Xạ trị 3D - CRT ba trường photon cho bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu việc lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật 3D - CRT với ba trường photon cho bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ mà không dùng chùm electron. Việc vận dụng kỹ thuật xạ trị 3D - CRT với ba trường photon vào điều trị đã góp phần làm giảm sai số cho việc điều trị vì không phải thiết lập tâm trường chiếu nhiều lần. Đồng thời làm giảm sự phức tạp của toàn bộ quá trình xạ trị từ phương diện liều lượng đến điều trị thực tế cho bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xạ trị 3D - CRT ba trường photon cho bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ

XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ XẠ TRỊ 3D - CRT BA TRƯỜNG PHOTON CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÙNG ĐẦU CỔ LÝ THẾ HIỂN1, NGUYỄN THỊ CẨM THU2, PHAN HỮU THOẠI3 TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu việc lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật 3D - CRT với ba trường photon cho bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ mà không dùng chùm electron. Trong công trình này, chúng tôi tiến hành lập kế hoạch trên ba bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ với ba vị trí khối u khác nhau bao gồm vòm, sàn miệng và hạ họng. Liều chỉ định vào PTV là 70Gy, hạch cổ cao là 64Gy, hạch cổ thấp là 50Gy ở cả ba bệnh nhân và các cơ quan lành nằm trong giới hạn liều cho phép theo các tiêu chuẩn của RTOG. Với kỹ thuật 3D - CRT ba trường photon, trường chiếu xiên được sử dụng để che tối đa phần tủy sống; hai trường chiếu đối song hai bên kết hợp quay gantry và quay giường điều trị nhằm tránh trường chiếu đi qua vai. Phân liều 2Gy/ngày. Dựa vào đánh giá biểu đồ phân bố liều – thể tích DVH, chúng tôi nhận thấy phân bố liều lượng vào khối u đạt yêu cầu và các cơ quan lành vẫn nằm trong giới hạn liều cho phép theo tiêu chí TD 5/5 hoặc TD 50/5. Việc vận dụng kỹ thuật xạ trị 3D - CRT với ba trường photon vào điều trị đã góp phần làm giảm sai số cho việc điều trị vì không phải thiết lập tâm trường chiếu nhiều lần. Đồng thời làm giảm sự phức tạp của toàn bộ quá trình xạ trị từ phương diện liều lượng đến điều trị thực tế cho bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ. Từ khóa: Xạ trị, ung thư vùng đầu cổ, 3D - CRT ba trường photon. ABSTRACT Radiotherapy 3D - CRT with three photon fields for head and neck cancer patients The purpose of our study is to investigate the use of 3D – CRT (Three – Dimensional Comformal Radiation Therapy) technique three photon fields in treatment planning for head and neck cancer patients without using electron beam. In this work, we carried out three plans on three head and neck cancer patients who had different tumor positions including oropharynx, oral cavity and hypopharynx. The dose is 70Gy to PTV, 64Gy to upper lympho node, 50Gy to lower lympho node for all three patients; organs at risk satisfy the tolerance doses according to guidelines defined by RTOG. With 3D - CRT techniques three photon fields, onlique fields was used to shield all spinal cord; two opposing lateral fields combined rotate gantry and couch patient to avoid shoulder irradiated. The dose volume histogram (DVH) analysis is applied for three patients shows that treatment planning with 3D - CRT technique three photon fields met the requirement of dose to tumor and the dose to organs at risk satisfied the tolerance dose according to standard TD 5/5 or TD 50/5. Application for 3D - CRT technique with three photon fields for head and neck cancer patients reduced variation in this