Vàng da kéo dài: Citrullinemia type 2 kèm teo đường mật: Báo cáo ca lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Vàng da tắc mật là biểu hiện bệnh lý thường gặp ở trẻ sơ sinh. Bài viết báo cáo một trường hợp vàng da tắc mật ở sơ sinh, qua quá trình theo dõi ghi nhận hai nguyên nhân được chẩn đoán xác định là teo đường mật và Citrullinemia type II.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vàng da kéo dài: Citrullinemia type 2 kèm teo đường mật: Báo cáo ca lâm sàng

HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2024 VÀNG DA KÉO DÀI: CITRULLINEMIA TYPE 2 KÈM TEO ĐƯỜNG MẬT: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Trần Thị Hồng Nhung1, Nguyễn Thị Thanh Hương1, Nguyễn Thị Ngọc Trắng1, Lê Trần Hải Yến1, Nguyễn Đinh Hồng Phúc1, Dương Ngọc Mai1 TÓM TẮT 45 CITRULLINEMIA TYPE 2 WITH Mở đầu: Vàng da tắc mật là biểu hiện bệnh BILLIARY ATRESIA lý thường gặp ở trẻ sơ sinh. Khoảng 1 trên 2500 Background: Cholestatic jaundice is a trẻ gặp tình trạng này với rất nhiều nguyên nhân common pathological manifetation in neonate. It từ di truyền đến mắc phải, từ cấu trúc đến chức affects approximately 1 in every 2,500 infants năng chuyển hoá làm cho việc chẩn đoán bệnh and has a multitude of causes. Therefore, step- gặp nhiều khó khăn. Từ đó, việc khai thác đầy đủ wise approach based on the initial history, bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp physical examination and diagnostic test is useful bệnh nhân phát hiện sớm vàng da ứ mật, chẩn to rapidly identify the underlying etiology. The đoán được nguyên nhân và được can thiệp điều most commonly identifiable are biliary atresia trị phù hợp, kịp thời. Trong đó, hai nguyên nhân (BA) (25%–40%), genetic disorders (25%). thường gặp nhất là teo đường mật với 25-40% và Case report: We report a case of cholestatic bệnh lý di truyền là 25%1. jaundice in a newborn which has two etiologies Ca lâm sàng: Chúng tôi báo cáo một trường were identified: biliary atresia and Citrullinemia hợp vàng da tắc mật ở sơ sinh, qua quá trình theo type II. dõi ghi nhận hai nguyên nhân được chẩn đoán Conclusion: This is a rare condition and has xác định là teo đường mật và Citrullinemia type not been reported in the medical literature. II. Keywords: jaundice, billiary atresia Kết luận: Đây là tình trạng bệnh hiếm và chưa được ghi nhận trên y văn. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khóa: vàng da, teo đường mật Vàng da tắc mật được định nghĩa là tình trạng bất thường trong việc bài xuất mật làm SUMMARY tăng bilirubin trực tiếp trong máu >1 mg/dL CASE REPORT: PROLONGED nếu bilirubin toàn phần 20% bilirubin toàn phần nếu bilirubin toàn phần
