Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE trong đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức

Ộ Ộ Ố Ụ Ạ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O               B  QU C PHÒNG

Ọ Ệ ƯỢ Ứ VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108

Ặ Ị Đ NG TH  XUÂN

Ứ

Ộ

Ụ

Ứ Ộ Ế

Ể

Ấ Ở Ệ

ƯƠ

Ổ

NGHIÊN C U ÁP D NG PHÂN Đ  RIFLE TRONG   ƯỢ   NG ĐÁNH GIÁ M C Đ , TI N TRI N VÀ TIÊN L Ồ Ứ  B NH NHÂN H I S C

Ậ NG TH N C P

T N TH

̀ ồ ứ Chuyên nganh : Gây mê h i s c

́ Ma sỗ : 62.72.01.22

Ọ Ắ Ậ Ế TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ộ ượ ạ Hà N i – 2017Công trình đ c hoàn thành t i:

Ọ Ệ ƯỢ Ứ VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀN G

ẫ ọ Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c:

ị ụ ễ 1. GS.TS. Nguy n Th  D

ễ 2. GS.TS. Nguy n Gia Bình

ệ ả Ph n bi n 1:

ệ ả Ph n bi n 2:

ệ ả Ph n bi n 3:

ẽ ượ ệ ạ ả ộ ồ ấ ậ ấ c b o v  t ệ   i H i đ ng ch m lu n án c p Vi n

ậ Lu n án s  đ ọ ạ i:  h p t

ồ ờ Vào h i.............gi ..........ngày........tháng.........năm 2017

ể ể ậ ạ i:

ệ ố ệ n Qu c gia Vi t Nam Có th  tìm hi u lu n án t 1.

ể ể ậ ạ Có th  tìm hi u lu n án t i::

ư ệ ệ ố t Nam

ư ệ ượ ệ

1. Th  vi n Qu c gia Vi 2. Th  vi n Vi n NCKH Y D c lâm sàng 108

ệ ọ ươ ng

3. Vi n Thông tin Y h c Trung

4

Ề Ặ Ấ Đ TV N Đ

ứ ươ ộ ộ ặ ườ  t n th ổ T n th ồ ứ ấ ứ Ở ữ ấ ừ ươ ớ ươ ạ ồ ứ

ạ ẩ ẩ ử ụ ặ   ng g p ươ   ng    19­83%,    vong lên ườ ng do   ệ   ặ t ố   ng, s  d ng thu c ụ ậ ấ ng th n c p (AKI) là m t h i ch ng th ỉ ệ ổ ệ trong h i s c c p c u.   nh ng b nh nhân n ng, t  l ậ ấ ừ ậ ủ ổ ử  vong c a t n th  36 ­ 67%, t th n c p t ng th n c p t ử ặ ế ợ ầ ọ ở ệ  b nh nhân c n l c máu ho c k t h p v i suy đa t ng t ấ ở ệ ậ ổ ớ  b nh nhân h i s c th ng th n c p  i 50­90%. T n th t ễ ế ề ư ố ợ nhi u nguyên nhân ph i h p nh  thi u d ch, nhi m khu n, đ c bi ươ ố ố là s c nhi m khu n, suy đa t ng, s c ch n th ộ ớ đ c v i th n, t ễ ậ ể ạ ậ ổ ị ấ ơ ế t huy t áp kéo dài, tiêu c  vân,... ươ ử ế ứ ộ  vong do t n th ơ ế ố ư ả ậ ấ ố ộ ơ ạ giai đo n nguy c  t

ấ ừ ậ ng th n c p t ừ ư ủ ươ ệ ụ ề c nhi u tác gi

ụ ộ ậ

ầ   ấ ng th n c p, c n Đ  h n ch  m c đ  và t ổ   ị ớ ề ị   nguy   c ,   đi u   tr   s m   t n xác   đ nh   nguyên   nhân   và   các   y u   t ộ ả ươ    Bellomo và cs đ a ra b ng phân đ  RIFLE và ng th n. Tác gi th ấ ượ ọ ị ộ ượ ng   l c   máu đ   c   th ng   nh t   trong   H i   ngh   Nâng   cao   ch t   l ẩ   ả ả (ADQI)  năm  2004.  RIFLE  là  b ng  phân  đ   đ n gi n,  giúp ch n ơ ớ ạ ổ   ươ ổ đoán t n th i giai đo n t n ị ả   ợ ề ệ ặ  đó đ a ra các can thi p đi u tr  phù h p, c i ng ho c suy, t th ả   ấ ậ ươ ổ ệ ượ ng th n c p.  B ng ng c a các b nh nhân t n th thi n tiên l ổ   ả ượ ế ớ ộ  trên th  gi i áp d ng đánh giá t n phân đ  này đ ươ ả ố Ở ệ ệ ấ ồ ứ ậ ở ệ   t Nam,  Vi t.   b nh nhân h i s c th y hi u qu  t ng th n  th ở ệ ồ ộ ứ ư   ch a có nghiên c u áp d ng đ ng b  phân đ  RIFLE   b nh nhân ế ồ ứ ươ ổ ng   th n   c p   trong   h i   s c,   vì   v y   chúng   tôi   ti n   hành t n   th   ứ nghiên c u nh m ấ ậ ụ ằ m c tiêu:

ể ượ ươ ổ ng t n th ậ   ng th n

ấ ở ệ c p

1. Đánh giá m c đ , ti n tri n và tiên l ứ ộ ế  b nh nhân h i s c.

ị ơ ủ ổ ươ nguy c  c a t n th ấ   ậ ng th n c p

ồ ứ 2. Xác đ nh m t s  y u t ộ ố ế ố ở ệ ồ ứ    b nh nhân h i s c. ữ t nh ng đóng góp m i c a lu n án: Tóm t ậ ộ ớ ủ ứ ệ ố ầ ắ Đây là công trình nghiên c u m t cách h  th ng và đ y đ ướ ể ơ ề ứ ộ ế ườ ớ ề ở  trong n ở ệ  b nh nhân h i s c ng ễ ọ ồ ứ ủ ầ ọ ủ  ầ   c v  m c đ , ti n tri n, các nguy c  liên quan đ u tiên  ộ ồ ứ ớ   i l n theo phân đ  RIFLE. Đ  tài t i AKI  ề ọ ướ ố ớ ự c ta. Đ  tài nói có ý nghĩa khoa h c và th c ti n đ i v i Y h c n   ể   ự ế ứ ấ lên t m quan tr ng c a AKI trong h i s c c p c u, s  ti n tri n

5

ộ ứ ủ ồ ụ ượ ữ ấ ệ ấ ổ vong cao nh t, b nh nhân vào đã t n th ồ ẹ ứ ầ ậ ứ ộ ấ ng và h i ph c ch c năng th n t ủ ệ ị ớ ượ ơ ấ ệ   khác nhau c a các m c đ  AKI, nh ng b nh nhân AKI xu t hi n ứ ồ ứ   ng x u nh t, h i ph c ch c năng sau khi vào h i s c có tiên l ấ ậ   ươ ệ ử ng th n th n kém và t ậ ố ử  ượ m c đ  nh  (Risk) có tiên l t, t ứ ấ vong th p nh t. Nghiên c u góp ph n ch ng minh vai trò c a phát   ự hi n và đi u tr  s m AKI d a trên phân đ  RIFLE. Đ  tài đã phân tích đ ề ề ấ ở ệ ơ ử nguy c  t ụ ứ ộ ế ố c các y u t ồ ứ  b nh nhân h i s c và các y u t ả ế ổ  nguy c  gây t n th  vong  ọ ề ế ố ứ ớ ự ươ ề ả ng th n, góp ph n làm gi m m c đ ậ ủ ệ  vong c a b nh nhân. ầ    ặ ấ ề

ồ ươ ả ả ậ ồ ế ả ể ị ớ ả ậ án: g m 123 trang: đ t v n đ  2 trang, t ng ổ     ng pháp 21 trang, k t qu  31 trang,   , có 31 b ng, 7 ế   t 19, ti ng Anh ụ ụ ứ ươ   ng ở ậ   th n c p   các ệ   b nh nhân có AKI. K t qu  nghiên c u có vai trò quan tr ng giúp ị ệ các bác sĩ lâm sàng trong phát hi n s m, d  phòng và đi u tr  các   ổ ứ ộ  ơ nguy c , đi u tr  s m t n th ươ ử ậ ổ t n th ng th n, gi m t ố ụ ủ B  c c c a lu n  ố ượ ế ng ph quan 34 trang, đ i t ị ậ ế bàn lu n 33 trang, k t lu n 1 trang, ki n ngh  1 trang ệ ế ệ bi u đ , 5 hình, 145 tài li u tham kh o (ti ng Vi ệ ẫ 126), hai ph  l c và m u b nh án nghiên c u.

ươ Ch ng 1 Ệ

ổ ị Ổ ươ 1.1. Đ nh nghĩa t n th T NG QUAN TÀI LI U ậ ấ ng th n c p

ả ạ ộ ộ ậ ứ ọ ầ ả ặ ẫ ậ ứ ọ ẩ ả ể ứ   Là tình tr ng gi m ch c năng th n đ t ng t và kéo dài trong ế ờ  đ ng các  ho c vài ngày, d n đ n gi m m c l c c u th n,    ủ   ẩ   (ure,  creatinin)  và  các s n  ph m  c a ể ơ ề ổ ả ươ ậ ấ vài gi ơ ả s n  ph m  chuy n hóa  nit ệ  (đi n gi chuy n hóa không nit 1.2. Đánh giá m c đứ ộ t n th i, ki m toan…).  ng th n c p

ơ ế ạ ổ ươ Cho đ n nay, có h n 30 cách phân lo i t n th ồ ươ ẩ ụ ậ ấ ươ ấ   ậ ng th n c p ư ề ậ ẩ ự   d a   theo  các  tiêu  chu n   khác   nhau,   ch a  có  đ ng  thu n  v   tiêu ặ ấ ở ệ ẩ ở ậ ổ    b nh nhân n ng  chu n ch n đoán t n th ng th n c p   khoa ồ ứ ề ạ ượ ứ c  ng d ng nhi u là phân H i s c. Tuy nhiên, có ba phân lo i đ   ẩ ạ ổ   ng th n c p theo tiêu chu n RIFLE, AKIN, và KDIGO. lo i t n th