treatment because of not having to set up isocenter many times. At the same time, this method reduced complicaton of the entire treatment process from dosimetric as well as practical aspect. Key words: Radiotherapy, head and neck cancer, 3D - CRT three photon fields. GIỚI THIỆU dùng chùm photon kết hợp chùm electron. Tuy nhiên, kỹ thuật sử dụng chùm photon kết hợp Kỹ thuật thường quy hiện nay trong điều trị cho chùm electron đòi hỏi phải thiết lập nhiều tâm trường bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ tại các bệnh viện và chiếu dẫn đến sai số tăng trong quá trình xạ trị. các trung tâm xạ trị ở Việt Nam là kỹ thuật 3D - CRT 1 Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia - HCM, Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu 2 Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia - HCM 3 Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang 282 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Bên cạnh đó, việc thiết kế trường chiếu phức tạp ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP hơn vì trường chiếu electron phải khớp với trường Để có cái nhìn tổng quan về thiết kế trường chiếu photon nếu không sẽ gây ra quá liều hoặc chiếu giữa kế hoạch thường quy và kế hoạch ba thiếu liều ở phần tiếp giáp giữa trường electron và a) trường photon, chúng tôi trình bày cơ sở khoa học trường photon. Tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang về thiết kế trường chiếu kế hoạch thường quy mà tại các mức năng lượng electron đã hoạt động không Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang thiết kế. Kế hoạch ổn định, thường xuyên gây chậm trễ việc điều trị thường quy gồm ba pha kế hoạch: do phải sửa chữa, khắc phục mỗi khi có kế hoạch cần dùng tới. Qua những hạn chế trên, chúng tôi Pha 1: Gồm có ba trường chiếu muốn tìm ra một hướng mới trong lập kế hoạch xạ trị Hai trường photon hai bên (chiếu 40Gy/20 phân 3D - CRT cho bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ mà liều) vào PTV và hạch cổ cao với góc gantry lần lượt không dùng tới chùm electron. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành lập kế hoạch điều trị bệnh là 900 và 2700, có cùng góc bàn là 00 (Hình 1a). nhân ung thư vùng đầu cổ với kỹ thuật 3D - CRT Một trường chiếu photon từ trên xuống (chiếu sử dụng ba trường photon. 50 Gy/25 phân liều) vào hạch cổ thấp với góc gantry 00, góc bàn 00 (Hình 1b). b Hình 1. Mô phỏng 3D các hướng chiếu: gantry 2700 (a), gantry 00 (b) (Lấy từ chương trình lập kế hoạch Prowess Panther) Pha 2: Gồm có 4 trường chiếu Hai trường chiếu photon hai bên (chiếu 20Gy/10 phân liều hoặc 24Gy/12 phân liều tùy vào chỉ định liều của bác sĩ) chiếu vào PTV và hạch cổ cao với góc gantry 90 0 và 2700, có cùng góc bàn 00. Lúc này, thu nhỏ trường chiếu so với pha 1, kéo cạnh trường chiếu X2 gantry 90 0 và cạnh trường chiếu X1 của trường chiếu gantry 2700 che hết tủy (Hình 2a, b). Hai trường chiếu electron hai bên (chiếu 20Gy/10 phân liều hoặc 24Gy/12 phân liều tùy vào chỉ định liều của bác sĩ) vào phần hạch cổ cao phía sau gáy với góc gantry lần lượt là 90 0 và 2700, có cùng góc bàn 00. Tính toán che chì sao cho khớp với hai cạnh X1 và X2 của hai trường chiếu photon ở trên và phần tiếp giáp giữa trường electron và trường photon (Hình 2c, d). TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 283
