Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung trước phẫu thuật trong xác định vị trí u xơ tử cung dưới niêm mạc

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM BƠM NƯỚC BUỒNG TỬ CUNG<br /> TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ U XƠ TỬ CUNG<br /> DƯỚI NIÊM MẠC<br /> Hồ Nguyên Tiến*, Lê Minh Toàn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung tiền phẫu trong xác định vị trị u xơ tử cung dưới<br /> niêm mạc<br /> Đối tượng: 45 bệnh nhân đươc chẩn đoán u xơ tử cung dưới niêm mạc trên siêu âm đường âm đạo hoặc<br /> đường bụng.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9. Thời gian làm siêu âm bơm buồng tử cung<br /> khoảng 10 phút (5 – 10’), tỷ lệ thực hiện thành công là 91,11%, hầu hết bệnh nhân đều dung nạp tốt, không có<br /> bệnh nhân nào cần phải dừng khi thực hiện, không có biến chứng nào xảy ra, chỉ có 3 bệnh nhân bị đau cần phải<br /> dùng thuốc. Kích thước trung bình của u xơ là 2,3 ± 1,2cm, có 5 trường hợp kích thước u xơ trên 4cm. Vị trí u xơ<br /> chia theo thành cơ tử cung: type 0 48,78%, type 1 21,70%, type 2 19,52%. Vị rí u xơ chia theo buồng tử cung:<br /> mặt sau 39,02%, mặt trước 17,07%, mặt bên 17,07%, đáy 14,63%, eo 7,3%, sừng 4,9%. Bề dày lớp cơ an toàn<br /> trên 5mm là 78%.<br /> Kết luận: Xác định vị trí (sơ đồ hóa) và đánh giá u xơ dưới niêm mạc trước phẫu thuật là rất cần thiết. Siêu<br /> âm bơm nước buồng tử cung là một phương pháp dễ thực hiện, cung cấp các thông số để đặt ra chỉ định điều trị,<br /> lựa chọn phương pháp phẫu thuật và các tiêu chuẩn tiên lượng hiệu quả của điều trị bảo tồn trong u xơ dưới<br /> niêm mạc tử cung.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF THE HYSTEROSONOGRAPHY IN PREOPERATIVE CARTOGRAPHY OF<br /> SUBMUCOUS UTERINE FIBROIDS<br /> Ho Nguyen Tien, Le Minh Toan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 47 – 52<br /> Study aim: The role of the hysterosonography in preoperative cartography of submucous uterine fibroids<br /> Patients and methods: Between May 2005 and October 2008, 45 patients were diagnosed submucous<br /> uterine fibroids by abdominal or vaginal echography<br /> Results: The average age was 40.97 ± 12.9, the mean time to do hysterosonography was 10 mins, the rate of<br /> success was 91.11%, most patients were satisfied, no patients needed to cease while performing, no complications<br /> occurred, only 3 patients painful need to use the tables. The mean size of leiomyomas was 2.3± 12.,5c, 5<br /> leiomyoma were larger than 4cm. the position of leiomyoma versus uterine wall: type 0 48.7%,, type 1 21.7%,<br /> type 2 19.6%. The position of leiomyoma of cavity uterine: posterior39.0%, anterior 17.1%, lateral 17.1%, fundic<br /> 14.6%, isthmus 7.3%, corner 4.9%. The thicker than 5mm security wall was 78%.<br /> Conclusion: Preoperative cartography and estimate of the submusous uterine was indispensable. The<br /> hysterosonography is an easy method to realize and supplie the parameters to pose the therapeutics indications, to<br /> choose methods for surgery, to establish the effective prognostic criteria of the conservatives treatments.<br /> * Khoa Phụ Sản – Bệnh viện Trung Ương Huế<br /> <br /> 47<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U xơ tử cung là những khối u lành tính ở tử cung hay gặp trong bệnh lý phụ khoa và<br /> cũng là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trong chỉ định cắt tử cung toàn phần. Có khoảng 20 đến 50%<br /> phụ nữ trên 30 tuổi mắc bệnh này, trong đó có khoảng 20-40% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.