài, để người nhà tuân thủ điều trị. 107
- Hướng dẫn người nhà theo dõi bệnh bằng bảng ghi chú. - Quá trình điều trị lâu dài từ 06 tháng-01 năm. 4.4.2. Tháo xổ phân và điều trị duy trì - 2 bước: tháo xổ phân nếu có ứ phân, và điều trị duy trì phòng ngừa ứ phân trở lại. - Trẻ < 1 tuổi: thuốc nhuận trường thẩm thấu thường dùng là Lactulose, Sorbitol, PEG 3350. Thụt tháo và thuốc nhuận trường kích thích không khuyến cáo sử dụng. - Trẻ > 1 tuổi: + Tháo/xổ phân: § Lựa chọn hàng đầu uống PEG (Polyethylene Glycol có hoặc không có điện giải), liều 1,5 g/kg/ngày 3-6 ngày, tối đa 100 g/ngày. § Nếu không có PEG, đặt hậu môn mỗi ngày 3-6 ngày với: ü Bisacodyl: 2-10 tuổi 5 mg 1 lần/ngày; > 10 tuổi 5-10 mg 1 lần/ngày. ü Sodium docusate: < 6 tuổi 60 ml; > 6 tuổi 120 ml. ü Sodium phosphate: 1-18 tuổi 2,5 ml/kg, tối đa 133 ml/lần. ü Mineral oil: 2-11 tuổi 30-60 ml 1 lần/ngày; > 11 tuổi 60-150 ml 1 lần/ngày. § Phối hợp thuốc uống và thụt tháo: ü Polyethylene glycol không điện giải phối hợp với thụt tháo bằng phosphate sodium. 108
ü Phối hợp khác: N1: thụt tháo bằng phosphate sodium, N2: bicosadyl đặt hậu môn, N3: bicosadyl uống. ü Lặp lại liệu trình 3 ngày 1-2 lần nữa nếu cần + Điều trị duy trì: (thuốc nhuận trường uống). § Lựa chọn đầu tay PEG 3350, có hoặc không có điện giải, liều khởi đầu 0,4 g/kg/ngày, điều chỉnh cho tới khi đạt hiệu quả. § Nếu không có PEG có thể dùng lactulose 1-2 g/kg, 1-2 lần/ngày (hoặc 1,5-3 ml/kg/ngày), tối đa 60 ml/ngày. § Lựa chọn thứ 2 hoặc điều trị bổ sung: là sữa Magie, Mineral oil và thuốc nhuận trường kích thích: ü Sữa Magie: 2-5 tuổi 0,4-1,2 g/ngày, 1-2 lần/ngày; 6-11 tuổi 1,2-2,4 g/ngày, 1-2 lần/ngày; > 12 tuổi 2,4-4,8 g/ngày, 1-2 lần/ngày. ü Mineral oil: > 1tuổi 1-3 ml/kg/ngày, 1-2 lần/ngày, tối đa 90 ml/ngày; 6-11 tuổi 1,2-2,4 g/ngày, 1-2 lần/ngày; > 12 tuổi 2,4-4,8 g/ngày, 1-2 lần/ngày. ü Bisacodyl: 3-10 tuổi 5 mg/ngày; > 10 tuổi 5- 10 mg/ngày. ü Senna: 2-6 tuổi 4,4-6,6 mg (tối), tối đa 6,6 mg×2 lần/ngày; 6-12 tuổi 8,8-13,2 mg (tối), tối đa 13,2 mg× 2 lần/ngày; > 12 tuổi 17,6- 26,4 mg (tối), tối đa 26,4 mg×2 lần/ngày. 109
4.4.3. Điều trị khác - Tập thói quen đi tiêu: + Hướng dẫn gia đình nhận ra hành vi nín nhịn giữ phân của bé, huấn luyện đi tiêu cho trẻ > 4 tuổi, sử dụng nhật ký để theo dõi đi tiêu và khen thưởng nếu trẻ đi tiêu tốt. + Đi toilet trong vòng 30 phút sau bữa ăn. Nên đi đều đặn vào giờ nhất định mỗi ngày (kể cả khi đi du lịch, nghỉ cuối tuần, nghỉ hè…). Có ghế kê chân nếu chân trẻ không chạm sàn toilet. + Thỏa mãn nhu cầu của trẻ trong thời gian trẻ đi toilet: § Trẻ chưa đi học: hình dán, đọc sách, kể chuyện, đồ chơi. § Trẻ đã đi học: cho trẻ đọc sách, chơi game… - Thay đổi chế độ ăn: + Chế độ ăn đủ chất xơ (tăng cường ăn trái cây, rau sống, gạo nguyên cám, ngũ cốc) và đủ nước (960- 1.920 ml/ngày). + Chất xơ: tăng lượng trong khẩu phần tỏ ra có hiệu quả trong giai đoạn ngừng thuốc nhuận trường (chú ý bổ sung nhiều nước khi dùng nhiều chất xơ). + Hoạt động thể lực bình thường. + Không khuyến cáo sử dụng prebiotics hay probiotics để điều trị táo bón. 110