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ a) b) c) d) Hình 2. Trường chiếu photon gantry 900 (a), gantry 700 (b) và trường chiếu electron gantry 900 (c), gantry 2700 (d) (Lấy từ chương trình lập kế hoạch Prowess Panther) Pha 3 thời gian được xem rất quan trọng khi bệnh nhân ngày càng đông và Khoa đang trở nên quá tải, Gồm có ba trường photon (chiếu 10Gy/5 phân chúng tôi nghiên cứu kỹ thuật lập kế hoạch mới để liều hoặc 6Gy/3 phân liều tùy vào chỉ định liều của giảm đi số lượng trường chiếu từ đó giảm đi thời bác sĩ) chiếu vào PTV với góc gantry lần lượt là 0 0, gian cũng như chi phí điều trị cho bệnh nhân. 900, 2700 và có cùng góc bàn là 00. Từ các hạn chế mà kỹ thuật 3D - CRT thường Bệnh nhân sau quá trình điều trị với kế hoạch quy mang lại cùng với kết quả nghiên cứu của nhóm thường quy có cảm giác thường bị khô miệng, cứng tác giả Dushko Lukarski. Chúng tôi tiến hành nghiên hàm và thường đau rát họng (do mất chức năng bài cứu sử dụng ba trường photon - loại bỏ trường tiết nước bọt); vì kế hoạch chiếu hai trường 900 và electron để điều trị cho bệnh nhân ung thư vùng 2700 nên hai tuyến mang tai sẽ nằm trọn trong vùng đầu cổ. Thiết kế trường chiếu kỹ thuật 3D - CRT trường chiếu và phải nhận liều tương đương khối u. ba trường photon gồm 3 pha. Pha đầu tiên chúng tôi Về mặt bản chất liều, khi kết hợp trường photon với sử dụng 3 trường photon chiếu xiên, trong đó 1 trường electron sẽ gây nên việc chồng liều tạo ra trường photon chiếu xiên với gantry quay kết hợp “điểm nóng” khi tiến hành thiết kế trường chiếu, với giường điều trị quay một góc 900 nhằm mục đích “điểm nóng” này có thể lên đến 125% liều chỉ định. che hoàn toàn được tủy sống; hai trường chiếu xiên Bên cạnh đó, việc thiết kế hai trường chiếu làm phức đối song (900, 2700) còn lại, để tránh vai nhận liều tạp hơn trong quá trình đúc chì che chắn và xạ cho không mong muốn chúng tôi cho quay gantry kết bệnh nhân. Dushko Lukarski và cộng sự đã thực hợp quay giường điều trị (nếu bệnh nhân ốm thì hiện nghiên cứu "so sánh giữa kỹ thuật điều trị 3D - không cần quay giường). Tủy sống được che chắn CRT thường quy và 3D - CRT bốn trường photon tối đa trong các trường chiếu này, hai tuyến mang tai chiếu xiên cho bệnh nhân ung thư đầu cổ”[1], với kỹ không nằm trong trường 900 và 2700. Pha 2 tương thuật bốn trường photon nhằm loại bỏ hoàn toàn tự pha 1, lúc này không còn xạ vào hạch cổ thấp nên trường electron. Trong kỹ thuật của nhóm tác giả thu hẹp trường chiếu đến hạch cổ cao. Pha 3 chỉ Dushko Lukarski sử dụng tới bốn trường chiếu điều còn xạ vào PTV, chúng tôi thực hiên tương tự như này làm tăng thêm thời gian trong việc lập kế hoạch pha 3 ở kỹ thuật thường quy. điều trị cho mỗi bệnh nhân; tăng chi phí xạ trị cho bệnh nhân khi phải tăng thêm trường chiếu. Yếu tố 284 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Panther phiên bản 5.1 do hãng Prowess (Mỹ) sản xuất[3]. Chúng tôi dựa vào ba vị trí chì đánh dấu lúc Lựa chọn bệnh nhân chụp mô phỏng cho bệnh nhân để xác định tâm Ba bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ ở 3 vị trí khối bệnh nhân hay còn gọi là tâm xanh. Bác sĩ xạ trị sẽ u khác nhau được lập kế hoạch xạ trị 3D - CRT ba vẽ các vùng thể tích điều trị cũng như các cơ quan trường photon. Các bệnh nhân sử dụng trong nghiên lành cần bảo vệ[4]. cứu được sự cho phép của Hội đồng Y đức và Trường Căn cứ trên chỉ định liều của bác sĩ vào các Khoa Ung Bướu Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang. vùng thể tích điều trị ở phần lựa chọn bênh nhân Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân gồm ba thể tích điều trị và liều chỉ định ở mỗi thể tích khác nhau; do đó mỗi kế hoạch bệnh nhân được Bệnh nhân Giới tính Vị trí khối u chia làm 3 kế hoạch điều trị. Kế hoạch 1 xạ 50Gy/25 1 Nam Vòm phân liều vào PTV (màu đỏ), hạch cổ cao (màu xanh) và hạch cổ thấp (màu tím). Chúng tôi thiết kế 2 Nam Sàn miệng trường chiếu xiên với gantry quay một góc giữa 30 0 3 Nam