Ứng dụng NBCA trong thuyên tắc động mạch chọn lọc ca lâm sàng minh họa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ỨNG DỤNG NBCA TRONG THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH CHỌN LỌC- CA<br /> LÂM SÀNG MINH HỌA<br /> Đỗ Anh Toàn*, Đặng Đình Hoan*, Hồ Xuân Tuấn **<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Tổn thương thận thường gặp nhất trong số các trường hợp chấn thương cơ quan niệu dục và<br /> các tạng trong ổ bụng. Thương tổn giải phẩu bệnh có thể dập thận, vết rách thận, và thương tổn mạch máu thận.<br /> Cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và những cải tiến trong chiến lược điều trị đã<br /> giúp hạn chế những trường hợp cần can thiệp phẫn thuật truyền thống mà thay vào đó là những can thiệp ít xâm<br /> hại giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận. Thuyên tắc mạch thận chọn lọc đã góp phần quan trọng trong xử trí chảy<br /> máu do nguyên nhân mắc phải với nhiều ưu điểm như thời gian phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn. Có<br /> nhiều chấn liệu thuyên tắc được lựa chọn, như coils, spongel, ethanol và NBCA. Trong đó, NBCA có những đặc<br /> điểm đặc biệt cần hiểu rõ khi sủ dụng sẽ giúp gia quá trình can thiệp an toàn hơn và hiệu quả hơn.<br /> Mục tiêu: Tổng quan đặc điểm của NBCA. Minh họa một trường hợp lâm sàng áp dụng thành công NBCA<br /> để thuyên tắc chọn lọc cầm máu<br /> Trình bày ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 35 tuổi nhập cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân vì được bệnh viện<br /> địa phương chuyển với chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật mở chủ mô thận lấy sỏi san hô thận trái. Tình trạng<br /> chảy máu không cải thiện sau thời gian điều trị bảo tổn khoảng 2 tháng. Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân tiếp<br /> tục được điều trị bảo tồn với truyền dịch, kháng sinh, thuốc cầm máu và nghỉ ngơi tại giường. Tuy nhiên tình<br /> hình chảy máu không cải thiện, bệnh nhân đươc truyền 500ml máu toàn phần và trên hình ảnh CT- Angiography<br /> phát hiện túi phình giả kích thước 8 x 7mm, xuất phát từ nhánh động mạch gian thùy dưới của động mạch thận<br /> trái + hình ảnh dò đọng tĩnh mạch kèm theo. Chúng tôi tiến hành thuyên tắc chọn lọc thương tổn phình giả với<br /> 1cc NBCA (pha Lipiodol tỷ lệ 1:3). Khảo sát DSA kiểm tra thấy thương tổn được thuyên tắc hoàn toàn. Ngày hậu<br /> phẫu thứ nhất, bệnh nhân giảm tiêu máu rõ rệt, Hct 28.8%, sinh hiệu ổn định, không sốt. Ngày hậu phẫu 3, bệnh<br /> nhân và được rút bỏ thông niệu đạo và xuất viện. Tái khám sau 4 tháng, bệnh nhân không tiểu máu, không tăng<br /> huyết áp.<br /> Kết luận: Sử dụng NBCA thuyên tắc động mạch thận chọn lọc trong điều trị chảy máu do tổn thương động<br /> mạch thận mắc phải có thể thực hiện được và mang lại kết quả khả quan với sự phối hợp của bác sĩ chuyên ngành<br /> hình ảnh học can thiệp. Đồng thời, RAE nên được xem xét là lựa chọn đầu tiên trong tiếp cận xử trí các trường<br /> hợp chảy máu do tổn thương động mạch thận mắc phải.