66
Bài 17
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
MỤC TIÊU
1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của viêm khớp dạng thấp.
2. Trình bày được phác đồ điều trị tại y tế cơ sở, theo dõi và gửi lên tuyến trên
đúng giai đoạn.
3. Trình bày được cách hướng dẫn người bệnh tập luyện để phòng di chứng.
NỘI DUNG
1. Đại cương
1.1. Mở đầu
Viêm khớp dạng thấp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp mạn tính. Là
bệnh mang tính chất xã hội vì sự diễn biến kéo dài và hậu quả dẫn đến tàn phế, ảnh
hưởng đến lao động, sinh hoạt của bệnh nhân và gia đình. Nên rất cần được tuyên
truyền giáo dục sức khoẻ, phòng bệnh, chẩn đoán sớm, quản lí tốt tại cộng đồng, có
biện pháp điều trị thích hợp với điều kiện hoàn cảnh của từng tuyến góp phần điều trị
hiệu quả hạn chế tàn phế.
1683 Sydenham mô tả và gọi là thấp khớp teo đét.
1853 Charcot gọi là bệnh khớp Charcot.
1890 Garrod gọi là viêm khớp dạng thấp.
Bệnh gặp ở khắp nơi trên thế giới, chiếm 0,5 - 3% dân số người lớp, 6% phụ nữ
Anh. ở Việt Nam có 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều
trị tại bệnh viện.
Bệnh hay gặp ở nữ (70-80%), tuổi trung niên (60-70%).
Một số trường hợp bệnh có tính chất gia đình.
1.2. Nguyên nhân
Người ta coi viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, có sự tham gia của nhiều
yếu tố:
- Yếu tố tác nhân gây bệnh (chưa chắc chắn): Virus.
- Yếu tố cơ địa: Vì có liên quan HLA DR 24.
Vì bệnh liên quan đến tuổi, giới.
- Yếu tố di truyền: Viêm khớp dạng thấp có yếu tố gia đình.
- Yếu tố thuận lợi: Chấn thương, cơ thể suy yếu, mệt mỏi, lạnh ẩm kéo dài....
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Viêm khớp
* Giai đoạn bắt đầu (khởi phát).
- Vị trí: Có thể bắt đầu bằng viêm một khớp, thường là khớp gối, khuỷu, bàn
tay, ...
- Tính chất: Sưng đau rõ, ngón ta thường có hình thoi. Có dấu hiệu cứng khớp
buổi sáng.
- Diễn biến vài tuần, vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn rõ rệt.
* Giai đoạn rõ rệt:
67
- Vị trí: bàn tay, cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp gối, bàn chân, cổ
chân, khớp khuỷu.
- Tính chất viêm:
+ Đối xứng (95%), ngón tay hình thoi.
+ Sưng phần mu tay hơn phần lòng bàn tay.
+ Đau tăng về đêm, gần sáng. Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%).
+ Sưng đau, hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
- Diễn biến: Các khớp viêm tăng dần và nặng dần sang các khớp khác, dẫn
đến dính khớp và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ (bàn tay
gió thổi, ngón tay hình cổ cò), khớp nối ở tư thế nửa co.
2.1.2. Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
* Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh, niêm mạc nhợt, rối
loạn thần kinh thực vật ...
* Da:
- Hạt dưới da (5%): là hạt, cục nổi lên khỏi mặt da mặt độ chắc, không đau,
không di động, không dò, đường kính khoảng 0,5 - 2cm. Số lượng một vài hạt.
- Da khô, xơ, teo.
- Gan bàn tay và chân giãn mạnh, đỏ hồng.
- Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch: Loét vô khuẩn ở chân, phù 1 đoạn chi dưới.
* Cơ, gân, dây chằng, bao khớp:
- Teo cơ rõ rệt vùng quanh khớp tổn thương.
- Viêm gân: Achille ...
- Dây chằng: viêm co kéo, có thể giãn dây chằng.
- Bao khớp: Phình thành kén (kyste) hoạt dịch ở chân (kén Baker).
* Nội tạng: Hiếm khi bị tổn thương, có thể:
- Tim: Tổn thương cơ tim kín đáo, viêm màng ngoài tim ...
- Hô hấp: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang.
- Hạch to, lách to.
- Xương mất vôi, gẫy xương tự nhiên.
* Mắt, thần kinh, chuyển hoá:
- Mắt: viêm giác mạc, viêm mống mắt, thể mi.
- Thần kinh: do viêm và xơ dính phần mềm quanh khớp có thể chèn ép dây
thần kinh ngoại biên.
- Thiếu máu nhược sắc (chưa rõ nguyên nhân).
- Rối loạn thần kinh thực vật.
- Nhiễm amyloid, thường là muộn.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm chung
- Công thức máu: Hồng cầu giảm, nhược sắc.
- Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng.
- Điện di protein: Albumin giảm, globulin tăng.
