Tiêu chảy cấp (A09)

Chia sẻ: Nhậm Ngạn Đông | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Tiêu chảy cấp (A09)" nhằm cung cấp cho học viên những nội dung về định nghĩa, các nguyên nhân thường gặp, cách tiếp cận, xử trí cấp cứu, điều trị ngoại trú và theo dõi bệnh nhi. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiêu chảy cấp (A09)

TIÊU CHẢY CẤP (A09) 1. ĐỊNH NGHĨA Tiêu chảy là tình trạng tăng lượng dịch đột ngột trong phân, biểu hiện bằng tiêu phân lỏng ≥ 3 lần trong vòng 24 giờ. Tiêu chảy cấp khi thời gian tiêu chảy < 14 ngày. 2. NGUYÊN NHÂN - Tiêu chảy cấp hầu hết do siêu vi, một số nguyên nhân khác như: nhiễm trùng đường ruột, tác dụng phụ kháng sinh, nhiễm trùng ngoài ruột và một số nguyên nhân ít gặp khác. - Nhiễm trùng đường ruột do các tác nhân gây bệnh: + Virus: Rotavirus, Noroviruses, Astroviruses, Enteric Adenoviruses (type 41/42), Parvoviruses, Caliciviruses... + Vi trùng: Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Shigella spp, E. coli (EAEC, EPEC, ETEC), Clostridium difficile, Listeria monocytogenes, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolytica... + Ký sinh trùng, nấm: Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Toxoplasma gondii... - Nhiễm trùng ngoài ruột: nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết… - Các nguyên nhân khác: dị ứng thức ăn, tiêu chảy do thuốc, rối loạn quá trình tiêu hóa-hấp thụ, viêm ruột do hóa trị, xạ trị, các bệnh lý ngoại khoa (viêm ruột thừa, lồng ruột…). 115
3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 3.1. Bệnh sử Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm Có Đánh giá sinh hiệu ngay tìm toàn thân không? dấu hiệu SHH/ SỐC Không Có Trẻ có ho hoặc khó thở không? Trẻ có thở nhanh, có dấu hiệu rút lõm ngực nặng, tiếng thở rít? Không Có Hỏi về đặc điểm và tính chất Chuyển khoa Cấp cứu tiêu chảy: tiêu chảy ngày thứ mấy, hoặc khám chuyên khoa số lần đi tiêu, số lượng, có máu Hô Hấp trước trong phân hay không? Có Đánh giá đặc điểm sốt để tìm Trẻ có sốt trong lần bệnh này? nguyên nhân gây sốt khác ngoài TCC Đánh giá tiền sử, lưu ý các Hỏi về thuốc đã dùng, điều yếu tố nguy cơ gây tiêu trị tuyến trước (nếu có) chảy Cần đánh giá toàn diện, chú ý khai thác triệu chứng bệnh tại đường tiêu hóa cũng như ngoài đường tiêu hóa và bệnh lý đi kèm. 116
3.2. Lâm sàng Trẻ có dấu hiệu Có Chuyển khoa Cấp cứu Suy hô hấp hay sốc? Không Đánh giá dấu hiệu mất nước Có Chuyển khoa Cấp cứu Bù dịch Mất nước nặng phác đồ C Không Có mất nước Có biến chứng khác? Có nguy cơ thất bại đường uống? Không Có bệnh nặng khác đi kèm? Không mất nước Không Có Có biến chứng khác? Nhập viện bù dịch Nhập viện bù dịch Có nguy cơ thất bại đường uống? phác đồ B phác đồ B Có bệnh nặng khác đi kèm? đường uống đường TTM Không Có Điều trị ngoại trú Nhập viện theo phác đồ A Bù dịch theo phác đồ A đường uống đường TTM Lưu đồ tiếp cận khi khám lâm sàng 4. XỬ TRÍ 4.1. Nhập cấp cứu ngay - Trẻ có dấu hiệu suy hô hấp nặng và/hoặc sốc. - Trẻ mất nước nặng. 117