4.4.4. Theo dõi - Trẻ cần thụt tháo giai đoạn đầu nên tái khám sớm và lên kế hoạch điều trị chi tiết để duy trì. - Trường hợp trẻ không cần làm trống trực tràng giai đoạn đầu: + Tái khám mỗi tháng. + Nội dung tái khám: kiểm tra tuân thủ điều trị, thăm khám bụng trực tràng, hướng dẫn chế độ ăn, đánh giá và tiên lượng. - Giảm dần và ngưng thuốc nhuận trường (thời gian điều trị ít nhất 06 tháng). + Giảm dần nếu đạt mục tiêu điều trị. + Ngưng khi trẻ có thói quen đi tiêu đều đặn trong 06 tháng. - Nếu trẻ không đi tiêu trong 3 ngày hoặc phân cứng, đau bụng tái phát. + Thông báo kế hoạch điều trị lại. + Cần giúp trẻ (bơm, thụt tháo, dùng thuốc). - Nếu thất bại điều trị cần tầm soát thêm nguyên nhân thực thể khác. - Một số thuốc và liều dùng trong điều trị táo bón. 111
Thuốc nhuận trường thẩm thấu Thuốc Liều dùng Lactulose 1-2 g/kg, 1-2 lần/ngày PEG 3350 0,2-0,8 g/kg/ngày PEG 4000 Tháo xổ phân: 1-1,5 g/kg/ngày (tối đa 6 ngày liên tục) Sữa magie 2-5 tuổi: 0,4-1,2 g/ngày, 1-2 lần (magnesium 6-11 tuổi: 1,2-2,4 g/ngày, 1-2 lần hydroxide) ≥ 12 tuổi: 2,4-4,8 g/ngày, 1-2 lần Mineral oil 1-18 tuổi: 1-3 ml/kg/ngày, 1-2 lần, (tối đa 90 mL/ngày) Thuốc nhuận trường kích thích Bisacodyl 3-10 tuổi: 5 mg/ngày > 10 tuổi: 5-10 mg/ngày Senna 2-6 tuổi: 2,5-5 mg 1-2 lần/ngày 6-12 tuổi: 7,5-10 mg/ngày Sodium 1 tháng-4 tuổi: 2,5-10 mg 1 lần/ngày picosulfate 4-18 tuổi: 2,5-20 mg 1 lần/ngày Thuốc thụt tháo Bisacodyl 2-10 tuổi: 5 mg 1 lần/ngày > 10 tuổi: 5-10 mg 1 lần/ngày Sodium < 6 tuổi: 60 ml docusate > 6 tuổi: 120 ml Sodium 1-18 tuổi 2,5 ml/kg, tối đa 133 ml/liều phosphate NaCl Sơ sinh < 1 kg: 5 mL, > 1 kg: 10 mL > 1 tuổi: 6 mL/kg, 1-2 lần/ngày Mineral oil 2-11 tuổi: 30-60 mL 1 lần/ngày > 11 tuổi: 60-150 mL 1 lần/ngày 112
Dấu hiệu Có Chuyển đến Táo bón cảnh báo chuyên khoa - Bắt đầu dùng thuốc Không - Có thể cần dùng thuốc đường hậu môn Không Có Nuôi sữa mẹ hoàn Táo bón toàn cho trẻ > 2 tuần tuổi Điều trị hiệu Chuyển đến quả chuyên khoa Không Đánh giá lại Có sau 2 – 4 tuần Táo bón Có Có Điều trị hiệu Điều trị Điều trị hiệu quả duy trì quả Điều trị: - Giáo dục Có Không - Chế độ ăn Tái phát - Nhật ký Có Lưu đồ đánh giá và điều trị táo bón cho trẻ < 6 tháng tuổi - Ngưng thuốc Chuyển đến Tái phát - Theo dõi chuyên khoa 113
114 Dấu hiệu Có Chuyển đến Đánh giá lại Táo bón cảnh báo chuyên khoa Có sau 2 tuần, điều trị hiệu quả? Không Không Táo bón - Đánh giá lại chức năng Có - Tuân thủ điều trị? - Giáo dục lại - Chỉnh liều? - Giáo dục - Đổi thuốc Có Không Điều trị - Cân nhắc hội chẩn Tháo phân bằng - Nhật ký duy trì tâm lý thuốc uống hoặc Ứ phân - Rèn luyện đi tiêu - Thuốc - Đánh giá lại hiệu quả đường hậu môn Có điều trị tháo phân Tái phát Điều trị Điều trị Có hiệu quả hiệu quả? Không Không Không - Ngưng thuốc Tái phát Chuyển đến - Theo dõi chuyên khoa Chuyển đến Không Lưu đồ đánh giá và điều trị táo bón cho trẻ > 6 tháng tuổi chuyên khoa