<br /> Các trường hợp u xơ tử cung có chỉ định phẫu thuật bóc nhân xơ hay thủ thuật làm tắc<br /> mạch chiếm 20-30%, còn lại là các chỉ định cắt tử cung toàn phần bằng đường nội soi hoặc<br /> mổ hở. Điều trị bảo tồn tử cung chỉ được thực hiện sau khi thăm dò kỹ tình trạng chung của<br /> tử cung, buồng tử cung, hay hố chậu qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại(5).<br /> Phân loại u xơ dưới niêm mạc theo Donnez: type 0: u xơ trong buồng tử cung, type 1: u<br /> xơ chiếm phần lớn trong buồng tử cung, một phần nhỏ trong cơ tử cung; type 2: u xơ chiếm<br /> phần lớn trong cơ tử cung, một phần nhỏ trong buồng tử cung. Gần đây, phân loại theo<br /> Hiệp hội nội soi buồng tử cung châu Âu được ứng dụng nhiều nhất. Mục tiêu của phân loại<br /> này là tiên lượng độ dễ dàng thực hiện cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung.<br /> -Type 0: u xơ tử cung dưới niêm mạc nằm hoàn toàn trong buồng tử cung, có cuống<br /> -Type 1: u xơ tử cung phần lớn (> 50%) nằm trong buồng tử cung.<br /> -Type 2: u xơ tử cung trong cơ tử cung, có một phần nhỏ nằm trong buồng tử cung.<br /> Triệu chứng chính của u xơ tử cung dưới niêm mạc là rong kinh, rong huyết, vô sinh, ra<br /> máu âm đạo sau mãn kinh. Số lượng nhân xơ thay đổi có thể một cho đến nhiều nhân xơ.<br /> Chỉ định điều trị phẫu thuật khi xuất hiện các triệu chứng hoặc u xơ tử cung dưới niêm mạc<br /> là nguyên nhân gây vô sinh hay sẩy thai(3,6).<br /> Nội soi buồng tử cung phẫu thuật là chỉ định lựa chọn đầu tiên trong bệnh lý u xơ tử<br /> cung dưới niêm mạc, cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng là biện pháp thay<br /> thế bóc nhân xơ tử cung bằng đường bụng. Cắt u xơ qua nội soi buồng tử cung trong<br /> trường hợp kích thước u xơ lớn, u xơ type 2, nhiều u xơ thường được thực hiện 2 hoặc 3 thì.<br /> Siêu âm bằng đường bụng là chỉ định thăm dò đầu tiên trong chẩn đoán u xơ tử cung,<br /> tiếp theo là siêu âm bằng đường âm đạo. Siêu âm bơm nước vào buồng tử cung, nội soi<br /> buồng chẩn đoán và cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánh giá tốt hơn về số lượng, kích<br /> thước, vị trí chính xác của khối nhân xơ và loại trừ một số bệnh lý về viêm tử cung- phần<br /> phụ(5).<br /> Siêu âm buồng tử cung có bơm nước đánh giá rất tốt giới hạn của cấu trúc niêm mạc và<br /> lớp dưới niêm mạc buồng tử cung, và có một ưu điểm vượt bậc khác. Đây là một kỹ thuật<br /> đã có từ lâu (Parsons và Lense 1993), sử dụng nhiều, không tốn kém, thực hiện dễ dàng, ít<br /> xâm nhập và dung nạp tốt, không ảnh hưởng gì đến kết quả phẫu thuật. Siêu âm buồng tử<br /> cung có bơm nước là một kỹ thuật thay thế siêu âm bằng đường bụng hoặc đường âm đạo<br /> khi gặp khó khăn (7).<br /> Trên phương diện siêu âm: Mô tả chi tiết chính xác u xơ tử cung và đề ra phương hướng<br /> xử trí. Lựa chọn kỹ thuật mổ phụ thuộc vào những thông tin từ siêu âm. Trong phiếu mô tả<br /> thường phải ghi rõ những thông tin như sau:<br /> - Số lượng nhân xơ.<br /> 48<br /> <br /> - Kích thước của mỗi nhân xơ.<br /> - Tình trạng của nội mạc tử cung (tùy thuộc vào loại u xơ).<br /> - Vị trí của u xơ trong buồng tử cung.<br /> - Độ dày của cơ tử cung còn nguyên vẹn ở ngoại vi u xơ, hay “thành cơ an toàn tử cung<br /> quanh u xơ”.