4.2. Nhập viện - Trẻ mất nước > 5%. - Trẻ không mất nước nhưng có nguy cơ thất bại đường uống, có các biến chứng nặng khác của tiêu chảy hoặc có bệnh lý nặng khác đi kèm. - Tiêu chảy nặng hơn và/hoặc vẫn mất nước dù đã điều trị bằng đường uống. - Các chỉ định khác: bệnh đi kèm chưa rõ, nghi ngờ bệnh ngoại khoa, trẻ có nguy cơ cao diễn tiến nặng (suy dinh dưỡng, trẻ có bệnh đi kèm như viêm phổi, tim bẩm sinh, hậu môn tạm hồi tràng, bệnh mạn tính, béo phì khó đánh giá tình trạng mất nước...). 4.3. Khám chuyên khoa - Nếu nghi ngờ những nguyên nhân khác ngoài đường tiêu hóa cần khám chuyên khoa tương ứng, ví dụ: + Trẻ tiêu chảy kèm nôn ói nhiều, đau bụng nhiều, tiêu phân có máu cần lưu ý bụng ngoại khoa. + Trẻ tiêu chảy kèm viêm loét họng, dù chưa phát hiện hồng ban tay chân, cần lưu ý bệnh tay chân miệng, khám chuyên khoa Nhiễm nếu cần. 4.4. Điều trị ngoại trú 4.4.1. Nguyên tắc - Chỉ cho trẻ tiêu chảy cấp điều trị ngoại trú khi đảm bảo các điều kiện sau: + Không mất nước. + Không có các biến chứng khác của tiêu chảy. + Không nguy cơ thất bại đường uống. 118
+ Không có bệnh lý nặng khác đi kèm. 4.4.2. Bù dịch đường uống và chế độ dinh dưỡng v Bù dịch đường uống theo phác đồ A của WHO - Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn): + ORS áp lực thẩm thấu thấp: < 02 tuổi: 50-100 ml sau mỗi lần đi tiêu; ≥ 02 tuổi: 100-200 ml sau mỗi lần đi tiêu (Mức độ chứng cứ IA). + Các dung dịch khác: nước sạch, cháo, súp, nước dừa, nước hoa quả không đường. + Các dung dịch nên tránh: nước uống ngọt có đường gây tiêu chảy thẩm thấu, các chất kích thích gây lợi tiểu… (Mức độ chứng cứ IIIC). v Dinh dưỡng - Bú mẹ tăng cường trong quá trình bù dịch bằng đường uống. - Tiếp tục cho trẻ ăn sớm đề phòng suy dinh dưỡng, ăn chế độ ăn thường ngày không giới hạn thành phần nào, sữa không có lactose không được khuyến cáo dùng cho trẻ tiêu chảy cấp điều trị ngoại trú (Mức độ chứng cứ IA). - Hướng dẫn bà mẹ khi nào cần tái khám và các dấu hiệu tái khám ngay. 4.4.3. Các loại thuốc v Kháng sinh - Kháng sinh không là chỉ định thường quy trong tiêu chảy cấp do tác nhân vi trùng, trừ một số tác nhân vi trùng đặc biệt hoặc cơ địa bệnh nhân đặc biệt (Mức độ chứng cứ VD). 119