2.2.2. Xét nghiệm miễn dịch
- Waaler Rose và latex: Nhằm phát hiện yếu tố dạng thấp (tự kháng thể) trong
huyết thanh, do IgM ngưng kết với IgG. Nếu dùng hồng cầu người hoặc hồng cầu cừu
tiến hành phản ứng gọi là phản ứng Waaler - Rose, nếu dùng hạt nhựa latex gọi là test
latex.
Nếu ngưng kết ở độ pha loãng huyết thanh < 1/32 là phản ứng dương tính.
- Tế bào Hargrave (+) 5 - 10%.
68
2.2.3. Dịch khớp
- Lượng mucin giảm, test mucin (+ + +) dịch khớp lỏng, vàng nhạt, giảm độ
nhớt.
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng sẽ thực bào phức hợp kháng nguyên - kháng
thể dẫn tới xuất hiện tế bào hình nho, nếu có hơn 10% (so với tế bào dịch khớp) có giá
trị chẩn đoán.
- Waaler Rose (+).
2.2.4. Sinh thiết
* Màng hoạt dịch: Thấy 5 tổn thương cơ bản:
- Sự tăng sinh các hình lông màng hoạt dịch.
- Tăng sinh lớp tế bào phủ hình lông.
- Đám hoại tử dạng tơ huyết.
- Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo.
- Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu (lymphocyt, plasmocyte).
* Hạt dưới da:
- Giữa hạt là đám lớn hoại tử dạng tơ huyết.
- Xung quanh có nhiều lymphocyt và tương bào.
2.2.5. X quang
- Giai đoạn đầu: Mất vôi đầu xương và cản quang phần mềm quanh khớp.
- Sau đó thấy hình khuyết nhỏ ở phần tiếp giáp sụn khớp và đầu xương, hẹp khe
khớp.
- Cuối cùng huỷ hoại sụn khớp, dính khớp và biến dạng.
3. Tiến triển, biến chứng, tiên lượng
3.1. Tiến triển
Kéo dài nhiều năm, 25% tiến triển từng đợt, có giai đoạn lui bệnh, có khi nặng
lên do bội nhiễm, chấn thương ...
Dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang chia 4 giai đoạn (theo
Stein brocken):
- Giai đoạn I: Tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau ở phần mềm, vận
động gần như bình thường.
- Giai đoạn II: Tổn thương ảnh hương đến đầu xương và sụn khớp, vận động
hạn chế nhưng còn cầm nắm được, đi lại bằng gậy và nạng.
X quang: có hình khuyết, hẹp khe khớp.
- Giai đoạn III: Tổn thương nhiều ở đầu xương sụn khớp, dính khớp một phần.
Khả năng vận động còn ít còn tự phục vụ sinh hoạt cá nhân, không đi lại được.
- Giai đoạn IV: Dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận
động, tàn phế.
Thời gian từ giai đoạn I đến giai đoạn IV khoảng 10 - 15 năm.
3.2. Biến chứng và tiên lượng
- Biến chứng:
+ Nhiễm khuẩn: lao ...
+ Chèn ép thần kinh gây liệt.
+ Tai biến do dùng thuốc.
- Tiên lượng: Nặng nếu tổn thương nhiều khớp, có tổn thương nội tạng.
4. Thể lâm sàng
4.1. Thể bệnh theo triệu chứng
- Thể 1 khớp: thường khớp gối, cần sinh thiết màng hoạt dịch.
69
- Thể có lách to (hội chứng Felty): Lách to, giảm bạch cầu, có thể gan to, hạch
to, xạm da.
- Thể có kém hội chứng Sjogrens Gougerot: Viêm khớp dạng thấp kèm xơ teo
tuyến lệ và tuyến nước bọt.
- Thể xuất hiện sau bệnh bụi phổi (Caplan) thường nhiễm bụi than và bụi Silic.
4.2. Thể bệnh theo tiến triển
- Lành tính: Tiến triển chậm.
- Nặng: Tổn thương nhiều khớp, sốt, tổn thương nội tạng, tiến triển nhanh.
- Ác tính: Sốt cao, tràn dịch khớp, tiến triển nhanh chóng, dính khớp và biến
dạng.
4.3. Thể theo cơ địa
- Nam giới: Nhẹ, không điển hình.
- Người già: Nhẹ.
- Waaler Rose (-): nặng, khó điều trị.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Nếu đủ triệu chứng thường chẩn đoán dễ, nhưng muộn.
5.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ARA (American Rheumotium Association) 1958 gồm 11 tiêu
chuẩn
- Cứng khớp buổi sáng.
- Khớp 1 khớp trở lên (khi khám, khi vận động).
- Sưng một khớp trở lên.
- Sưng khớp trước cách khớp sau 3 tháng.
- Sưng có tính chất đối xứng 2 bên.
- Có hạt dưới da.
- X quang: Mất vôi đầu xương, hẹp khe khớp.
- Waaler Rose, test Latex (+).