Hạ họng và 500 đồng thời giường quay 900, với mong muốn rằng sẽ che tối đa phần tủy sống (màu xanh nhạt) Bác sĩ chỉ định liều ở cả 3 bệnh nhân như nhau: khi tiến hành vẽ chì che chắn. Với hai trường chiếu PTV nhận liều 70Gy, hạch cổ cao nhận liều 64Gy và đối song hai bên (900, 2700), chúng tôi thiết kế lại với hạch cổ thấp nhận liều 50Gy. Phân liều 2Gy/ngày. việc quay gantry có thể kết hợp quay bàn với mục Đánh giá một kế hoạch thường quy hay ba trường đích trường chiếu không đi qua vai làm cản chùm photon đều có chung một tiêu chuẩn: các cơ quan tia, tránh vai nhận được liều không mong muốn. Giá lành như tủy sống, tuyến mang tai,... không vượt trị cho trường chiếu xiên phụ thuộc vào từng bệnh quá giới hạn liều cho phép theo tiêu chuẩn RTOG, nhân, mục đích che tối đa tủy sống đồng thời điều các thể tích điều trị đạt yêu cầu về liều lượng chỉ chỉnh cho trường chiếu không chiếu qua phần cơ thể định[2]: không được chụp CT - Mô phỏng (phần cơ thể nằm ngoài phần cơ thể màu xanh lá) (Hình 3.d). Liều tối đa vào khối u: ≤ 110% liều chỉ định. Kết thúc kế hoạch 1, hạch cổ thấp đã nhận Liều tối thiểu vào khối u: ≥ 95% liều chỉ định. được 50Gy. Chúng tôi tiếp tục kế hoạch 2 với liều xạ là 14Gy/7 phân liều vào PTV và hạch cổ cao. Liều vào 95% thể tích điều trị: ≥ 95% liều Giữ nguyên thiết kế trường chiếu như kế hoạch 1, chỉ định. tuy nhiên không còn xạ vào hạch cổ thấp cho nên trường chiếu xiên được thu hẹp để che hết phần Lập kế hoạch xạ trị hạch cổ thấp. Còn hai trường chiếu hai bên, Sau khi bệnh nhân được chụp CT mô phỏng, vì không còn chiếu vào hạch cổ thấp nên không toàn bộ các hình ảnh CT sẽ được chuyển qua phòng bị vướng vai bệnh nhân; vì thế chúng tôi không quay lập kế hoạch TPS. Tại đây, chúng tôi tiến hành tải gantry ở hai trường chiếu này. các hình ảnh vào phần mềm lập kế hoạch Prowess a) b) c) aa ) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 285
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ d) e) Hình 3. Thiết kế trường chiếu và vẽ chì che chắn ở trường chiếu xiên (a), trường chiếu đối song (b, c) và hướng chiếu góc gantry xiên (d), hướng chiếu đối song (e) (Lấy từ chương trình lập kế hoạch Prowess Panther) Kế hoạch 3 tiến hành xạ 6Gy/3 phân liều vào PTV, ở đây thu hẹp trường chiếu để che hết phần hạch cổ cao. Và cuối cùng là vẽ chì che chắn các cơ quan lành ở cả 3 kế hoạch. Tiến sĩ Qingyang Shang và các cộng sự cho rằng khối u vùng đầu cổ hầu hết được điều trị với chùm photon 6 MV trong nghiên cứu của mình[5]. Trong một công trình khác, Mohamed Yassine Herrassi cùng các cộng sự đã sử dụng chùm photon 6MV kết hợp với mức 18MV để điều trị[7]. Máy gia tốc tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang phát photon với hai mức năng lượng 6 MV và 15MV. Vì thế, trường chiếu 900 và 2700 có cùng góc bàn là 00 thì phần hạch nằm gần da hơn nên cần chùm tia photon có năng lượng thấp khoảng 6MV. Nhưng đối với pha cuối, khi chỉ còn xạ vào PTV thì chúng tôi dùng mức 15MV vì vị trí khối u lúc này thường nằm sâu cho cả ba bệnh nhân. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN Dựa trên biểu đồ phân bố liều - thể tích DVH của từng bệnh nhân, chúng tôi lập bảng thống kê liều nhận được ở các vùng thể tích điều trị và cơ quan lành từ đó đánh giá với yêu cầu cũng như giới hạn liều chỉ định sau khi kết hợp 3 kế hoạch với nhau Bảng 2. Thống kê liều hấp thụ vào thể tích điều trị và các cơ quan lành ở 3 bệnh nhân Liều hấp thụ (Gy) Cấu trúc Liều lượng yêu cầu (Gy)[6] Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 ≥66,50 52,23 61,87 66,76 PTV ≤77 76,84 75,63 74,66 ≥95% liều chỉ định 97,9% 98,9% 100% Hạch cổ cao ≥64 68,07 68,24 65,12 Hạch cổ thấp ≥50 56,80 52,20 55,44 Tủy sống
