Ung thư đường mật vùng rốn gan: Đặc điểm hình thái học quyết định tiên lượng sống còn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN:<br /> ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG SỐNG CÒN<br /> Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Tấn Cường**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan- u Klatskin- là một loại ung thư hiếm gặp (chiếm 2% ung<br /> thư đường tiêu hóa), tiên lượng xấu, tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để thấp (tỉ lệ này tại châu Âu và Mỹ từ 5-18%,<br /> tại Việt Nam từ 0-14,5%). Nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật Bản- LCSGJ- (2000) phân loại u Klatskin<br /> thành 3 dạng: dạng nhú(dạng polyp), dạng khối, dạng thâm nhiễm và cho rằng mỗi dạng u có tiên lượng khác<br /> nhau. Liệu tại Việt Nam có kết quả tương đồng hay không là điều chưa được biết, đơn giản vì tỉ lệ có thể mổ triệt<br /> để quá thấp và giải phẫu bệnh không mô tả dạng đại thể sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm giải<br /> đáp câu hỏi trên.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u (theo từng dạng đại thể) trên<br /> đường mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan sau khi mổ triệt để (cố gắng cắt u đến khi 2 đầu phẫu<br /> thuật không còn tế bào ác tính, cắt ống mật chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt gan trung tâm và cắt<br /> thùy đuôi của gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan). Ghi nhận tai biến, biến chứng, tử vong và thời gian sống<br /> liên quan đến từng dạng đại thể của u theo phân loại của LCSGJ.<br /> Kết quả: Từ tháng 8/2008 đến tháng 12/2013, chúng tôi thực hiện 46 trường hợp (TH) gồm 32 nam<br /> (69,6%), 14 nữ (30,4%); tuổi trung bình 51,1±9,9 (35-74), đã được mổ triệt để điều trị ung thư đường mật vùng<br /> rốn gan. Về đại thể, có 31 trường hợp (TH) dạng thâm nhiễm chiếm 67,4%, 12 TH dạng khối (26,1%), 3 TH<br /> dạng polyp (6,5%).Tai biến trong mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 10 TH (21,7%), rách động mạch gan 5 TH<br /> (10,9%), rách động mạch gan và tĩnh mạch cửa 5 TH (10,9%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành công 17 TH<br /> (37%). Có 4 TH tử vong sau mổ do nhiễm trùng huyết và suy gan. Các tai biến, biến chứng này hầu hết ở dạng<br /> thâm nhiễm. Trong số bệnh nhân theo dõi có 2 TH mất liên lạc sau 3 tháng. Có 1 TH dạng nhú sống sau 5 năm.<br /> Kết luận: Đa số u Klatskin có dạng thâm nhiễm, là loại có tai biến, biến chứng sau mổ cao hơn và thời gian<br /> sống ngắn hơn so với dạng khối và dạng polyp.<br /> Từ khoá: U Klatskin, dạng đại thể khối u, cắt đường mật rộng rãi, thời gian sống còn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: MORPHOLOGIC CLASSIFICATION PATTERN HAD IMPACTS<br /> ON SURVIVAL AFTER EXTENSIVE RESECTION<br /> Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 249 - 255<br /> Background: Hilar cholangiocarcinoma- Klatskin’s tumor- is a rare type of bile duct cancer (comprises of<br /> 2% of overall malignancies of GI tract) with poor prognosis and low rate of radical resection (around 5-18% in<br /> Europe and America, 0-14.5% in Vietnam). The Liver Cancer Study group of Japan (2000)- LCSGJ- had<br /> advocated classification of Klatskin’s tumor into 3 types according to morphologic aspects: papillary type, nodular<br /> type and infiltrative type with different prognosis between them. Whether similar results will be found in Vietnam<br /> is unknown, simply because of low radical resection rate and no pathologic morphology has been mentioned. This<br /> study has been set up in order to answer this question.<br /> * Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM<br /> ĐT: 0913 849 434<br /> E-mail: dohuuliet73@yahoo.com<br /> Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Hữu Liệt<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> 249<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Methods: Prospective analysis of the invasiveness of Klatskin’s tumor- according to various tumor type- into<br /> bile duct, portal vein, hepatic artery, liver parenchyma. CBD was resected together with the tumor and R0<br /> resection confirmed with frozen section. Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were<br /> removed, completed by regional lymph nodes dissection. Morbity, complication, mortality and survival were<br /> recorded subject to various pathologic morphology according to LCSGJ classification<br /> Results: From August 2008 to December 2013, 46 patients (32 males-69.6%, and 14 females – 30.4%);<br /> median age 51.1±9.9 (range, 35-74) with Klatskin’s tumor were radically operated, By gross morphology, 31<br /> (67.4%) had infiltrative type and 12 (26.1%) had nodular type, 3 (6.5%) papillary type has been noted. There<br /> were incidental laceration of portal vein in 10 patients (21.7%), hepatic artery laceration in 5 patients (10.9%),<br /> portal vein and hepatic artery laceration in 5 patients (10.9%). 17 patients (43.5%) had bile leakage which were<br /> treated conservatively . There were 4 patients (8.7%) for post-op mortality due to septicemia and acute liver<br /> failure. The morbidities and mortalities were almost occured in infiltrative group. One patient in papillary roup<br /> was living for 5 years. Two patients dropped of from follow-up after 3 months.<br /> Conclusion: Most Klatskin’s tumors were infiltrative type, which had higher rate of morbidities and<br /> mortalities comparing to the nodular and papillary type. Survival time in infiltrative type was shorter than<br /> nodular and papillary group.<br /> Key words: Klatskin’s tumor, gross tumor morphology, extensive resection of bliver resection, survival rate.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> <br /> Ung thư đường mật xuất phát từ biểu mô<br /> đường mật, chiếm khoảng 2% trong tất cả ung<br /> thư của đường tiêu hóa(3). Dựa vào vị trí, nó được<br /> phân chia thành ung thư đường mật trong gan<br /> và ung thư đường mật ngoài gan. Ung thư<br /> đường mật ngoài gan lại được chia thành 3 loại:<br /> ung thư đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Trong<br /> bài viết này chúng tôi đề cập đến ung thư đoạn<br /> gần (ung thư vùng rốn gan) của đường mật, là<br /> loại ung thư chiếm khoảng 60% của ung thư<br /> đường mật ngoài gan. Hình thái bệnh học về<br /> mặt đại thể của u vùng này rất quan trọng vì ảnh<br /> hưởng đến yếu tố tiên lượng của bệnh nhân(3).<br /> <br /> Chúng tôi thực hiện phẫu thuật triệt để tùy<br /> theo phân độ của Bismuth-Corrlette kèm theo<br /> nạo hạch. Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u<br /> (theo từng dạng đại thể) trên đường mật, tĩnh<br /> mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan. Cố gắng<br /> cắt u đến khi 2 đầu phẫu thuật không còn tế bào<br /> ác tính hoặc đến khi không còn cắt tiếp tục được<br /> nữa thì ngưng lại (sinh thiết tức thì trong mổ<br /> được thực hiện 100% trường hợp), cắt ống mật<br /> chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt<br /> gan trung tâm và cắt thùy đuôi của gan (tùy theo<br /> phân loại của Bismuth-Corlette) cộng với nạo<br /> hạch vùng rốn gan). Sau mổ bệnh phẩm được cố<br /> định với formol gởi làm giải phẫu bệnh theo<br /> từng loại bệnh phẩm có đánh số gồm toàn bộ<br /> đường mật ngoài gan kèm u (± gan), hạch, bờ<br /> phẫu thuật (có thể cắt nhiều lần đến khi giải<br /> phẫu bệnh trả lời không còn tế bào ung thư).<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Khảo sát đặc điểm hình thái bệnh học về mặt<br /> đại thể (dạng thâm nhiễm, dạng khối hoặc dạng<br /> nhú (polyp)) của u đường mật vùng rốn gan<br /> theo phân loại của LCSGJ. Đánh giá mối tương<br /> quan của từng dạng đại thể của u với tai biến,<br /> biến chứng, tử vong và thời gian sống sau mổ.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiền cứu mô tả cắt ngang<br /> <br /> 250<br /> <br /> Sau khi có kết quả sinh thiết tức thì từ phòng<br /> giải phẫu bệnh, hỗng tràng sẽ được cắt đôi và<br /> đưa lên nối với ống mật gan (P) hoặc (T) hoặc<br /> ống gan trung tâm theo kiểu Roux-en-Y. Ghi<br /> nhận và phân tích số liệu dựa vào phần mềm<br /> SPSS 18.0 được thiết kế theo mẫu định sẵn.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 8.2008 đến tháng 12/2013, chúng tôi<br /> thực hiện cắt đường mật rộng rãi triệt để trên 46<br /> trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan .<br /> Có 32 nam (69,6%) và 14 nữ (30,4%), tuổi trung<br /> bình 51,1±9,9 (35-74).<br /> Bảng 1. Phân loại Bismuth-Corlette<br /> Phân loại<br /> <br /> Trước mổ<br /> N%<br /> 5<br /> 10,9<br /> 8<br /> 17,3<br /> 5<br /> 10,9<br /> 27<br /> 58,7<br /> 1<br /> 2,2<br /> <br /> Loại I<br /> Loại II<br /> Loại IIIA<br /> Loại IIIB<br /> Loại IV<br /> <br /> Sau mổ<br /> N%<br /> 5<br /> 10,9<br /> 7<br /> 15,2<br /> 4<br /> 8,7<br /> 27<br /> 58,7<br /> 3<br /> 6,5<br /> <br /> Bảng 2. Phân giai đoạn theo AJCC/UICC lần 7<br /> Giai đoạn<br /> II<br /> IIIA<br /> IIIB<br /> <br /> N<br /> 31<br /> 1<br /> 14<br /> <br /> %<br /> 67,4<br /> 2,2<br /> 30,4<br /> <br /> Bảng 3. Dạng sang thương - Phân loại theo LCSGJNhật Bản (2000): có 3 dạng<br /> Hình thái u<br /> Dạng thâm nhiễm<br /> Dạng khối<br /> Dạng polyp<br /> <br /> N<br /> 31<br /> 12<br /> 3<br /> <br /> %<br /> 67,4<br /> 26,1<br /> 6,5<br /> <br /> Bảng 4. Phương pháp phẫu thuật<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp mổ<br /> N<br /> Cắt đường mật ngoài gan kèm u<br /> 9<br /> + nạo hạch(*)<br /> Cắt đường mật ngoài gan kèm u<br /> 3<br /> + cắt thùy đuôi + nạo hạch(*)<br /> Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (P) + 2<br /> cắt thùy đuôi + nạo hạch(*)<br /> Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (T) + 24<br /> cắt thùy đuôi + nạo hạch(*)<br /> Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (T) + 3<br /> nạo hạch(*)<br /> Cắt gan trung tâm + cắt thùy đuôi<br /> 3<br /> +nạo hạch(*)<br /> Cắt gan trung tâm+ nạo hạch(*)<br /> 2<br /> <br /> %<br /> 19,6<br /> 6,5<br /> 4,3<br /> 52,3<br /> 6,5<br /> 6,5<br /> 4,3<br /> <br /> (*) Tất cả các trường hợp đều được nối ống gan với hỗng<br /> tràng theo kiểu Roux-en-Y kèm dẫn lưu mật ra da (kiểu<br /> mật- ruột- da).