6

ươ ộ ổ ng th n c p theo RIFLE ư 1.3. Phân đ  t n th ộ ố ấ ả B ng phân đ  RIFLE đ ượ ậ ấ ượ ộ c th ng nh t trong h i ngh  Nâng cao ch t l ộ ị ượ ổ ậ ậ ứ ộ ậ ạ ậ ả ế ệ ả ơ ấ ả ọ ướ ể c ti u, có th  áp d ng nhanh chóng cho t ườ ầ ươ ố ặ ậ ẩ i th y thu c ch n đoán s m t ng ho c suy th n, t ệ ệ ả ợ ị ị ệ ả c Bellomo, Ronco và Kellum đ a ra ọ ấ ượ   ng l c máu và đã đ ứ ộ ấ   c nêu ra trong phân đ  RIFLE c p năm 2004. Các m c đ  AKI đ ậ ươ ơ là:  R  ­  Risk:  nguy  c  suy th n;   I  ­  Injury:   t n th   ng th n;   F ­ ấ   Failure: suy th n và hai m c đ  h u qu  ti p theo là: L ­ Loss:  m t ứ ố   ch c năng; E ­ End­stage kidney disease: b nh th n giai đo n cu i. ể  ứ ộ ỉ ố Ch  s  dùng đánh giá m c đ  AKI đ n gi n là creatinin máu và th ể ế   ụ t c  m i tuy n. tích n ớ ừ ừ ộ ớ    giai T  phân đ  m i này giúp ng ạ ổ ư ừ ơ ớ ạ  đó đ a ra i giai đo n t n th đo n nguy c  t   ượ   ờ ề ng các can thi p đi u tr  k p th i và phù h p giúp c i thi n tiên l các b nh nhân AKI. ộ B ng 1.3. Phân đ  RIFLE

ướ ộ Phân đ  RIFLE ể N c ti u ậ

ơ ầ ặ Creatinin máu, ứ ọ ầ GFR (m c l c c u th n) ế Tăng   creatinin   huy t   thanh   x ả 1,5 l n ho c gi m GFR >25% <0,5ml/kg/gi ờ ờ  trong 6 gi

ế ươ ặ ậ   ng   th n Tăng creatinin huy t thanh x 2 ả ầ l n ho c gi m GFR >50% trong   12

ế ặ R – risk ậ   Nguy   c   suy   th n c pấ I – Injury ổ T n   th c pấ F­ failure Suy th nậ ặ ế ấ ớ

<0,5ml/kg/gi ờ giờ <0,3ml/kg/gi ờ   trong   24 ặ ờ   ho c   vô gi ệ ni u trong 12 giờ ậ

ầ ọ Tăng creatinin huy t thanh x 3 ả ầ l n   ho c   gi m   GFR   >75% ho c   creatinin   huy t   thanh   ≥ 4mg/dl   (v i   tăng   c p   ≥   0,5 mg/dl) ứ ấ M t ch c năng th n hoàn toàn trong > 4 tu nầ C n l c máu > 3 tháng

L – loss ậ ứ ấ M t ch c năng th n E–end­stage   kidney  ệ ậ   disease ­  B nh th n ố ạ giai đo n cu i

7

ứ ướ ệ ạ Trong n c, hi n t ứ ủ ở ệ ộ ng năm 2011  ươ ng, tác gi ấ ỉ ệ ắ ổ ươ ươ i khoa HSCC vi n Nhi trung  ươ ậ ấ ứ ủ ươ ệ ặ ươ 240 b nh nhi n ng có t n th ớ ỉ ệ ổ ứ ộ ấ ế

ụ i còn ít nghiên c u áp d ng phân đ  RIFLE   ở  trong đánh giá AKI. Nghiên c u c a L ng văn Ch ả  ạ ệ 184 b nh nhi th  máy t ứ   ậ ng th n c p khá cao (53%), trong đó m c nh n th y t  l  m c t n th ấ   ộ ạ đ  R­ I ­ F là 27,8% ­ 43,3% và 28,6. Nghiên c u c a T  Anh Tu n ả ấ ỉ ệ  ở ậ ấ ng th n c p, tác gi (2012)   th y t  l ặ   ậ ổ ấ AKI r t cao 78,7%, v i các m c đ  RIFLE khi t n th ng th n n ng ấ nh t là: Imax chi m t  l    cao nh t (43,3%), Rmax 36,3% và Fmax là 20,4%. ộ ượ ệ ế

ữ ậ ấ ở ệ ấ ườ ệ ng th n c p xu t hi n mu n th ồ ứ  b nh nhân h i s c, vì v y tiên l ơ ộ ậ ạ ằ ng th ệ l vong cao h n. Theo phân lo i RIFLE b nh nhân đ ổ ổ ươ ạ ỷ ệ ử  t ớ ụ ộ ố ng th n c p theo th i gian. M t s  nghiên c u

ậ ấ ị ẳ ứ ộ ặ ậ ơ ử ấ

ư ậ ổ ầ ậ ươ ứ

ệ ộ i ứ ộ ệ ơ ể  n ng h n thành m c đ  I và F và b nh nhân AKI nguy c ơ ứ ớ   ả ướ ề c ngoài nghiên c u v i  n Phân đ  RIFLE đ c nhi u tác gi ố ượ ứ ớ ậ   ả ề s  l  nh n ng b nh nhân l n. Trong các nghiên c u nhi u tác gi ấ ặ   ể ồ ứ ậ ấ ở ươ th y 67% các t n th  khoa h i s c là ti n tri n n ng ng th n c p  ệ   ệ ệ ấ ậ ươ lên, 45 ­ 50% t n th ng th n xu t hi n sau khi b nh nhân vào vi n. ổ ệ   Nh ng t n th ng n m trong b nh ả ấ   ườ ượ c nh suy đa t ng  ng x u ượ   ơ c h n và t ứ ộ ặ ế ể ủ ổ   chia nhóm theo m c đ  n ng v i m c đích theo dõi ti n tri n c a t n ờ ứ ở ệ ồ   ươ  b nh nhân h i th ị ủ ổ   ệ ứ s c đã kh ng đ nh giá tr  c a RIFLE trong lâm sàng là b nh nhân t n ấ   ươ  vong cũng cao nh t. th ng th n m c đ  n ng nh t thì nguy c  t ồ ứ   Ostermann và Chang nghiên c u ứ 41972 b nh nhân  ở 22 khoa h i s c ệ ứ ớ ị ợ ế ạ ộ i Anh và Đ c đ a ra     k t lu n: phân đ  RIFLE phù h p v i đ nh t ồ ứ ữ ổ   ấ ươ ậ ó   liên   quan   gi a   t n ng   th n   c p   trong   nghĩa   t n   th h i   s c,   c ị   Nghiên c u  thu n  t p  c a ả ề ủ   ấ ậ ế ng th n c p  và  k t  qu  đi u tr . th ớ 5383  b nh nhân trong  1  năm.    T n ệ Hoster  ở  7  khoa  h i  s c  v i   ổ   ồ ứ ớ 56%  ứ ồ ứ ậ   chi m  ế 67%  b nh nhân ươ ng th n   h i s c, m c đ  R có t th ế ơ  ặ ti n tri n ầ . ử  vong cao h n 1,7 l n t ả ộ ạ ậ Tuy nhiên, các tác gi ộ ề ế ủ ề ủ ư ệ ế ượ t đ ị ệ ướ ứ ế ủ   ấ  cũng đ u nh n th y m t h n ch  c a ạ   phân đ  RIFLE và cũng là h n ch  c a đánh giá khác nh  AKIN, ị   c giá tr  reatinin máu n n c a b nh nhân KDIGO là không bi ả ử ụ ứ   c khi b  b nh, nên các nghiên c u ph i s  d ng m c creatinin tr

8

ể ả ế ệ ưở ng t ớ ế   i k t ấ ả t c  các b nh nhân, vì th  có th   nh h ứ ơ ự ươ ổ ơ ở c  s  cho t ả qu  nghiên c u chung. 1.4. Đánh giá nguy c , d  phòng t n th ậ ấ   ng th n c p

ổ ươ ế ố u t Đánh giá nguy c  ơ Có nhi u yề ả ể ơ gây t n th  nguy c   ễ ế ộ ố ậ c ệ ề ớ ồ ứ ườ ọ ơ ố ợ ỉ ớ ự ậ t ế , đ c tr c ti p v i th n, ậ ả ứ ộ ẩ ố ạ ẩ ẫ ể ế ớ ỉ ệ ễ ớ ớ ố ố ủ ứ ơ ng t

ư ổ   ấ  nh  tu i ậ ng th n c p ươ ổ ạ ng gan,   cao, gi m th  tích máu, h  huy t áp, nhi m trùng,  t n th ậ . C nầ   ti p c n ớ ườ ậ   ế ng, dùng thu c đ c v i th n suy  tim, đái tháo đ ủ các y u tế ố  ầ ượ đ y đ   ị ệ ố th n tr ng và có h  th ng m i xác đ nh đ ườ ng do nhi u nguyên nhân nguy c . Các b nh nhân h i s c thì th   ụ ộ tái  ặ ấ ế ng g p nh t là  ph i h p. Các nguyên nhân th thi u máu c c b ự ề  ch nh (autoregulation) và ướ i máu t    đi u ấ ễ    nh n th y 47,5% nhi m khu n. Trong nghiên c u BEST, các tác gi ớ   ễ ệ b nh nhân AKI liên quan v i tình tr ng s c nhi m khu n, 34% v i ậ ớ ph u thu t l n, 27% v i s c tim, 26% v i thi u th  tích và 19% liên   ớ ử ụ ả     AKI,   nh quan   v i   s   d ng   thu c.   Nhi m   trùng   làm   tăng   t   l ỉ ệ ử ề ớ ưở i ch c năng c a nhi u c  quan, tăng t  l h    t  vong và tăng ệ . ệ chi phí b nh vi n ự Các bi n pháp d  phòng t n th ả ể ươ ổ ế ượ  đã đ a ra chi n l ễ ả ệ ư Các tác gi ấ ậ ng th n c p: Tránh  ằ ặ ộ ố ơ ệ

th n bậ ệ ệ  Ở b nh nhân ậ ươ ng   th n   c p ư b o đ m  c nh ể ử ụ ả áp l c ự t ướ ị ổ  duy trì  n đ nh  ả ả ặ ế ộ ưở ạ ỏ ộ

ậ ấ ng th n c p ổ   c chung đ  phòng tránh t n ậ , gi m thi u nhi m trùng ể ươ   th gây đ c cho th n ộ ố ệ ệ   b nh vi n, can thi p b ng thu c ho c m t s  bi n pháp không dùng ở ạ kh i phát ặ thu c. ố    có nguy c  cao, ho c trong giai đo n  ố   ử ụ ấ ,  s   d ng   bi n   pháp   không   s   d ng   thu c ổ ệ t n   th ằ ả ố ư ướ i  u hóa tình i máu  tr   ng cách t ố   ử ụ ằ tr ng ạ huy t đ ng b ng cách s  d ng thu c th  tích, ấ ủ ạ co m ch, lo i b  ho c gi m  nh h   ng c a các ch t gây đ c cho th nậ …

ươ ng 2 Ố ƯỢ Ứ Ch ƯƠ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

9

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u:

ứ

ọ ệ ệ ề iạ ổ ở ừ ự ệ khoa H i s c tích c c b nh vi n B ch Mai, t

ẩ Tiêu chu n ch n b nh nhân nghiên c u:  ừ ồ ứ t ồ G m 560 b nh nhân h i s c  ạ ồ ứ ồ ị ậ ấ ộ ị t  18 tu i tr  lên, vào đi u tr   ế ệ  4/2011 đ n 5/2012. (cid:0) mol/L theo  + Xác đ nh suy th n c p khi n ng đ  creatinin ≥130 ẩ ủ ứ ươ ộ tiêu chu n c a Thadhani (1996) +  Đánh giá  m c đ  t n th ậ ứ ấ ử ụ ng th n c p theo phân đ  RIFLE   ơ ở   .   Nghiên   c u   s   d ng   creatinin   c   s ,

ử ụ ẩ ệ ỏ ứ

ệ ộ ổ ủ c a   Bellomo   và   cs   (2004) ẩ không s  d ng tiêu chu n bài ni u. ạ ệ Tiêu chu n lo i b nh nhân kh i nghiên c u: ạ ậ ­ B nh nhân suy th n m n:

(cid:0) ề ử ệ ậ ế ậ ừ ướ ệ Ti n s  có b nh th n ti t ni u, suy th n t tr c.