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ TD 5/5: Liều khiến 5% số bệnh nhân gặp biến chứng sau 5 năm TD 50/5: Liều khiến 50% số bệnh nhân gặp biến chứng sau 5 năm : Liều cực tiểu, : Liều cực đại, : Liều trung vị, : Liều trung bình, : Liều vào 50% thể tích, : Liều vào 95% thể tích Tiêu chí đánh giá liều vào khối u khi lập kế hoạch là liều tối thiểu vào khối u >95% liều chỉ định và liều tối đa vào khối u
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ Kế hoạch 3D - CRT ba trường photon đều đạt ở kế hoạch còn tránh sai số tăng trong quá trình điều hầu hết các tiêu chí, hai tuyến mang tai đạt yêu cầu trị khi không cần phải thiết lập nhiều tâm trường khi đánh giá trên tiêu chí TD 50/5. Kế hoạch thường chiếu, giảm chi chí xạ trị do giảm số trường chiếu và quy, liều nhỏ nhất và 95% liều vào PTV không đạt, giảm đi sự phức tạp của toàn bộ quá trình từ liều trung bình vào thanh quản và đặc biệt hai tuyến phương diện liều lượng cho đến khi điều trị thực tế mang tai khó có thể đạt yêu cầu liều lượng ở cả hai cho bệnh nhân. tiêu chí đánh giá TD 5/5 và TD 50/5. Cho thấy, kết TÀI LIỆU THAM KHẢO quả phân bố liều trên thể tích điều trị và liều vào các cơ quan lành của phương pháp 3D - CRT ba trường 1. Dushko Lukarski, Valentina Krstevska and Sonja photon không thua kém gì kế hoạch 3D - CRT Petkovska, “A Treatment Planning Comparision thường quy, có khi phân bố liều của kế hoạch 3D - of Two Different 3D Conformal Techniques For CRT ba trường photon còn tốt hơn hẳn trong một số Irradiation of Head and Neck Cancer Patients”, trường hợp. Proceeding of the Second Conference on Medical Physics and Biomedical Engineering. Ngoài ra, việc sử dụng trường photon chiếu 2010; pp. 44 - 49. xiên trong quá trình điều trị cho nên cần tiến hành thống kê liều mà não nhận được cho bệnh nhân ung 2. Michael Goitein, Radiation Oncology: A thư vòm để đánh giá nếu có lần xạ tái phát, thì liều Physicist’s - Eye View, Springer, Germany. mà não bệnh nhân nhận được có vượt quá giới hạn 2008; vol 6, pp. 111 - 137. liều chỉ định hay không. Đối với hai ca ung thư còn 3. Prowess Panther, Prowess Panther User lại vì vị trí khối u nằm xa não, bác sĩ cho rằng liều Manual. 2015; pp 1 - 58. mà não nhận được không đáng kể cho nên không vẽ não ở hai ca này. Vì thế, chúng tôi không đánh giá 4. ICRU (International Commission on Radiation liều mà não nhận được cho bệnh nhân ung thư sàn Units anh Measurement), Report 62: Prescribing, miệng và hạ họng. Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplenment to ICRU Report 50). 1999; vol 2, Bảng 4. Thống kê liều vào não của bệnh nhân pp 3 - 17. ung thư vòm 5. Qingyang Shang, PhD et al, Evolution of Liều lượng yêu cầu treatment planning techniques in external-beam Cấu Liều hấp thụ (Gy) (Gy)[6] radiation therapy for head and neck cancer, trúc 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 Applied Radiat Oncol. 2015; pp 18 - 25. Não 60 50 45 19,25 13,92 _ 6. Mobius Medical System, LP, Dose Volume Histogram Limits, www.mobiusmed.com. 2013 KẾT LUẬN 7. Mohamed Yassine Herrassi et al, Comparative study of four advanced 3d-conformal radiation Các kết quả nghiên cứu trong công trình cho therapy treatment planning techniques for head thấy với kỹ thuật xạ trị 3D - CRT sử dụng ba trường and neck cancer, J Med Phys .2013; vol 28, no photon đạt yêu cầu liều lượng đề ra của một kế 2, pp 99 - 105. hoạch xạ trị. Kế hoạch vẫn đảm bảo liều vào khối u mặc dù không dùng đến trường electron và cơ quan lành vẫn nằm trong giới hạn liều cho phép. Ngoài ra, 288 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM