U trước xương cùng: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> U TRƯỚC XƯƠNG CÙNG: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG<br /> VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ<br /> Trương Nguyễn Duy Linh*, Phan Đương**, Đinh Quang Tuyến***, Võ Công Khanh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: U trước xương cùng là một thách thức thú vị cho các phẫu thuật viên, bởi vì hiếm gặp và ở<br /> vùng này u có thể phát triển từ nhiều loại mô khác nhau(1,2,7). Sự hiểu biết về phôi thai học, sinh lý và giải phẫu<br /> học vùng này giúp chúng ta lựa chọn các xét nghiệm cần thiết góp phần chẩn đoán chính xác,chọn lựa đường mổ<br /> phù hợp nhằm tránh những sai lầm có thể dẫn đến những tai biến và tử vong, cũng như hiểu sự khác biệt của<br /> từng loại u của vùng này để góp phần cho điều trị.<br /> Mục tiêu: - Khảo sát các hinh thái lâm sàng của u trước xương cùng. - Xác định chẩn đoán qua các dấu hiệu<br /> lâm sàng và cận lâm sàng. - Đánh giá kết quả điều trị.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang các bệnh nhân u trước xương cùng được chẩn đoán,<br /> điều trị và theo dõi tại khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005 – 6/2010.<br /> Kết quả: Nghiên cứu 20 bệnh nhân u trước xương cùng. Chẩn đoán sai khi vào viện là 6/20 bệnh nhân.<br /> Phẫu thuật điều trị: 12/20 bệnh nhân chọn đường mổ sau xương cùng (Kraske’s hay York Mason), 05 bệnh nhân<br /> chọn đường mổ bụng, 03 bệnh nhân mổ đường bụng có kết hợp đường mổ sau xương cùng. Tai biến thủng trực<br /> tràng trong mổ có 04 bệnh nhân. Biến chứng muộn có 2 bệnh nhân: có 1 bệnh nhân rò tiêu hóa sau mổ, 1 bệnh<br /> nhân áp xe khoang trước xương cùng. 03 bệnh nhân tái phát phải mổ lại do không lấy trọn u trong lần mổ trước.<br /> Không có bệnh nhân tử vong.<br /> Kết luận: Chẩn đoán dựa vào siêu âm qua ngã trực tràng, kết hợp CT Scan hay MRI kết quả cho thấy hình<br /> ảnh, vị trí, kích thước, sự xâm lấn chính xác, giúp chọn đường mổ thích hợp. Phẫu thuật cần lấy trọn u nếu không<br /> sẽ dễ gây biến chứng và tái phát sau mổ, trường hợp có xâm lấn xương và hệ niệu cần phối hợp nhiều chuyên<br /> khoa để phẫu thuật triệt để hơn. Đa số là u lành tính nhưng nếu u ác tính nên có phối hợp điều trị đa mô thức.<br /> Từ khóa: u, khoang trước xương cùng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PRESACRAL TUMOR: CLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT<br /> Truong Nguyen Duy Linh, Phan Duong, Dinh Quang Tuyen, Vo Cong Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 271 - 276<br /> Background: Presacral tumors represent an interesting but rare, problem for the surgeon because lesions in<br /> the area can arise from variety of tissue, knowledge of embryology, physiology and anatomy of this space is<br /> essential to provide an appropriate treatment. Just as important is the ability to direct appropriate preoperative<br /> testing, avoid pitfalls that can lead to serious morbidity and mortality, such knowledge requires understanding the<br /> different between these kinds of tumors for treatment.<br /> Objective: Clinical features of presacral tumor. Diagnostic from the signs of Clinical and paraclinical of<br /> Presacral tumor. Evaluation results of treatment.<br /> Methods: Prospective study, all presacral tumors were performed diagnosis, treatment and followed up from<br /> * Khoa Ngoại tiêu hóa BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BSCKI. Trương Nguyễn Duy Linh<br /> <br /> ĐT: 0913920747<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Email: duylinhmd@yahoo.com<br /> <br /> 271<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> 1/2005 to 6/2010 in GI department in Cho Ray hospital.<br /> Results: We had 20 cases that were diagnosed and treated by operation in GI department of Cho Ray<br /> hospital. There are 6/14 cases pitfall diagnosis in the first time examination. Treatment by operation has 20/20<br /> cases, We have operated 12/14 cases by posterior approaches, 5/14 cases by abdominal approaches. 3/14 cases<br /> combine abdominal-postsacral approaches, rectum perforation 4/14 cases. There are two cases morbidity late: one<br /> case presacral abscess, one case fistula of rectum and two cases recurrences due to not take out of whole tumor in<br /> the first time. There are not operated mortality.<br /> Conclusion: Diagnosis screening by ultrasound or echo - endorectal is the best choice for screening. We<br /> must diagnose image, situation, size and adherence of tumors by CT Scan and MRI. They help us choose<br /> approaches of operation. It may risk the morbidity and the recurrence of tumor unless we take out the whole<br /> tumor. The majority of tumor are benign but for malignant tumor, we must treat with chemical and radio<br /> therapeutic.<br /> Keywords: tumor, presacral<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U trước xương cùng (UTXC) là một thách<br /> thức thú vị cho các phẫu thuật viên tổng quát và<br /> ngoại thần kinh vì:<br /> + Bệnh hiếm gặp 1/40.000 (Mark A<br /> Chistensen-Garnet J Blatchford).<br /> <br /> u trước xương cùng được phẫu thuật tại Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ 1/2005-6/2010.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ các bệnh nhân có thương<br /> tổn abscess, viêm nhiễm hay các bệnh nhân có u<br /> di căn của k trực tràng, hệ niệu dục v.v...<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> + Vị trí thương tổn đòi hỏi các phẫu thuật<br /> viên phải nắm rõ giải phẫu, sinh lý, kỹ thuật mổ<br /> để tránh tai biến, biến chứng có thể dẫn đến rối<br /> loạn chức năng của hậu môn trực tràng hay hệ<br /> niệu dục.<br /> <br /> Từ 1/2005-10/2007 chúng tôi có 14 bệnh nhân<br /> được chẩn đoán u trước xương cùng được phẫu<br /> thuật và theo dõi tại khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> + Dễ tái phát nếu lấy không hết u 50 - 70%<br /> (Mark A Chistensen-Garnet J Blatchford).<br /> <br /> Số lần mổ<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> trước<br /> Bệnh nhân (Tỷ 7(35%) 6(30%) 4(20%) 2(10%) 1(5%<br /> lệ)<br /> )<br /> <br /> Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp ích cho chẩn<br /> đoán và phương pháp phẫu thuật cắt bỏ u trước<br /> xương cùng nhằm mục đích tránh những sai sót<br /> trong chẩn đoán và điều trị.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Bảng 2: Chẩn đoán sai tuyến trước<br /> Chẩn đoán sai<br /> Bệnh nhân (Tỷ<br /> lệ)<br /> <br /> U mông U sau phúc U thành trực<br /> mạc<br /> tràng<br /> 3 (15%)<br /> 2 (10%)<br /> 1 (5%)<br /> <br /> Bảng 3: Giới tính<br /> <br /> + Khảo sát các hình thái lâm sàng của u.