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 thường gặp nhất là teo đường mật (25-35%), quan trọng vì tuổi khi phẫu thuật có ảnh bệnh lý gen (25%), bệnh lý chuyển hoá hưởng đáng kẻ đến kết quả điều trị. Tỷ lệ (20%) và thiếu Alpha-1 antitrypsin (10%)....3 phẫu thuật thành công lên đến 80% nếu được Do vậy, cần tiếp cận theo lưu đồ dựa trên can thiệp lúc 30-45 ngày tuổi. Tỷ lệ dẫn lưu việc khai thác lâm sàng và các xét nghiệm mật thành công giảm đáng kể sau 90 ngày đầy đủ để nhanh chóng tìm nguyên nhân và tuổi6. Nguyên nhân thứ hai gây vàng da tắc can thiệp điều trị kịp thời. Với teo đường mật là các rối loạn chuyển hoá, chiếm mật, đây là nguyên nhân gây vàng da tắc mật khoảng 20% trường hợp với nhiều bệnh lý hay gặp nhất dù tỷ lệ mắc bệnh tương đối ghi nhận như: rối loạn chuyển hoá đường thấp (khoảng 1 trên 10.000 đến 20.000 ca (galactosemia, fructosemia, glycogenesis), sinh sống). Bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hoá acid amin (tyrosinemia), xơ hoá vô căn, tiếp diễn đường mật ngoài rối loạn lipid, thiếu Alpha-1 antitrypsin… gan gây ra tắc mật trong giai đoạn sơ sinh5. Trong đó, thiếu Citrin là nguyên nhân hiếm Tần suất gặp nhiều ở các nước Châu Á và ưu gặp do đột biến gen lặn trên nhiễm sắc thể thế ở nữ với tỷ số nữ: nam là 1,4/1-1,7/1. thường với tần suất ghi nhận ở Mỹ trong một Việc chẩn đoán sớm teo đường mật là rất nghiên cứu là 1 trên 2500008. Bệnh do đột biến gen SLC25A13- nằm Ca bệnh chúng tôi báo cáo có hai nguyên trên cánh dài nhiễm sắc thế số 7, gây thiếu nhân xác định gây vàng da tắc mật là thiếu Citrin- protein quan trọng trong chu trình citrin và teo đường mật. Đây là tình trạng chuyển hoá acid amin. Trên lâm sàng, thể bệnh hiếm chưa được ghi nhận trên y văn. hiện bằng ít nhất hai kiểu hình: vàng da ứ mật trong gan ở trẻ nhỏ (NICCD) và tăng II. GIỚI THIỆU CA BỆNH citrullin máu type II ở người lớn (Adult onset Bệnh nhân nữ, 4 tuần tuổi, sanh mổ lúc type II citrullinmia - CTLN2). 38 tuần tuổi thai và cân nặng lúc sanh là 2500g, nhập viện vì vàng da kéo dài. Tiền 345
HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2024 căn bản thân là con 2/2, ghi nhận chậm tăng Với bộ xét nghiệm tầm soát nguyên nhân trưởng trong tử cung khi thai 30 tuần. Gia ghi nhận: đình không ghi nhận bệnh lý gan mật hay Siêu âm bụng sau nhịn bú 4 giờ không triệu chứng tương tự. Mẹ không viêm gan. dấu teo đường mật, ít nghĩ các nguyên nhân Bệnh nhân bú mẹ hoàn toàn, tăng 500g trong do nhiễm khi HBsAg âm, HCV Ab và HSV 1 tháng. Tình trạng vàng da xảy ra sau sanh 3 PCR âm, Treponema CMV IgG (+) 226,3 ngày, điều trị chiếu đèn tại Bệnh viện Từ Dũ AU/ mL, IgM (-), Toxoplasma gondii IgG, 5 ngày rồi xuất viện. Sau đó, tình trạng vàng IgM (-), Rubella IgG, IgM (-) và bilan suy da không cải thiện, diễn tiến dần đến vàng da giáp bình thường với fT4 1,28 ng/dL, TSH toàn thân và kéo dài đến một tháng tuổi thì 1,3267 uUI/ mL. Xét nghiệm bilan chuyển được khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Kết hoá cơ bản ghi nhận Lactat máu 4,3 mmol/L, quả sàng lọc sơ sinh bằng phương pháp khối NH3 máu 134,87 umol/L, Keton máu và phổ đôi (MS/MS) tại Bệnh viện Từ Dũ ghi nước tiểu âm tính, Glucose máu 4,27 nhận