v Chỉ định kháng sinh trong tiêu chảy cấp: - Tiêu chảy phân có nhầy máu kèm sốt cao (trên 38oC). - Tiêu chảy phân có nhầy máu ở trẻ < 3 (hoặc 6) tháng tuổi. - Bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ tả. - Tiêu chảy phân nhầy máu hoặc tiêu chảy do tác dụng phụ của thuốc kháng sinh ở trẻ suy giảm miễn dịch. - Nghi ngờ quá phát vi khuẩn đường ruột ở trẻ có bệnh mạn tính. - Có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân hay có nhiễm trùng ngoài ruột khác. Bảng 1. Lựa chọn kháng sinh trong tiêu chảy cấp Lựa chọn đầu tay, liều và Tình trạng Thuốc thay thế thời gian thường dùng Ruột non Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX) Quá phát vi Metronidazole khuẩn Xâm Ceftriaxone Ampicillin lấn/nhiễm độc Do kháng sinh Metronidazole Campylobacte Azithromycin (10 mg/kg/ngày Cirprofloxacin, jejuni trong 3 ngày, hoặc 30 Vancomycin mg/kg/liều duy nhất) Clostridium Metronidazole (30 mg/kg/ngày Vancomycin (40 difficile trong 10 ngày) mg/kg/ngày) (uống) Nontyphoidal Amoxicillin hoặc Ceftriaxone TMP/SMX Salmonella Ceftriaxone (50-100 Chloramphenicol typhi mg/kg/ngày) 120
Salmonella Ceftriaxone (50-100 Azithromycin (10 spp (non- mg/kg/ngày) mg/kg/ngày, typhoidal) ciprofloxacin (20-30 mg/kg/ngày), TMP/SMX (8 mg/kg/ngày của TMP) Shigella Azithromycin (12 mg/kg/ngày Cefixime (8 trong ngày 1, sau đó 6 mg/kg/ngày), mg/kg/ngày trong 4 ngày kế), ciprofloxacin Ceftriaxone (50 mg/kg/ngày (20-30 trong 2-5 ngày) mg/kg/ngày), TMP/SMX (8 mg/kg/ngày của TMP) Yersinia TMP/SMX Ceftriaxone Vibrio cholera Azithromycin (10 mg/kg/ngày Doxycicline (8 trong 3 ngày, hoặc 20 tuổi), mg/kg/liều duy nhất) ciprofloxacin ETEC Azithromycin (10 mg/kg/ngày Cefixime (8 trong 3 ngày) mg/kg/ngày), ciprofloxacin (20-30 mg/kg/ngày), TMP/SMX (8 mg/kg/ngày của TMP) Giardia Metronidazole (30 mg/kg/ngày, lamblia chia 2 lần × 7 ngày 121
4.4.4. Các điều trị hỗ trợ khác - Kẽm: bổ sung kẽm giúp giảm thời gian tiêu chảy và giảm nguy cơ tiêu chảy kéo dài quá 7 ngày cho trẻ em ở những nước đang phát triển (Mức độ chứng cứ IA). Liều dùng của kẽm nguyên tố: + Trẻ < 6 tháng: 10 mg/kg/ngày x 10-14 ngày. + Trẻ ≥ 6 tháng: 20 mg/kg/ngày x 10-14 ngày. - Thuốc chống nôn: + Ondansetron là thuốc duy nhất có hiệu quả chống nôn trên trẻ tiêu chảy cấp giúp làm giảm tỷ lệ nhập cấp cứu và giảm tỷ lệ truyền dịch. Liều dùng: 0,15 mg/kg/liều duy nhất (uống hoặc tiêm tĩnh mạch), tối đa 4 mg/lần. (Mức độ chứng cứ IIB). + Không có bằng chứng khuyến cáo sử dụng các thuốc chống nôn khác trong tiêu chảy cấp (Mức độ chứng cứ IIB). - Probiotic: phối hợp với ORS có thể rút ngắn thời gian tiêu chảy với điều kiện chọn đúng chủng đã được nghiên cứu có hiệu quả là Saccharomyces boulardii CNCM I -745 và Lactobacillus rhamnosus GG, đủ liều và đủ thời gian (Mức độ chứng cứ IA). + Lactobacillus rhamnosus GG > 1010 CFU/ngày. + Saccharomyces boulardii CNCM I-745: 300-500 mg/ngày. + Dùng ngay từ ngày đầu của bệnh để đạt mục tiêu rút ngắn thời gian tiêu chảy, và uống đủ thời gian liên tiếp 5-7 ngày. 122
- Thuốc kháng tiết: Racecadotril có thể được xem xét dùng trong tiêu chảy cấp giúp làm giảm lượng phân thải ra (Mức độ chứng cứ IIB). Liều dùng: 1,5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày (dùng cho trẻ ≥ 3 tháng, liều tối đa 6 mg/kg/ngày, không quá 7 ngày). - Các thuốc chỉ cho trong tiêu chảy cấp do virus: + Smectite hay diosmectite: có thể có hiệu quả làm giảm thời gian tiêu chảy (Mức độ chứng cứ IIB). Hiện nay Cơ quan quản lý dược phẩm Pháp (ANSM) khuyến cáo không dùng thuốc này cho trẻ < 2 tuổi vì nguy cơ ngộ độc chì có trong thành phần đất sét của thuốc. - Các thuốc không được khuyến cáo sử dụng: + Thuốc làm giảm nhu động ruột như loperamide: vì có thể tác dụng phụ nghiêm trọng như viêm ruột nặng (Mức độ chứng cứ IIB). + Than hoạt, kaolin: không bằng chứng hiệu quả (Mức độ chứng cứ IIIC). + Bismuth subsalicylate: nguy cơ gây hội chứng Reye (Mức độ chứng cứ IIIC). 4.4.5. Dấu hiệu cần tái khám ngay - Đi tiêu rất nhiều lần phân lỏng. - Ói tất cả mọi thứ sau ăn. - Trở nên khát nước nhiều hơn. - Ăn uống kém hoặc bỏ bú. - Trẻ không tốt lên sau 02 ngày điều trị. - Sốt cao hơn. - Có máu trong phân. 123
- Co giật. 4.4.6. Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp tại nhà - Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống thêm dịch, cách pha ORS. - Hướng dẫn cho trẻ ăn khi tiêu chảy và sau khi hết tiêu chảy. - Nhắc bà mẹ cho trẻ uống bổ sung kẽm đủ liều. - Hướng dẫn bà mẹ khi nào trở lại tái khám hoặc khám ngay. - Hướng dẫn cho thân nhân các biện pháp phòng tiêu chảy: + Nuôi con bằng sữa mẹ. + Chế độ dinh dưỡng. + Rửa tay thường quy. Vấn đề Mức độ chứng cứ Bù nước với ORS áp lực thẩm thấu thấp (50/60 IA mmol/L Na) là lựa chọn đầu tiên trong điều trị tiêu chảy cấp Sữa không có lactose không được khuyến cáo IA dùng cho trẻ tiêu chảy cấp điều trị ngoại trú Nên bổ sung kẽm cho trẻ tiêu chảy cấp ở các IA nước đang phát triển Ondansetron là thuốc duy nhất có hiệu quả chống IIB nôn trên trẻ tiêu chảy cấp giúp làm giảm tỷ lệ nhập cấp cứu và giảm tỷ lệ truyền dịch Không có bằng chứng khuyến cáo sử dụng các IIB thuốc chống nôn khác trong tiêu chảy cấp 124
Probiotic phối hợp với ORS có thể rút ngắn thời IA gian tiêu chảy với điều kiện chọn đúng chủng đã được nghiên cứu có hiệu quả là Saccharomyces boulardii CNCM I -745 và Lactobacillus rhamnosus GG, đủ liều và đủ thời gian Racecadotril có thể được xem xét dùng trong tiêu IIB chảy cấp giúp làm giảm lượng phân thải ra Smectite hay diosmectite có thể có hiệu quả làm IIB giảm thời gian tiêu chảy Thuốc làm giảm nhu động ruột như loperamide IIB không được khuyến cáo sử dụng vì có thể có tác dụng phụ nghiêm trọng như viêm ruột nặng Than hoạt, kaolin không có bằng chứng hiệu quả IIIC Bismuth subsalicylate: nguy cơ gây hội chứng IIIC Reye + Thực phẩm an toàn. + Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn. + Phòng bệnh bằng vacxin Rota ở trẻ < 8 tháng. 125