Vạt cánh tay ngoài dưới dạng tự do điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng tay, bàn tay

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sử dụng vạt cánh tay người và vạt cánh tay người mở rộng trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng tay, bàn tay.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vạt cánh tay ngoài dưới dạng tự do điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng tay, bàn tay

VẠT CÁNH TAY NGOÀI DƯỚI DẠNG TỰ DO ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG TAY, BÀN TAY Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến, TÓM TẮT Nguyễn Viết Ngọc, Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû söû duïng vaït caùnh tay ngoaøi vaø vaït caùnh tay ngoaøi môû roäng Ngô Thái Hưng, döôùi daïng töï do, ñeå ñieàu trò khuyeát hoång phaàn meàm vuøng caúng tay, baøn tay. Nguyễn Văn Phú, Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: 30 beänh nhaân coù khuyeát hoång phaàn meàm ôû caúng tay, baøn Chế Đình Nghĩa, tay ñöôïc taïo hình baèng vaït caùnh tay ngoaøi ôû daïng töï do. Keát quaû ñöôïc ñaùnh giaù döïa Vũ Minh Hiệp, vaøo: söï soáng cuûa vaït, tình traïng lieàn seïo, chöùc naêng vaø thaåm myõ nôi laáy vaø nôi nhaän Lương Thanh Tú vaït, khaû naêng môû roäng cuûa vaït vaø söï phuïc hoài caûm giaùc. Keát quaû: Vaït lôùn nhaát laø 20cm x 5cm, nhoû nhaát laø 7cm x 4,5cm. 10 vaït môû roäng xuoáng (Viện CTCH, Bệnh viện döôùi loài caàu ngoaøi daøi nhaát 12cm, ngaén nhaát 7cm (trung bình 8,45cm). Tyû leä soáng cuûa TƯQĐ 108) vaït laø 29/30. 1 tröôøng hôïp thaát baïi do taéc maïch, ñöôïc taïo hình laàn thöù hai thaønh coâng baèng vaït ñuøi tröôùc ngoaøi. Caùc toån thöông ñeàu lieàn oån ñònh. ÔÛ 12 vaït coù noái thaàn kinh caûm giaùc ñeå taïo hình vuøng gan coå - baøn tay, caûm giaùc ñeàu phuïc hoài, ñaït möùc S2 sau 6 thaùng, möùc S3 sau 1 naêm vaø S4 sau 20 thaùng. Ña soá beänh nhaân ñeàu haøi loøng vôùi keát quaû phaãu thuaät veà maët thaåm myõ vaø chöùc naêng ôû nôi ñöôïc taïo hình vaø nôi cho vaït. Keát luaän: Vaït caùnh tay ngoaøi töï do laø moät löïa choïn toát ñeå phuïc hoài caùc khuyeát hoång ôû caúng tay vaø baøn tay, coù theå laáy vaït môû roäng xuoáng döôùi loài caàu ngoaøi 8,45cm maø vaãn an toaøn. Töø khoùa: Vaït caùnh tay ngoaøi töï do, khuyeát hoång phaàn meàm, phuïc hoài khuyeát hoång phaàn meàm ôû caúng tay vaø baøn tay. FREE LATERAL ARM FLAP FOR SOFT TISSUE DEFECT OF THE FORARM AND HAND Le Van Doan, ABSTRACT Nguyen Viet Tien, Nguyen Viet Ngoc, Objective: Our present study aims is assessed the outcomes of using the free lateral arm Ngo Thai Hung, and extended lateral arm flap in the treatment of the soft tissue defects of the forearm and hand. Nguyen Van Phu, Che Dinh Nghia, Material and method: 30 patients with soft tissue defects at the forearm and hand that were Vu Minh Hiep, covered by free lateral arm flaps. Patients outcomes include: flap survival, healing process, Luong Thanh Tu functional recovery and aesthetic appearance at both the recipient and donor sites, flap extention practicability and sensory recovery. Results: The maximum size of the flap was 20cm x 5cm and minimum size was 7cm x 4,5cm. The 10 lateral arm flaps extended over the lateral epicondyle of the humerus were 12cm in maximal length and 7cm in minimal length (average: 8,45cm). The rate of survival flap was 29/30. The cause failure of 1 case was vascular obstruction of the anastomosis. The patient’s defect in this case was treated, thereafter, by a second successful reconstruction using an anterior lateral thigh flap. The wound healing at the recipient and donor sites occurred favorably in all cases. Sensitive reinnervation was performed in 12 lateral arm flaps that were used for covering the defects of the palmar region of the wrist and hand; in Phần 4: Phần vi phẫu 309
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 these cases the sensitive recovery was assessed as S2, S3, and S4 grade at 6 months, 1 year, and 20 months respectively after the operation. The majority of patients were content with the post-operative functional and aesthetic results at the recipient and donor site. Conclusions: The free lateral arm flap is a good option for the reconstruction of the soft tissue defects at the forearm and hand; the flap may be safely extended to a distal level of 8,45cm from the lateral epicondyle of the humerus. Key words: Free lateral arm flap, soft tissue defect, reconstruction of soft tissue defect at the forearm and hand. I. ĐẶT VẤN ĐỀ - Các chỉ tiêu đánh giá kết quả: Căn cứ vào sự Bàn tay có cấu trúc giải phẫu tương đối đặc biệt. sống của vạt, tình trạng liền nơi KHPM cần tạo hình, Da ở mu bàn tay mỏng, da ở gan tay dày và đệm liền tại nơi lấy vạt, chức năng và thẩm mỹ nơi nhận mỡ chắc, dưới da là gân và xương; khi tổn thương và nơi lấy vạt. Đánh giá sự phục hồi cảm giác theo dễ lộ gân và xương. Đối với tổn thương không lộ 5 mức độ, từ S0 đến S4; S0: không có cảm giác; S1: gân xương thì thường điều trị bằng ghép da, với tổn phục hồi cảm giác sâu; S2: phục hồi cảm giác đau, thương kính thước nhỏ mà lộ gân xương thì điều trị phân biệt được châm theo test Weber và sờ; S3: cảm bằng xoay vạt tại chỗ hoặc sử dụng vạt cuống liền. giác tốt, phân biệt được kích thích đau > 15mm; S4: Trường hợp khuyết da lớn, lộ gân xương phải dùng cảm giác bình thường. vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu. Năm 1982, Song R. [1] Căn cứ vào tiêu chuẩn của Oberlin C. và Duparc là người đầu tiên sử dụng vạt cánh tay ngoài (CTN). J. [4] và thực tế lâm sàng phân loại kết quả nghiên Năm 1984, Katsaros J. [2] đã báo cáo về đặc điểm cứu như sau: giải phẫu và kết quả ứng dụng lâm sàng vạt CTN. + Kết quả gần: Các tác giả nhận thấy đây là vạt da cân mỏng, dễ bóc ▪ Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền sẹo, tách, cuống mạch hằng định và dài, đặc biệt có thần không viêm rò cả nơi lấy vạt và nhận vạt. kinh cảm giác. Từ đó, nhiều tác giả sử dụng trong ▪ Vừa: Vạt thiểu dưỡng xuất hiện phỏng nước trên điều trị khuyết hổng phần mềm (KHPM) ở chi thể, bề mặt; hoại tử mép hoặc đỉnh vạt, có hoặc không nhất là những vùng đòi hỏi phục hồi cảm giác. Năm phải ghép da bổ sung. 1991, chính Katsaros J. [3] là người sử dụng trong lâm sàng vạt CTN mở rộng (là vạt CTN được kéo dài ▪ Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích hoặc phải xuống vùng cẳng tay trên). Vạt CTN mở rộng có đặc cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác. điểm là dày ở phần cánh tay và mỏng ở phần cẳng tay + Kết quả xa (sau 3 tháng): trên, và hơn nữa là làm tăng chiều dài của cuống vạt. ▪ Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, đạt thẩm mỹ (có Tại Bệnh viện TƯQĐ 108, chúng tôi đã sử dụng vạt hình dáng và màu sắc phù hợp với nơi nhận, sẹo nhỏ CTN và CTN mở rộng để điều trị KHPM ở cẳng tay, đẹp), không trợt loét, không viêm rò. Nơi lấy vạt: sẹo bàn tay. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả mềm mại, vận động khớp khuỷu bình thường. Cảm sử dụng vạt CTN và vạt CTN mở rộng trong điều trị giác S3, S4. KHPM vùng cẳng tay, bàn tay. ▪ Vừa: Tổn thương bị viêm rò hoặc vạt bị loét II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP nhưng chỉ cần nạo rò, thay băng, không cần phải tạo 2.1. Đối tượng: 30 bệnh nhân (BN) có 30 KHPM hình bổ sung. Hoặc vạt có hình dáng to, xù, phải can ở vùng cẳng tay, bàn tay, tuổi từ 16 đến 50 (trung thiệp nhỏ gọn vạt. Nơi lấy vạt: sẹo dãn nhẹ nhưng bình 26,1 tuổi). Trong đó, có 27 BN nam và 3 BN mềm mại, vận động khớp khuỷu bình thường. Cảm nữ được tạo hình bằng vạt CTN dưới dạng tự do tại giác S1, S2. Bệnh viện TƯQĐ 108, từ 4/2008 đến 5/2013. ▪ Xấu: Vạt bị xơ cứng thâm đen, trợt loét, hoại tử 2.2. Phương pháp: dần. Tổn thương bị viêm rò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình lại. Nơi lấy vạt: sẹo lồi, xấu, gây hạn chế chức - Hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang theo năng khớp khuỷu. Cảm giác của S0. dõi dọc, không đối chứng. 310
III. KẾT QUẢ - Kích thước vạt: chiều dài của vạt từ 7cm đến 20cm 3.1. Đặc điểm đối tượng (trung bình 12,1cm ± 3,17cm), chiều rộng của vạt từ 4cm đến 9,5cm (trung bình 6,5cm ± 1,42cm). Vạt có kích thước - Nguyên nhân: 10 do tai nạn lao động, 9 do sau cắt bỏ lớn nhất là 20cm x 5cm, vạt nhỏ nhất là 7cm x 4,5cm, có 10 sẹo xấu, 4 do vết thương hỏa khí, 2 do tai nạn giao thông, vạt CTN mở rộng, vạt mở rộng xuống dưới lồi cầu ngoài 5 do nguyên nhân khác (2 sẹo loét do di chứng vết thương dài nhất là 12cm, ngắn nhất 7cm (trung bình là 8,45cm ± rắn cắn, 3 KHPM do vết thương bị nhiễm khuẩn toác vết 1,4cm). mổ vùng cổ- bàn tay). - Cuống vạt: - Vị trí khuyết hổng: 7 ở vùng 1/3 dưới cẳng tay, 10 ở mu bàn tay, 8 ở gan bàn tay, 4 ở cổ - bàn tay, 1 KHPM kiểu + Độ dài cuống mạch: dài từ 4cm đến 12cm (trung bình lột găng ngón cái và ô mô cái. 7,2cm ± 1,53cm). - Tổn thương KHPM kèm theo gân, xương: 16 KHPM + Thành phần cuống vạt: 25 cuống có 1 động mạch và đơn thuần, 10 KHPM có mất đoạn gân, 3 KHPM có khuyết 2 tĩnh mạch tùy hành, 5 cuống có 1 động mạch và 1 tĩnh xương, 1 KHPM có lộ xương viêm. mạch tùy hành, luôn có 1 nhánh thần kinh cảm giác tách từ dây thần kinh quay đi trong bó mạch chi phối cho da - Tình trạng nhiễm khuẩn: 15 bán cấp, 6 mạn tính, 9 vô của vạt. khuẩn (là các trường hợp sẹo xấu). - Có 12/30 vạt được nối thần kinh cảm giác. 3.2. Đặc điểm, hình thái vạt được sử dụng 3.3. Kết quả gần - Dạng vạt: Vạt da - cân: 26 vạt, vạt da - cơ (lấy kèm theo một phần nhỏ cơ tam đầu cánh tay): 4 vạt . - Nơi nhận: Bảng 1. Liên quan giữa kết quả và tính chất của tổn thương (n = 30). Toån thöông KHPM KHPM ñôn KHPM coù maát KHPM coù khuyeát, Toång soá thuaàn ñoaïn gaân loä xöông vieâm Keát quaû Toát 14 6 2 22 Vöøa 2 4 1 7 Xaáu 0 0 1 1 Toång soá 16 10 4 30 + 28 vạt sống hoàn toàn (93,4%): có 22 vạt liền kỳ đầu và 6 vạt liền kỳ 2 + 1 vạt CTN mở rộng (3,3%) bị hoại tử mép vạt đầu xa, kích thước hoại tử là 1cm x 0,8cm; được xử lý cắt lọc phần hoại tử, thay băng tự liền sẹo, không phải ghép da bổ sung. + 1 vạt bị hoại tử toàn bộ (3,3%) do biến chứng tắc mối nối mạch ngày thứ 2 sau mổ, đã phẫu thuật lại lấy cục máu nghẽn nhưng không đạt, phải tháo bỏ vạt và tạo hình lần hai bằng vạt da cân đùi trước ngoài. Bảng 2. Liên quan giữa kết quả và tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ (n = 30). Tình traïng nhieãm khuaån Baùn caáp Maïn tính Voâ khuaån Toång soá Keát quaû Toát 10 4 8 22 Vöøa 4 2 1 7 Xaáu 1 0 0 1 Toång soá 15 6 9 30 + Không có BN nào được sử dụng vạt CTN khi đang nhiễm khuẩn cấp tính. Các trường hợp vô khuẩn và nhiễm khuẩn mạn tính đều đạt kết quả tốt và vừa, trong 7 BN liền da kỳ 2: có 4 trường hợp bị nhiễm khuẩn bán cấp trước mổ, 2 ca bị nhiễm khuẩn mạn tính, 1 ca vô khuẩn. + Trường hợp thất bại gặp ở BN bị nhiễm khuân bán cấp trước mổ. Phần 4: Phần vi phẫu 311
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 - Nơi lấy vạt: Đóng kín trực tiếp sau lấy vạt: + 12 vạt có nối thần kinh cảm giác để tạo hình 23 BN. Đóng kín một phần, còn lại một phần phải vùng gan cổ tay, gan bàn tay cảm giác của vạt đều ghép da: 7 BN. Tất cả đều liền da kỳ đầu. phục hồi (đạt mức S2 sau 6 tháng, mức S3 sau 1 năm, 3.4. Kết quả xa có 5 trường hợp đạt S4 sau 20 tháng). Ở 18 vạt không nối thần kinh, cảm giác sâu (S1) phục hồi sau 6 tháng