<br /> Ưu điểm chính của siêu âm bơm nước buồng tử cung là đánh giá chính xác về u xơ tử<br /> cung qua các thông số trước khi chỉ định điều trị ngoại khoa, ngoài ra nó còn định hướng<br /> thăm dò và thiết lập tiêu chuẩn tiên lượng hiệu quả trong điều trị bảo tồn. Từ những lợi ích<br /> trên chúng tôi tiến hành một nghiên cứu: “Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung<br /> trước mổ trong xác định vị trí của u xơ dưới niêm mạc” với mục tiêu sau: Vai trò của siêu âm<br /> bơm nước buồng tử cung tiền phẫu trong sơ đồ hóa u xơ tử cung dưới niêm mạc và thiết lập tiêu<br /> chuẩn tiên lượng hiệu quả trong điều trị bảo tồn.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> 45 bệnh nhân được chẩn đoán u xơ tử cung dưới niêm mạc trên siêu âm đường âm đạo<br /> hoăc đường bụng từ tháng 5/2005 đến tháng 10/2008.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Một số dụng cụ cần thiết:<br /> - Bàn khám phụ khoa có thể di chuyển lên và xuống.<br /> - Gối dày và mềm đặt dưới mông bệnh nhân.<br /> - Mỏ vịt có kích thước phù hợp, pince dài, kìm Pozzi,<br /> - Vật liệu sát khuẩn: Bétadine xanh, bông vô trùng.<br /> - Ống xông tiểu Foley số 10, bơm tiêm 50ml bu to, bơm tiêm 5ml<br /> - Máy siêu âm với đầu dò âm đạo.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Bệnh nhân phải được thực hiện vào những ngày đầu của chu kỳ kinh sau khi sạch<br /> kinh, bệnh nhân phải được loại trừ có thai. Không cần sử dụng thuốc giảm đau hay<br /> kháng sinh gì trước khi tiến hành. Nếu như bệnh nhân có tồn tại đau khi làm siêu âm<br /> bơm nước vào buồng tử cung trước đó thì nên sử dụng Spasfon trước khi thực hiện.<br /> Bệnh nhân được đặt nằm ở tư thế phụ khoa. Thủ thuật được các bác sĩ chuyên khoa sản<br /> thực hiện: đặt mỏ vịt, sát trùng cổ tử cung, đặt ống sonde. Kìm Pozzi không phải lúc nào<br /> cũng dùng một cách hệ thống, đưa sonde vào đúng trục cổ tử cung từ lỗ ngoài đến lỗ trong,<br /> không dùng sức đẩy mạnh ống sonde, cố định ống sonde qua pince kẹp lại đầu ống.<br /> Ống thông được đặt vào buồng tử cung và bơm khoảng 2ml nước vào bóng, bóng của<br /> ống thông phải được đặt ngay cạnh lỗ trong của cổ tử cung để không làm trở ngại khi quan<br /> sát và không bị rò rỉ nước. Khi bơm nước vào buồng tử cung cần phải bơm nhẹ nhàng để<br /> tránh áp suất căng đột ngột gây đau cho bệnh nhân, nhất là ở những phụ nữ mãn kinh. Tồn<br /> tại các máu cục hay mảnh hoại tử nội mạc tử cung đều là yếu tố gây nhiễu. Buồng tử cung<br /> <br /> 49<br /> <br /> được thăm dò qua 2 bình diện: cắt ngang, cắt dọc. U xơ tử cung dưới niêm mạc được mô tả<br /> thông qua các thông số như số lượng, vị trí, kích thước, loại u xơ tử cung, độ dày phần cơ an<br /> toàn quanh u xơ, độ dày của niêm mạc tử cung. Sau khi khảo sát xong, rút nước ở buồng tử<br /> cung và ở bóng rồi lấy ống thông ra nhẹ nhàng(5).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm chung<br /> Từ 1/05/2005 đến 30/10/2008, trong nghiên chúng tôi bao gồm 45 trường hợp được<br /> tiến hành làm siêu âm bơm buồng khi siêu âm phụ khoa phát hiện có u xơ tử cung nằm<br /> trong buồng tử cung hoặc u xơ tử cung có làm thay đổi nội mạc tại khoa Phụ Sản – Bệnh<br /> viện Trung Ương Huế.<br /> Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9 tuổi, có 11 trường hợp chiếm<br /> 24,4% quanh mãn kinh. Số con trung bình 1,7 (0-6). Có 15 trường hợp chiếm 35% có phối<br /> hợp với vô sinh, trong đó vô sinh I có 5 trường hợp chiếm 11%, vô sinh II có 10 TH<br /> chiếm 22,2%. Trong đó có 8 TH u xơ dưới niêm mạc là nguyên nhân gây vô sinh, 7 TH<br /> vô sinh kết hợp với rối loại kinh nguyệt.