(cid:0) ế ươ ứ ậ ạ ớ Thi u máu t ứ ộ ng  ng v i m c đ  suy th n m n.

(cid:0) ỏ ặ ậ ề ằ ị ạ ệ ệ ủ ố ệ ầ ừ Hai th n kích th ệ ắ ề ớ ẫ ậ ế ứ i nhà không đ ng ý tham gia nghiên c u ứ

ế ứ ứ ả phân tích ti n c u ậ ườ ng pháp nghiên c u ế ế t k  nghiên c u: ọ ứ  Nghiên c u mô t ng pháp ch n m u ẫ ươ c tính theo công th c ướ c nh  ho c không đ u trên siêu âm.  ơ ­ B nh nhân n m vi n ng n h n 2 ngày, không đ  s  li u theo dõi. ế   ­ B nh nhân vào đi u tr  trong tình tr ng có ng ng tu n hoàn, ch t ệ t ni u não, m i ph u thu t th n và ti ồ ệ ­ B nh nhân và ng ươ 2.2. Ph 2.2.1. Thi ỡ ẫ 2.2.2. C  m u và ph ỡ ẫ ượ C  m u đ ẫ ọ ể ộ ỉ ệ ng m t t  l ệ ứ ướ ượ c l ồ ứ ộ ệ ồ ệ ắ

ứ

ượ ứ ổ   ng t n các tiêu chí đánh giá  ể    M c đ , ti n tri n và tiên l ứ ộ ế ồ ứ ộ ươ ấ ở ệ trong ẫ ầ qu n th . Ch n m u toàn b . M u nghiên c u g m 560 b nh nhân,   ắ ượ hóm  c chia ra hai nhóm: nhóm m c AKI (g m 255 b nh nhân), n đ ố ồ ế tham chi u (g m 305 b nh nhân) không m c AKI trong su t quá   trình nghiên c u.ứ ộ 2.2.3. N i dung nghiên c u và các  N i dung nghiên c u 1: th b nh nhân h i s c. ậ c p ng th n

10

ộ ổ ươ ậ ở ệ ng   th n ồ ứ     b nh   nhân   h i   s c

ứ *   Đánh   giá   m c   đ   t n   th (255BN)

ứ ộ ậ ộ ở ờ ể    th i đi m

­ Đánh giá m c đ  suy th n theo phân đ  RIFLE

ệ ậ ệ ườ

ng, creatinin máu ệ ươ ứ ậ ằ ộ ng th n m c  đ  R, creatinin

ừ ứ ộ ươ ậ ng th n m c đ  I, creatinin máu

ươ ệ ổ ộ ặ ứ ậ ng   th n   m c   đ   n ng   F,

vào vi n (RIFLEvv):  ứ +  Nvv: vào vi n ch c năng th n bình th <130 (cid:0) mol/L, AKI xu t hi n trong quá trình n m vi n  ấ ệ ệ ổ + Rvv: vào vi n đã t n th 170 (cid:0) mol/l  máu t  130 ­   ổ ệ + Ivv: vào vi n đã t n th  ừ 171 – 259 (cid:0) mol/l  t +   Fvv:   vào   vi n   đã   t n   th creatinin máu ≥ 260 (cid:0) mol/l   ể ổ ậ ở ệ ươ ồ ứ ng th n b nh nhân h i s c ế * Đánh giá ti n tri n t n th

ớ ộ ậ ệ ấ ươ ấ ổ i lúc t n th

ự ế ươ ủ ể ổ

­ ứ Đánh giá m c đ  AKI lúc vào vi n (Nvv, Rvv, Ivv,   ị ủ   ặ ng th n c p n ng nh t theo giá tr  c a Fvv),   t ừ ồ   creatinin   máu   (RIFLEmax),   g m:   Rmax,   Imax,   Fmax.   T   đó, ậ ệ đánh   giá   s   ti n   tri n   c a   b nh   nhân   t n   th   ng   th n   theo RIFLE.

ậ ủ ể ế ươ ế ụ ệ   ng th n ti n tri n tăng: creatinin máu c a b nh ệ ố ứ ộ ổ ươ ậ ổ + T n th nhân ti p t c tăng lên sau khi vào vi n + Phân b  m c đ  t n th ng th n theo RIFLEmax

ự ồ ứ ậ

­ Đánh   giá   s   h i   ph c   ch c   năng   th n,   các   m c   đ   t n ộ ổ   ứ

ậ ươ ụ ệ ụ ồ ậ ề ườ ứ ng trong quá trình nghiên c u ụ ứ ậ ậ ồ

ứ ộ ệ ở các m c đ  R, I, F khi ra vi n (Rrv, Irv, Frv)

ỉ ệ ổ ươ ể ế ậ ạ ng th n theo tr ng thái ti n tri n: t n th ng th n lúc ra vi n RIFLErv: Rrv, Irv, Frv. th ứ ệ +   B nh nhân h i ph c ch c năng th n: creatinin máu v bình th ệ ẫ ổ   +  B nh nhân không h i ph c ch c năng th n: th n v n t n ươ th ng  ­ T  l

ể ạ ờ

ệ   i   th i   đi m   vào   vi n ệ ứ ư ằ ắ ắ +   RIFLE   0   ­   1:   không   m c   AKI   t nh ng m c AKI trong quá trình n m vi n và nghiên c u.

11

ạ ệ ể ờ i th i đi m vào vi n và t n t ồ ạ   i

ứ

ứ ụ ồ   ệ ờ i th i đi m vào vi n và ph c h i ứ   ườ ng trong quá trình nghiên c u

ắ + RIFLE 1 ­ 1: m c AKI t ố AKI trong su t quá trình nghiên c u. ắ ể ạ + RIFLE 1 ­ 0: m c AKI t ề ậ ch c năng th n v  bình th và ra vi n.ệ

ắ ầ ệ ổ ấ ờ ươ ậ ổ ng th n, t n th ươ   ng

­ Th i gian b t đ u xu t hi n t n th

ờ ờ ồ ụ ứ

ừ ồ ứ ấ ứ khi vào h i s c c p c u.

ệ ổ

ừ ặ ệ ậ

ừ ụ ậ ươ    lúc vào (t n th ng ệ ổ    lúc t n

ấ ứ ộ ồ ế ờ ậ ươ ụ ứ ậ ồ ặ ấ n ng nh t, th i gian kéo dài, th i gian h i ph c ch c năng ậ th n tính t ậ ờ + Th i gian xu t hi n suy th n: tính t th n các m c đ  ngay khi vào vi n ho c sau khi vào vi n) ứ ờ + Th i gian h i ph c ch c năng th n: th i gian t ng th n đ n lúc h i ph c ch c năng th n. th

ứ ộ ặ ủ ệ ể ằ

ạ

ớ ố ạ ể ươ

­ Đánh giá m c đ  n ng c a b nh nhân b ng đi m APACHE II, ả ằ suy t ng b ng b ng đi m SOFA, tính s  t ng suy. Đánh giá ậ ố ứ ộ ổ phân b  m c đ  t n th

ố ạ ng th n RIFLEmax v i s  t ng suy.

ả ề ị ủ ế ệ ặ ổ ươ ậ   ng th n

­ K t qu  đi u tr  c a b nh nhân n ng có t n th

ứ ộ ấ c p theo m c đ  RIFLEvv

ủ ệ ặ ổ ươ ỉ ệ ử  t vong c a b nh nhân n ng có t n th ấ   ậ ng th n c p

­ T  l

ượ   ng

ổ ứ ộ ổ ứ ộ ế ươ ễ theo m c đ  RIFLE, theo tu i, theo s  t ng suy, tiên l di n bi n theo các m c đ  t n th ố ạ ậ ng th n

ươ ị ủ ổ ả ề ể ế ậ   ng th n

­ Đánh giá ti n tri n, k t qu  đi u tr  c a t n th ế ệ

ườ

ặ ặ

ệ ễ ạ ớ

ệ ị

ồ ứ ấ ng g p trong h i s c, chúng   c p theo các nhóm b nh th ườ ụ   ạ ng g p: tim m ch, viêm t y tôi chia thành 5 nhóm b nh th ố ẩ ấ i nhi m khu n, suy gan và r i lo n đông c p, liên quan t   ệ   ệ máu,   các   b nh  khác.   Các  nhóm   b nh  xác  đ nh  theo  b nh ủ ệ chính c a b nh nhân.  ượ ị ổ ươ ế ả ề ng, k t qu  đi u tr  t n th ng th n c p ậ ấ ở ệ * Đánh giá tiên l ồ ứ b nh nhân h i s c

12

ệ ấ ủ ượ ề Các b nh nhân đ ồ ố c đi u tr  theo phác đ  th ng nh t c a khoa   ứ ộ  ả ế ị ươ ự ậ ị ề Đi u tr  tích c c, sau đó chúng tôi phân tích k t qu  theo các m c đ ổ t n th ng th n.

ươ ậ ở ng th n theo m c đ  RIFLE ế ờ

- K t qu  đi u tr  t n th ả ề ể

ứ ộ ậ ặ ệ ị ổ  các   ấ   ệ th i   đi m:   vào   vi n   (RIFLEvv),   khi   suy   th n   n ng   nh t (RIFLEmax) và khi ra vi n (RIFLErv).

ể ị

ầ ọ ở ệ

- M t s  đ c đi m liên quan t ộ ố ặ ớ ế ộ ặ ươ ấ ở ứ th ng n ng nh t  ố ệ ỉ ệ ử ệ ằ  t n m vi n, t  l ử ọ gian l c máu và t

ậ ổ   ả ề i k t qu  đi u tr  khi th n t n ờ  m c đ  Rmax, Imax, Fmax: th i gian   ờ    vong, s  b nh nhân c n l c máu, th i ọ  vong b nh nhân l c máu.

ặ ử ố

-

ể ệ ả ọ ả ế   ổ ệ  vong: tu i, thi u So sánh đ c đi m b nh nhân s ng và t ố ạ ể   máu lúc vào vi n, đi m APACHE II và SOFA, s  t ng suy, ở ố ệ s  b nh nhân ph i th  máy, ph i l c máu.

ớ    m c đ  nh  R v i ng th n t

-

ị ổ ươ ả ề ổ

ằ ổ ậ ươ ậ ằ ng th n ậ ứ

ệ ậ ừ ứ ộ ẹ So sánh hi u qu  đi u tr  t n th ứ ộ ệ các m c đ  khác: t n th ng th n sau khi vào vi n, I và F. ờ ồ ứ ệ Th i gian n m vi n, n m khoa h i s c ươ ờ Th i gian t n th ỉ ệ ụ ồ ứ  ph c h i ch c năng th n T  l ậ ụ ồ ờ Th i gian h i ph c ch c năng th n ỉ ệ ử  t  vong  T  l

ế ễ ứ ệ ệ ể ị ặ ề ướ ủ ỉ ỡ ệ ệ ử ặ ệ c đi u tr  ho c b nh nhân n ng t ạ ứ ấ ơ ể ự ụ ươ ề ổ ng th n c p. ộ ố ế ố ơ ủ ổ ứ nguy c  c a t n th ươ   ng ộ ậ ấ ở ệ N i dung nghiên c u 2: th n c p

ươ ậ ng th n c p nguy c ổ ơ t n th ấ ở

- Trong nghiên c u c a chúng tôi ch  theo dõi di n bi n đ n ế   ế   khi b nh nhân ra vi n: b nh nhân đ  ra vi n, chuy n tuy n ề ể ế    vong/xin v  đ  ch t. tr ậ   Chúng tôi không đánh giá hai giai đo n m t ch c năng th n   (L, E) vì m c tiêu là đánh giá các nguy c  đ  d  phòng và ậ ấ ị ớ đi u tr  s m t n th   M t s  y u t ồ ứ  b nh nhân h i s c  - Đánh giá m t s  y u t ộ ố ế ố ồ ứ ệ b nh nhân h i s c

13

ơ ớ ử ở ệ nguy c  t i t vong b nh nhân

- Đánh giá m t s  y u t ộ ố ế ố ổ

ươ ậ ấ ồ ứ t n th h i s c  ậ ng th n c p. ố ữ ổ ơ Chúng tôi thu th p và đánh giá m i liên quan gi a m t s  y u t ố ế ơ ự ổ ụ ị ễ ẩ ặ ở ườ ng, nhi m khu n n ng, tăng áp l c  ể ậ ạ ử ộ ố ế ố  nguy c  sau: Tu i cao, thi u d ch, s c, th  máy, tiêu c  vân, suy tim,   suy gan, đái tháo đ    b ng, ố ộ ớ dùng thu c đ c v i th n, suy đa t ng, đi m APACHE II. ố ệ 2.3. X  lý s  li u

ầ ố ệ Phân tích s  li u theo ph ề ố ộ ệ ọ ẩ ặ

ố ơ ằ ế ố ế ồ ử ụ   ươ ng pháp th ng kê y h c, s  d ng ph n m m SPSS 16.0. Tính trung bình và đ  l ch chu n, so sánh   ằ trung   bình   b ng   t­test,   ANOVA   ho c   Mann­Witney   hay   Kruskal­ ế ố ệ Wallis test n u s  li u phân b  không chu n. So sánh t  l  b ng test χ2. Phân tích các y u t ỉ ệ ằ ẩ  nguy c  b ng h i qui đa bi n logistic.

ng 3 Ch Ả Ứ ươ K T QU  NGHIÊN C U ặ Ế ể 3.1. Đ c đi m chung

ị ạ ề ề Chúng tôi có 560 b nh nhân h i s c đi u tr  t ệ ẩ ư ồ ứ ứ ủ ậ ấ ươ ậ ổ ị  i khoa Đi u tr ự ệ tích c c có đ  tiêu chu n đ a vào nghiên c u, trong đó 255 b nh nhân   ệ ươ ổ ng th n. t n th ng th n c p (AKI), 305 b nh nhân không t n th

ị ủ ệ ả ề ế K t qu  đi u tr  c a b nh nhân

ả ề ị ủ ứ ể ế ệ ồ Bi u đ  3.2. K t qu  đi u tr  c a b nh nhân nghiên c u

ậ Nh n xét:  ệ ổ ng th n c p t ươ ồ ứ B nh nhân h i s c có t n th ổ ầ ươ ậ ấ ử ậ ng th n (t ơ    vong cao h n ứ ươ   ng  ng là ớ ệ 5,3 l n so v i  b nh  nhân không t n th ớ 54,5% và 18,4%  v i p<0,001).

14

ứ ộ ế ể ượ ươ 3.2. M c đ , ti n tri n, tiên l ủ ổ ng c a t n th ấ   ậ ng th n c p

ộ theo phân đ  RIFLE

ứ ộ ổ

ươ

ậ

Các m c đ  t n th

ng th n

AKI

Thông  số

Nvv(0)

Rvv(1)

Ivv(2)

Fvv(3)

p

(0,1,2,3)

68

62

78

ệ     b nh

47

ố S nhân

255

(18,4%)

(26,7% )

(24,3% )

(30,6% )

12,5

12,6

12,1

12,9

12,6

>0,05**

(2­41)

(2­47)

(2­60)

(2­66)

ờ   gian Th i   ệ   ằ n m   vi n (ngày)

9,8

8,6

9,7

9,8

10,6

>0,05**

(2­30)

(2­47)

(2­58)

(2­36)

ờ   gian Th i   ồ ứ   ằ n m h i s c (ngày)

<0,001*

23,1

18,4

21,4

22,6

27,6

APACHEII  (đi m) ể

±7,83

±6,74

±6,19

±7,09

±8,07

(X ± SD)

<0,001*

6,7

4,4

5,3

6,9

9,2

SOFA  (đi m) ể

±3,71

±3,02

±2,69

±3,59

±3,49

(X ± SD)

ả ể ặ ệ B ng 3.3. Đ c đi m b ệnh nhân lúc vào vi n theo RIFLE

(* ANOVA test; ** Kruskal­Wallis H test)

ậ Nh n xét:

ệ ệ ứ ộ ặ ặ

ấ ộ

­ Lúc vào vi n, b nh nhân AKI m c đ  n ng (Fvv) g p nhi u ề   24,3%), có

ố ệ ư ệ ộ nh t (30,6%), sau đó là đ  Rvv  (26,7%), đ  Ivv ( ậ 18,4% s  b nh nhân ch a suy th n lúc vào vi n (Nvv).

15

ệ ươ ệ ậ

ề ấ ộ ủ ổ ể ể ậ ứ ể ấ ơ

­ Đi m APACHE II và SOFA c a các b nh nhân t n th ươ   ổ ng ơ ặ   ng th n n ng h n thì th n khi vào vi n đ u r t cao, t n th m c đi m cao h n, đ  Fvv có đi m cao nh t, p<0,001.

ả ỉ ệ ệ ệ B ng 3.4. T  l b nh nhân theo nhóm b nh

Nhóm b nhệ Chung ươ   ng Không t nổ   ậ ươ ng th n th ổ T n th ậ ấ th n c p

ạ Tim m ch      (1) 77  (13,8%) 34  (11,1%) 43  (16,9%) ễ ẩ Nhi m khu n (2) 246  (43,9%) 134  (43,9%) 112  (43,9%)

ụ ấ Viêm t y c p (3) 83  (14,8 %) 36  (11,8%) 47  (18,4%) ố ạ Suy gan, r i lo n  đông máu      (4) 41 (7,3  %) 18  (5,9%) 23  (9,0%)

Khác              (5) 113  (20,2 %) 83  (27,2%) 30  (11,8%)

ổ ấ ặ Ở ệ  b nh nhân t n th ề ậ ế ấ ệ ụ ấ ố ấ ạ

ươ ấ ả ậ ổ ễ   ươ ậ Nh n xét:  ng th n c p, nhóm b nh nhi m ẩ khu n g p nhi u nh t 112 BN (43,9%), ti p theo là viêm t y c p 47   ạ   BN (18,4%), tim m ch 43 BN (16,9%), ít nh t là suy gan và r i lo n đông máu 23 BN (9,0%). ế B ng 3.5.Ti n tri n ề   ng th n c p trong quá trình đi u ể c a ủ t n th

trị

p

Đ  t nộ ổ   ngươ   th ậ th n lúc   vào Đ  t nộ ổ   ngươ   th ậ th n lúc   ấ ặ n ng nh t ố ệ   S  b nh nhân t nổ   ngươ   th tăng lên

16

ố (S  BN) Rmax (n=63) Imax  (n=73) Fmax  (119)

Nvv (n = 47) 22 15 10 47  (100%)

<0,001

Rvv (n = 68) 41 14 13 33  (48,5%)

Ivv (n = 62) 0 44 18 28  (29,0%)

Fvv (n = 78) 0 0 78 39   (50%)

C ngộ

63 (24,7%) 119 (46,7%) 73 (28,6%) 255 (100%) 147 (57,7%)

Nhóm

p (1,2,3,4)

Nvv (1) (n=47)

Rvv (2) (n=68)

Ivv (3) (n=62)

Fvv (4) (n=78)

Chung (n=255)

ấ

1,0

1,0

1,0

<0,001 **

Thông số ờ Th i gian xu t  ệ hi n AKI (ngày)

1,8 (1­21)

5,1 (2­21)

ấ

<0,001 **

ặ

6,6 (2­27)

2,8 (1­18)

3,4 (1­58)

2,5 (1­14)

3,6 (1­58)

ờ Th i gian xu t  ệ hi n AKI n ng  ấ nh t RIFLEmax  (ngày)

ậ ươ ề ệ ấ 57,7%  t n th ổ ệ ấ ậ ệ ộ ộ (29,0%); p <0,001. ế ủ ổ ễ ậ ả ờ Nh n xét:  ng th n tăng lên sau vào vi n, nhi u nh t là nhóm AKI xu t hi n sau vào vi n ­ Nvv 47 BN (100%), đ  Fvv 39BN ấ (48,5%), ít nh t là  Ivv 28BN  (50%), đ  Rvv 33BN  ươ B ng 3.10. Di n bi n c a t n th ng th n theo th i gian

ấ ệ ệ ặ ấ ậ ứ ộ ữ ệ (** Kruskal Wallis H test)   Nh n xét: AKI xu t hi n trung bình sau vào vi n 1,8 ngày, n ng nh t sau vào vi n trung bình 3,6 ngày, khác nhau gi a các m c đ , p <0,001.

17

Kaplan-Meier survival estimates

.

0 0 1

No AKI

.

5 7 0

Injury

.

0 5 0

Risk

.

5 2 0

Failure

.