Có 20 BN được kiểm tra sau mổ 1 năm (70%); có và đạt mức S2 sau 1 năm. 7 BN được kiểm tra sau mổ 6 tháng (23,33%); có 2 BN được kiểm tra sau mổ 3 tháng (6,67%). - Nơi lấy vạt: vết mổ liền ổn định, có 26 BN có sẹo mềm mại, 2 BN có sẹo xấu vùng ghép da, 1 BN - Nơi nhận: gặp sẹo lồi; chức năng gấp duỗi khuỷu tốt ở cả 29 + Tất cả 29/29 vạt tổn thương liền ổn định, không BN. có viêm rò tái phát. Căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin C. Trường hợp vạt CTN bị hoại tử, khuyết hổng và Duparc J. [4] thì kết quả là: Tốt: 20 BN (66,7%); được tạo hình lần hai bằng vạt đùi trước ngoài, tổn Vừa: 9 BN (30%). thương liền ổn định. BN minh họa A B C D E BN. Nguyễn Thị Hoài L. – 31T: Di chứng bỏng từ nhỏ gây sẹo co hẹp, co gấp các ngón bàn tay trái. Ảnh A: Tổn thương trước mổ. Ảnh B: KHPM 16 x 6cm sau cắt bỏ sẹo. Ảnh C: Lấy vạt CTN mở rộng 16x6cm. Ảnh D, E: Kết quả sau mổ 8 tháng. IV. BÀN LUẬN Phục hồi cấu trúc các KHPM ở cẳng tay, bàn tay 4.1.Về chỉ định lựa chọn vạt: Đến nay, có nhiều luôn là khó khăn vì phải tìm một chất liệu phải đủ vạt da cân với cuống mạch nuôi riêng biệt đã được mỏng. Việc chuyển vạt che phủ phải đảm bảo đóng phát hiện và sử dụng ở dạng cuống mạch liền hoặc kín được vị trí bị KHPM, đồng thời đảm bảo tính dạng tự do với kỹ thuật vi phẫu để tạo hình che phủ ổn định và độ chun giãn của vị trí nhận vạt, sao cho KHPM. Khi lựa chọn một vạt cụ thể, chúng tôi căn các gân có thể trượt dễ dàng và cấu trúc khác được cứ vào đặc điểm của KHPM (vị trí, kích thước, hình che phủ hoàn toàn. Trong các trường hợp khi vùng dạng, tổn thương giải phẫu, mạch nuôi được sử dụng, KHPM cần tái tạo lại gân, xương bị mất thì mục đích vị trí nối mạch), đặc điểm giải phẫu của vạt ghép phẫu thuật còn phải nhằm giúp cho phục hồi tất cả (kích thước, độ dầy của vạt, chiều dài cuống mạch, các cấu trúc đã bị mất: việc phục hồi có thể đồng thời kích thước mạch, thần kinh cảm giác, cơ có thể lấy khi che phủ vạt hoặc sau khi vạt ghép ổn định. Vì thế, kèm, lông mọc trên vạt) và ảnh hưởng về chức năng một vạt ghép lý tưởng phải là vạt đáp ứng được yêu và thẩm mỹ tại nơi lấy vạt. cầu che phủ của nơi KHPM về kích thước, các đặc 312
tính da của vạt tương xứng với da của vị trí nhận (bề dầy, trên: 34,8%), vạt CTN mở rộng có thể lấy dài ≤ 20cm, hệ thống lông, cấu trúc…), cuống vạt đủ dài để tới được rộng ≤ 10cm, mở rộng dưới mỏm trên lồi cầu ngoài 8cm. mạch nhận, vùng cầm nắm, sờ mó cần có thần kinh cảm Như vậy, có thể lấy vạt CTN mở rộng xuống dưới được từ giác; đồng thời phải quan tâm về chức năng và thẩm mỹ ở 8cm tới 10cm. nơi cho vạt. Những KHPM lớn kèm theo lộ hoặc mất gân, Chúng tôi có 10 BN được sử dụng vạt CTN mở rộng, xương thì các vạt xoay tại chỗ và vạt cuống liền không đáp kích thước vạt dài từ 9cm-17cm, rộng từ 5cm - 9cm, mở ứng được, phải dùng các vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu rộng xuống dưới lồi cầu ngoài dài nhất 12cm, ngắn nhất như: vạt đùi trước ngoài, vạt delta, vạt bả vai… Các vạt 7cm (trung bình là 8,45cm ± 1,4cm). Trường hợp mở rộng này có ưu điểm lấy được kích thước lớn tuy nhiên đại đa xuống dưới lồi cầu 12cm không bị thiểu dưỡng hay hoại số các trường hợp các vạt phải chỉnh sửa nhiều lần khi tạo tử đỉnh vạt, đỉnh vạt vẫn tưới máu tốt, chứng tỏ khả năng hình vào vùng cẳng tay, bàn tay. Theo Stober V.R. [5], vạt mở rộng của vạt là rất cao. Như vậy, vạt CTN mở rộng làm CTN có một số ưu điểm: là vạt da cân mỏng, cuống mạch tăng kích thước của vạt và làm tăng chiều dài của cuống dài và hằng định; phần cân nằm trong vạt được dùng như vạt so với vạt CTN. Hơn nữa, vạt CTN mở rộng có đặc một chất liệu lý tưởng, cho phép các gân có thể trượt trên tính là: dầy ở cánh tay và mỏng ở vùng cẳng tay trên, độ nó dễ dàng; vạt cũng có thể uốn nắn dễ dàng hơn để che chun giãn tốt; nên cho phép ghép vào 2 vùng nhận với đặc phủ KHPM một cách hoàn hảo. Vì thế, nó là vạt rất phù điểm khác nhau, phụ thuộc vào yêu cầu của tổn khuyết. hợp cho các KHPM vùng cẳng tay, bàn tay. Chúng tôi có một BN bị KHPM 16x6cm ở cả gan tay và 4.2. Về kích thước của vạt: Theo Stober V.R. [5], đã mu tay sau cắt bỏ sẹo co hẹp, co gấp các ngón tay do di báo cáo 73 trường hợp được che phủ bởi vạt CTN, kích chứng bỏng (BN minh họa trên), đã được tạo hình phủ thước lớn nhất lên đến 6 x 20cm. Theo Akinci M. [6], bằng vạt CTN mở rộng, kết quả phục hồi khá tốt cả về nghiên cứu điều trị khuyết hổng chi trên ở 72 BN với 74 thẩm mỹ và chức năng. CTN, kích thước lớn nhất là 20 x 9cm, nhỏ nhất là 6 x 4.3. Về cảm giác của vạt: Vạt CTN có thần kinh cảm 4cm.. Theo Sauerbier M. [7], điều trị KHPM vùng cẳng giác nên rất phù hợp khi tạo hình che phủ KHPM vùng tỳ tay và bàn tay cho 21 BN bằng vạt CTN, chiều dài vạt từ đè, cầm nắm như mặt trước cổ tay và gan bàn tay. Trong 7cm-20cm, rộng từ 3cm-8cm, cuống vạt dài 8cm. nhóm nghiên cứu này có 12 vạt được khâu nối thần kinh Qua 30 BN của chúng tôi, có 20 BN được che phủ cảm giác, kết quả là phục hồi cảm giác đạt mức S2 sau 6 KHPM bằng vạt CTN thì kích thước lớn nhất là 20x5cm, tháng, ở mức S3 sau 1 năm, có 5 BN đạt mức S4 sau 20 nhỏ nhất là 7x4,5cm. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng kích tháng (có 7 trường hợp khâu dây thần kinh cảm giác của thước này còn phụ thuộc vào kích thước của cánh tay và vạt vào nhánh cảm giác dây thần kinh quay và thần kinh độ chun giãn của lớp da. Những nghiên cứu khác cũng trụ; 5 trường hợp được khâu vào nhánh thần kinh cảm giác cho thấy vạt CTN có kích thước vừa phải, phù hợp với tạo mu tay). Tuy nhiên, ở 18 vạt không nối thần kinh, có sự hình phủ những KHPM vừa và nhỏ. phục hồi cảm giác đạt mức S2 sau 1 năm. Giải thích cho Theo