<br /> <br /> Bảng 5. Kết quả phẫu thuật<br /> Tỷ lệ phẫu thuật<br /> <br /> N<br /> <br /> Dạng thâm nhiễm<br /> Dạng khối<br /> Dạng polyp<br /> Tổng số<br /> <br /> 31<br /> 12<br /> 3<br /> 46<br /> <br /> Thành công<br /> N%<br /> 25<br /> 80,6<br /> 11<br /> 91,7<br /> 3<br /> 100<br /> 39<br /> 84,8<br /> <br /> Thất bại<br /> N%<br /> 6<br /> 19,4<br /> 1<br /> 8,3<br /> 0<br /> 0<br /> 7<br /> 15,2<br /> <br /> Trong 7 trường hợp thất bại có 4 trường hợp<br /> tử vong sau mổ, cả 4 trường hợp này đều thuộc<br /> dạng thâm nhiễm. Các trường hợp còn lại có mặt<br /> cắt còn tế bào ung thư dưới dạng vi thể (R1).<br /> <br /> Bảng 6. Đặc điểm di căn<br /> Sang Thương<br /> Dính tĩnh mạch cửa<br /> Dính động mạch gan<br /> Di căn hạch<br /> Di căn gan<br /> Xâm nhiễm thùy đuôi<br /> Di căn thần kinh<br /> <br /> Dạng thâm nhiễm<br /> (31 TH)<br /> 22<br /> 20<br /> 14<br /> 7<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Trong tất cả các trường hợp u dính vào tĩnh<br /> mạch cửa và động mạch gan được phẫu tích chỉ<br /> có 1 trường hợp giải phẫu bệnh cho kết quả di<br /> căn tĩnh mạch cửa ở dạng thâm nhiễm. Các<br /> trường hợp di căn gan và di căn thùy đuôi được<br /> tính dựa trên tổng số trường hợp cắt gan (34<br /> trường hợp) và cắt thùy đuôi (32 trường hợp).<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Dạng khối<br /> (12 TH)<br /> 3<br /> 0<br /> 5<br /> 1<br /> 3<br /> 2<br /> <br /> Dạng polyp<br /> (3 TH)<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Cả 3 dạng (46 TH)<br /> N%<br /> 25<br /> 54,3<br /> 20<br /> 43,5<br /> 19<br /> 41,3<br /> 9<br /> 26,5<br /> 6<br /> 23,1<br /> 3<br /> 6,5<br /> <br /> Bảng 7. Tai biến trong mổ<br /> Sang Thương N TT động<br /> TT tĩnh<br /> TT Tổng số<br /> mạch gan mạch cửa cả 2<br /> Dạng thâm 31<br /> 3<br /> 7<br /> 5 15(48,4%)<br /> nhiễm<br /> Dạng khối 12<br /> 2<br /> 1<br /> 0<br /> 3(25%)<br /> Dạng polyp 3<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 2(66,7%)<br /> Cả 3 dạng 46<br /> 5<br /> 10<br /> 5 20(43,5%)<br /> <br /> 251<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Bảng 8. Biến chứng sau mổ<br /> Sang Thương<br /> <br /> Dạng thâm nhiễm<br /> (31 TH)<br /> <br /> -Rò mật<br /> -Áp xe tồn lưu<br /> -Viêm phúc mạc<br /> -Nhiễm trùng vết mổ<br /> -Tử vong<br /> <br /> 12<br /> 2<br /> 1<br /> 2<br /> 4<br /> <br /> Dạng khối<br /> (12 TH)<br /> 4<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> Dạng polyp<br /> (3 TH)<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Cả 3 dạng<br /> (46 TH)<br /> 17(37%)<br /> 2(4,3%)<br /> 1(2,2%)<br /> 4(8,7%)<br /> 4(8,7%)<br /> <br /> Xử trí<br /> Nội khoa<br /> Chọc hút<br /> Phẫu thuật<br /> Chăm sóc tại chỗ<br /> Hồi sức<br /> <br /> Đánh giá chung về mối liên quan giữa thời gian sống còn của 3 nhóm theo Log Rank Test:<br /> Bảng 9. Tần suất thời gian sống còn của từng dạng<br /> Sang thương<br /> Dạng thâm nhiễm<br /> Dạng khối<br /> Dạng polyp<br /> Tổng số<br /> <br /> N<br /> 31<br /> 12<br /> 3<br /> 46<br /> <br /> Số trường hợp tử vong<br /> 23<br /> 3<br /> 0<br /> 26<br /> <br /> Số trường hợp còn sống<br /> N<br /> %<br /> 6<br /> 20,7<br /> 9<br /> 75<br /> 3<br /> 100<br /> 20<br /> 43,5<br /> <br /> Bảng 10. Thời gian sống còn của từng dạng<br /> Sang thương<br /> <br /> N<br /> <br /> Dạng thâm nhiễm<br /> Dạng khối<br /> Dạng polyp<br /> <br /> 29<br /> 12<br /> 3<br /> <br /> Thời gian bệnh nhân sống thêm<br /> (số bệnh nhân) (ngày)<br /> 23<br /> 603,5 (3-1368)<br /> 3<br /> 812,7 (83-1276)<br /> 0<br /> <br /> Thời gian bệnh nhân còn sống<br /> (số bệnh nhân) (ngày)<br /> 6<br /> 686 (68-1239)<br /> 9<br /> 636 (87-714)<br /> 3<br /> 613 (280-1885)<br /> <br /> Chúng tôi không tính 2 trường hợp ở dạng thâm nhiễm bị mất liên lạc trong thời gian theo dõi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ung thư đường mật vùng rốn gan chiếm<br /> khoảng 60% ung thư đường mật ngoài gan.<br /> Phẫu thuật triệt để ung thư vùng này đã được<br /> thực hiện từ năm 1965 bởi Klatskin(1), tuy nhiên<br /> đến nay ung thư đường mật vùng này vẫn còn là<br /> một thách thức đối với phẫu thuật viên gan mật<br /> do nhiều nguyên nhân, trong đó nổi bật hơn cả<br /> ngoài đặc tính giải phẫu phức tạp của vùng rốn<br /> gan đó là dạng bệnh học của khối u.<br /> Ung thư vùng rốn gan có 3 dạng dựa trên<br /> phân loại mới của nhóm nghiên cứu ung thư gan<br /> của Nhật Bản(LCSGJ) năm 2000(6,7):<br /> Biểu đồ 1. Đường cong biểu diễn thời gian sống còn<br /> của 3 nhóm<br /> Tuy nhiên, với phép kiểm Log Rank (MantelCox) thì sự khác biệt về thời gian sống còn của 3<br /> nhóm không có nghĩa thống kê với p =<br /> 0,07>0,05.<br /> <br /> 252<br /> <br /> Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: khối<br /> u thâm nhiễm và phì đại quanh đường mật gây<br /> ra dầy thành đường mật. U xâm lấn vào khoảng<br /> cửa làm vùng này dầy lên, hầu hết các trường<br /> hợp có xâm nhiễm nhu mô gan dưới dạng hình<br /> cành cây và có tiên lượng xấu nhất(7). Không may<br /> ung thư đường mật vùng rốn gan đa phần ở<br /> dạng thâm nhiễm.Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi hầu hết là dạng thâm nhiễm 31 trường hợp<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> (67,4%). Có 22 trường hợp (71%) u dính vào tĩnh<br /> mạch cửa và 20 trường hợp (64,5%) u dính vào<br /> động mạch gan. Mặc dù giải phẫu bệnh sau mổ<br /> chỉ phát hiện 1 trường hợp xâm nhiễm mạch<br /> máu, nhưng tính chất dính gây viêm xơ hóa bao<br /> quanh đường mật sẽ gây rất nhiều khó khăn cho<br /> phẫu thuật viên trong việc phẫu tích và cắt bỏ u.<br /> Với đặc tính xâm nhiễm mạnh theo chiều ngang<br /> sang các cơ quan lân cận cho nên việc phẫu thuật<br /> triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa<br /> nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng là (37-85%) và tử<br /> vong cao (10-20%)(1)(tính chung cho 3 dạng).<br /> Chúng tôi có 10 trường hợp (21,7%) bị rach tĩnh<br /> mạch cửa, 5 trường hợp (10,9%) rách động mạch<br /> gan và 5 trường hợp (10,9%) tổn thương cả động<br /> tĩnh mạch trong khi cố gắng tách khối u khỏi các<br /> mạch máu lớn này. Nếu tính chung cho cả 3<br /> trường hợp như trên thì có 20 trường hợp<br /> (43,5%) tỷ lệ này khá cao và phù hợp với các tác<br /> giả khác như Hasegawa 46,8%, Neuhaus 59%(4).<br /> Có 4 trường hợp tử vong, tất cả đều ở dạng<br /> thâm nhiễm, mặc dù chúng tôi đã cố gắng cắt xa<br /> khối u đến mức có thể nhưng cuối cùng mặt cắt<br /> vẫn tồn tại tế bào ung thư (R1). Điều này càng<br /> chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm không<br /> những xâm lấn mạnh ra các cơ quan lân cận mà<br /> còn phát triển theo chiều dọc.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi<br /> không đo chiều dài của mặt cắt theo từng dạng<br /> như trên mà dùng phương pháp sinh thiết tức<br /> thì trong mổ, chúng tôi sinh thiết lạnh liên tục<br /> đến khi mặt cắt không còn tế bào ung thư hoặc<br /> không còn khả năng cắt bỏ được nữa thì dừng lại<br /> (chấp nhận R1). Cả 4 trường hợp tử vong đều ở<br /> dạng thâm nhiễm chứng tỏ ở nhóm dạng thâm<br /> nhiễm nguy cơ phẫu thuật cao hơn các nhóm<br /> còn lại. Qua các trường hợp này chúng tôi nhận<br /> thấy rằng việc chọn bệnh nhân cho phẫu thuật<br /> triệt để rất quan trọng nếu không thể phẫu thuật<br /> để đạt bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính<br /> trên vi thể (R0) thì biến chứng và tử vong sẽ cao<br /> và không cải thiện nhiều thời gian sống còn của<br /> bệnh nhân.<br /> Thời gian sống thêm và thời gian bệnh nhân<br /> còn sống tương ứng trung bình 603,5 ngày và<br /> 686 ngày (gần 2 năm) là chấp nhận được. Tuy<br /> nhiên, trong 31 trường hợp dạng thâm nhiễm<br /> đến thời điểm kết thúc nghiên cứu thì số bệnh<br /> nhân còn sống chỉ là 6 trường hợp (20,7%), đều<br /> này chứng tỏ tiên lượng của ung thư đường mật<br /> dạng thâm nhiễm là không tốt.<br /> <br /> Theo Sakamoto(9):<br /> U dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu dưới<br /> niêm mạc, chiều dài trung bình 6mm<br /> U dạng nhú và dạng khối ăn lan chủ yếu lớp<br /> niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm<br /> Ebata(2) khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi<br /> thể (+) R1:<br /> Thâm nhiễm dưới niêm mạc trong phạm vi<br /> 10mm: 100%<br /> Ăn lan theo niêm mạc trong phạm vi 20mm:<br /> 90%<br /> Như vậy, với u dạng thâm nhiễm: về đại thể<br /> nên cắt quá giới hạn u >10mm<br /> Đối với u dạng nhú và dạng khối: về đại thể<br /> nên cắt quá giới hạn u> 20mm<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Hình 1. Ung thư đường mật dạng xâm nhiễm<br /> Ung thư đường mật dạng khối: một khối<br /> kích thước thường từ 1-2cm dạng nốt màu trắng<br /> ngà. U xuất phát từ trong niêm mạc, phát triển<br /> dọc theo lòng ống mật xâm lấn vào thành ống và<br /> ra ngoài thành ống thành một khối. Chính vì thế<br /> u dạng này dễ gây hẹp và tắc lòng ống dẫn đến<br /> vàng da tắc mật. Chúng tôi gặp 12 trường hợp<br /> (26,1%) dạng này, cả 12 trường hợp bệnh nhân<br /> đều có tắc mật, tuy nhiên việc phẫu tích vùng<br /> rốn gan không gặp nhiều trở ngại vì khối ung<br /> thư không hoặc ít xâm nhiễm với cơ quan xung<br /> quanh (quan trong nhất là tĩnh mạch cửa và<br /> <br /> 253<br /> <br />