- Dịch khớp: Giảm mucin rõ.
- Sinh thiết màng hoạt dịch có 3 tổn thương.
- Sinh thiết hạt dưới da có tổn thương điển hình.
Chẩn đoán xác định nếu có trên 7 tiêu chuẩn thời gian trên 6 tuần. Nghi ngờ nếu
có 4 tiêu chuẩn, thời gian 4 tuần.
5.1.2. Tiêu chuẩn ARA 1987 (đang áp dụng): Gồm 7 yếu tố
- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ.
- Sưng đau tối thiểu 3 khớp ở chi (khớp ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu,
gối, cổ chân, bàn ngón chân) đối xứng, kéo dài trên 6 tuần.
- Sưng đau tối thiểu 1 khớp trong 3 vị trí: khớp ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ
tay, kéo dài trên 6 tuần.
- Sưng đau đối xứng.
- Waaler Rose (+).
- X quang điển hình.
- Có hạt dưới da điển hình.
Chẩn đoán các định nếu có trên 4 tiêu chuẩn.
5.1.3. Việt Nam
Do một số nơi xét nghiệm cận lâm sàng chưa làm được đầy đủ nên dựa vào các
yếu tố sau (Theo Trần Ngọc Ân):
- Nữ, tuổi trung niên.
70
- Viêm các khớp nhỏ ở 2 bàn tay và khớp gối, khuỷu, cổ chân.
- Đối xứng.
- Cứng khớp buổi sáng.
- Diễn biến trên 2 tháng.
Dựa vào các yếu tố này để chẩn đoán rất phù hợp với điều kiện và thực tế Việt
Nam.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Giai đoạn đầu cần phân biệt với
- Thấp tim: Đau có tính chất di chuyển, thường gặp ở tuổi trẻ.
- Thấp khớp phản ứng: Xuất hiện sau nhiễm khuẩn, không có di chứng.
- Hội chứng Reiter: Viêm khớp, viêm niệu đạo và kết mạc mắt.
5.2.2. Giai đoạn sau cần phân biệt với
- Hội chứng Pierre - Marie: Viêm nhiều khớp, ngón tay đùi trống. Do u phế
quản.
- Biểu hiện khớp trong các bệnh tạo keo: xơ xứng bì, lupút ban đỏ.
- Bệnh gút: Viêm nhiều khớp, nổi u cục quanh khớp, a.uric máu tăng.
- Viêm cột sống dính khớp: viêm khớp lớn và cột sống thường gặp ở nam giới,
trẻ tuổi.
- Thoái khớp: Đau, mỏi nhiều.
- Thấp khớp vẩy nến: viêm khớp và có vẩy nến ngoài da ...
6. Điều trị
Phải điều trị kiên trì từng đợt, kết hợp điều trị nội, ngoại, vật lý, chỉnh hình, liên
tục kéo dài trong nhiều năm.
6. 1. Nghỉ ngơi trong thời gian sưng đau nhiều. Tăng cường tập luyện, vận động, xoa
bóp để tránh dính khớp và teo cơ.
Chế độ ăn: nhiều đạm, nhiều calo, vitamin
6. 2. Thuốc chống viêm :
- Indometacin 25mg x 4-6 viên/ngày
- Brufen (Ibuprofen) 200mg x 2-4 viên/ngày
- Voltaren (Diclofenac) 25mg x 12 viên/ngày
- Mobic 7.5mg x 2 - 4 viên/ ngày hoặc Piroxicam20mg 1- 2 ống/ ngày
6.3. Thuốc giãn cơ: dùng một trong các loại sau:
+ Mydocalm 20mg x 2-4 viên/ngày hoặc Decontractyl 200mg 2 – 4
viên/ngày chia 2 lần
6.4. Sau một tuần điều trị, bệnh không đỡ có xu hướng nặng ta dùng kết hợp với
Corticoid
- Prednisolon viên 5mg x 8 viên/ngày hoặc
- Dexametazon 0,50mg x 12 viên/ngày x 5 ngày
Sau đó, mỗi ngày giảm bớt 1/2 viên, cho đến khi mỗi ngày uống còn 1 viên.
6.5. Điều trị bằng các thuốc chống thấp tác dụng chậm là thuốc điều trị cơ bản
- Thuốc chống sốt rét: Hydrochlroquin
- Salazopyzin 500mg: 2-4 viên/24h .
- Endoxan: 1-2mg/ kg/ 24h.
- Methotrexat: 10mg 20 mg/24h, một tuần uống 1 lần vào 1 ngày nhất định.
6.6. Khi bệnh ổn dịnh, điều trị củng cố bằng một trong các loại thuốc chống viêm
giảm đau với liều thấp: Indometacin, Brufen, Voltaren , Mobic hoặc Piroxicam... kéo
dài.
- Có thể kết hợp y học cổ truyền dân tộc: châm cứu, Đông y, lý liệu pháp.