Katsaros J. [3], để khắc phục hạn chế về kích điều này, có thể là sự phát triển của thần kinh cảm giác từ thước của vạt CTN, tác giả đã sử dụng vạt CTN mở rộng. xung quanh vào vạt ghép. Vạt CTN mở rộng chính là vạt CTN kinh điển (lấy từ 1/3G 4.4. Kết quả phẫu thuật: Đối với vạt CTN, của Stober cánh tay đến mỏm lồi cầu ngoài cánh tay) được mở rộng V.R [5] thành công đạt 96% với lô nghiên cứu 73 vạt; kéo dài xuống vùng cẳng tay qua mỏm lồi cầu ngoài cánh Akinci M. [6] là 93,24% (74 vạt); Sauerbier M. [7] thành tay. Cơ sở giải phẫu của vạt mở rộng là sự nối thông của công 100% (21 vạt). Đối với vạt CTN mở rộng, Goncaves động mạch bên quay sau với nhánh gian cốt quặt ngược, vì R.R. [8] thành công 100% (23 vạt), mở rộng xuống dưới thế nó có thể cấp máu cho một diện da ở dưới mỏm khuỷu lồi cầu ngoài 8cm. Kết quả của chúng tôi, 28 vạt sống hoàn vùng 1/3T cẳng tay. Qua ứng dụng lâm sàng, có thể lấy 1 toàn (93,4%); 1 vạt CTN mở rộng bị hoại tử nhỏ đỉnh vạt vạt dài và rộng hơn so với vạt CTN kinh điển. kích thước là 1cm x 0,8cm (3,3%), trường hợp này chỉ cần Theo Chen I.C. [9], dùng vạt CTN mở rộng cho 17 BN cắt bỏ mép hoại tử, thay băng và tự liền sẹo, không phải che phủ KHPM ở vùng đầu và cổ, kích thước vạt dài từ ghép da bổ sung; 1 vạt bị hoại tử toàn bộ (3,3%) do biến 12cm-18cm, rộng từ 6cm-8cm, có thể lấy dưới mỏm trên chứng tắc mạch sau mổ ngày thứ 2, phải tháo bỏ vạt và lồi cầu 10cm. Goncaves R.R. [8], sử dụng vạt CTN mở tạo hình phủ lần hai bằng vạt đùi trước ngoài thành công. rộng cho 23 BN bị tổn khuyết da (chi dưới: 65,2%; chi Vậy kết quả thành công của chúng tôi khi sử dụng vạt da - Phần 4: Phần vi phẫu 313
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 cân CTN và CTN mở rộng là 29/30 BN (96,7%), phù tháo bỏ vạt. Trường hợp này được phẫu thuật tạo hợp với kết quả của các tác giả trên, đây là kết quả rất hình lần hai bằng vạt đùi trước ngoài, kết quả là tổn đáng khích lệ. thương liền ổn định. Trường hợp thất bại này do hoàn + Nơi nhận: 29/29 vạt tổn thương liền ổn định, toàn là kỹ thuật khâu nối, ngay trong lúc mổ BN này không có viêm rò tái phát. Trong đó, có 3 trường đã phải nối đi nối lại nhiều lần nên mối nối không tốt hợp bị khuyết xương ở cổ-bàn tay (1 xương thuyền, dẫn đến tắc mạch muộn. Trường hợp này đã rút kinh 3 xương bàn tay), có 10 trường hợp KHPM có mất nghiệm là nên phải ghép mạch khi mối nối lần đầu đoạn gân (có 6 BN được nối ghép gân đồng thời khi thất bại, vì khi tiếp tục nối thì mạch sẽ bị căng. Đây là dùng vạt CTN che phủ KHPM). Về thẩm mỹ, các vạt ca mổ đầu tiên của một phẫu thuật viên nên không có đều liền sẹo, vạt ghép phù hợp với nơi nhận về độ kinh nghiệm trong xử trí. dầy, mầu sắc, không có lông mọc; chúng tôi không V. KẾT LUẬN gặp trường hợp vạt nào bị to sù, không có BN nào Vạt CTN là một vạt da - cân mỏng, có cuống