Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học - chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Chia sẻ: Sunshine_3 Sunshine_3 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

96
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm tụy là một bệnh lý cấp tinh ổ bụng gây ra do hiện tượng các men tụy được hoạt hóa ở ngay trong tuyến tụy và làm tiêu hủy mô. Viêm tụy cấp được chia thành 2 thể tùy theo nguyên nhân là VTC do nguyên nhân cơ học và không do nguyên nhân cơ học. Nếu như những trường hợp VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi hoặc giun) đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc can thiệp nội soi để giải quyết nguyên nhân thì VTC không do nguyên nhân cơ học lại điều trị nội là chủ yếu. Phẫu thuật được đặt ra khi có các biến chứng [1]. ở nước...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học - chỉ định và phương pháp phẫu thuật

TCNCYH 36 (3) - 2005 Viªm tôy cÊp kh«ng do nguyªn nh©n c¬ häc – chØ ®Þnh vµ ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt NguyÔn Thanh Long BÖnh viÖn ViÖt §øc §èi t−îng nghiªn cøu: 90 bÖnh nh©n Viªm tôy cÊp (VTC) ho¹i trõ kh«ng do nguyªn nh©n c¬ häc ®−îc ®iÒu trÞ phÉu thuËt t¹i BÖnh nh©n ViÖt §øc tõ 1/1999 ®Õn 10/2003. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: Nghiªn cøu m« t¶ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ mét nhãm bÖnh nh©n bÞ VTC ho¹i trõ. KÕt qu¶ nghiªn cøu: 90 bÖnh nh©n nghiªn cøu cã 18,9% nghiÖn r−îu, 27,8% bÐo ph× ®−îc chØ ®Þnh mæ viªm phóc m¹c (33,3%), sèc (29,9%) biÕn chøng kh¸c (32,2%) víi c¸c ph−¬ng ph¸p c¾t läc vµ dÉn l−u (86 tr−êng hîp) c¾t tôy (2 tr−êng hîp), dÉn l−u ¸p xe (2 tr−êng hîp), mæ th«ng hçng trµng (67 tr−êng hîp), dÉn l−u ®−êng mËt (53 tr−êng hîp). Tû lÖ biÕn chøng 35,6%, tö vong 18,9%. KÕt luËn: ChØ nªn mæ khi cã biÕn chøng hoÆc håi søc kh«ng kÕt qu¶, khi mæ nªn c¾t läc vµ dÉn l−u réng r·i kh«ng nªn c¾t bá trong më th«ng hçng trµng nu«i ¨n lµ cÇn thiÕt vµ chØ dÉn l−u ®−êng mËt khi cã ø trÖ. Tõ khãa: Biliary tract, Pancraas, Postoperative couplication Tõ viÕt t¾t: VTC: Viªm tôy cÊp; CT: Chôp c¾t líp, OMC: ¤ng mËt chñ; HCMN: HËu cung m¹c nèi. I. ®Æt vÊn ®Ò nhÊt trong viÖc x¸c ®Þnh chØ mæ còng nh− kü thuËt mæ. Bëi vËy chóng t«i tiÕn hµnh Viªm tôy lµ mét bÖnh lý cÊp tinh æ nghiªn cøu nµy nh»m: bông g©y ra do hiÖn t−îng c¸c men tôy ®−îc ho¹t hãa ë ngay trong tuyÕn tôy vµ 1. X¸c ®Þnh c¸c chØ ®Þnh phÉu thuËt lµm tiªu hñy m«. cña VTC. Viªm tôy cÊp ®−îc chia thµnh 2 thÓ tïy 2. §¸nh gi¸ hiÖu quÈ cña c¸c kü thuËt theo nguyªn nh©n lµ VTC do nguyªn mæ. nh©n c¬ häc vµ kh«ng do nguyªn nh©n II. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p c¬ häc. NÕu nh− nh÷ng tr−êng hîp VTC nghiªn cøu do nguyªn nh©n c¬ häc (sái hoÆc giun) ®ßi hái ph¶i phÉu thuËt hoÆc can thiÖp néi 1. §èi t−îng nghiªn cøu soi ®Ó gi¶i quyÕt nguyªn nh©n th× VTC §èi t−îng nghiªn cøu lµ 90 bÖnh nh©n kh«ng do nguyªn nh©n c¬ häc l¹i ®iÒu trÞ bÞ VTC ho¹i tö kh«ng do nguyªn nh©n c¬ néi lµ chñ yÕu. PhÉu thuËt ®−îc ®Æt ra häc ®−îc ®iÒu trÞ phÉu thuËt t¹i bÖnh viÖn khi cã c¸c biÕn chøng [1]. ViÖt §øc tõ 1/1999 ®Õn 10/2003 cã hå s¬ ë n−íc ta hiÖn nay sè tr−êng hîp VTC ®Çy ®ñ vµ t×nh tr¹ng ho¹i tö cña tôy ®· kh«ng do nguyªn nh©n c¬ häc xuÊt hiÖn ®−îc kh¼ng ®Þnh trong mæ vµ xÐt nghiÖm ngµy cµng nhiÒu nh−ng nh÷ng nghiªn gi¶i phÉu bÖnh lý. cøu vÒ bÖnh lý nµy cßn ch−a ®Çy ®ñ vµ 2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu trªn thùc tÕ l©m sµng ch−a cã sù thèng 53
TCNCYH 36 (3) - 2005 §©y lµ nghiªn cøu m« t¶ ®¸nh gi¸ kÕt (37,1%) cã t¨ng ure m¸u vµ 67 bÖnh qu¶ ®iÒu trÞ 1 nhãm bÖnh nh©n bÞ VTC nh©n(74,4%) cã t¨ng glucose m¸u. Canxi ho¹i tö. Mçi bÖnh nh©n ®−îc ghi nhËn m¸u gi¶m ë 21 bÖnh nh©n (24,1%). c¸c chØ sè vÒ l©m sµng, cËn l©m sµng, chØ XÐt nghiÖm huyÕt häc cho thÊy cã 73 ®Þnh mæ, tæn th−¬ng vµ c¸ch thøc phÉu bÖnh nh©n (81,1%) cã t¨ng b¹ch cÇu thuËt. trong ®ã 37,8 cã b¹ch cÇu t¨ng trªn So s¸nh vµ ph©n tÝch c¸c sè liÖu 15.000/mm3. nghiªn cøu, hiÖu qu¶ cña c¸c ph−¬ng Cã 88 bÖnh nh©n ®−îc lµm siªu ©m ph¸p phÉu thuËt ®Ó x¸c ®Þnh c¸c chØ ®Þnh trong ®ã chØ cã 61 bÖnh nh©n th¨m dß mæ vµ c¸ch thøc mæ thÝch hîp. ®−îc tôy, siªu ©m chØ x¸c ®Þnh ®−îc tôy III. kÕt qu¶ nghiªn cøu ho¹i tö ®−îc ë 44 bÖnh nh©n (50%), c¸c h×nh ¶nh thu ®−îc lµ tôy to + dÞch æ bông Nghiªn cøu cña chóng t«i ®−îc tiÕn (17%), tôy to + dÞch æ bông + tôy ho¹i tö hµnh trªn 90 bÖnh nh©n bao gåm 51 nam (47,7%), ¸p xe tôy (2,3%). (56,7%) vµ 39 n÷ (43,3%), tuæi trung b×nh lµ 47,72 trong ®ã løa tuæi th−êng gÆp nhÊt 43 bÖnh nh©n ®−îc chôp c¾t líp vi tÝnh lµ 51-60 (32,3%). æ bông, CT kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc tôy ho¹i tö ë 1 bÖnh nh©n, 42 bÖnh nh©n cßn l¹i 1. C¸c dÊu hiÖu l©m sµng vµ cËn CT x¸c ®Þnh chÝnh x¸c tæn th−¬ng cña l©m sµng tôy. C¸c hoµn c¶nh dÉn ®Õn VTC lµ nghiÖn 2. ChØ ®Þnh mæ r−îu (17/90 bÖnh nh©n chiÕm tû lÖ 18,9%), sau phÉu thuËt (3,3%), sau b÷a ChØ ®Þnh phÉu thuËt ë 90 bÖnh nh©n ¨n thÞnh so¹n (4,4%), thÓ tr¹ng bÐo nh− sau: Viªm phóc m¹c: 30 (33,3%), (27,8%). sèc håi søc kh«ng kÕt qu¶: 14 (29,9%), tôy ho¹i tö nhiÔm trïng: 22 (24,4%), c¸c VÒ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng: cã 61 bÖnh biÕn chøng cña VTC ho¹i tö (Xu©n huyÕt nh©n (67,7%) cã m¹ch trªn 90 l/p, 28 tiªu hãa, ¸p xe tôy…); 7 (7,8%) vµ VTC bÖnh nh©n (31,1%) cã huyÕt ¸p d−íi 90 ho¹i tö ®¬n thuÇn: 17 (18,9%). Thêi gian mmHg, 65 bÖnh nh©n (72,8%) cã sèt tõ khi cã triÖu chøng VTC ®Õn khi chØ ®Þnh trong ®ã cã 18 bÖnh nh©n (20%) cã sèt mæ nh− sau: d−íi 48 giê: 13 bÖnh nh©n trªn 390C, 15 bÖnh nh©n (16,7%) cã dÊu (14,4%), tõ 2-14 ngµy: 67 bÖnh nh©n hiÖu suy h« hÊp. (74,4%) vµ trªn 14 ngµy: 10 bÖnh nh©n Th¨m kh¸m bông cho thÊy cã 48 bÖnh (11,2%). nh©n (53,3%) cã ph¶n øng thµnh bông, 3. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt 39 bÖnh nh©n (43,3%) cã c¶m øng phóc m¹c, 25 bÖnh nh©n (27,8%) cã khèi c¨ng C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt ®−îc ¸p ®au trªn rèn vµ 7 bÖnh nh©n (7,8%) cã dông: nh÷ng mµng tÝm d−íi da bông. - LÊy tæ chøc tôy ho¹i tö + dÉn l−u: KÕt qu¶ xÐt nghiÖm cho thÊy chØ cã 65 82 bÖnh nh©n (72,2%) tr−êng hîp cã Amylase m¸u t¨ng - DÉn l−u hËu cung m¹c nèi vµ æ bông: trong ®ã cã tíi 89,2 sè bÖnh nh©n cã 4 bÖnh nh©n Amylase niÖu t¨ng. 33 tr−êng hîp 54
TCNCYH 36 (3) - 2005 - C¾t ®u«i vµ th©n ®u«i tôy: 2 bÖnh C¸c biÕn chøng gÆp ë 90 bÖnh nh©n lµ: nh©n - Rß tiªu hãa: 5 bÖnh nh©n (2 tö vong) - D·n l−u ¸p xe tôy: 2 bÖnh nh©n - Ch¶y m¸u tiªu hãa: 3 bÖnh nh©n (1 C¸c phÉu thuËt kÕt hîp tö vong) - Më th«ng hçng trµng: 67 bÖnh nh©n - Rß tôy: 4 bÖnh nh©n - Më th«ng tói mËt: 50 bÖnh nh©n - ¸p xe tån d−: 4 bÖnh nh©n (1 tö - C¾t tói mËt + dÉn l−u OMC: 3 bÖnh vong) nh©n Nguyªn nh©n tö vong ë 17 bÖnh nh©n: - C¾t hang vÞ: 1 bÖnh nh©n - Sèc nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc: 4 bÖnh - Kh©u lç thñng t¸ trµng + vÞ trµng + nh©n (23,5%) kh©u kÝn m«n vÞ: 2 bÖnh nh©n - Suy ®a t¹ng: 10 bÖnh nh©n (58,8%) Cã 33 bÖnh nh©n ®−îc nu«i cÊy dÞch æ - Ch¶y m¸u tiªu hãa: 1 bÖnh nh©n bông trong ®ã cã vi khuÈn mäc ë 12 bÖnh (5,88%) nh©n (36,4%), c¸c vi khuÈn th−êng gÆp lµ - Suy h« hÊp: 1 bÖnh nh©n (5,88%) E.coli (66,7%), Acruginosa (33,4%), - Rß tôy: 1 bÖnh nh©n (5,88%) Acinobater (8,3%), Proteus vµ Enterococus (8,3%) Liªn quan gi÷a ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt vµ tØ lÖ tö vong nh− sau: 4. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ - LÊy tæ chøc ho¹i tö + dÉn l−u: 14 tö KÕt qu¶ ®iÒu trÞ thu ®−îc nh− sau: 58 vong (17%) bÖnh nh©n (64,4%) khái vµ ra viÖn kh«ng cã biÕn chøng, 32 bÖnh nh©n (35,6%) cã - DÉn l−u HCMN + æ bông: 0 tö vong biÕn chøng trong ®ã cã 17 bÖnh nh©n tö - C¾t tôy: 2 tö vong (100%) vong (18,9%). - DÉn l−u ¸p xe tôy: 1 tö vong (50%) B¶ng 1: Liªn quan gi÷a thêi ®iÓm mæ vµ kÕt qu¶ KÕt qu¶ Thêi ®iÓm Tö vong Tèt Trung b×nh XÊu < 2 ngµy 9 1 3 23 2 – 14 ngµy 44 13 10 14,9 > 14 ngµy 5 1 4 40 Tæng 58 15 17 B¶ng 2: Liªn quan gi÷a tû lÖ biÕn chøng vµ chØ ®Þnh phÉu thuËt BiÕn chøng Tû lÖ biÕn chøng ChÈn ®o¸n Sè bÖnh nh©n Cã Kh«ng % Viªm phóc m¹c 10 20 30 33,3 Tuþ ho¹i tö nhiÔm trïng 7 15 22 31,8 Sèc + suy ®a t¹ng 9 5 14 64 BiÕn chøng kh¸c 2 5 7 28,5 Tuþ ho¹i tö 4 13 17 23,5 55
TCNCYH 36 (3) - 2005 Tû lÖ biÕn chøng ë nhãm cã më th«ng nªn cã gi¸ trÞ tiªn l−îng bÖnh nh− b¶ng hçng trµng lµ 25,3%, trong ®ã tû lÖ nµy ë tiªn l−¬ng cña Ranson [10] ®· nªu. §Ó nhãm kh«ng më th«ng lµ 65,7% (P