0 0 0

30

0

10

20

analysis time

ể ự ử ủ ồ Bi u đ  3.6. D  đoán tiên l ượ  t ng vong c a nhóm không t nổ

ổ th ngươ  th nậ  và các m c ứ đ  ộ t n th ươ  th nậ ng

ờ ậ ự

ỉ ệ ố

ệ ủ   ằ n m vi n c a ứ ộ AKI theo phân độ  ấ    s ng sót th p  I và R. Nhóm không   ấ ng ề ử ệ v  t t   Có s  khác bi Nh n xét: ổ ươ ủ ng th n  không t n th c a  nhóm ậ ươ   th n n ng nh t   ổ RIFLE.  T n th ng nh t ấ trong vòng 30 ngày, ti p theo là  ậ ướ ươ  th n  ổ t n th ệ ả vong trong th i gian  ậ  và các m c đ   ặ ấ (đ  F)   ộ thì t  l ế ộ m c đứ ỉ ệ ố  s ng sót cao nh t, p <0,001. c đoán t  l ớ ừ ứ ộ ị ả ề ơ B ng 3.21. Hi u qu  đi u tr  AKI s m t m c đ  nguy c  (R)

p 1­2­3­4 Nvv (1) (n=47) Rvv (2) (n= 68) Ivv (3) (n=62) Fvv (4) (n= 78)

ờ ệ ằ   Th i   gian   n m vi n (ngày) >0,05** 12,6  (2­41) 12,1 (2­47) 12,9  (2­60) 12,6 (2­66)

ằ   ờ Th i   gian   n m ồ ứ h i s c (ngày) >0,05** 8,6 (2­30) 9,7 (2­47) 9,8 (2­58) 10,6  (2­36)

18

6,8 (1­58) <0,001** 3,9 (1­22) 4,9 (1­29) 10 (2­60)

5,9 (1­58) <0,001** 3,8 (1­22) 4,6 (1­24) 8,9 (2­35)

ờ Th i   gian   AKI   ệ   ằ vi n n m   (ngày) ờ Th i   gian   AKI   ứ   ồ ằ n m   h i   s c (ngày) ế   ờ Th i   gian   h t ậ suy th n (ngày) <0,001** 3,4 (1­16) n=29 5,2 (1­14) n=13 10,3 (3­35) n=22 3,8 (1­24) n=40 ồ ố ứ ậ ụ   S  BN h i ph c ch c năng th n <0,001* 13 (27,7%) 29 (46,8%) 22 (28,2%) 40 (58,8%)

ế

ị  ả ề K t qu  đi u tr theo   RIFLEvv: <0,001* 8 (17,0%) 42 (61,8%) 32 (51,6%) 34 (43,6%)

S ngố ử T  vong 30 (48,4%) 44 (56,4%) 39  (83,0%) 26 (38,2%)

χ (*  2 test; ** Kruskal­Wallis H test)

ộ ậ ệ ệ ứ ả ng th n m c đ  R khi vào vi n có hi u qu

ấ ấ ươ t h n các nhóm khác:  vong th p nh t (38,2%, p<0,001) ậ ụ ứ ấ ứ ắ ậ ộ

ắ ơ ư ủ ắ ứ ộ ư ộ ậ ệ ồ ứ ư ủ ằ ằ ắ

ổ ậ Nh n xét: T n th ị ố ơ ề đi u tr  t ỉ ệ ử  t   T  l ỉ ệ ồ  h i ph c ch c năng th n cao nh t (58,8%, p<0,001)   T  l ơ ớ ụ ồ    H i ph c ch c năng th n s m sau 3,8 ngày, ng n h n đ  F, N, p<0,001 ờ   Th i gian suy th n ng n h n m c đ  I và F (p<0,01) ờ ấ   Th i gian n m vi n ng n nh t nh ng ch a đ  ý nghĩa, p>0,05 ơ ờ   Th i gian n m h i s c ng n h n đ  I và F, ch a đ  ý nghĩa,  p>0,05.

19

ộ ố ế ố ấ ở 3.3. M t s  y u t nguy c ổ ơ t n th ậ ươ   th n c p ng ồ    BN h i

s cứ

ả ổ ồ ươ ậ ấ ế ố B ng 3.23. H i quy logistic t n th ng th n c p và các y u t liên quan

ố ố Th ng s OR (95% CI) p H  sệ ố  beta

ổ Tu i cao

<0,05 0,58 1,8 (1,02­ 3,13) ế ị Thi u d ch

<0,001 1,25 3,5 (1,73­ 7,02) S cố

<0,05 0,93 2,5 (1,23­ 5,23) Tiêu c  vânơ

<0,001 1,62 5,1 (2,56­ 10,02) Suy tim

<0,01 0,94 2,6 (1,43­ 4,55) Đái tháo đ ngườ

­0,36 0,70 (0,41­ 1,20) >0,05 ạ ố Suy gan, r i lo n đông máu

<0,05 0,91 2,5 (1,09­5,64) ễ ặ ẩ Nhi m khu n n ng

<0,05 0,74 2,1 (1,11­ 3,95) ự ổ ụ Tăng áp l c b ng

<0,001 1,82 6,2 (2,24­ 16,99)

20

ạ ạ Suy đa t ng (≥2 t ng)

<0,001 1,99 7,3 (2,96­ 18,10)

ệ   ể Đi m   APACHE   II   vào   vi n ≥20 <0,01 0,83 2,3 (1,31­ 4,03)

ồ liên quan t ậ ậ ế ố ớ ổ   i t n    liên quan theo ế ố ng th n c p chúng tôi nh n th y có 10 y u t ấ ấ ầ ủ ỉ ạ ậ Nh n xét: Khi phân tích h i qui đa bi n các y u t ươ th ứ ự ả th  t ệ

b ng

ể

ặ ẩ

ế ấ  gi m d n c a t  xu t chênh là: B nh nhân có suy đa t ng  ự ổ ụ Tăng áp l c  ơ Tiêu c  vân   ị ế Thi u d ch  Suy tim  S c ố Suy gan  APACHE II vào vi nệ  ≥20 đi m (OR  ễ Nhi m khu n n ng  ổ Tu i cao (OR 7,3; p <0,001).  (OR 6,2; p <0,001). (OR 5,1; p <0,001). (OR 3,5; p <0,001). (OR 2,6; p <0,01). (OR 2,5 p <0,05). (OR 2,5; p <0,05). 2,3; p <0, 01). (OR 2,1; p <0,05). (OR 1,8; p <0,05). ả ử ở ệ ồ B ng 3.25.H i quy logistic t vong b nh nhân ổ t n th ươ  th n ậ ng

ế ố ấ c p và các y u t liên quan

ệ ố Thông số H  s  beta OR (95% CI) p

S cố

<0,001 2,402 ở Th  máy

<0,001 3,529 Tiêu c  vânơ

0,193 >0,05 Suy tim

­0,391 11,0  (3,26 ­ 37,40) 34,1 (6,23 ­ 186,32) 1,2  (0,60­ 2,48) 0,7 (0,33­ 1,39) >0,05

21

ễ ẩ ặ Nhi m khu n n ng

­0,154 >0,05 Suy gan

<0,01 1,484 ạ ạ Suy đa t ng ( ≥2 t ng)

<0,05 2,113

ể ệ Đi m APACHE II vào vi n ≥20 <0,05 0,693 0,9 (0,34­ 2,18) 4,4  (1,60 ­ 12,13) 8,3 (1,01­ 68,02) 2,0  (1,09 ­ 3,66)

ế ộ ố ổ ươ ậ Nh n xét:  Khi phân tích h i qui đa bi n, chúng tôi th y có m t s ế ố y u t b nh nhân t n th nguy c  t

ồ ở ệ  vong  ở ả h i th  máy

ệ ệ ố

ạ

ể ệ ơ ớ ử i t B nh nhân p B nh nhân có s c  Suy đa t ng ạ ố BN có suy gan, r i lo n đông Đi m APACHE II vào vi n ≥ 20 ấ ậ ấ ng th n c p là:  (OR 34,1; p <0,001);  (OR 11,0; p <0,001);  (OR 8,3; p<0,05);   máu (OR 4,4; p <0,01).  (OR 2,0; p <0,05);

ậ ặ ớ ử ấ ả B ng 3.27.Liên quan lúc suy th n n ng nh t theo RIFLE v i t vong

Thông số OR (95% CI) p H  sệ ố  beta

ớ RIFLEmax (so v i  không AKI)

R 1,9

<0,05 0,66 (1,02 ­ 3,65)

I 2,2

<0,05 0,79 (1,20­ 4,06)

F 5,2

<0,001 1,66 (3,02­ 9,10)

Suy đa t ngạ 2,5

<0,01 0,93 (1,32 ­ 4,90)

22

ể Đi m APACHE II  ≥ 20 2,0

<0,01 0,72 (1,29­ 3,26)

ổ ỗ Tu i (m i 10 năm) 1,1

0,12 (1,0­ 1,27) >0,05

ớ Gi i  (nam) 1,1

0,10 (0,71 ­ 1,71) >0,05

ậ ổ ươ ấ ớ ử ậ ặ Nh n xét: liên quan lúc t n th ng th n n ng nh t v i t vong :

ữ ệ ổ ươ ậ ơ Nh ng b nh nhân t n th ặ ng th n n ng h n thì t ử

­ vong cao h nơ

ậ suy th n R:  OR 1,9 (p <0,05).

ậ suy th n I :  OR 2,2 (p <0,05).

ậ suy th n F:  OR 5,2 (p <0,001).

ạ ệ B nh nhân có suy đa t ng, APACHE II ≥20 lúc t nổ ươ ử

­ ậ ng th n thì t

th ơ  vong cao h n, p<0,01.

ệ ổ ỗ Tu i   c a   b nh   nhân   (tăng   m i   10   tu i)   và   gi ớ   i

­

ổ không liên quan t

ủ ớ ử i t ữ vong, p>0,05. ệ ả ở ệ ổ ươ B ng 3.8. Liên quan gi a các nhóm b nh b nh nhân t n th ng

ớ ử ấ ậ                th n c p v i t vong

Nhóm b nhệ OR (95% CI) p H  sệ ố  beta

Tim m ch  ạ (1) 1,0

­0,02 >0,05

ễ ẩ Nhi m khu n (2) (0,45 ­ 2,14) 2,1

<0,05 0,73 (1,13­ 3,80)

23

ụ ấ Viêm t y c p (3) 1,0

­0.02 >0,05

ạ ố Suy gan, r i lo n đông máu (0,45 ­ 2,13) 2,8 (4) <0,05 1,02 (1,15­ 6,70)

ậ ệ

ớ ử ữ Nh n xét: liên quan gi a các nhóm b nh v i t ử ễ ẩ B nh nhân nhi m khu n làm tăng t ệ ậ ươ ậ ổ vong ổ   ở ệ  b nh nhân t n  vong  ố ạ ươ ng th n lên 2,1 l n (p <0,05) và suy gan ­ r i lo n đông máu là   ầ ng th n. ầ th ớ 2,8 l n (p <0,05) so v i nhóm không t n th

ngươ  4 Ch BÀN LU NẬ

ặ ể 4.1. Đ c đi m chung

ệ ớ ệ ử ầ B nh nhân AKI t ữ ệ ớ ấ  vong g p 5,3 l n so v i b nh nhân không   ầ ọ   AKI (54,5%   và 18,4%, p<0,001). Nh ng b nh nhân AKI c n l c máu, t  l vong lên t

ỉ ệ ử  t ứ ộ i 75%.  ể ủ ổ ươ ậ ấ ế 4.2. M c đ  và ti n tri n c a t n th ng th n c p theo phân

ộ đ  RIFLE

ặ ể ờ ầ đ u) Đ c đi m c a b nh nhân lúc vào vi n (24 gi

ả ủ ệ ế

ể ệ ể

ệ ệ   ể ứ Theo   k t   qu   nghiên   c u,   đi m   APACHE   II   lúc   vào   vi n AKI (23 và 13,9, p<0,001) và đi mể   ơ nhóm AKI cao h n nhóm không  th yấ   ả ơ  Piccinni   SOFA cũng cao h n (6,7 và  2,7; p<0,001).  Tác gi ơ   AKI là 19 cao h n nhóm không đi m APACHE II lúc vào vi n nhóm  ơ   AKI là 17; p<0,001. SOFA nhóm AKI là 6 đi m cao h n nhóm không ể AKI là 4 đi m; p <0,001 .

ậ ệ Ở ệ ệ ặ

ộ ổ   t n   th ươ ng   t , ươ ứ ộ ổ ặ ươ ể    các b nh nhân đã có suy th n khi vào vi n, đi m APACHE II khá cao: Rvv (21,4) – Ivv (22,6) và Fvv (27,6) đi m.  ể   B nh nhân ậ ấ ể ổ ng th n n ng đ  F có đi m APACHE II cao nh t, p<0,001. t n th   ệ ể   ơ ậ ự b nh   nhân ươ ng   th n   n ng   h n   cũng   có   đi m T ầ ượ   ậ ơ t SOFA cao h n các nhóm có m c đ  t n th ng th n khác, l n l

24

ộ ể ứ ể ả ươ ổ ơ ơ 5,3) – Ivv (6,9) – Fvv (9,2),  đi m SOFA theo các m c đ  là: Rvv ( ủ   ư  Ostermann Marlies đ a ra đi m APACHE II c a p<0,001. Tác gi ậ   ể các nhóm R (15) – I (19) và F (22) đi m, nhóm t n th ng th n ặ n ng h n cũng có đi m APACHE II cao h n.

ậ ở ng th n Khi đánh giá t  l

ể ỉ ệ b nh nhân ệ  AKI  T  l ẩ ấ ủ

41,1% (2010). Nghiên c u c a Mehta R.L  ẩ ế ố ườ ễ ặ th ứ ấ ậ ươ ổ  các nhóm     t n th ễ   ớ ở ệ i nhi m  nhóm b nh liên quan t ấ ở b nh nhân ỉ ệ t n th ươ  th n c p  ệ ậ ổ       ng ễ   ủ ứ ươ ươ ng nghiên c u c a Nguy n ng đ ứ ủ đ a raư   ấ ớ   ặ i ng g p nh t liên quan t ấ   ậ ả  cũng nh n th y ố   ạ ớ ươ  th n c p liên quan v i tình tr ng s c ươ  th n c p. Nghiên c u BEST, các tác gi ng ậ ấ ổ  t n th ễ ẩ

ệ ấ ỉ ệ ệ b nh, chúng tôi th y t  l ẩ khu n là cao nh t (43,9%).  ễ nhi m khu n c a chúng tôi t ị ủ Th  Thanh Th y là  ậ nh n xét nhi m khu n n ng là y u t ổ ng t n th ệ 47,5% b nh nhân nhi m khu n.  Ở ữ ậ ệ b nh   nhân ộ nh ng   ặ ổ   t n   th ặ ươ ề ậ ấ ươ ổ   ng   th n,   lúc   vào   vi n   t n   ng   th n   n ng   đ   Fvv   g p   nhi u   nh t   (30,6%).   Có   47   BN ư ậ th ệ (18,4%) lúc vào vi n ch a suy th n.

ể ủ ổ ế ươ ậ ấ ộ Ti n tri n c a nhóm t n th ng th n c p theo phân đ  RIFLE

ứ ộ ế ổ ươ ậ ệ M c đ  ti n tri n nhóm t n th

ể c a các  ủ ệ Sau   khi   vào  vi n   147  BN ng th n sau vào vi n ế ụ ứ ữ ể ế ế ệ

ươ ệ ổ ứ ộ t n th ứ ể ậ ặ ỉ ệ ế

ể   ế (57,7%)   AKI   ti p   t c  ti n   tri n ộ b nhệ   ỉ ệ AKI  ti n tri n khác nhau gi a các m c đ :   ặ n ng lên   . T  l ệ AKI  sau vào vi n (Nvv) là 100%, ti p theo là Fvv ấ   nhân  xu t hi n   ấ (29,0%),  p<0,001.  (50%), và Rvv  (48,5%),  nhóm tăng ít nh t là Ivv   ậ  lúc vào vi n: Rvv (26,7%) – Ivv (24,3%) –   ng th n M c đ   ấ ộ ế Fvv (30,6%). Sau khi ti n tri n, các m c đ  suy th n n ng nh t là   ấ   ộ   cao   nh t đ   Rmax   (24,7%)   –   Imax   (28,6%)   –   Fmax   chi m   t   l (46,7%).

ứ ệ ứ ộ ấ ấ ậ ấ ế ỉ ệ ấ ồ    T  Anh Tu n (2012) nghiên c u 240 b nh nhân h i   ng th n c p cho th y các m c đ  RIFLE khi suy ấ    cao nh t (43,3%), Rmax 36,3%

ộ ố ợ ớ ươ ậ ổ ả ạ Tác gi ứ ươ ổ s c nhi có t n th ặ ậ th n n ng nh t là: Imax chi m t  l và Fmax là 20,4%. ế ả ủ ả ướ c   ngoài   khi   đánh  giá   t n  th   n gi K t qu  c a chúng tôi phù h p v i nghiên c u c a m t s  tác   ộ ứ ủ ấ ng   th n   c p  theo  phân  đ

25

ấ ư ờ ầ ổ ổ

ế

ệ ồ ứ ơ ộ ể ệ ả ự ế ị ể ủ ế ệ ằ ỉ ệ ử  t ệ ươ ế làm tăng ti n tri n c a t n th ự ơ

ươ ấ   ậ ệ ng th n xu t RIFLE nh  Piccinni th y 42,7% b nh nhân t n th ế   ậ ươ ệ ố ệ ng th n ti n  đ u, 30,8% s  b nh nhân t n th hi n trong 24 gi  E. A. th yấ  AKI chi m 67,2% ứ ủ ể   Nghiên c u c a Hoster tri n tăng lên.  ệ  Nhóm R là  ấ ệ b nh nhân h i s c, trong đó 45% xu t hi n sau vào vi n. ộ   ể ế nhóm có nguy c  cao (>50%) ti n tri n thành I và F, trên 1/3 đ  I ề   ế ả ậ  khuy n cáo can thi p đi u ti n tri n thành đ  F. Vì v y các tác gi ệ   ả i pháp làm gi m ti n tri n c a AKI. B nh tr  tích c c nhóm R là gi ờ   nhân nhóm I và F làm kéo dài th i gian n m vi n và t  l  vong. ữ ậ ể ủ ổ ế ố   ng th n là nh ng b nh nhân Y u t ơ ấ ả ề ể già h n, đi m APACHE III và SOFA cao h n, t   t c  đ u có s  khác ệ ớ t v i p<0,001. bi     ế ủ ễ Di n bi n c a suy th n theo th i gian ươ ậ ờ ệ ệ ờ ế ổ ấ ấ ươ ậ ệ ặ ổ ữ ờ ộ ộ

ậ ễ ng th n theo th i gian, chúng Khi đánh giá di n bi n t n th ấ ổ ậ ng th n xu t hi n trung bình sau vào vi n 1,8 ngày. tôi th y t n th ươ T n th ng th n n ng nh t (RIFLEmax) sau vào vi n trung bình 3,6 ngày, th i gian khác nhau gi a các đ  p<0,001: đ  I sau 2,5 ngày, ộ đ  R sau 2,8 ngày, N sau 6,6 ngày. ậ ấ ả ế ể ứ Tác gi ấ ứ ế ớ

ế

ệ ậ ấ ừ ứ ộ ng th n c p t m c đ  nguy c  (Risk) ươ ở ệ ả ề T   l ả ữ ị ệ c đ  c p. Các b nh nhân đ ư ấ ệ ồ ụ ấ ấ ấ t nh t vì: t ậ ậ ớ ứ ụ ấ ờ ồ ơ ậ ơ ệ ứ ộ ằ ậ ắ ờ ờ ệ ắ ấ

ắ ư ủ ư ằ ư ứ ượ ề ặ   ấ  Piccinni th y suy th n c p ti n tri n đ n m c n ng ộ   nh t (RIFLEmax) trung bình sau 2 ngày v i m c đ  R (33,5%), I ả  2 ngày (34,3%) và  F (32,2%);  Hoster E.A. cũng cho k t qu  là ơ ị ổ Hi u qu  đi u tr  t n th ệ ị ỉ ệ ử   b nh   nhân   AKI   còn   cao,   vi c   xác   đ nh     t   vong   ả  ả ề ạ ế ệ i k t qu  đi u tr  kh nh ng nhóm b nh nhân có kh  năng mang l ượ ị ề ượ ề ậ ơ c đi u tr  theo phác   quan h n luôn đ ử  ả ề ị ố ứ ộ ồ ố đ  th ng nh t nh ng m c đ  Rvv hi u qu  đi u tr  t ề   ứ vong th p nh t (38,2%, p<0,001), h i ph c ch c năng th n nhi u   nh t (58,8%, p<0,001). Th i gian h i ph c ch c năng th n s m (3,8 ngày), nhanh h n nhóm suy th n sau vào vi n và nhóm F (5,2 ngày),   ờ   p<0,001; Th i gian suy th n ng n h n m c đ  I và F (p<0,01); Th i ộ   ơ gian n m vi n ng n nh t và th i gian n m h i s c ng n h n đ  I ề ị và F nh ng ch a đ  ý nghĩa, p>0,05. Chúng tôi nh n đ nh, nhi u BN   ố   ế ự ừ ướ ộ c, thi u kh i AKI m c đ  R ch a đ ị c đi u tr  tích c c t ồ ứ ậ  tr

26

ệ ư ứ ạ ng tu n hoàn h u hi u, nguyên nhân ch a ph c t p. Khi đ ị ồ ộ ơ ấ ả ả ệ ậ ủ ệ ổ ề ứ ụ ồ ấ ầ ố ặ ể ị

ậ ươ ấ ở ơ ổ ữ ượ   ượ ầ c l ụ ẽ ố ơ   ả ự ạ ồ ứ ề i khoa h i s c, kh  năng h i ph c s  t t h n. đi u tr  tích c c t ệ   ị ừ ứ ậ ề  m c đ  nguy c  r t có hi u Hoster E.A. cũng nh n xét đi u tr  t ử qu  làm gi m t  vong c a b nh nhân AKI.  ươ ượ ạ   ng th n sau khi vào vi n có tiên c l Ng i, nhóm t n th ặ ấ ượ ấ   ng x u nh t vì: BN đ u n ng lên (100%); h i ph c ch c năng l ỉ ệ ử ấ ấ ậ  vong cao nh t (83%), p<0,001, th n th p nh t (27,7%) và t  l    t ớ ộ ấ   ả ố ấ  th ng nh t g p 7,9 l n so v i đ  Rvv, p<0,001. Đa s  các tác gi ệ ệ ồ ứ   nhóm này là các b nh nhân n ng trong khoa h i s c, b nh nhân đã ự ệ ủ   ượ ự ấ ượ ề ư đ c s  xu t hi n c a c đi u tr  tích c c nh ng không th  ngăn đ ươ ề ơ ổ t n th ng nhi u c  quan, trong đó có th n. ộ ố ế ố 4.3. M t s  y u t nguy c  t n th ậ ng th n c p ồ    BN h i

s c ứ

ơ ổ ươ ậ ấ ở ệ ộ ố ế ố nguy c  t n th ng th n c p ồ    b nh nhân h i

M t s  y u t s cứ ơ ế nguy c  liên quan t ệ ặ ng g p. Các y u t ề ứ ươ ả ặ ấ ữ ệ ế ạ ể ơ ặ ộ ậ ậ ậ ố ả ố ị ế ệ ữ ầ ạ ố ế ạ ẩ ể ể ả ậ ớ   ế ố ả ủ Theo k t qu  c a chúng tôi các y u t i ề ả   ở ệ ồ ứ ấ ứ  b nh nhân h i s c c p c u khá nhi u, và cũng là b nh c nh AKI  ấ   ậ ơ ố ớ ổ ườ ế ố ấ ng th n c p  nguy c  đ i v i t n th r t th ộ ố ư ủ   trong  nghiên  c u  này  cũng  nh   c a   m t   s   tác  gi   khác  đ u  là ể ủ ệ   nh ng d u hi u n ng c a b nh, chúng có th  là nguyên nhân gây ra ả ủ ậ ạ   tình tr ng thi u oxi, cũng có th  là h u qu  c a tình tr ng này. Các ụ ế   ế ế ố  này đã làm tăng nguy c  thi u máu c c b  th n ho c thi u y u t ươ ệ   ữ ổ ả ậ ng th n. Nh ng b nh oxi th n, mà h u qu  cu i cùng là t n th ậ   ớ ả ế i th n. nhân thi u d ch, s c, gi m huy t áp làm gi m dòng máu t ơ ố   i các c  quan Nh ng b nh nhân s c còn gây r i lo n tu n hoàn t đích, chuy n hóa y n khí, các s n ph m chuy n hóa trung gian gây   ổ t n th ề ầ ơ ấ ơ ộ ng, tiêu c  vân trong n i khoa nhi u khi r t kín đáo, d  b  b ớ ấ ế ợ ổ ậ ấ ổ ươ ng th n.  ượ ộ   M t nguyên nhân mà g n đây đ c quan tâm nhi u h n đó là ấ   ươ ng th n c p do tiêu c  vân. Khác v i nguyên nhân ch n ễ ị ỏ  ươ   ng ậ ơ ề ơ ươ ng th n c p do tiêu c  vân là k t h p t n th ổ t n th ươ th qua. T n th

27

ế ự ổ ấ ế ứ ng t ủ ổ ễ ổ   t huy t áp) và th c t n (t n ụ    myoglobin). Theo nghiên ậ ấ   ươ ng th n c p vong c a t n th

ệ ấ ướ ụ ậ c, m t máu, t th n ch c năng (m t n ậ ố ể ươ  bào bi u mô  ng th n và tr th ỉ ệ ử ứ ủ c u c a Nguy n Gia Bình thì t  l  t do tiêu c  vân là 15,2%. M t y u t đ c bi t khác n a là tăng áp l c ổ ặ ữ ụ ấ ơ ộ ế ố ặ ứ ự ổ ụ ạ ả ậ ả ế ụ ả ậ ạ ế ng th n. Ngoài ra gi m t ươ ậ ươ ả ấ ậ ạ ậ ộ ệ ấ

ặ ẩ ẽ ầ

ơ ệ ố ộ ộ ố ạ ư ể

ả ứ ụ ộ ế ạ ự ộ ậ ạ ươ ử ị ậ ố ng th n ươ ẩ ặ ệ ậ i vi n Nhi trung ộ ố ễ ặ ệ ễ ễ ấ ở ệ ẩ ệ ấ ộ   ự ổ ụ  b ng, m t ươ ế ổ ụ bi n ch ng hay g p trong viêm t y c p và t n th    b ng. ng trong  ủ ướ ả i làm gi m dòng  b ng tăng cao đè nén tĩnh m ch ch  d Áp l c    ượ ổ   ậ ướ ả ề i  máu th n gây t n ng tim, gi m t máu v  tim,  gi m  cung l ạ   ộ ế ự ự ổ ụ  b ng đè nén tr c ti p vào đ ng m ch ng th n. Tăng áp l c  th ổ   ứ ọ ầ ộ ậ ậ th n, gây thi u máu c c b  th n, gi m m c l c c u th n gây t n ướ ể   i máu t ng gây chuy n hóa y m khí, th ổ ươ i phóng cytokin làm tăng t n th ng các t ng. Mohmand Hashim gi   ể ấ thi u ni u ả ớ   ươ ệ  và t n th ậ ổ ng th n c p là h u qu  s m cũng nh n th y  ủ tăng áp l c  ườ ự ổ ụ ứ  b ng và h i ch ng khoang, có và th   ng xuyên c a  ề ự ổ ụ ấ ể ư  b ng tăng ch a nhi u. th  xu t hi n ngay khi áp l c  ắ ớ ả ề ượ   Nguyên nhân AKI đ c nhi u tác gi i và cũng r t rõ  nh c t ễ ễ   ẩ ớ ứ ủ i nhi m khu n. Nhi m trong nghiên c u c a chúng tôi là liên quan t ở   ẩ ễ khu n n ng có nguy c  tăng AKI 2,1 l n. Nhi m khu n s  kh i ả ộ   i phóng cytokin, ho t hóa các hóa đ ng quá trình viêm h  th ng, gi ệ   ấ ch t trung gian, n i đ c t … gây gi m th  tích máu l u hành hi u ả ạ ạ ụ ị  d ch trong khoang th  ba, giãn m ch ngo i biên và qu  do tích t   ế   ướ ả ơ ứ ả i máu vùng và thi u gi m s c bóp c  tim, co m ch c c b , gi m t ổ   ạ ạ ưở ụ ộ ả ng tr c ti p lên n i m c m ch máu th n, t n máu c c b ,  nh h ế ẫ ạ ng vi m ch, d n đ n suy đa t ng trong đó có th n và cu i cùng th   ậ  ở  ổ ỉ ệ t n th ủ t  l ễ   Nguy n Th  Thanh Th y   vong. Theo  là t ễ ễ ố ẩ   nhóm nhi m khu n n ng là 28,6% và có s c nhi m khu n là 56,5%. ấ ả ươ ứ ạ    nh n th y 97,9% ng các tác gi Nghiên c u t ứ ứ ứ ặ ệ b nh nhi n ng trong nhóm nghiên c u có h i ch ng đáp  ng viêm   ổ   ệ ố ẩ h  th ng và 47,9% có s c nhi m khu n, nguyên nhân chính gây t n ậ ấ ở ệ ươ   ng th n c p   b nh nhi n ng là do các b nh nhi m trùng. Nguy th ậ   c p  c  ơ t n th ố ươ ổ ng th n    nhóm b nh nhân s c nhi m khu n cao ớ ầ ơ h n g p 2,7 l n so v i các nhóm b nh khác .

28

ặ ị ơ ạ ậ ạ ế ố nh n đ nh là y u t ạ ồ ứ ậ ệ ơ ổ ầ ậ ấ Tình   tr ng   suy   đa   t ng,   tình   tr ng   n ng   theo   APACHE   II    nguy c  cho AKI và liên ơ   vong c a b nh nhân h i s c. Suy trên 2 t ng thì nguy c ng th n tăng g p 7,3 l n và APACHE II lúc vào vi n ≥20   ng th n c p tăng g p đôi. ơ ấ ế ố u t ng do ạ ả ượ ấ ả t c  các tác gi c t đ ủ ệ ớ ử i t quan t ấ ươ ổ t n th ươ ể đi m thì nguy c  t n th ủ Theo phân tích c a Lameire và cs, y ườ ế ậ ố c

ướ ả ấ , suy th n tr ng,  ạ ế ố y u t ớ ộ ồ ứ ở ủ ổ  c a t n th  nguy ễ ổ th y các  ấ ệ ổ t là trên 65 tu i và có suy tim sung huy t t ơ

ậ c p ồ ứ ễ

ng n ng 12,1%, s c tim 11,8%. ủ ệ ồ ứ vong c a b nh nhân h i s c có ớ ử i t

ủ    nguy c  chung c a như tu i ổ cao, gi m th  tích máu, ể ả ề   nhi u nguyên nhân  AKI th ướ  th n, r i lo n ch c năng ứ ạ ậ ễ ạ   , nhi m trùng h  huy t áp ậ . Nghiên c uứ   ố ườ gan ho c timặ dùng thu c đ c v i th n , đái tháo đ ớ ủ   c v i 1441  16 n i 40 khoa h i s c  c a De Mendonca A và cs t ấ ậ ươ ng th n c p là BN. Các tác gi   ầ ạ   suy tu n hoàn, suy hô h p, trên 65 tu i, nhi m trùng, suy tim m n ế ừ ướ   ặ c),  tr tính (đ c bi ả  Piccinni P. khi phân tích 576 Tác gi lymphoma/leucemia và x  gan.    ế ố  ấ ấ ở ổ ệ  khoa h i s c, th y các y u t t n th b nh nhân có  ng th n  ấ   ẩ ố ả ơ nguy  c   là   gi m   th   tích   29,5%,   s c   nhi m   khu n   13,5%,   ch n ươ ặ th ộ ố ế ố M t s  y u t ươ ổ t n th ươ ể ố  liên quan t ậ ấ ng th n c p ồ ấ ậ ấ ế ố ng th n c p là: p vong  và các y u t ớ ử i t  vong   ố , s c, suy ạ ể ơ ộ ậ