phải sửa chữa làm nhỏ hay thu mỏng vạt. Về chức mạch dài (4cm – 12cm) và hằng định, có thần kinh năng, có 3 trong 4 BN bị mất đoạn gân đã nối ghép cảm giác. Vạt được sử dung linh hoạt có thể lấy thêm gân, có 2 trong 3 BN bị mất đoạn xương đã ghép một phần nhỏ cơ tam đầu cánh tay, theo yêu cầu xương bổ sung sau khi vạt ổn định. nơi nhận. Vạt CTN có kích thước dài trung bình là + Nơi lấy vạt: có 26 BN có sẹo mềm mại, 1 BN 12,1cm, rộng trung bình là 6,5cm. Vạt phù hợp cho có sẹo lồi, 2 BN có sẹo xấu vùng ghép da (không có tạo hình những KHPM vừa và nhỏ. Khi cần tăng kích chỉ định cắt thu nhỏ sẹo, chức năng gấp duỗi khuỷu thước của vạt và tăng chiều dài cuống mạch, vạt có tốt ở cả 29 BN. thể mở rộng xuống dưới lồi cầu ngoài từ 7cm- 12cm 4.5. Trường hợp thất bại: có 1 BN bị KHPM 12 (trung bình là 8,45cm ± 1,4cm). Đây là chất liệu linh x 8 cm mu bàn tay phải mất đoạn xương bàn II, gân hoạt và đáng tin cậy cho tạo hình ở chi thể, đặc biệt duỗi ngón I, II, III do vết thương dập nát bàn tay phải là tổn khuyết vùng cổ tay và bàn tay. Tỷ lệ nối mạch do tai nạn lao động. Vạt bị hoại tử do tắc các mối nối thành công là 96,67%. Sự phục hồi cảm giác tại vạt mạch vào ngày thứ 2 sau mổ, đã được phẫu thuật sau 1 năm đạt S3, S4. lấy cục máu nghẽn để cứu vạt nhưng không đạt, phải Tài liệu tham khảo 1. Song R., Song Y., Yu Y., Song Y., The Upper Arm 6. Akinci M., Ay S., Kamiloglu S. et al, Lateral arm free Free Flap., Clin Plast Surg, 1982: 9-27. flaps in the defects of the upper extremity – a review of 72 cases, Hand Surg. 2005; 10(2): 177- 85. 2. Katsaros J., Schusterman M., Beppu M., et al., The Lateral Upper Arm Flap: Anatomy and Clinical 7. Sauerbier M., Giessler G.A., Germann G.A., et Applications., Ann Plast Surg. 1984 Jun; 12(6): 489- al., The free lateral arm flap- a reliable option for 500. recontruction of forearm and hand., Hand. 2012, 7: 163-171. 3. Katsaros J., Tan E., Zoltie N., et al ., Further experience with the lateral arm free flap., Plast 8. Goncalves R.R., Cho A.B., Souza F.I., et al, A Reconstr Surg. 1991 May; 87(5): 902-10. clinical study of the extended lateral arm flap, Acta ortop Bras. 2010; 18 (6): 331-334. 4. Oberlin C., Alnot JY., Duparc J., La couverture par lambeau des pertes de substance cutanés de la 9. Chen Y., Yang X.D., LI W., et al, The extended free jambe et du pied., Rev Chir Ortho. 1988; 74: 526-38. lateral arm flap for buccal soft tissue reconstruction after buccal cancer, Zonghua Zheng Xing Wai Ke Za 5. Stober V.R., Experiences with the lateral upper arm Zhi. 2013 Sep; 29(1): 22-5. flap, Handchir Mikrochir Plast. 1996; 28(1):22-7. Địa chỉ liên lạc: PGS. TS. Lê Văn Đoàn, Phó Viện trưởng Viện CTCH, Chủ nhiệm khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108, số 1 Trần Hưng Đạo, Hà Nội. email: doanlv108@yahoo.com.vn 314