<br /> + Xác định chẩn đoán qua các dấu hiệu lâm<br /> sàng và cận lâm sàng.<br /> + Đánh giá kết quả điều trị.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, mô<br /> tả cắt ngang.<br /> Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân<br /> <br /> 272<br /> <br /> Bảng 1: Số lần mổ trước<br /> <br /> Giới tính<br /> Bệnh nhân (Tỷ lệ)<br /> <br /> Nam<br /> 7(35%)<br /> <br /> Nữ<br /> 13 (65%)<br /> <br /> Bảng 4: Tuổi<br /> Tuổi<br /> 15-25<br /> Bệnh nhân 3 (15%)<br /> (Tỷ lệ)<br /> <br /> 25-35<br /> 6(30%)<br /> <br /> 35-45<br /> 5 (25%)<br /> <br /> >45<br /> 6 (30%)<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Bảng 5: Dấu hiệu lâm sàng<br /> Dấu<br /> hiệu<br /> <br /> Đau tầng sinh<br /> môn<br /> <br /> Rối loạn đại Nhiễm Khối u<br /> tiện<br /> trùng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> lâm<br /> sàng<br /> <br /> u<br /> Không<br /> Có<br /> Táo Hội<br /> xuyên xuyên bón chứng<br /> lan<br /> lan<br /> lỵ<br /> Bệnh 16 (80%) 4 (20%)<br /> 8<br /> 3<br /> 3<br /> 20<br /> nhân<br /> (40%) (15%) (15%) (100%)<br /> (Tỷ lệ)<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG<br /> Bảng 6: Giá trị của chẩn đoán hình ảnh<br /> Cận lâm<br /> Siêu âm CT Scan<br /> sàng chẩn qua ngã<br /> đoán xác trực tràng<br /> <br /> MRI<br /> <br /> CT Scan +<br /> MRI<br /> <br /> định<br /> Bệnh nhân<br /> (Tỷ lệ)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 12 (60%) 11 (55%) 7 (35%)<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Bảng 7: Vị trí u so với xương cùng S3 dựa vào hình<br /> ảnh<br /> Trung tâm u so Trên S3 Ngang S3<br /> với S3<br /> Bệnh nhân<br /> 5 (25%) 3 (15%)<br /> (Tỷ lệ)<br /> <br /> Dưới S3<br /> 12 (60%)<br /> <br /> Bảng 8: Giải phẫu bệnh vi thể<br /> Vi thể<br /> Epidermoide Cyst Dermoide cyst Teratoma Chordoma Lypoma Fibrosarcoma Schwannoma<br /> Bệnh nhân (Tỷ lệ)<br /> 7 (35%)<br /> 2 14.3%)<br /> 3 (15%)<br /> 3 (15%)<br /> 1 (5%)<br /> 1 (5%)<br /> 3(15%)<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> Bảng 9: Đường mổ<br /> <br /> Qua phân tích kết quả, chúng tôi thấy đa<br /> phần các bệnh nhân đều được phát hiện lần đầu<br /> tiên một cách tình cờ khi có những dấu hiệu của<br /> bệnh lý vùng hậu môn như: (Bảng 5)<br /> <br /> Đường mổ<br /> <br /> Ngã sau Ngã bụng Phối hợp bụng và<br /> xương cùng<br /> sau xương cùng<br /> Bệnh nhân 12 (60%)<br /> 5 (25%)<br /> 3 (15%)<br /> (Tỷ lệ)<br /> Tái phát mổ<br /> 1 (5%)<br /> 1 (7.1%)<br /> 0 (0%)<br /> lại<br /> <br /> Bảng 10: Tai biến<br /> Tai biến<br /> Thủng trực tràng<br /> Bệnh nhân (Tỷ lệ)<br /> 4(20%)<br /> <br /> Chảy máu<br /> 2 (10%)<br /> <br /> Bảng 11: Biến chứng sau mổ<br /> Biến chứng muộn<br /> Bệnh nhân (Tỷ lệ)<br /> Điều trị<br /> <br /> Ap xe trước<br /> xương cùng<br /> 1 (5%)<br /> Mổ lại<br /> <br /> Rò tiêu hoá<br /> 1 (5%)<br /> Nội khoa<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đa số các bệnh nhân có tiền căn mổ từ 1-3<br /> lần 12/20 bệnh nhân, cá biệt có 1 bệnh nhân mổ 4<br /> lần, điều nay cho thấy chẩn đoán sai và phẫu<br /> thuật không lấy trọn vẹn u, khả năng mổ lại gần<br /> như là chắc chắn(5,3) (Bảng 1)<br /> Trong đó 03 bệnh nhân có chẩn đoán sai khi<br /> nhập viện là u vùng mông, 02 bệnh nhân chẩn<br /> đoán u sau phúc mạc và 01 bệnh nhân chẩn<br /> đoán là u thành trực tràng do dính vào trực<br /> tràng.<br /> Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận UTXC<br /> xuất hiện ở nữ nhiều hơn ở nam 13/7 (65%) bệnh<br /> nhân(6,8), với bệnh nhân đa số ở lứa tuổi 30-50 độ<br /> tuổi (trung bình 36,68 tuổi) trong đó cá biệt có 1<br /> bệnh nhân 80 tuổi. (Bảng 3 & 4).<br /> <br /> + Đau ở vùng hậu môn trực tràng 20/20 bệnh<br /> nhân, với biểu hiện đau nặng tức vùng quanh<br /> xương cùng và tầng sinh môn trong đó 16/20<br /> bệnh nhân không xuyên lan và 4/20 bệnh nhân<br /> có lan xuống mông và đùi, không ghi nhận cơn<br /> đau gây sự khó chịu cho bệnh nhân mà chỉ là<br /> những cơn đau mơ hồ khó xác định. Chính vì<br /> vậy bệnh nhân thường trì hoãn việc điều trị<br /> 20/20 bệnh nhân có thời gian trung bình 4,5<br /> tháng (từ lúc phát hiện đến khi nhập viện).<br /> + Rối loạn đại tiện chúng tôi không ghi nhận<br /> nhiều với 8/20 bệnh nhân có các triệu chứng táo<br /> bón là chủ yếu, với 2/20 bệnh nhân có ghi nhận<br /> hội chứng giống như lỵ có lẽ là do khối UTXC<br /> dính vào trực tràng gây kích thích trực tràng.<br /> + Rối loạn tiểu tiện chỉ thấy 1/20 bệnh nhân,<br /> chủ yếu là triệu chứng đi tiểu nhiều lần không<br /> kèm theo triệu chứng gắt buốt, có lẽ do u lớn<br /> chiếm hết tiểu khung và chèn ép làm giảm thể<br /> tích chứa của bàng quang.<br /> Các triệu chứng khác như tê yếu chân do<br /> chèn ép thần kinh; chảy máu hậu môn hay<br /> nhiễm trùng bàng quang như các tác giả khác<br /> mô tả ở u Chordoma vùng trước xương cùng<br /> không có, có lẽ do lô nghiên cứu của chúng tôi<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 273<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> không có nhiều u Chordoma (3/20 bệnh nhân) so<br /> với các tác giả khác.<br /> + Chúng tôi cũng ghi nhận có 3/20 bệnh nhân<br /> có nhiễm trùng viêm loét và rò mủ từ vùng cùng<br /> cụt và tầng sinh môn tương tự như rò hậu môn<br /> hay nang pilonidal.<br /> Điều nay cũng được ghi nhận và được lý giải<br /> là do có những lớp tế bào nguồn gốc từ nang<br /> lông trong đường rò.<br /> Đa phần các bệnh nhân của chúng tôi có thể<br /> xác định được u dễ dàng qua thăm khám với tư<br /> thế nằm nghiêng, co chân (Sim’s position) hay tư<br /> thế sản khoa 20/20 bệnh nhân. U có thể to và lệch<br /> sang 1 bên và có mật độ mềm dạng Lipoma,<br /> Dermoide hay dạng nang Epidermoide cyst,<br /> Dermoide cyst hay u dạng chắc cứng của những<br /> thương tổn u xương (chordoma) hay u quái<br /> teratoma, schwannoma…..<br /> Qua 2 tư thế khám ngoài trên chúng tôi có<br /> thể kết hợp thăm khám trực tràng dễ dàng, qua<br /> đó chúng tôi có thể đánh giá chính xác vị trí u,<br /> mật độ, kích thước và liên quan các tạng lân cận<br /> như trực tràng, xương cùng cụt và hệ niệu dục<br /> qua đó định hướng cho đường mổ và ngừa các<br /> tai biến và biến chứng có thể xảy ra(2,7,5).<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Chẩn đoán nghi ngờ sau khi khám lâm sàng,<br /> chúng tôi thường tầm soát phát hiện qua siêu<br /> âm.<br /> Siêu âm bụng hay phần mềm vùng mông<br /> cho phép phát hiện u vùng tiểu khung, mật độ,<br /> kích thước của u và các tổn thương liên quan<br /> (12/20 bệnh nhân), nhưng siêu âm không cho<br /> thấy sự so sánh đối chiếu với xương cùng cụt,<br /> không cho thấy rõ ràng kích thước u do có nhiều<br /> cấu trúc che lấp xung quanh như xương chậu,<br /> xương cùng cụt và hơi trong lòng trực tràng phía<br /> trước.<br /> + Siêu âm qua ngã trực tràng<br /> (Echoendorectal) cho phép chúng tôi đánh giá<br /> khá chính xác các liên quan của tổn thương với<br /> mô xung quanh, nhưng cũng giống như siêu âm<br /> bụng và vùng mông chúng không có mốc so<br /> <br /> 274<br /> <br /> sánh rõ ràng với các cấu trúc xung quanh.<br /> + X quang cho hình ảnh chính xác tổn<br /> thương và nhất là cho phép chúng tôi chọn<br /> đường mổ(4,7).<br /> Chúng tôi có 7/20 bệnh nhân chụp MRI; 2/20<br /> bệnh nhân có CT scan nhưng hình ảnh không rõ<br /> ràng được chụp kết hợp MRI và 11/20 bệnh nhân<br /> chỉ sử dụng CT scan điều nay cho thấy X quang<br /> đóng vai trò quan trọng cho chẩn đoán và điều<br /> trị(1,3,5).<br /> Qua MRI và CT scan chúng tôi ghi nhận.<br /> (Bảng 6,7)<br /> * Cực trên u cách S3: 0 – +6 cm trung bình<br /> 3,5cm.<br /> * Trung tâm u cách S3: - 4cm _ +2 cm. Đa số u<br /> có thể chọn đường mổ sau.<br /> * Cực dưới u cách S3: - 3cm _ - 10 cm trung<br /> bình 5,7cm.<br /> Điều nay cho thấy đa số u có thể chọn đường<br /> mổ sau xương cùng có hay không cần phối hợp<br /> với đường bụng ở trước(2,6,8).<br /> Đa phần u dạng hỗn hợp vừa cấu trúc đặc<br /> hay hoại tử 1 phần hay gần như toàn phần 2/20<br /> bệnh nhân, dạng nang 9/20 bệnh nhân và dạng<br /> đặc hoàn toàn 9/20 bệnh nhân.<br /> + Giải phẫu bệnh cho kết quả như sau (Bảng<br /> 8)<br /> Cho thấy rằng đa số u vùng trước xương<br /> cùng là u lành tính, có một số dạng ác tính hay<br /> giáp biên cần phải được theo dõi một thời gian<br /> lâu dài sau mổ(3,4,7,8). Nếu cần thiết, chúng ta cần<br /> phối hợp điều trị đa mô thức như là một tổn<br /> thương ác tính ở những vùng khác.<br /> <br /> Điều trị<br /> Qua hình ảnh học chúng tôi sẽ chọn đường<br /> mổ tùy từng bệnh nhân(1,3,6): (Bảng 9)<br /> Nếu trung tâm u trên S3 nhiều chúng tôi<br /> chọn đường mổ trắng giữa dưới rốn. Bệnh nhân<br /> nằm ngửa, tư thế sản khoa.<br /> Nếu trung tâm u dưới S3 chúng tôi chọn<br /> đường mổ Kocher-Kraske’s hay đường mổ<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Bevan-York Mason (Đường mổ sau xương cùngcụt). Bệnh nhân nằm nghiêng bên hay nằm sấp.<br /> Nếu trung tâm khối u khoảng S3 và có khả<br /> năng dính nhiều vào mô xung quanh chúng tôi<br /> chọn đường mổ phối hợp trước và sau ưu tiên<br /> mổ đường bụng trước để tách các vị trí dính<br /> nguy hiểm và kết hợp bóc tách thêm ngã sau –<br /> dưới xương cùng để tránh tai biến chãy máu do<br /> rách tĩnh mạch trước xương cùng. Bệnh nhân<br /> nằm ngửa tư thế sản khoa.<br /> Qua quá trình mổ chúng tôi nhận thấy cần<br /> chuẩn bị đại tràng kỹ như một phẫu thuật đại<br /> tràng sẽ có nhiều thuận lợi khi có biến chứng<br /> thủng trực tràng khi mổ và tránh được nhiễm<br /> trùng vết mổ (Bảng 10).<br /> Chúng tôi có 12/20 bệnh nhân mổ đường<br /> Kraske’s hay York Mason trong đó có 10 bệnh<br /> nhân bóc u trọn và 02 bệnh nhân bóc không trọn.<br /> 10/20 bệnh nhân bóc trọn u chưa thấy tái<br /> phát (theo dõi 2 - 34 tháng), trong đó có 2 bệnh<br /> nhân chúng tôi có cắt đi 1 phần xương cụt để lấy<br /> trọn u do u dính vào xương cụt.<br /> 02 bệnh nhân bóc u khộng trọn do có tình<br /> trạng chảy máu nhiều do mổ trước đây 03 lần<br /> dính nhiều và u nằm trên cao, theo dõi có 1 bệnh<br /> nhân sau 06 tháng vào đóng lại hậu môn nhân<br /> tạo trong lần mổ trước kiểm tra CT scan ghi<br /> nhận không còn thấy u, 1 bệnh nhân còn lại sau<br /> 06 tháng vào chụp CT Scan kiểm tra có thấy u<br /> phát triển to hơn so với phần không bóc được<br /> trong lần mổ trước được mổ lại qua ngã bụng<br /> kết hợp ngã sau bóc trọn u.<br /> Trong 08 bệnh nhân còn lại chúng tôi có 3<br /> bệnh nhân mổ đường bụng kết hợp ngã sau<br /> Kraske’s thì bóc trọn u và không thấy tái phát, 5<br /> bệnh nhân còn lại được mổ ngã bụng dưới đơn<br /> thuần có 2 bệnh nhân tái phát do không bóc trọn<br /> u, 1 ca tạo ápxe tiểu khung và được mổ lại qua<br /> đường mổ cũ bóc hết u và dẫn lưu ápxe chưa<br /> thấy tái phát, 1 bệnh nhân còn lại bóc không trọn<br /> u và có biến chứng rò tiêu hóa nhưng CT Scan<br /> không ghi nhận còn u sau mổ 03 tháng được<br /> điều trị nội khoa hết rò. (Bảng 10 & 11).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận có 3 bệnh nhân phẫu<br /> thuật ngã sau xương cùng cụt có tai biến thủng<br /> trực tràng; 1 bệnh nhân thủng trực tràng qua ngã<br /> mở bụng, 2 bệnh nhân phải làm hậu môn nhân<br /> tạo sigma và khâu lỗ thủng trực tràng, 2 bệnh<br /> nhân chỉ khâu lỗ thủng trực tràng đơn thuần do<br /> đại tràng được chuẩn bị sạch, cả 4 bệnh nhân<br /> không có biến chứng rò trực tràng hay nhiễm<br /> trùng sau mổ (Bảng 10).<br /> Có 02 bệnh nhân có chảy máu kéo dài gần 24<br /> giờ qua ống dẫn lưu và điều trị nội khoa tự cầm<br /> được mà không cần mổ lại để cầm máu (Bảng<br /> 10).<br /> Có 2 bệnh nhân có biến chứng muộn áp xe<br /> tồn lưu trong tiểu khung và rò tiêu hóa sau mổ<br /> từ 2-3 tháng đó là 2 bệnh nhân mổ bụng chưa lấy<br /> hết u. Chúng tôi nghĩ có lẽ do phần u còn lại hoại<br /> tử thứ phát tạo áp xe hay phần u còn lại dính vào<br /> thành sau trực tràng tiếp tục hoại tử tạo đường<br /> rò tiêu hóa thứ phát một thời gian sau mổ 1<br /> trường hợp tai phát sau mở bụng được mổ lại và<br /> thủng trực tràng do dính nhiều của lần mổ trước<br /> và phải làm hậu môn nhân tạo trên dòng (Bảng<br /> 11).<br /> Điều nay cho thấy việc chọn đường mổ kết<br /> hợp khi u to, dính xung quanh để có thể bóc trọn<br /> u là một lựa chọn tối ưu dể tránh tái phát và các<br /> biến chứng có thể xảy ra(4,6,7,8). (Bảng 10 & 11)<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Chúng tôi nhận thấy u vùng cùng cụt và<br /> nhất là các u trước xương cùng ở người lớn<br /> thường rất hiếm, tỷ lệ xuất hiện ở nữ nhiều hơn<br /> nam, đa phần ở lứa tuổi 30 - 50 tuổi thường được<br /> chẩn đoán và mổ khi còn nhỏ hay đến bệnh viện<br /> khám trong lần đầu tiên khi xuất hiện u vùng<br /> mông kèm theo những rối loạn đại tiện và<br /> những cơn đau mơ hồ vùng sau xương cùng<br /> trong vài tháng đến vài năm, phần lớn các bệnh<br /> nhân được mổ nhiều lần với chẩn đoán u mông<br /> hay u sau phúc mạc vùng tiểu khung vì thế lấy<br /> không trọn u dẫn đến tình trạng tái phát.<br /> Chẩn đoán chúng tôi tầm soát dựa vào siêu<br /> âm bụng và siêu âm qua lòng trực tràng khi có<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 275<br /> <br />