Xạ trị định vị thân (SBRT) trong ung thư gan nguyên phát: Tổng quan về vai trò và khả năng áp dụng tại Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại ung thư phổ biến với không quá 30% bệnh nhân phẫu thuật được. SBRT là phương tiện xạ trị ngoài tập trung liều cao vào bướu với số phân liều ít, giúp kiểm soát HCC tại chỗ hơn 90% và cải thiện sống còn. Bài viết nhằm tổng quan vai trò và khả năng triển khai SBRT gan tại Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xạ trị định vị thân (SBRT) trong ung thư gan nguyên phát: Tổng quan về vai trò và khả năng áp dụng tại Việt Nam

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 XẠ TRỊ ĐỊNH VỊ THÂN (SBRT) TRONG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT: TỔNG QUAN VỀ VAI TRÒ VÀ KHẢ NĂNG ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM Quan Anh Tiến1,2 , Cung Thị Tuyết Anh1,2 TÓM TẮT 31 delivers high doses with a small number of Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại fractions directly to the tumor while sparing ung thư phổ biến với không quá 30% bệnh nhân surrounding tissues. SBRT achieves local control phẫu thuật được. SBRT là phương tiện xạ trị rates of over 90% in HCC and has been shown to ngoài tập trung liều cao vào bướu với số phân improve survival outcomes. It is particularly liều ít, giúp kiểm soát HCC tại chỗ hơn 90% và advantageous over radiofrequency ablation cải thiện sống còn. SBRT ưu thế hơn RFA và (RFA) and transarterial chemoembolization TACE khi bướu lớn, bướu nằm sát vòm hoành, ở (TACE) for treating large tumors, subphrenic rốn gan hoặc xâm nhập tĩnh mạch cửa. SBRT location, tumors at the liver hilum, or involving còn là phương tiện hiệu quả làm cầu nối cho đến the portal vein. Additionally, SBRT acts as a khi ghép gan. Bài báo nhằm tổng quan vai trò và bridging therapy to liver transplantation. This khả năng triển khai SBRT gan tại Việt Nam. article aims to review the role and potential of Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan, xạ trị SBRT in the management of HCC in Viet Nam. định vị thân, bướu thuyên tắc tĩnh mạch cửa. Keywords: Hepatocellular carcinoma (HCC), Stereotactic body radiation therapy (SBRT), SUMMARY Portal vein tumour thrombosis (PVTT). STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY IN I. MỞ ĐẦU HEPATOCELLULAR CARCINOMA: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là AN OVERVIEW OF ITS ROLE AND bệnh ung thư dẫn đầu về xuất độ và tử suất APPLICABILITY IN VIET NAM tại Việt Nam, với yếu tố nguy cơ chính là Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most nhiễm virus viêm gan B, C. Mặc dù phẫu common cancer, with less than 30% of patients thuật là phương pháp có khả năng trị khỏi being eligible for surgical intervention. cao, nhưng không quá 30% bệnh nhân đủ Stereotactic body radiotherapy (SBRT) is an điều kiện thực hiện. advanced external radiation technique that Nhiều hướng dẫn điều trị HCC đã được xây dựng. Gần đây, Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC - Nhóm ung thư gan lâm sàng 1 Bộ môn Ung thư – Đại học Y Dược TP. HCM Barcelona) cập nhật tài liệu, khuyến nghị đốt 2 Khoa Xạ trị tổng quát – Bệnh viện Ung Bướu nhiệt, phẫu thuật cắt gan và ghép gan cho TP. HCM bệnh giai đoạn sớm, rất sớm; và ghép gan, Chịu trách nhiệm chính: Cung Thị Tuyết Anh nút mạch hóa chất (TACE – Transarterial Email: tuyetanh.cung@gmail.com chemoembolization), điều trị toàn thân cho Ngày nhận bài: 05/9/2024 bệnh giai đoạn trung bình. Xạ trị nổi lên như Ngày phản biện: 11/9/2024 là một mô thức thay thế đầy hứa hẹn cho Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024 250
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 bệnh nhân không phẫu thuật được hoặc ghép Phân liều xạ cao gây tổn thương nội mạc gan. Hiệp hội Xạ trị ung thư Hoa Kỳ mạch máu, dẫn đến chết tế bào theo chương (ASTRO – American Society for Radiation trình. Ngoài ra, tia xạ cũng làm tổn thương tế Oncology) gần đây đã biên soạn hướng dẫn bào gốc kháng xạ quanh mạch máu. Hơn về xạ trị ngoài cho các bệnh ung thư gan nữa, xạ trị làm giải phóng các kháng nguyên nguyên phát [2]. liên quan đến bướu, kích hoạt các tế bào tua, Xạ trị định vị thân (SBRT – Stereotactic và quay lại hoạt hóa tế bào lymphô T CD8, body radiotherapy) là một hình thức xạ trị kích thích phản ứng miễn dịch chống bướu. ngoài, sử dụng liều xạ rất cao với số phân Đây cũng là tiền đề cho các nghiên cứu phối liều ít hơn xạ trị truyền thống, có thể kiểm hợp SBRT và liệu pháp miễn dịch[1]. soát tại chỗ các tổn thương HCC lên tới 90%. Cuối thập niên 90, SBRT được thử Các nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu đã cho nghiệm điều trị cho ung thư gan nguyên phát thấy hiệu quả về kiểm soát bướu và sống còn và di căn. Nghiên cứu pha I - II của tác giả của SBRT khi so sánh với các phương pháp Harfath từ tháng 4/1997 đến 9/1999 cho thấy điều trị tại chỗ như TACE và đốt bằng sóng SBRT có thể là một phương pháp không xâm cao tần (RFA – Radio-frequency ablation) lấn dùng để điều trị các ổ ung thư gan [8],[9],[10] . nguyên phát hoặc thứ phát [15]. Tuy nhiên tại Trong bài tổng quan này, chúng tôi khái thời điểm đó máy xạ trị chưa có được những quát vai trò của SBRT trong các tình huống tiến bộ kỹ thuật vượt trội như hiện nay. điều trị HCC, đồng thời xem xét các tiền đề về tính khả thi khi áp dụng kỹ thuật này tại III. CHỈ ĐỊNH SBRT CHO UNG THƯ BIỂU MÔ nước ta. TẾ BÀO GAN SBRT thường được khuyến cáo thay thế II. CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA XẠ TRỊ GAN cho phẫu thuật hoặc RFA trong nhiều hướng Trước đây vai trò của xạ trị đối với ung dẫn (guidelines). Hầu hết các nghiên cứu xác thư tế bào gan ít được đặt ra vì mô gan dung định các tiêu chí chỉ định SBRT cho HCC nạp kém với xạ trị, dẫn đến tình trạng viêm như sau: (1) HCC được chẩn đoán bằng sinh thiết hoặc bằng AFP kết hợp động học của gan bán cấp do xạ (RILD – Radio-induced chẩn đoán hình ảnh; (2) Không phù hợp cho liver disease). RILD xảy ra khi liều trung phẫu thuật và/ hoặc đốt nhiệt (thông qua hội bình toàn bộ gan ≥ 30Gy và đặc biệt nguy chẩn liên chuyên khoa) hoặc bệnh nhân từ hiểm nếu có bệnh gan nền (nhiễm siêu vi chối các phương pháp trên; (3) Bướu đơn ổ viêm gan, xơ gan, rối loạn chức năng gan) hoặc đa ổ, bao gồm cả thuyên tắc bướu trong hoặc điều trị phối hợp hóa - xạ. RILD có thể tĩnh mạch cửa mà trường chiếu xạ có thể bao xảy ra khi xạ trị những bệnh lý khác mà phần phủ đến; (4) Chỉ số hoạt động cơ thể ECOG lớn gan nằm trong trường chiếu xạ (Ví dụ: 0 - 2; (5) Thể tích mô gan lành còn lại ≥ Xạ trị toàn thân trước khi ghép tủy)[1]. 700ml; (6) Chức năng cơ quan phù hợp, như SBRT là phương pháp xạ trị yêu cầu độ số lượng bạch cầu ≥ 3.000/mm³, số lượng chính xác cao cho bướu trong 1 - 5 phân liều. tiểu cầu ≥ 3 × 10⁴/mm³, hemoglobin ≥ Lợi thế của phương pháp này là liều xạ tập 8,0g/dL, bilirubin toàn phần ≤ 2,0mg/dL, trung rất cao vào bướu, hạn chế liều tối đa ở v.v.; (7) Không có tiền sử xạ trị vùng bụng mô gan lành và các cơ quan xung quanh. có thể ảnh hưởng đến việc xạ trị tiếp[3]. 251
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 IV. KIỂM SOÁT NHỊP THỞ TRONG XẠ TRỊ V. LIỀU XẠ TRỊ Một vấn đề quan trọng trong xạ trị HCC Không có đồng thuận cụ thể về liều xạ, là quản lý chuyển động bướu vì gan có biên khoảng liều xạ dao động từ 25 - 50Gy từ 3 - độ di động đáng kể theo nhịp thở. Một số 10 phân liều phụ thuộc vào vị trí, kích thước phương pháp phổ biến được sử dụng bao bướu, thể tích mô gan lành còn lại, xơ gan và chức năng gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy gồm: Chụp CT mô phỏng 4D, hít sâu nín thở phác đồ có BED > 100Gy đạt tỉ lệ kiểm soát (breath hold), ép bụng (abdominal tại chỗ và sống còn cao hơn. Đối với bệnh compression), xạ trị theo pha (gating), ép thở nhân có Child Pugh B hoặc gần các cơ quan nông (forced shallow breathing) và xạ trị lành, xạ trị giảm phân liều (30 - 50Gy trong 7 bướu theo thời gian thực (tracking). Đối với - 10 phân liều) có khả năng hạn chế độc SBRT, việc kiểm soát chuyển động do hô tính[5]. hấp yêu cầu nghiêm ngặt hơn so với xạ trị Theo Hiệp hội Xạ trị ung thư Hoa Kỳ thông thường. Khi thực hiện SBRT, nhiều cơ (ASTRO), bệnh nhân HCC có Child-Pugh A sở không chỉ sử dụng hình ảnh 4DCT mà còn có thể chỉ định 40 - 50Gy/ 3 - 5 phân liều, áp dụng các phương pháp kiểm soát nhịp thở Child - Pugh B7 chọn 30 - 40Gy/5 phân liều. khác. Cụ thể, theo dõi bướu theo thời gian Về mặt tổng quát, có thể chọn 40 - 54Gy/6 thực bằng cách sử dụng phương tiện tham phân liều hoặc 50 - 66Gy/10 phân liều[2]. chiếu trên bề mặt cơ thể hoặc bằng hạt kim loại (fiducial) để gia tăng độ chính xác khi xạ VI. HIỆU QUẢ CỦA SBRT TRONG XẠ TRỊ HCC trị. Marker tham chiếu trong khối bướu có Hầu hết các nghiên cứu báo cáo kiểm thể là lipiodol cản quang còn lại sau thực soát tại chỗ trong khoảng 85 - 95% các trường hợp. Tỷ lệ sống còn thay đổi giữa các hiện TACE hoặc cấy hạt fiducial vào bướu nghiên cứu, và dường như phụ thuộc vào giai dưới hướng dẫn của siêu âm[4]. đoạn BCLC hoặc chức năng gan ban đầu. Bảng 1. Hiệu quả của điều trị ung thư gan nguyên phát[5] Số Số Kiểm soát tại Sống còn toàn Tác giả Yếu tố tiên lượng NC BN chỗ bộ 1 năm: 91,1% 1 năm: 78,4% EQD2 40 – 83.3Gy (5 phân liều): Tốt hơn Shanker 49 2846 2 năm: 86,7% 2 năm: 61,3% về kiểm soát bệnh và sống còn, tăng nhẹ (2021) 3 năm: 84,2% 3 năm: 48,3% độc tính grad 3 Long 1 năm: 96% 1 năm: 93% CP-A: Tiên lượng tốt về sống còn 1 và 3 14 1238 (2021) 3 năm: 91% 3 năm: 72% năm. Số lượng bướu: Sống còn 1 năm 1 năm: 85,7% 1 năm: 72,6% Rim 32 1950 2 năm: 83,6% 2 năm: 57,8% Kích thước bướu (2019) 3 năm: 83,9% 3 năm: 48,3% 252
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Ba tổng quan hệ thống gần đây đánh giá 39,0 - 57,0). Tỷ lệ độc tính grad 3 là 6,5%. về mức độ kiểm soát tại chỗ, sống còn và độc Kiểm soát tại chỗ tăng lên 0,24% và 0,36% tính của SBRT trong HCC (bảng 1). Mới mỗi Gy tại thời điểm 1 và 3 năm. Sống còn nhất, Shanker và cộng sự đã tổng hợp 49 toàn bộ tăng 0,07% và 0,39% tương ứng nghiên cứu từ tháng 1/2015 đến tháng trong khoảng liều EQD2 = 40 - 83,3Gy, 12/2019 với 2846 bệnh nhân, có 3088 tổn tương đương với 30 - 50Gy/5 phân liều. Tỷ thương được xạ phẫu. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ lệ độc tính grad 3 cũng tăng lên 0,03% cho 3 năm là 84,2% (KTC 95%, 77,9 - 88,9) và mỗi Gy[6]. sống còn toàn bộ 3 năm là 48,3% (KTC 95%, Hình 1. Ca HCC được thực hiện SBRT có bướu ở phân thùy II, III, IV và thuyên tắc bướu ở tĩnh mạch cửa[5] Đối với HCC có xâm lấn mạch máu lớn, cứu ở châu Âu, thực hiện khi bướu > 5cm đặc biệt là tĩnh mạch cửa, sống còn toàn bộ cho thấy kiểm soát bướu tại chỗ 1 năm dao chỉ 2 - 4 tháng nếu không điều trị. Trong tình động từ 56 - 92% và sống còn toàn bộ 1 năm huống này TACE không được chỉ định do 32 - 62%[3]. Tác giả Que khảo sát 22 bệnh nguy cơ thiếu máu cục bộ. Theo nhiều nhân bướu ≥ 10cm cho thấy tỷ lệ kiểm soát nghiên cứu, SBRT có thể đạt tỷ lệ đáp ứng tại chỗ và sống còn toàn bộ 1 năm lần lượt là 70 - 80%, cải thiện kiểm soát tại chỗ và sống 56% và 50%, tỉ lệ độc tính 5%[7]. còn toàn bộ[5]. Hầu hết các nghiên cứu đều thực hiện VII. SBRT LÀM CẦU NỐI QUA GHÉP GAN trên bệnh nhân có bướu ≤ 5cm, từ 1 - 3 ổ, Ghép gan là phương pháp điều trị triệt để Child Pugh A. Nguyên tắc chính là thể tích duy nhất cho những bệnh nhân thỏa tiêu gan lành còn lại, tối thiểu phải > 700cc. Các chuẩn Milan nhưng không thể phẫu thuật guidelines hiện tại khuyến cáo vẫn SBRT được do suy chức năng gan. Không may là, cho những bệnh nhân có chức năng gan hạn bệnh nhân phải chờ một khoảng thời gian dài chế (cho đến Child Pugh B8). Trong bối cảnh đến khi có người hiến gan thích hợp, trong số bệnh nhân có chức năng gan mất bù, SBRT đó 20 - 30% bướu sẽ tiến triển trong thời đóng vai trò cầu nối đến ghép gan có thể là gian chờ đợi. một lựa chọn hợp lý[3]. SBRT đã được sử dụng như một phương Không có tiêu chuẩn rõ ràng cho kích pháp cầu nối đến ghép gan nếu bệnh nhân thước bướu lớn nhất có thể thực hiện SBRT. không đủ điều kiện để thực hiện TACE hoặc Có 5 nghiên cứu tiền cứu, trong đó 4 nghiên RFA do vấn đề về giải phẫu, kích thước 253
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 bướu, hoặc chức năng gan bị suy giảm. thiểu hai điểm Child-Pugh. Chức năng gan Nghiên cứu của Garg khảo sát 27 bệnh nhân ban đầu là một trong những yếu tố quan xạ trị 50Gy/ 5 phân liều; trong đó, 20 bệnh trọng nhất dự đoán độc tính gan sau xạ, nguy nhân đã tiến hành ghép gan. Tỉ lệ đáp ứng cơ cao nếu Child-Pugh từ B8. Yếu tố khác là hoàn toàn (pCR) là 64%[12]. Tỉ lệ này trong liều xạ lên mô gan lành. ASTRO đề xuất các các nghiên cứu khác dao động từ 14% đến ngưỡng liều khác nhau cho gan không xơ, 46%, có lẽ do sự thay đổi về liều lượng xạ gan Child-Pugh A và B7 lần lượt là 15 - trị, kích thước khối u và số lượng ca bệnh 18Gy, 13 - 15Gy và 8 - 10Gy. Đây là ngưỡng nhỏ. Sapisochin và cộng sự đã so sánh liều cho toàn bộ gan khi xạ trị 5 phân liều. SBRT, TACE và RFA với vai trò cầu nối đến Liều lên mô gan lành với tiêu chuẩn sau ghép gan cho thấy tỷ lệ sống 1 năm, 3 năm D700cc < 21Gy đối với gan không xơ, và 5 năm từ thời điểm ghép gan lần lượt là D700cc < 15Gy đối với Child-Pugh A và 83%, 75% và 75% trong nhóm SBRT so với D500cc < 10Gy đối với Child-Pugh B7[2]. 96%, 75% và 69% trong nhóm TACE, và Độc tính trên đường tiêu hóa có thể biểu 95%, 81% và 73% trong nhóm RFA (p = hiện dưới dạng loét, rò hoặc chảy máu. Tỷ lệ 0,7)[13]. độc tính tiêu hóa grad 3 từ 5 - 10% sau SBRT là phương pháp hữu hiệu giúp SBRT. Cần cẩn trọng với các bướu gần ống kiểm soát tại chỗ và giảm nguy cơ rớt khỏi tiêu hóa khi lập kế hoạch xạ trị. Một số danh sách chờ ghép. Mặc dù các hướng dẫn ngưỡng liều được đề xuất để giảm độc tính hiện tại đều khuyến cáo SBRT như là một nghiêm trọng. Ví dụ, liều thể tích 0,03cc cầu nối chờ ghép gan, tuy nhiên vẫn chưa có nóng nhất của dạ dày và tá tràng nên ít hơn một thử nghiệm lâm sàng nào, đặc biệt ở 32Gy theo hướng dẫn của ASTRO [2]. người châu Á, so sánh SBRT với các phương tiện điều trị tại chỗ khác. IX. SO SÁNH SBRT VỚI PHẪU THUẬT CẮT GAN VIII. ĐỘC TÍNH CỦA SBRT Phẫu thuật cắt gan là điều trị đầu tay đối Độc tính phổ biến nhất là suy giảm chức với HCC giai đoạn sớm, điều này được sự năng gan, tiếp theo là trên đường tiêu hóa. đồng thuận ở tất cả các hướng dẫn. Tuy Tỷ lệ các độc tính nghiêm trọng dao động từ nhiên ≤ 10% bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn 3% đến 30%[8]. Sự khác biệt này là do chức để phẫu thuật. Có 4 nghiên cứu hồi cứu, so năng gan ban đầu, kích thước bướu và định sánh 347 trường hợp SBRT và 664 trường nghĩa về độc tính liên quan đến điều trị. hợp phẫu thuật cắt gan. 3 nghiên cứu trong Định nghĩa về độc tính gan đã thay đổi từ số đó cho thấy sống còn toàn bộ 5 năm dao viêm gan do xạ "cổ điển" sang "không cổ dộng khoảng 63 - 75% ở nhóm phẫu thuật và điển". Loại cổ điển đề cập đến các triệu 48 - 74% ở nhóm SBRT, không có sự khác chứng như gan to không vàng da, cổ trướng biệt có ý nghĩa[3]. Hiện tại, không có các thử và men gan tăng cao, thường do xạ trị toàn nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hai mô bộ gan, vốn hiếm gặp trong thời đại xạ phẫu. thức điều trị này ở bệnh nhân giai đoạn sớm. Loại không cổ điển đặc trưng bởi sự tăng cao Theo các hướng dẫn, phẫu thuật vẫn là hòn đáng kể của transaminase huyết thanh và đá tảng, SBRT chỉ là lựa chọn thay thế nếu vàng da. Tiêu chuẩn phổ biến nhất là tăng tối 254