ệ ớ ử i t ả ử ụ ộ ễ ẩ

ế ố ậ ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p gây t là y u t

ủ vong ế ử ữ t ế ố Khi phân tích h i qui đa bi n gi a   liên   c a  ủ BN h iồ    liên quan t quan, chúng tôi th y các y u t ở ả đa t ngạ , suy  ươ ổ ứ h i th  máy s c có t n th ố  máu và đi m APACHE II vào vi n ≥ 20 . Uchino  gan, r i lo n đông ấ ệ   ậ  vong b nh Shigehiko nh n th y nguy c  đ c l p liên quan t ố ậ   ậ ấ ệ ủ ổ ệ ươ ng th n c p là b nh nhân ph i s  d ng thu c v n vi n c a t n th ứ ố ố ở ả ạ   m ch, ph i th  máy, s c nhi m khu n, s c tim và h i ch ng gan ự Ostermann Malies  và  Michael  Oppert  cũng nh nấ   th n.  ậ T ươ ng  t ,   ươ m nh ạ ử  ấ ổ ng th n c p cũng  t n th ặ ệ ữ vong nh ng b nh nhân n ng. ứ ộ ổ Liên quan c a m c đ  t n th ự Khi phân tích v  dề ươ  đoán tiên l ộ ủ ớ ử i t ậ ậ ượ   t ng không suy th nậ   và các  m c  ứ đ  c a nhóm ớ ử ng th n theo RIFLE v i t ủ   c a nhóm  vong   ấ   suy th n c p, chúng tôi

29

t ờ ậ ặ ấ ấ ấ ậ

ạ ấ ạ ệ trong su t quá trình  ự ậ ệ ằ ố n m vi n. Suy ó s  khác bi cũng nh n th y c   ấ ỉ ệ ố  trong vòng  th n n ng nh t thì t  l  s ng sót th p nh t theo th i gian ậ ướ   ộ ế 30 ngày, ti p theo là  đ  suy th n I và R. Nhóm không suy th n  c ỉ ệ ố  s ng sót cao nh t, p<0,001. đoán t  l Tình tr ng suy đa t ng, đi m ậ ặ ớ ỉ ệ ử ề t ữ ể ệ ử ầ ơ ầ ử ệ ạ ấ ệ ữ ế ộ ố ủ ự ả ng t ạ ể APACHE II ≥ 20 lúc vào vi n và ệ   ớ   ấ lúc   suy   th n   n ng   nh t   đ u   có   liên   quan   t   vong   v i i   t   l ệ   p<0,001. Nh ng b nh nhân có đi m APACHE II lúc vào vi n ≥20 thì   nguy có t  vong cao h n 2,8 l n (95% CI: 1,75 – 4,46; p <0,001), lúc ấ   RIFLEmax thì g p 2,0 l n (95% CI: 1,29 – 3,26; p <0,01). B nh nhân ệ   ầ  vong g p 3,4 l n nh ng b nh đã có suy đa t ng khi vào vi n, t ả ủ   nhân không suy đa t ng (95% CI: 1,78 – 6,41; p <0,001). K t qu  c a ươ ả ư  chúng tôi t  nh ấ T  Anh Tu n (2012), ạ ư ế  nh  k t qu  và phân tích c a m t s  tác gi Ricci (2007), Schneider James (2010). ộ ứ ồ ứ ệ ấ ở ệ t vong c a t n th ủ ổ ố ố ạ ử ủ ươ ễ ớ  vong càng l n, suy 2 t ng t ậ ng th n c p  ẩ ạ Phân tích c a Schrier Robert W, ỉ ệ ử  t ầ  vong g n 90%. ễ ớ ủ ẩ ử   b nh nhân nhi m khu n t vong lên t ạ   ệ Trong  m t   nghiên  c u  c a  khoa  H i   s c  b nh  vi n  B ch ễ   ỉ ệ ử Mai,  t  l  b nh nhân nhi m ặ ẩ khu n n ng là 10%, có s c nhi m khu n là 75%. S  t ng suy càng   ề    vong 27,3%, suy ≥ 4 nhi u thì t  l ươ   ử ổ ạ t ng t t n th ng th n ậ c p  ớ AKI  ấ ở ệ i 70% so v i  ầ ơ đ n thu n là 45%.

Ậ Ế K T LU N

ồ ứ ươ ậ ậ ổ ươ ệ ệ ng th n c p và 305 b nh nhân không t n th ổ   ệ Nghiên   c u   560   b nh   nhân   h i   s c,   255   b nh   nhân   t n   ng th n, chúng ậ ượ ươ ể ổ ng t n th ậ ng th n c p ấ ở ệ

ậ ổ ươ ấ ứ ấ th ộ ố ế tôi có m t s  k t lu n sau: ứ ộ ế 1. M c đ , ti n tri n và tiên l ồ ứ b nh nhân h i s c.  ­ ệ T n th ặ ế ấ ố ệ ể ồ ụ ệ ấ ng th n c p xu t hi n trung bình sau vào   ở  vi n 1,8 ngày,  n ng nh t  sau  3,6 ngày;  ti n tri n  tăng lên  ứ   57,7% s  b nh nhân;   có 40,8% s  b nh nhân h i ph c ch c ị năng th n trong quá trình đi u tr .

ứ ậ ệ ề ươ ng th n lúc vào vi n theo RIFLE: ố ệ ậ ­ ộ ổ M c đ  t n th Rvv (26,7%); Ivv (24,3%);  Fvv (30,6%).

30

ươ ậ ặ ứ ộ ổ M c đ  t n th

­

ấ ỉ ệ ử ng th n lúc n ng nh t theo RIFLE:   vong: t Rmax   (24,7%);   Imax   (28,6%);   Fmax   (46,7%).   T   l Rmax (41,3%); Imax (46,6%); Fmax (66,4%);  p<0,01.

ượ ươ ấ ở ệ ổ ng t n th ậ ng th n c p ồ    b nh nhân h i

­

ứ s c theo phân đ  RIFLE: ậ Tiên l ộ ươ ứ ổ + T n th ộ ng th n m c đ  R khi vào vi n t ồ ấ ề ứ ệ ử ậ

ậ ả ấ    vong th p ấ   ụ nh t   (38,2%;   p<0,001),   h i   ph c   ch c  năng  th n   nhi u  nh t (58,8%; p<0,001).  ươ ổ + T n th ng th n x y ra sau khi vào vi n t ồ ấ ứ ệ ử ậ

ươ ơ ủ ổ vong cao ấ   ấ ụ nh t   (83%,   p<0,001),   h i   ph c   ch c   năng   th n   th p   nh t (27,7%; p<0,001). ộ ố ế ố ấ ở ệ    b nh ậ ng th n c p nguy c  c a t n th

ạ ậ ươ ơ ổ

ễ ệ ể ẩ

ồ ứ ở ệ vong 2. M t s  y u t ồ ứ nhân h i s c. ­ M t s  y u t ấ ộ ố ế ố ng th n c p: suy đa t ng (OR  nguy c  t n th   ế   ơ ự ổ ụ 7,3);  tăng áp l c   b ng (OR 6,2); tiêu c  vân (OR 5,1); thi u ố ị   d ch (OR 3,5); s c (OR 2,5); suy tim (OR 2,6); suy gan (OR 2,5); ặ   APACHE II   vào vi n ≥20 đi m (OR 2,3); nhi m khu n n ng (OR 2,1); tu i cao (OR 1,8). ơ ử  nguy c  t ở ả ậ ố ạ

ộ ổ ứ ậ ộ

ệ ặ ơ ư ậ ng th n lúc vào vi n theo phân đ  RIFLE ặ    vong nh ng lúc n ng nh t liên quan ch t ơ   ươ  vong cao h n:

ổ ­ M t s  y u t ổ   ộ ố ế ố  b nh nhân h i s c có t n ấ ươ   ng th n c p: ph i th  máy (OR 34,1);  s c (OR 11,0); suy th ố ạ đa   t ng   (OR   8,3);   suy   gan,   r i   lo n   đông   máu   (OR   4,4);   ể ệ APACHE II lúc vào vi n ≥20 đi m (OR 2,0).   ­ M c đ  t n th ươ ấ ớ ử i t không liên quan t ử ặ ổ ẽ ớ ử ch  t ng th n n ng h n thì t  vong, t n th i t ộ đ  R (OR 1,9); I (OR 2,2); F (OR 5,2). ẩ ệ ễ ổ

­

ử ầ ấ   ậ ươ ng th n c p B nh nhân nhi m khu n có t n th ạ ố    vong 2,1 l n (p<0,05), suy gan ­ r i lo n đông máu làm tăng t ầ làm tăng 2,8 l n (p<0,001).

Ế Ị KI N NGH

31

ộ ụ ả ị ồ ứ ể

­

ứ ộ ế ể ủ ổ ố ạ ơ t t Phân đ  RIFLE đ n gi n, áp d ng t ươ đánh giá m c đ , ti n tri n c a t n th ơ i các đ n v  h i s c đ ậ ấ ng th n c p.

ệ ớ ệ ố ế ố ơ ổ    nguy c  t n

­

ậ ấ ươ ể Đánh giá có h  th ng đ  phát hi n s m các y u t th ng th n c p.

ệ ị ớ ề

­

ng th n t ử ệ ệ ươ ổ Can thi p đi u tr  s m t n th ả ể ả ệ bi n pháp có hi u qu  đ  gi m t ạ ơ   ậ ừ  giai đo n nguy c  là ệ  vong b nh vi n.

Ọ Ứ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U KHOA H C

Ố Ậ Ế ĐàCÔNG B  CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

ị ặ ị ụ

ứ ộ

ậ ạ ứ ấ ộ ễ ấ ở ệ ọ T p chí Y h c Vi

1. Đ ng Th  Xuân, Nguy n Th  D , Nguy n Gia Bình (2016),   ồ   ể  b nh nhân h i ệ t Nam ,

ễ ế “Đánh giá m c đ  và ti n tri n suy th n c p  ứ s c c p c u theo phân đ  RIFLE”,   ậ t p  441, tr. 51­57.

ầ ư ễ

ặ ặ

ị ể ụ ấ ở ệ ố ộ ệ ậ ọ ạ ệ Y h c lâm sàng B nh vi n B ch Mai

2. Đ ng Th  Xuân, Hà Tr n H ng, Nguy n Gia Bình (2016) ,     b nh nhân ậ   , s  92, t p

ấ “Đ c đi m suy th n c p theo phân đ  RIFLE  viêm t y c p”,  2, tr. 241­249.

ị ụ ễ ị

3. Đ ng Th  Xuân, Nguy n Th  D  (2016),

ơ ứ   “Nghiên c u các   ồ ứ ấ ứ Y b nh nhân h i s c c p c u”, ệ ố ặ ậ ấ ở ệ ế ố y u t  nguy c  suy th n c p  ạ ệ ọ h c lâm sàng B nh vi n B ch Mai , s  96, tr. 115­125.