TCNCYH 36 (3) - 2005 gian hãa häc ®−îc gi¶i phãng trong qu¸ viªm chÌn Ðp. Tr¸i l¹i viÖc mæ th«ng hçng tr×nh viªm vµ nhÊt lµ lµm gi¶m ®au cho trµng ®Ó nu«i d−ìng bÖnh nh©n lµ cÇn bÖnh nh©n. Tuy nhiªn chØ ®Þnh mæ khi tôy thiÕt ®ång thêi cã t¸c dông duy tr× hµng chi ho¹i tö ®¬n thuÇn lµ kh«ng cÇn thiÕt, rµo b¶o vÖ niªm m¹c ruét tr¸nh nhiÔm tû lÖ biÕn chøng ë nhãm nµy cao (23,5%) khuÈn [2]. Trong nhãm bÖnh nh©n ®−îc lµ minh chøng cho ®iÒu ®ã. mæ th«ng hçng trµng cã tû lÖ tai biÕn thÊp 2. Kü thuËt mæ trong VTC ho¹i tö h¬n nhãm kh«ng mæ th«ng mét c¸ch râ rÖt (P
TCNCYH 36 (3) - 2005 Tµi liÖu tham kh¶o 6. Bradlay EL. A prospective longitudinal of observation versur surgical 1. T«n ThÊt B¸ch vµ céng sù (2002), intervention in the management of NhËn xÐt kÕt qu¶ ®iÒu trÞ VTC ho¹i tö t¹i necrotizing pacreatitis. Ann of surg 1991 khoa phÉu thuËt cÊp cøu bông bÖnh viÖn 161 : 19-25. ViÖt §øc – Ngo¹i khoa – tËp 11 sè 2 trang 18-23. 7. Buchler M.W, Christopher. “Acute necrosis pancrÐatites: treatment Strategy 2. Chu M¹nh Khoa (2000), Nu«i according to the status of the infection”. d−ìng bÖnh nh©n nÆng sau sang chÊn vµ Ann of surg 2000 619-626. tÇm quan träng cña nã. Héi th¶o vÒ ®iÒu trÞ dinh d−ìng trong bÖnh viÖn Hµ Néi. 8. Harting W. “Managament of infection in acute pancrÐatitis”. Journal of 3. Toµn V¨n Phèi, NhËn xÐt 28 tr−êng HPS 2002: 423-428. hîp VTC n¨ng ®−îc phÉu thuËt t¹i bÖnh viÖn Chî RÉy tõ 1982-1987 - Ngo¹i khoa 9. L. Hollander Nðcrose pacreatique. – TËp 21. EMC. 40885 – 1 – 7. 4. T«n ThÊt Tïng (1961), ChÈn ®o¸n 10. Ranson, hiÖn t−îng “Acrute viªm tôy cÊp ë ViÖt Nam. CÊp cøu ngo¹i pancrÐatites” Maigost’s Abdominal khoa – TËp 1 – Nhµ xuÊt b¶n y häc. operation, 1997 vol II, 1899-1915 5. Berger HG. Natural course of acute pan creatitis. World J.Surg 21. 130-135, 1997. Summary Experience on acute necrotizing pancreatitis treated at viet duc Hospital Retrospective study from January 1999 to October 2003 on 90 patients of acute necrotizing pancreatitis (ANP) treated at Viet Duc Hospital in which demonstrated: male patients represented 56,7%; average age: 47,7%, including Alcoholism 18,9%. The time between onset syndrome and operation was shown: before 48 hours: 14,4%; from 2 to 14 days: 74,4%; more 14 days: 11,2%. Surgical procedures were performed: debridement of the necrotic tissue and ample drainage (86 cases), pancreatectomy of head part and main part was done on 2 cases, abscess drainage for 2 cases; jejunostomy: 67 cases; biliary: 53 cases; management of other lesion for 3 cases; postoperative complication was presenting 35,6%; the mortality was 18,9%. This study has experienced that necrotizing pancreatitis is not responded to medical treatment. The best time to take operation is on the third day from onset the syndrome. The surgical procedure as debridement of necrotic tissue and drainage is the management most often implemented, the ample pacreatectomy is not employed to be caused the high mortality as 100%. Regarding patient nutrition, the jejunostomy is more effective which can control infection as well. The biliary drainage is indicated if bile duct is obstructed. 58