tăng nhẹ citrullin 40,1 umol/L, tăng mmol/L; Khí máu động mạch có pH 7,45, C14OH, C24, Cit/ Phe, giảm C3/C16. Trong HCO3 19,2 và BE là -8,5. Do tình trạng lâm quá trình bệnh, không ghi nhận sốt hay bú sàng và xét nghiệm sàng lọc ban đầu nghi kém, ọc sữa. Bệnh nhân đi tiêu phân vàng ngờ tình trạng thiếu Citrullin. Bệnh nhân nhạt. được làm sàng lọc lần hai và xét nghiệm gen. Khám lâm sàng ghi nhận: thân nhiệt ổn Kết quả MS/MS lần hai ghi nhận tăng rất cao định 36,50C, nhịp tim 136 lần/phút, nhịp thở Citrullin, Ornithine và Tyrosine lần lượt là 40 lần/phút, nhẹ cân so với tuổi thai, niêm 285,56, 413,96 và 212,26 umol/L. Tỷ lệ hơi nhạt, vàng da tới lòng bàn tay, bàn chân, Tyr/Cit, Phe/Tyr và Orn/Cit giảm, tỷ lệ gan lách không sờ chạm, không dấu thần Met/Phe tăng. Bệnh nhân được tầm soát gen kinh và không dấu xuất huyết. bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm để Kỹ thuật thu thập mẫu: dùng que gòn chà xát đánh giá tình trạng ứ mật, đánh giá tổn vào hai bên má trong 30 giây. Để que gòn thương cơ quan đích và tầm soát nguyên khô tự nhiên ít nhất hai phút trong không khí. nhân. Về tình trạng ứ mật các kết quả ghi Bảo quản que gòn trong túi giấy. Kỹ thuật nhận Bilirubin trực tiếp 70,2 umol/L, giải trình tự gen thế hệ mới: phản ứng Bilirubin toàn phần 276,8 umol/L, ALP 1160 polymerase chain reaction (PCR) từ bước lai U/L, GGT 472 U/L. Các xét nghiệm đánh giá và bắt giữ sẽ được giải trình tự trên hệ thống tổn thương cơ quan đích có: bạch cầu máy giải trình tự gen thế hệ mới MiniSeq 12100/μL, Neutrophil 2260/uL, chỉ số Hb 10 (Illumina) sử dụng bộ hóa chất MiniSeq g/dL, Hct 28%, tiểu cầu 439000/uL, điện giải High Output Kit (300 cycles) với độ phủ đồ và chức năng thận trong giới hạn bình trong khoảng 100X. Kết quả phát hiện biến thường, men gan tăng nhẹ với AST 130 thể đồng hợp lặn của gen SLC25A13 trên IU/L, ALT 30 IU/L. Bệnh nhân có tình trạng nhiễm sắc thể số 7. Đột biến này đã được báo rối loạn đông máu khi PT 28,1s và aPTT là cáo trên cơ sở dữ liệu Clinvar. 45,8s. Không ghi nhận xuất huyết ổ bụng hay Bệnh nhân được điều trị với vitamin K 3 xuất huyết não. Em được truyền huyết tương ngày, vitamin E, vitamin D, galcholic và tươi đông lạnh và truyền hồng cầu lắng. agirenyl cũng như hỗ trợ bằng chế độ ăn. 346
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Tình trạng rối loạn đông máu ổn, bệnh nhân và can thiệp kịp thời, không bỏ sót chẩn được xuất viện và theo dõi ngoại trú. Quá đoán. trình theo dõi ghi nhận em tình trạng dinh Đối với tình trạng thiếu hụt Citrin. Đây là dưỡng cải thiện, nhưng phân vẫn bạc màu. bệnh lý di truyền hiếm gặp liên quan đến gen Các xét nghiệm thể hiện tình trạng vàng da SLC25A13- đột biến lặn trên nhiễm sắc thể tắc mật. Bệnh nhân được siêu âm bụng lại 3 thường số 7. Bệnh nhân mang gen đồng hợp lần, trong đó 1 lần không ghi nhận dấu teo lặn sẽ không tổng hợp được Citrin – là một đường mật với hình ảnh túi mật co nhỏ, protein quan trọng trong chu trình chuyển đường mật trong và ngoài gan không dãn, hoá acid amin. Từ đó dẫn đến các rối loạn dấu thừng tam giác âm (d=1,6 mm). Kết quả chuyển hoá như tăng Citrullin máu, tăng siêu âm bụng lần hai lúc 9 tuần tuổi bắt đầu NH3 máu, rối loạn lipid máu và hạ đường theo dõi teo đường mật với hình ảnh thành huyết. Báo cáo của chúng tôi tương tự các túi mật dày không đều, d= 12 x 4,8 mm, nghiên cứu trước đây về biểu hiện lâm sàng đường mật trong và ngoài gan không dãn, của bệnh này. Bệnh nhân có biểu hiện chậm dấu thừng tam giác d= 3,3 mm. Siêu âm lại tăng trưởng từ khi trong bào thai, có cân sau 1 tuần, lúc 10 tuần tuổi nghĩ nhiều teo nặng thấp hơn so với tuổi thai lúc sanh, vàng đường mật với hình ảnh túi mật vách không da tắc mật và rối loạn đông máu. Về cận lâm đều, d= 11 x 2,5 mm, đường mật trong và sàng, bệnh nhân cũng có tình trạng như y văn ngoài gan không dãn, dấu thừng tam giác d= miêu tả gồm tăng bilirubin trực tiếp hay hỗn 3,8 mm. Bệnh nhân được nhập viện và phẫu hợp, tăng men gan3. Tình trạng gan nhiễm thuật Kasai lúc 2 tháng 26 ngày. Kết quả sinh mỡ chỉ ghi nhận khi sinh thiết gan, không thiết gan sau phẫu thuật ghi nhận: viêm thấy được trên siêu âm bụng. Tuy nhiên, theo khoảng cửa và ống mật mức độ vừa, xơ hoá báo cáo của Myamoto, bệnh lý cũng không cửa- cửa, tăng sinh ống mật lớn và ống mật thể loại trừ nếu bệnh nhân không ghi nhận nhỏ lan toả. Hình ảnh phù hợp teo đường mật gan nhiễm mỡ4. Do triệu chúng lâm sàng kèm tế bào gan thoái hoá mỡ 40%. Sau phẫu không đặc hiệu và có thể tìm thấy ở các bệnh thuật, tình trạng đi phân bạc màu có cải lý khác, xét nghiệm gen là một xét nghiệm thiện, bệnh nhân tiếp tục được theo dõi ngoại hỗ trợ chẩn đoán quan trọng. Tính đến nay có trú các biến chứng. hơn 300 biến thể của gen SLC25A13 đã được ghi nhận và đột biến ghi nhận trên ca III. BÀN LUẬN lâm sàng của chúng tôi đã được báo cáo. Vàng da tắc mật là vấn đề thường gặp ở Thông qua theo dõi bệnh ngoại trú và trẻ sơ sinh nhưng việc chẩn đoán nguyên định kì siêu âm đánh giá, chúng tôi nhận thấy nhân vẫn còn khó khăn. Bệnh nhân được báo diễn tiến bệnh không phù hợp với một ca cáo là một trường hợp được biệt khi có hai Citrullinemia type II thông thường và hơn nguyên nhân vàng da tắc mật được chẩn nữa tìm thấy nguyên nhân thứ hai gây vàng đoán xác định là Citrullinemia type II và teo da tắc mật là teo đường mật. đường mật. Nhờ tiếp cận đầy đủ, đa dạng Teo đường mật là tình trạng bệnh lý đặc ngay từ đầu cùng với việc theo dõi diễn tiến trưng bởi tình trạng xơ hoá vô căn, tiếp diễn bệnh đã giúp bệnh nhân được phát hiện sớm đường mật ngoài gan gây ra tắc mật trong giai đoạn sơ sinh. Bệnh cần chẩn đoán và can 347
HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2024 thiệp kịp thời vì tỷ lệ phẫu thuật thành công dạng và đầy đủ và thường xuyên theo dõi lên đến 80% nếu được can thiệp lúc 30-45 đánh giá diễn tiến bệnh. ngày tuổi nhưng sẽ giảm đáng kể sau 90 ngày tuổi6. Phân bạc màu là biểu hiện lâm TÀI LIỆU THAM KHẢO sàng quan trọng của bệnh. Tuy nhiên, có ít 1. Chen SM, MH Chang, JC Du, et al. hơn 50% trẻ teo đường mật có biểu hiện Screening for biliary atresia by infant stool phân bạc màu trong giai đoạn sơ sinh. Tỷ lệ color card in Taiwan. Pediatrics. này tăng lên theo thời gian khi tình trạng tắc 2006;117(4):1147-54. mật rõ ràng hơn1. Bệnh nhân chúng tôi báo 2. Fawaz R, U Baumann, U Ekong, et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic cáo cũng ghi nhận tình trạng tương tự khi tại Jaundice in Infants: Joint Recommendations thời điểm nhập khoa, phân bệnh nhân vàng of the North American Society for Pediatric nhạt. Sau đó, trong thời gian theo dõi ngoại Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition trú, dù đã có chẩn đoán nguyên nhân cho tình and the European Society for Pediatric trạng vàng da tắc mật, chúng tôi vẫn theo dõi Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. tình trạng phân thông qua bảng màu đánh giá Journal of pediatric gastroenterology and và ghi nhận tình trạng phân bạc màu ngày nutrition. 2017;64(1):154-168. càng diễn tiến nặng, không loại trừ được teo 3. Hayasaka K. Metabolic basis and treatment đường mật. Từ đó, việc siêu âm cẩn thận of citrin deficiency. Journal of inherited định kì cho bệnh nhân đã giúp phát hiện kịp metabolic disease. 2021;44(1):110-117. thời teo đường mật. Dấu hiệu gợi ý trên siêu 4. Miyamoto R, J Sada, K Ota, et al. âm là túi mật nhỏ, xơ hoá, dấu hiệu thừng xơ Neonatal intrahepatic cholestasis caused by tam giác. Theo nghiên cứu của Park, lấy citrin deficiency with no hepatic steatosis: a ngưỡng chẩn đoán dương tính cho thừng xơ case report. BMC pediatrics.2021;21(1):237. tam giác là 4 mm thì độ nhạy và độ chuyên 5. Nio M, R Ohi, T Miyano, et al. Five- and 10-year survival rates after surgery for biliary biệt lần lượt là 80% và 98%. Bệnh nhân atresia: a report from the Japanese Biliary chúng tôi được siêu âm bụng 4 lần và chỉ khi Atresia Registry. Journal of pediatric 9 tuần tuổi mới ghi nhận được các dấu hiệu surgery. 2003;38(7):997-1000. của teo đường mật. 6. Serinet MO, BE Wildhaber, P Broué, et al. Impact of age at Kasai operation on its IV. KẾT LUẬN results in late childhood and adolescence: a Ca bệnh chúng tôi báo cáo là trường hợp rational basis for biliary atresia screening. bệnh hiếm gặp khi có hai nguyên nhân chẩn Pediatrics. 2009;123(5):1280-6. đoán xác định trên một tình trạng vàng da tắc 7. Suchy FJ. Neonatal cholestasis. Pediatrics in mật là teo đường mật và thiếu Citrin. Vàng review. 2004;25(11):388-96. da tắc mật ở sơ sinh là tình trạng bệnh lý 8. Summar ML, S Koelker, D Freedenberg, thường gặp nhưng khó khăn trong chẩn đoán et al. The incidence of urea cycle disorders. nguyên nhân. Do vậy, để không bỏ sót, cần Molecular genetics and metabolism. tiếp cận triệu chứng theo lưu đồ một cách đa 2013;110(1-2):179-80. 348