<br /> Từ khóa: IR: X-Quang can thiệp, Embolization: Thuyên tắc, Coils: Vòng xoắn, Aneurysm: Phình mạch,<br /> False aneurysm = Pseudoaneurysm: Giả phình mạch, AVF: Rò động tĩnh mạch, AVM: Dị dạng động tĩnh mạch,<br /> PES: hội chứng sau thuyên tắc, DSA: Chụp mạch máu xóa nền.<br /> ABSTRACT<br /> OVERVIEW OF NBCA IN SELECTIVE ARTERIAL EMBOLIZATION FOR TREATMENT OF<br /> ACQUIRED RENAL ARTERIAL BLEEDING WITH AN ILLUSTRATIVE CASE<br /> Do Anh Toan, Dang Dinh Hoan, Ho Xuan Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 539 - 547<br /> <br /> Background: The kidney is the most common injured genitourinary and abdominal organ. Renal injuries<br /> <br /> * Khoa Niệu A, BV Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Anh Toàn ĐT: 0983707036 Email: doanhtoan2004@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 539<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> may be divided into renal laceration, renal contusion, and renal vascular injury. Advances in imaging and<br /> treatment strategies over the past 20 years have decreased the need for surgical intervention and increased renal<br /> preservation. RAE is a well-established nonsurgical endovascular treatment for iatrogenic renal arterial injuries,<br /> with many advantages, such as rapid recovery, short hospital stay and early resumption of physical activities.<br /> Various materials such as metallic coils, gelatin sponges, cyanoacrylates, and ethanol have been employed for<br /> vascular embolization. Histoacryl (B. Braun) is an NBCA product that is commercially available in Vietnam.<br /> Aims: To review the literature on NBCA as embolic agent for treatment of renal bleeding with selective renal<br /> arterial embolization. To report a case of renal arterial psuedoaneurysm and AVF treated successfully with<br /> selective embolization using NBCA as an embolic agent.<br /> Case Report: A 35-year-old man was admitted as emergency because of his persistent gross heamaturia after<br /> open surgery for staghorn calculi with the technique of Turner-Warwick. He had been treating conservatively at<br /> the local hospital without any improvement for 2 months. He was diagnosed on admission as having iatrogenic<br /> renal bleeding post-operatively. He was treated conservatively with bed-rest, antibiotic injection (augmentin) and<br /> using oral antihemorrhagic agent with Transamine but despite blood infusion of 500ml, his symptoms worsened.<br /> He had confirmed definitive diagnosis of acquired renal arterial psuedoaneurysm(8x7mm) of the interlobal artery<br /> from inferior branch of the left kidney seen on CTA. However, on DSA we discovered concomitant arteriovenous<br /> fistular lesion. He underwent selective renal arterial embolization using NBCA as an embolic agent under local<br /> anaesthesia with obvious clinical success. On day 01 post-op, patient was stable with normal vital signs, Hct of<br /> 28.8%, clear urine via urethral catheter, without any fever. Then, catheter removed and discharged on the day 3<br /> post-op with the good result till after 3 months.<br /> Conclusions: Percutaneous transarterial embolization using NBCA as an embolic agent is an safe and<br /> effective method for treatment of acquired renovascular injuries with close coordination between urologist and<br /> interventional radiologists and may be considered as the first choice of minimally invasive approach for these kinds<br /> of lesions.<br /> Key words: IR (Interventional Radiology), RAE (renal arterial embolization), Embolization, False aneurysm<br /> # Pseudoaneurysm, AVF (Arteriovenous fistula), DSA (Digital Subtraction Arteriography)<br /> TỔNG QUAN quản qua nội soi. Việc sử dụng NBCA trong liệu<br /> pháp gây thuyên tắc được cân nhắc khi mạch<br /> Định nghĩa NBCA: Cyanoacrylates là một<br /> máu mục tiêu không thể đặt thông siêu chọn lọc,<br /> nhóm các chất kết dính có tác dụng nhanh khi bệnh nhân có bệnh lý mạch máu cần phải<br /> chóng. Chúng tạo thành các chất lỏng ở dạng thuyên tắc một phân đoạn dài của mạch máu<br /> đơn phân có độ nhớt thấp và ngay lập tức bị mục tiêu, hoặc ở những bệnh nhân bị suy giảm<br /> polimer hóa khi tiếp xúc với các chất ion, trở đông máu. Liệu pháp thuyên tắc dựa trên NBCA<br /> thành các chất kết dính. Kể từ những năm 1950, có thể được dùng để điều trị các dị dạng mạch<br /> chúng đã được sử dụng trong công nghiệp và<br /> máu, xuất huyết cấp, các khối u, và các bệnh lý<br /> các hộ gia đình. N-butyl cyanoacrylate (NBCA) tĩnh mạch. Các biến chứng liên quan đến<br /> là một dạng cyanoacrylate thường được sử dụng phương pháp này bao gồm thiếu máu mô cục<br /> trong chăm sóc y tế, và phương pháp đóng vết bộ, xuất huyết, các phản ứng toàn thân hoặc khu<br /> thương trên da bằng NBCA đã được chứng trú, và gây dây dính ống thông vào các mạch<br /> minh có thể thúc đẩy quá trình đông máu. Tuy máu. Để giúp điều chỉnh thời gian polymer hóa,<br /> nhiên, tại Nhật Bản, việc sử dụng NBCA tiêm NBCA được kết hợp với Lipiodol, một chất đồng<br /> mạch được xem là một phương pháp off-label, thời giúp hỗn hợp có khả năng cản quang. Do<br /> ngoại trừ trong điểu trị giãn tĩnh mạch thực<br /> tính an toàn trong việc thực hiện liệu pháp<br /> <br /> <br /> 540 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuyên tắc bằng NBCA đòi hỏi rất nhiều yếu tố thuận trong các phương pháp điều trị khác, mặc<br /> kỹ thuật, thủ thuật này nên được thực hiện, hoặc dù đã có nhiều báo cáo lâm sàng về việc áp dụng<br /> được sự hỗ trợ, bởi một bác sĩ X-quang can thiệp nó trong quá trình điều trị được công bố ở nhiều<br /> thành thạo. nước(39).<br /> Trong các phương pháp điều trị X-quang BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> can thiệp, thuyên tắc mạch máu được thực<br /> Bệnh nhân nam, 35 tuổi nhập cấp cứu tại<br /> hiện thường xuyên nhất. Nó được sử dụng để<br /> bệnh viện Bình Dân vì được bệnh viện địa<br /> kiểm soát các khối u, ngăn chặn xuất huyết<br /> phương chuyển với chẩn đoán chảy máu sau<br /> cấp trong cấp cứu nội khoa, và kiểm soát các<br /> phẫu thuật mở chủ mô thận lấy sỏi san hô thận<br /> tình trạng và nhiều bệnh lý khác nhau. Nhiều<br /> trái. Tình trạng chảy máu không cải thiện sau<br /> loại vật liệu khác nhau như các cuộn dây kim<br /> thời gian điều trị bảo tổn khoảng 2 tháng. Tại<br /> loại, miếng xốp gelatine, cyanoacrylate, va<br /> bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân tiếp tục được<br /> ethanol đã được sử dụng trong phương pháp<br /> điều trị bảo tồn với truyền dịch, kháng sinh,<br /> thuyên tắc mạch máu. Tuy nhiên, ngoại trừ<br /> thuốc cầm máu và nghỉ ngơi tại giường. Tuy<br /> dây kim loại và một vài loại xốp gelatine, các<br /> nhiên tình hình chảy máu không cải thiện, bệnh<br /> vật liệu có khả năng gây thuyên tắc khác vẫn<br /> nhân đươc truyền 500ml máu toàn phần và trên<br /> chưa được chấp thuận trong việc điều trị nội<br /> hình ảnh CT- Angiography phát hiện túi phình<br /> mạch. Vì N-butyl cyanoacrylate (NBCA) và<br /> giả kích thước 8 x 7mm, xuất phát từ nhánh<br /> các chất liệu gây thuyên tắc khác cần thiết<br /> động mạch gian thùy dưới của động mạch thận<br /> trong một vài trường hợp nhất định dù những<br /> trái + hình ảnh dò đọng tĩnh mạch kèm theo.<br /> chất này chưa được chấp thuận sử dụng nội<br /> Chúng tôi tiến hành thuyên tắc chọn lọc thương<br /> mạch, nên chúng phải được sử dụng dưới<br /> tổn phình giả với 1cc NBCA (pha Lipiodol tỷ lệ<br /> dám sát của các bác sĩ X-quang can thiệp.<br /> 1:3). Khảo sát DSA kiểm tra thấy thương tổn<br /> Histoacryl (B. Braun Aesculap, Tokyo, Japan)<br /> được thuyên tắc hoàn toàn. Ngày hậu phẫu thứ<br /> là một sản phẩm NBCA có sẵn trên trị trường<br /> nhất, bệnh nhân giảm tiêu máu rõ rệt, Hct 28.8%,<br /> Việt Nam.<br /> sinh hiệu ổn định,, không sốt. Ngày hậu phẫu 3,<br /> Tình hình quốc tế bệnh nhân và được rút bỏ thông niệu đạo và<br /> Một sản phẩm có chứa NBCA và chất cản xuất viện. Tái khám sau 4 tháng, bệnh nhân<br /> quang (acid béo ethyl ester từ hạt giống cây không tiểu máu, không tăng huyết áp.<br /> thuốc phiện được iod hóa và bột tantali), đã từng BÀN LUẬN<br /> được sử dụng để thuyên tắc mạch máu não tiền<br /> Chỉ định<br /> phẫu ở những trường hợp dị dạng động tĩnh<br /> NBCA được chỉ định cho những trường hợp<br /> mạch, đã được chấp thuận đưa vào sử dụng ở<br /> nào?<br /> Mỹ vào năm 2000 và được áp dụng trong hơn<br /> 10,000 trường hợp kể từ đó. Ngoài ra, NBCA đã Khuyến cáo<br /> được chấp thuận là một chất gây tắc mạch được NBCA được chỉ định cho một vài tinh huống<br /> sử dụng trong phương pháp chích xơ qua nội soi lâm sàng: (1) những trường hợp không đưa<br /> để điều trị giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở được catheter đến vị trí mạch máu đích vì các<br /> các nước Châu Âu, Hàn Quốc, Úc, Mexico, yếu tố giải phẫu hoặc vì nguy cơ lạc chỗ cao, (2)<br /> Uruguay, Morocco, và Thổ Nhĩ Kỳ, tuy nhiên ở đoạn mạch máu cần thuyên tắc dài từ tĩnh mạch<br /> Nhật Bản, NBCA chỉ được đồng thuận áp dụng bị xuất huyết đến động mạch nuôi do dị dạng<br /> trong chích xơ tĩnh mạch dạ dày vào tháng 5 mạch máu hoặc dò động tĩnh mạch, hoặc (3) tình<br /> năm 2013. Việc sử dụng NBCA để gây thuyên trạng suy giảm đông máu (tham khảo CQ6)<br /> tắc mạch máu vẫn chưa được chính thức chấp (Mức độ khuyến cáo C1).<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 541<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Nhận xét cụ thể NBCA đòi hỏi nhiều về mặt kỹ thuật, phương<br /> NBCA được chỉ định trong nhiều trường pháp này nên được thực hiện, hoặc dưới sự hỗ<br /> hợp bất kể vị trí thương tổn cần xử trí, bao gồm trợ, bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp<br /> các tình trạng bất thường của mạch máu (phình có kinh nghiệm.<br /> và dị dạng), chảy máu (do điều trị tổn thương, Phẫu thuật viên phải hiểu rõ tính chất của<br /> chấn thương, và viêm), các khối u, và các bệnh lý mạch máu đích cần điều trị trước khi tiêm<br /> tĩnh mạch (vỡ giãn và bệnh lý hệ thống TM cửa). NBCA. Ngoài ra, NBCA nên được kết hợp với<br /> Đã có nhiều báo cáo ghi nhận về việc sử một hóa chất có tính cản quang, và được tiến<br /> dụng NBCA trong điều trị dị dạng mạch máu hành thông qua hình ảnh X-quang có cản quang.<br /> não, và một vài nghiên cứu tiền cứu cũng đã tiến Nhận xét cụ thể<br /> hành xem xét ứng dụng thuyên tắc mạch máu Liều lượng tối ưu, tốc độ bơm thuốc, và tỉ lệ<br /> tiền phẫu của nó(47). Ngoài ra, các ứng dụng khác, NBCA-lipiodol trong hỗn hợp cần phải được xác<br /> bao gồm việc sử dụng NBCA để điều trị bệnh lý định để tạo điều kiện cho quá trình thuyên tắc<br /> mạch máu tủy sống và để xử trí rò nội mạch sau mạch thành công dễ dàng. Việc tiêm thuốc cản<br /> phẫu thuật phình áo trong động mạch, đã được quang qua catheter đặt đúng chỗ và quan sát<br /> miêu tả trong các nghiên cứu gần đây(7). dưới hình ảnh X-quang cản quang góp phần<br /> NBCA còn được sử dụng để gây thuyên tắc giúp đánh giá tình trạng huyết động, dòng chảy,<br /> trong các ca xuất huyết có liên quan đến điều trị và đường kính cũng như lưu lượng máu tại các<br /> tổn thương hoặc chấn thương(8). Cụ thể hơn, mạch máu mục tiêu(8). NBCA là một chất không<br /> NBCA là một chất gây thuyên tắc hữu hiệu trong cản quang nên thường được kết hợp với một<br /> các tình huống sau đây: (a) các trường hợp giả chất cản quang như Lipiodol(22, 28).<br /> phình không thể gây thuyên tắc qua phương Ngay trước khi bắt đầu tiêm NBCA, catheter<br /> pháp đặt catheter chọn lọc bằng kỹ thuật bóc nhỏ nên được rửa kỹ bằng dung dịch dextrose<br /> tách; (b) gây thuyên tắc đồng thời bảo tồn thân không ion hóa 5% để loại bỏ hoàn toàn các chất<br /> động mạch chính(19); (c) các trường hợp không ion trong lòng ống(21). Việc truyền đồng thời<br /> thích hợp để thuyên tắc bằng vòng xoắn do tình dung dịch dextrose 5% qua catheter trong quá<br /> trạng mạch máu tổn thương, như những đoạn trình tiêm NBCA góp phần làm trì hoãn sự tiếp<br /> mạch máu đặc biệt quanh co, hẹp, hoặc các mạch xúc với các chất ion hóa và kéo dài thời gian<br /> máu còn tốt(18); (d) những trường hợp có tình Polymer hóa của NBCA(40).<br /> trạng đông máu bị suy giảm. Bên cạnh đó,<br /> Chụp X-quang cản quang, chụp mạch máu<br /> thuyên tắc mạch máu bằng NBCA còn được ghi<br /> xóa nền, và lập bản đồ mạch máu qua 2 mạch<br /> nhận hữu dụng đối với bệnh nhân bị chảy máu<br /> phẳng là những kỹ thuật có thể được sử dụng để<br /> mũi(31,33), ho ra máu và xuất huyết tiêu hóa(3).<br /> theo dõi các thủ thuật có liên quan đến NBCA(13).<br /> Ở những bệnh nhân ung thư, NBCA được Phẫu thuật viên phải quan sát chặt chẽ sự tiến<br /> chỉ định cho các trường hợp có khối u xuất triển của NBCA trong lúc thực hiện thủ thuật(3),<br /> huyết(25) và cũng có thể được sử dụng như một và các dụng cụ theo dõi hình ảnh cản quang độ<br /> biện pháp chăm sóc giảm nhẹ. phân giải cao có thể được sử dụng hỗ trợ cho<br /> Phương diện kỹ thuật mục đích này(28). Việc theo dõi bởi nhiều bác sĩ<br /> Sử dụng NBCA như thế nào để thuyên tắc trong cùng lúc giúp đưa ra quyết định chính xác<br /> mạch máu an toàn? hơn trong toàn bộ quá trình thực hiện.<br /> <br /> Khuyến cáo Nhiều kỹ thuật tiêm thuốc khác nhau đã<br /> được báo cáo. Phương pháp bơm theo cột liên<br /> Do thuyên tắc mạch máu an toàn sử dụng<br /> tục, trong đó NBCA được tiêm chậm nhưng liên<br /> <br /> <br /> 542 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tục góp phần tạo một lớp thuốc bên trong lòng trí tổn thương có lưu lượng máu cao. Hạn chế<br /> mạch, là phương pháp phổ biến nhất và cho lưu lượng bằng bóng hoặc nêm, kết hợp sử dụng<br /> phép kiểm soát dòng thuốc NBCA, ngăn chặn các chất gây thuyên tắc mạch với vòng xoắn kim<br /> trào ngược(3,32). Ngoài ra, các phương pháp khác loại hoặc các vật liệu khác, hoặc gây co mạch tạm<br /> như tiêm thuốc ngắt quãng với mục đích cung thời bằng epinephrine pha loãng tiêm tại chỗ,<br /> cấp NBCA theo từng đợt nhỏ giọt (phương pháp đều là các phương pháp áp dụng cho những<br /> bơm) và phương pháp tiêm đẩy NBCA trong trường hợp này từng được ghi nhận(2,10). Tuy<br /> lòng catheter bằng cách bolus dextrose (kỹ thuật nhiên, việc tiêm NBCA qua bóng hoặc catheter<br /> sandwich) cũng đã được báo cáo(6). Việc tiêm nêm có thể gây ra tình trạng dính không mong<br /> thuốc phải ngưng khi máu ngưng chảy hoặc khi muốn tại những vị trí khác qua các vị trí thông<br /> NBCA lan đến những phân đoạn xa của mạch nối không phát hiện được qua chụp mạch máu<br /> máu mục tiêu, khi NBCA tràn ra khỏi đầu tiền phẫu, do đó, thủ thuật này cần phải được<br /> catheter, khi bệnh nhân xuất hiện các triệu thực hiện một cách hết sức cẩn thận<br /> chứng trầm trọng hoặc các tình huống nguy NBCA có tác dụng ngay lập tức và kéo dài<br /> hiểm khác(1). hơn xốp gelatin hoặc vòng xoắn kim loại. Vì<br /> Catheter phải được rút ra ngay lập tức sau vậy, phẫu thuật viên chỉ nên chú ý gây thuyên<br /> khi tiêm NBCA để tránh tình trạng dây dính tắc ở mạch máu mục tiêu(22). Gây thuyên tắc<br /> ngoài ý muốn vào các mô mạch xung quanh (20,37). bằng NBCA ở các động mạch trước sống, mạc<br /> Có thể sử dụng bơm tiêm để hút tạo áp lực âm treo hoặc các động mạch quan trọng khác<br /> trong catheter để tránh tình trạng NBCA lan ra thường rất khó khăn do nếu gây tắc mạch quá<br /> trong lúc rút ống(13,30). Một lượng nhỏ NBCA sẽ nhiều ở những động mạch này có thể dẫn đến<br /> còn bên trong catheter sau khi rút. Vì vậy, việc các tổn thương thần kinh và/hoặc thiếu máu<br /> sử dụng liên tiếp cùng một ống thông có thể dẫn cơ quan nghiêm trọng(14,27). Thăm khám thần<br /> đến tình trạng tắc mạch không mong muốn. Do kinh, test kích thích bằng lidocaine giúp<br /> đó, nên sử dụng một catheter khác để tiêm phòng ngừa các biến chứng không mong<br /> NBCA bổ sung, nhất là trong các trường hợp có muốn sau thuyên tắc(14,27).<br /> liên quan đến mạch máu thần kinh(25). Chụp Tóm lại, gây thuyên tắc mạch máu bằng<br /> mạch máu sau thủ thuật có thể được sử dụng để<br /> NBCA nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn<br /> xác định vùng đã được thuyên tắc và độ mở của<br /> động mạch gốc. Các catheter nhỏ đồng trục được hoặc bởi chính các bác sĩ chuyên khoa. NBCA<br /> khuyến cáo sử dụng trong tiêm NBCA do chúng nên được đưa vào cơ thể qua các phương tiện<br /> có thể giúp bảo tồn các mạch máu gần. Khả năng chẩn đoán hình ảnh thích hợp và nên được kết<br /> dẫn thuốc NBCA đến nhiều địa điểm xa của hợp với các chất cản quang khác để có thể dễ<br /> catheter có thể được xem là một lợi ích an toàn dàng quan sát(3).<br /> cho thủ thuật(33,47).<br /> Loại thuốc cản quang nào có thể kết hợp<br /> Thuyên tắc siêu chọn lọc nên được thực hiện<br /> được với NBCA?<br /> sau khi đặt catheter nhỏ gần vị trí thương tổn, để<br /> tráng tình trạng sử dụng NBCA quá nhiều(11,31,33). Khuyến cáo<br /> Tiêm NBCA thành từng lượng nhỏ ngắt quãng NBCA phải được pha với các chất cản quang<br /> thay vì bolus một lần(24, 32) hoặc sử dụng kết hợp trước khi tiêm vì nó không thấy được qua hình<br /> NBCA và các chất gây thuyên tắc khác được xem ảnh X-quang cản quang(35). Lipiodol hoặc một<br /> là các phương thức hiệu quả giúp tối ưu hóa liều<br /> loại dầu cản quang khác thường được sử dụng<br /> lượng cần thiết(17,42). Cần phải kiểm soát lưu<br /> cho mục đích này (Khuyến cáo mức độ C1).<br /> lượng máu khi nghi ngờ có lan NBCA ra khỏi vị<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 543<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Nhận xét cụ thể được ghi nhận nhiều trong các nghiên cứu, và<br /> Lipiodol ứng dụng trên lâm sàng của nó cũng tương đối<br /> giới hạn.<br /> Lipiodol là một loại chất cản quang không<br /> tan trong nước. Tên thông dụng của nó được biết Phẫu thuật viên có cần thay đổi NBCA:<br /> đến như là một ethyl ester của acid béo lấy từ hạt Lipiodol tùy vào từng tình huống hay<br /> cây thuốc phiện. Tại Nhật Bản, nó đã được sử không?<br /> dụng trong chụp X-quang vòi tử cung và chụp Khuyến cáo<br /> mạch bạch huyết. Khi NBCA được pha với<br /> Việc điều chỉnh tỉ lệ NBCA-Lipiodol là cần<br /> Lipiodol, hỗn hợp trở nên có tính cản quang và<br /> thiết tùy vào từng trường hợp. Phẫu thuật viên<br /> thời gian polymer hóa kéo dài hơn (38). Nhật Bản<br /> nên giảm liều lượng Lipiodol nếu chỉ muốn<br /> và nhiều nước khác trừ Pháp vẫn chưa chấp<br /> thuyên tắc một phân đoạn ngắn, và nên tăng khi<br /> thuận cho việc sử dụng Lipiodol nội mạch. Tỉ lệ<br /> cần thuyên tắc một phân đoạn dài hơn (Khuyến<br /> Lipiodol:NBCA được đề cập ở mục CQ8.<br /> cáo mức độ C1).<br /> Pantopaque<br /> Nhân xét cụ thể<br /> Pantopaque (tên thông dụng: ionphendylate)<br /> Do NBCA không thể quan sát được trên X-<br /> là một chất cản quang dạng dầu khác. Chất này<br /> quang nên trước khi được sử dụng để làm<br /> đã được sử dụng trên lâm sàng kể từ những năm<br /> thuyên tắc mạch máu, NBCA được pha với các<br /> 1940, nhưng không còn trên thị trường Nhật Bản<br /> chất cản quang khác như Lipiodol. Bên cạnh việc<br /> hiện tại. Nó có những tính chất tương tự như<br /> tăng tính cản quang cho hỗn hợp, thay đổi tỉ lệ<br /> Lipiodol, và tác dụng cản quang cũng như khả<br /> NBCA-Lipiodol còn có tác dụng đến thời gian<br /> năng kéo dài thời gian polymer hóa NBCA cũng<br /> polymer hóa(44). Thời gian polymer hóa ngắn, chỉ<br /> giống như Lipiodol(44).<br /> cần sử dụng một lượng nhỏ Lipiodol, phù hợp<br /> Bột Tantali để gây thuyên tắc nhưng phân đoạn ngắn. Sau<br /> Tantali là bột kim loại hiếm. Tantali có số khi tiếp xúc với huyết tương, NBCA bị polymer<br /> hiệu nguyên tử 73 và ký hiệu là Ta. Bột Tantali hóa hoàn toàn sau 0.087 giây(41). Khi tăng lượng<br /> được sử dụng để giúp quan sát được NBCA trên Lipiodol, thời gian polymer hóa của NBCA kéo<br /> các phương tiện hình ảnh học, liều lượng 0.5-1.5 dài hơn do nó ngăn cản sự tiếp xúc của NBCA<br /> g/ml trong quá trình thuyên tắc mạch máu bằng với huyết tương, giúp cho hỗn hợp di chuyển<br /> NBCA(47). Các sản phẩm NBCA và alcol ethylen được xa hơn, gây thuyên tác ở những phân đoạn<br /> vinyl (EVAL) có chưa bột Tantali có sẵn ở nước dài hơn. Các kết quả nghiên cứu in vitro cho kết<br /> ngoài. quả thời gian polymer hóa của các hỗn hợp<br /> Bột Vonfram NBCA-Lipiodol có tỉ lệ 1:1, 1:2 và 1:3 lần lượt là<br /> 3.2; 4.7; và 7.5 giây (Bảng 7)<br /> Vonfram là một bột kim loại hiếm khác.<br /> Vonfram có số hiệu nguyên tử 74 và ký hiệu là Nồng độ NBCA cao (trên 50%) được sử<br /> W. Bột Vonfram cũng được sử dụng để tăng khả dụng để làm thuyên tắc mạch máu não trong các<br /> năng cản quang của NBCA; tuy nhiên, giá thành trường hợp dị dạng động tĩnh mạch bởi vì nó<br /> của bột Vonfram rẻ hơn Tantali rất nhiều. Bột cho phép gây thuyên tắc ở những phân đoạn<br /> vonfram có tính acid góp phần làm giảm độ pH ngắn mà không làm tràn NBCA ra nơi<br /> của hỗn hợp NBCA-Lipiodol và kéo dài thời khác(9,13,14,30,47). Ngoài ra, nồng độ NBCA cao còn<br /> gian polymer hóa của chúng(43). Bột hoạt động được sử dụng ở những mạch máu bị giãn trong<br /> tương tự như acid acetic dạng băng, được đề cập các trường hợp giãn tĩnh mạch để làm giảm<br /> ở CQ8(45). So với bột Tantali, bột Vonfram chưa nguy cơ tràn NBCA(9). Tuy nhiên, việc điều chỉnh<br /> nồng độ Lipiodol một cách phù hợp dựa vào<br /> <br /> <br /> 544 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đường kính mạch máu, tốc độ dòng chảy, và vào những mạch máu không phải mục tiêu<br /> khoảng cách từ đầu catheter đến vị trí thương trong quá trình rút bỏ ống catheter; và sự cảm<br /> tổn là cần thiết(30). Nồng độ NBCA từ 12.5-25% ứng của thiếu máu mô cục bộ cơ quan trọng yếu<br /> thường được sử dụng để làm thuyên tắc toàn bộ thông qua kênh bàng hệ. Về sự lan xa của<br /> động mạch phế quản, còn các hỗn hợp có nồng NBCA, dòng chảy tĩnh mạch đã được phát hiện<br /> độ NBCA