Tóm tắt hướng dẫn thực hành dự phòng đột quỵ do vữa xơ động mạch lớn trong sọ có triệu chứng (s-ICAS)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Tóm tắt hướng dẫn thực hành dự phòng đột quỵ do vữa xơ động mạch lớn trong sọ có triệu chứng (s-ICAS) trình bày các khuyến nghị thực hành để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc tử vong ở bệnh nhân s-ICAS.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt hướng dẫn thực hành dự phòng đột quỵ do vữa xơ động mạch lớn trong sọ có triệu chứng (s-ICAS)

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ DO VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG SỌ CÓ TRIỆU CHỨNG (s-ICAS) (AAN Guideline Process* © 2022 American Academy of Neurology) GS.TS Nguyễn Văn Thông, lược dịch ĐẶT VẤN ĐỀ giảm nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc tử vong ở Hẹp xơ vữa động mạch nội sọ có triệu những bệnh nhân s-ICAS có triệu chứng. chứng (s-ICAS) là một trong những nguyên Trình bày các khuyến nghị thực hành để nhân phổ biến nhất của đột quỵ trên toàn thế giảm nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc tử vong ở giới, gây ra 10 - 50% các ca đột quỵ tùy bệnh nhân s-ICAS thuộc vào chủng tộc và dân tộc. Bệnh có thể cùng tồn tại với các nguyên nhân khác của NỘI DUNG KHUYẾN NGHỊ đột quỵ như xơ vữa động mạch ngoài sọ hoặc I. KHUYẾN NGHỊ VỀ CHẨN ĐOÁN rung nhĩ (AF), có liên quan với một rủi ro Cơ sở lý luận cao của đột quỵ tái phát, là gánh nặng về y Không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán của tế, kinh tế và sức khỏe trên toàn cầu. s-ICAS. Đột quỵ liên quan đến s-ICAS dự kiến sẽ Các kỹ thuật hình ảnh xâm lấn và không tăng lên khi dân số già đi và với dân số châu xâm lấn (MRA, CTA, TCD, DSA) với độ Á, Da đen và Tây Ban Nha. nhạy và độ đặc hiệu khác nhau cũng như các Trong hai thập kỷ qua, các chứng cớ tích chiến lược dự phòng thứ cấp giúp chẩn đoán, lũy đã cho thấy s-ICAS với hai cách tiếp cận cho các thông tin tiên lượng trong s-ICAS. nổi lên: Cần đánh giá nhanh chóng s-ICAS vì 1. Quản lý y tế tích cực với liệu pháp nguy cơ đột quỵ tái phát cao nhất là ngay sau kháng tiểu cầu kép (DAPT) và kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ mạch máu. sự cố xảy ra. 2. Liệu pháp y tế tiêu chuẩn cộng với các Khuyến nghị 1: thủ thuật nội mạch. Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các Do người bệnh s-ICAS có nguy cơ đột phương thức chẩn đoán để chẩn đoán s-ICAS quỵ tái phát cao, các thử nghiệm lâm sàng và phân biệt nó với các bệnh lý mạch máu cũng tập trung xác định và định lượng các nội sọ khác nếu kết quả dự kiến sẽ thay đổi yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và không thể cách xử trí hoặc cung cấp thông tin tiên thay đổi để giảm sự tái phát. Vì vậy, kiến lượng quan trọng (Mức độ B). thức về các yếu tố dự báo đột quỵ tái phát là rất quan trọng để phân tầng nguy cơ, điều II. KHUYẾN NGHỊ VỀ ĐIỀU TRỊ chỉnh và xác định mục tiêu, hiệu quả điều trị 2.1. Liệu pháp điều trị bằng thuốc lâm sàng trong tương lai là rất cần thiết. chống huyết khối Mục đích a) Dùng thuốc chống huyết khối đơn trị Để xem xét các bằng chứng hiện có liên liệu quan đến các phương pháp điều trị nhằm 3
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Cơ sở lý luận đơn trị liệu. Thử nghiệm WASID: dùng aspirin 650 Thử nghiệm CHANCE (dùng clopidogrel mg x 2 lần /ngày an toàn hơn và hiệu quả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị các như warfarin trong ngăn ngừa đột quỵ, chảy biến cố mạch máu não cấp không gây tai máu não và tử vong do mạch máu. Thử biến) được chọn ngẫu nhiên với clopidogrel nghiệm SAMMPRIS (đặt stent và chăm sóc + aspirin có tỷ lệ tái phát tại 90 ngày thấp y tế tích cực để ngăn ngừa đột quỵ tái phát) hơn so với aspirin đơn độc, mặc dù không có với các bệnh nhân s-ICAS dùng aspirin 325 ý nghĩa thống kê. mg / 24 giờ. Thử nghiệm SAMMPRIS bổ sung kết hợp Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (clopidogrel + aspirin) ngắn hạn đến từ các được dùng để phòng ngừa đột quỵ như: phân tích so sánh, điều trị trong 90 ngày với dipyridamole, ticagrelor và các liều aspirin những bệnh nhân tương tự trong nghiên cứu khác chưa được nghiên cứu cụ thể trong WASID được điều trị aspirin đơn độc trong bệnh nhân s-ICAS. một tháng. Các bệnh nhân được điều chỉnh Các thuốc chống đông máu mới đường các yếu tố gây nhiễu đã cho thấy nguy cơ đột uống: tính an toàn và hiệu quả để phòng quỵ gần gấp đôi nghiên cứu WASID (5,8% ngừa đột quỵ trong s-ICAS chưa được xác vs 10,5%) và 6 tháng (8,9% vs 17,9%) và định. Việc thêm aspirin vào chống đông máu tiên lượng xấu cao hơn thử nghiệm với các bệnh nhân s-ICAS, hoặc cần chống SAMMPRIS. đông máu cho một tình trạng khác như rung *Thời gian kết hợp clopidogrel + aspirin nhĩ vẫn chưa được xác định. tối ưu trên bệnh nhân s-ICAS chưa được thử Việc bổ sung aspirin vào warfarin dường nghiệm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có như không được chứng minh do lo ngại về đối chứng (RCT). Vì vậy, cần phải nghiên chảy máu, và aspirin có hiệu quả tương cứu thêm để xác định xem liệu clopidogrel đương warfarin trong phòng ngừa đột quỵ. dùng trên 3 tháng có lợi ích không? b) Dùng thuốc chống huyết khối kết Các thử nghiệm cilostazol + các thuốc hợp chống kết tập tiểu cầu khác để ngăn ngừa đột Cơ sở lý luận quỵ trong s-ICAS đã có kết quả khác nhau: Nghiên cứu CLAIR (clopidogrel + aspirin + Thử nghiệm TOSS, TOSS-2 (cilostazol so với aspirin đơn độc) để giảm thuyên tắc ở + aspirin): không tốt hơn trong việc phòng bệnh nhân hẹp động mạch cảnh hoặc có triệu ngừa đột quỵ so với aspirin đơn thuần hoặc chứng não, kết quả nhận thấy giảm đáng kể clopidogrel + aspirin. vi tắc mạch não (microemboli) trong lãnh thổ + Nghiên cứu CATHARSIS (cilostazol + của động mạch so với aspirin đơn thuần. aspirin): chống tái phát đột quỵ cho thấy Thử nghiệm CARESS (clopidogrel + cilostazol + aspirin ngăn cản các sự kiện aspirin) để giảm tắc mạch trong s-ICAS ở mạch máu và nhồi máu não im lặng mới, tỷ bệnh nhân hẹp vữa xơ động mạch cảnh đã lệ tái phát so với aspirin đơn thuần. Tuy giảm đáng kể đột quỵ tái phát so với aspirin nhiên, các nghiên cứu là không đồng nhất, 4
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 tiến hành chủ yếu ở dân số châu Á và aspirin Việc sử dụng các loại thuốc hạ lipid khác dùng với liều thấp (≤150 mg /24 giờ). (chất ức chế PCSK9, omega-3) chưa được Khuyến nghị 2, 3, 4: nghiên cứu cụ thể trong s-ICAS nhưng có thể • Các bác sĩ lâm sàng nên khuyên dùng được hỗ trợ bởi các nghiên cứu về bệnh xơ aspirin 325 mg / ngày thay vì warfarin để vữa động mạch có triệu chứng. phòng ngừa đột quỵ và tử vong lâu dài ở Trước đây, có mối quan tâm về mục tiêu những bệnh nhân bị s-ICAS (Mức độ B). huyết áp bình thường trong bối cảnh hẹp xơ • Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến nghị vữa động mạch nội sọ dẫn đến giảm tưới thêm clopidogrel 75 mg / ngày với aspirin máu và làm trầm trọng thêm tình trạng đột trong tối đa 90 ngày để giảm hơn nữa nguy quỵ do xơ vữa động mạch do tăng huyết áp cơ đột quỵ ở bệnh nhân s-ICAS nặng (70- không kiểm soát được. 99%) có nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục Trong s-ICAS, huyết áp tâm thu trung bộ chuyển dạng chảy máu thấp (Mức độ B). bình
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 • Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến nghị preconditioning - BAIPC) một mục tiêu huyết áp dài hạn của
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Trong một nghiên cứu được giám sát bởi nhân s-ICAS trung bình (50% - 69%) (Mức FDA với stent Wingspan ở những người độ B). không đáp ứng tiêu chí sử dụng của FDA, tỷ • Các bác sĩ lâm sàng không nên khuyến lệ đột quỵ hoặc tử vong là 23,9% trong vòng cáo thường xuyên nong mạch đơn thuần để 72 giờ, nhiều người trong số họ đã không phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân s-ICAS thất bại khi điều trị y tế. ngoài các thử nghiệm lâm sàng (Mức độ B). PTAS chưa được so sánh một cách hệ • Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh thống với liệu pháp y tế ở bệnh nhân s-ICAS nhân về các rủi ro của PTAS và các phương trung bình (50% - 69%) có các yếu tố rủi ro pháp điều trị thay thế nếu một trong các quy đột quỵ thấp nhưng có nguy cơ cao của các trình này đang được dự tính (Mức độ B). biến chứng quanh thủ thuật và không phụ 2.6. Điều trị phẫu thuật thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hẹp. a) Phẫu thuật bắc cầu trực tiếp b) Nong mạch đơn thuần Cơ sở lý luận Cơ sở lý luận Các khuyến cáo liên quan đến thử nghiệm Nong mạch bằng bóng đơn thuần (không phẫu thuật bắc cầu trực tiếp từ ngoài sọ - nội đặt stent nội sọ) được coi là một phương sọ (EC/IC) để phòng ngừa đột quỵ ở những pháp thay thế khả thi cho liệu pháp nội mạch. bệnh nhân s-ICAS là không liên quan đến Tuy nhiên, không có nghiên cứu RCT nào so giảm đột quỵ tái phát và tử vong so với điều sánh nong mạch đơn thuần với điều trị nội trị y tế tiêu chuẩn. khoa phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân s- Đối với các phân nhóm bị hẹp hoặc tắc ICAS. động mạch não giữa (MCA) nghiêm trọng, Một phân tích tổng hợp, hệ thống 25 nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc tử vong cao nghiên cứu so sánh tỷ lệ biến cố ở bệnh nhân hơn nếu bỏ qua phẫu thuật bắc cầu trực tiếp. được điều trị nong mạch với nhóm y tế Nghiên cứu phẫu thuật tắc động mạch SAMMPRIS đã không thấy lợi ích của nong cảnh trong (ICA) có triệu chứng (COSS): mạch do tỷ lệ bệnh tật và tử vong quanh thủ nhận thấy bắc cầu trực tiếp làm tăng nguy cơ thuật cao. đột quỵ và tử vong chủ yếu do các biến * Việc sử dụng PTAS hoặc nong mạch chứng sớm trước thủ thuật. đơn thuần để phòng ngừa đột quỵ ở bất kỳ Bệnh nhân bị bệnh động mạch đốt sống - nhóm dân số s-ICAS nào là cần được nghiên thân nền, phẫu thuật tái thông mạch làm cứu. giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và tử vong so Khuyến nghị 10, 11, 12, 13: với điều trị nội khoa đơn thuần, nhưng không • Các bác sĩ lâm sàng không nên khuyến có nghiên cứu RCTs nào được tiến hành để nghị PTAS như là phương pháp điều trị ban xác định hiệu quả và quy trình này được xem đầu để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân s- là thiếu bằng chứng. ICAS nặng (70% - 99%) (Mức độ B). b) Phẫu thuật bắc cầu gián tiếp • Các bác sĩ lâm sàng không nên khuyến Cơ sở lý luận nghị PTAS để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh Bệnh nhân s-ICAS tuần hoàn trước, có thể 7
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 phẫu thuật tái thông mạch gián tiếp (EDAS) ▪ Nghiên cứu quản lý đầy đủ các yếu tố bắc qua động mạch cảnh trong bị tắc và vòng nguy cơ, bao gồm cả giai đoạn trong và sau tròn Willis không cần phải phẫu thuật nối phẫu thuật, các biện pháp can thiệp nội mạch mạch trực tiếp để phòng ngừa đột quỵ (ví dụ: ở bệnh nhân s-ICAS. bệnh Takayashu) khi không có sự quản lý y ▪ Khuyến khích quản lý lối sống: tập thể dục, ngừng hút thuốc và giảm cân, sử dụng tế tiêu chuẩn. Một số nghiên cứu nhỏ cho chất ức chế PCKS9 ở những bệnh nhân có thấy tỷ lệ đột quỵ tái phát cao ở bệnh nhân s- LDL cao mặc dù bệnh nhân dung nạp tối đa ICAS nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên, đa statin, và icosapent ethyl cho bệnh nhân với trung tâm chưa được hoàn thành. tăng cao chất béo trung tính. Khuyến nghị 14, 15: ▪ Nghiên cứu các thử nghiệm lâm sàng có • Các bác sĩ lâm sàng không nên khuyến đối chứng ngẫu nhiên (giai đoạn III) để so nghị phẫu thuật bắc cầu trực tiếp để phòng sánh các phương pháp điều trị phẫu thuật ngừa đột quỵ ở bệnh nhân s-ICAS (Mức độ (EDAS) với chăm sóc y tế tiêu chuẩn ở B). những bệnh nhân s-ICAS nguy cơ cao được • Các bác sĩ lâm sàng không được khuyến (nong mạch bằng bóng dưới hệ thống hoặc nghị thường quy tái thông mạch máu bằng stent nội sọ mới) về tính an toàn và lâu bền phẫu thuật gián tiếp để phòng ngừa đột quỵ ở sau giai đoạn I - II. những bệnh nhân có s-ICAS ngoài các thử ▪ Nghiên cứu toàn diện để xác nhận lâm nghiệm lâm sàng (Mức độ A). sàng, di truyền (ví dụ: biến thể protein 213 ở ngón tay đeo nhẫn), hình ảnh dấu ấn sinh học III. ĐỀ XUẤT NGHIÊN CỨU s-ICAS TRONG để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao TƯƠNG LAI mắc s-ICAS. ▪ Cần các thử nghiệm ngẫu nhiên để tối ưu ▪ Xem xét, đánh giá tình trạng bệnh nhân hóa loại đột quỵ, thời gian điều trị chống s-ICAS trước thiếu máu não cục bộ với các huyết khối cho bệnh nhân s-ICAS với kháng phương pháp điều trị mới đầy hứa hẹn (áp tiểu cầu kép đã được chứng minh ở bệnh lực đường thở dương liên tục ở bệnh nhân nhân bệnh động mạch não lớn (ticagrelor + ngưng thở khi ngủ, các chất chống viêm như aspirin); Bệnh mạch vành hoặc mạch ngoại colchicine hoặc canakinumab). vi (thuốc ức chế yếu tố Xa liều thấp + aspirin); Đột quỵ (cilostazol + aspirin hoặc TÀI LIỆU THAM KHẢO clopidogrel). Approved by the Guidelines ▪ Thuốc ức chế yếu tố XIa đơn trị hoặc kết Subcommittee on June, 28, 2021, by the hợp với aspirin và clopidogrel đang được AAN Quality Committee on November 8, đánh giá trong các thử nghiệm phòng ngừa 2021, and by the AAN Institute Board of đột quỵ giai đoạn II, có thể xem xét trong Directors on January 28, 2022. tương lai cho bệnh nhân s-ICAS. 8