<br /> Hai mươi trường hợp được bóc nhân xơ bằng nội soi buồng tử cung, 10 TH bóc nhân xơ<br /> qua đường bụng và 15 TH cắt tử cung toàn phần đường âm đạo. Tất cả đều được làm giải<br /> phẫu bệnh lý.<br /> <br /> Kết quả thực hiện của phương pháp<br /> Thời gian trung bình làm siêu âm bơm buồng là 10 phút (5 - 20 phút). Tỷ lệ thành công<br /> là 91,1% (41 Trường hợp). Bốn TH thất bại (chiếm 8,9%) đều do chít hẹp cổ tử cung nên<br /> không đưa sonde vào ống cổ tử cung được.<br /> <br /> Biến chứng<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt, không có TH nào<br /> phải dừng trong khi thực hiện (trừ 4TH thất bại). Không đau chiếm 22,0%, đau ít có tỷ lệ cao<br /> nhất chiếm 56%, đau vừa chiếm 14,5% va đau nhiều cần phải dùng thuốc giảm đau chiếm<br /> tỷ lệ thấp nhất (7,3%).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng và siêu âm bơm buồng<br /> Triệu chứng chính của nhóm nghiên cứu là rối loạn kinh nguyệt chiếm 84,4% (n = 38),<br /> vô sinh nguyên nhân do u xơ chiếm 28,9%, trong đó vô sinh có phối hợp với rong kinh –<br /> rong huyết chiếm 22,2%. Rong kinh – rong huyết gây thiếu máu (Hb dưới 8g/dl) chiếm<br /> 11,1%.<br /> Hầu hết trường hợp đều có một nhân xơ, chỉ có 2 trường hợp có đa nhân xơ chiếm 4,8%<br /> (1 TH có 2 nhân xơ, 1 TH có 4 nhân xơ), cả hai trường hợp đều đến khám do vô sinh và cả<br /> hai đều có thai sau khi cắt u xơ qua nội soi buồng.<br /> Vị trí của u xơ so với thành tử cung (type) và giải phẫu buồng tử cung được thể hiện ở<br /> biểu đồ 1 và 2. Type 0 chiếm tỷ lệ cao nhất: 48,7%, type 1 chiếm 31,7% và type 2 chiếm<br /> 19,6%. Vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung, u xơ ở mặt sau tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> 14,6%, ở sừng chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,8%.<br /> <br /> 50<br /> <br /> 20<br /> 20.00<br /> <br /> N = 41<br /> <br /> 15.00<br /> <br /> 13<br /> <br /> 10.00<br /> <br /> 8<br /> <br /> 5.00<br /> 0.00<br /> Type 0<br /> <br /> Type 1<br /> <br /> Type 2<br /> <br /> Biểu đồ 1: Vị trí u xơ so với thành tử cung<br /> 16<br /> 14<br /> 12<br /> 10<br /> 16<br /> <br /> 8<br /> 6<br /> 4<br /> <br /> 7<br /> <br /> 7<br /> <br /> 6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> Biểu đồ 2: Vị trí u xơ so với giải phẫu buồng<br /> tử cung<br /> Kích thước trung bình của u xơ là 2,3 ± 1,2cm (1-5,5cm), trong đó có 5 u xơ có kích thước<br /> lớn hơn 4cm (bảng 1)<br /> Bảng 1: Phân bố kích thước u xơ<br /> Kích thước<br /> ≤3<br /> –4<br /> >4<br /> <br /> Số lượng N = 41<br /> 27<br /> 9<br /> 5<br /> <br /> Phần trăm<br /> 65,8%<br /> 21,9%<br /> 12,3%<br /> <br /> Các thông số khác là độ dày vùng cơ an toàn của thành cơ tử cung quanh u xơ và các<br /> bệnh lý khác. Độ dày vùng cơ an toàn của thành cơ tử cung quanh u xơ lớn hơn 5mm chiếm<br /> 78%. Bệnh lý khác phối hợp chiếm 36,6% (bảng 2).<br /> Bảng 2: Sự phân bố thành cơ an toàn quanh và bệnh lý phối hợp.<br /> Số lượng<br /> (N = 41)<br /> ≥ 5mm<br /> 32<br /> Thành cơ an<br /> toàn quanh u xơ<br /> < 5mm<br /> 9<br /> Bệnh lý phối<br /> U xơ khác<br /> 5<br /> hợp<br /> Khố u phần phụ<br /> 4<br /> <br /> Phần trăm<br /> 78,00%<br /> 22,00%<br /> 12,20%<br /> 9,8%<br /> <br /> 51<br /> <br />