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe trải còn giữa SBRT và TACE không đáng kể. qua cuộc mổ. SBRT có thể là một phương pháp điều trị thay thế cho một số bệnh nhân có chỉ định X. SO SÁNH SBRT VỚI RFA TACE[10]. Phương pháp đốt nhiệt (ablation), bao SBRT còn có thể kết hợp với TACE gồm cả đốt bằng sóng cao tần (RFA), được trong vai trò điều trị củng cố các sang thương chỉ định cho bướu HCC nhỏ (dưới 2cm) theo còn lại sau nút mạch. Hồi cứu 14 bài báo với hướng dẫn BCLC. Tuy nhiên, RFA bị chống 856 bệnh nhân, khi kết hợp 2 phương pháp chỉ định khi bướu nằm gần các mạch máu trên đạt được tỷ lệ kiểm soát tại chỗ khoảng lớn hoặc rốn gan và gặp khó khăn nếu bướu 80% và tỷ lệ sống sót 2 năm từ 23% - 69%. nằm cạnh dưới vòm hoành. Khi đó, SBRT là Kết hợp TACE với SBRT giúp cải thiện tỷ lệ một lựa chọn thay thế tốt cho RFA. Cho đến sống còn toàn bộ, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và nay, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào trực thời gian sống bệnh không tiến triển so với tiếp so sánh SBRT với RFA. Ba phân tích chỉ sử dụng TACE. Hiệu quả kết hợp cũng tổng hợp gần đây so sánh SBRT với RFA khả quan hơn khi so với SBRT đơn thuần cho thấy kiểm soát tại chỗ của SBRT là trong các trường hợp HCC ≥ 5cm[3]. tương đương hoặc vượt trội hơn RFA. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau SBRT lại thấp hơn XII. KẾT HỢP SBRT VỚI ĐIỀU TRỊ TOÀN so với RFA trong hai nghiên cứu, có thể do THÂN sự khác biệt về kích thước bướu hoặc chức Điều trị toàn thân được chỉ định cho năng gan ban đầu[8]. Tương tự, nghiên cứu những trường hợp bệnh tiến triển với các của Kim tại 7 trung tâm xạ trị của châu Á, so phác đồ như sorafenib, atezolizumab phối sánh SBRT (505 bệnh nhân) và RFA (1559 hợp bevacizumab. Thử nghiêm lâm sàng pha bệnh nhân) đều thấy SBRT kiểm soát bướu 3 NRG/RTOG 1112 so sánh SBRT sau đó tại chỗ tốt hơn RFA. Độc tính và sống còn điều trị sorafenib với điều trị sorafenib đơn tương đương nhau. SBRT ưu thế hơn RFA thuần ở HCC tiến triển. Kết hợp với SBRT khi bướu > 3cm hoặc dưới vòm hoành[9]. đã cải thiện sống còn bệnh không tiến triển, sống còn toàn bộ mà không làm tăng đáng kể XI. SO SÁNH SBRT VỚI NÚT MẠCH HÓA các tác dụng phụ[11]. Hiện nay, vai trò phối CHẤT (TACE) hợp SBRT với liệu pháp ức chế điểm kiểm Hiện tại, TACE được coi là liệu pháp soát miễn dịch cũng đang được nghiên cứu, hàng đầu cho các trường hợp HCC không thể bước đầu với các thuốc nivolumab và phẫu thuật, bướu lớn hoặc đa ổ, không có ipilimumab. xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan. Sapir và cộng sự đã đánh giá 209 bệnh nhân XIII. SỰ KHÁC BIỆT TRONG CÁC HƯỚNG có 1 - 2 bướu được điều trị bằng TACE hoặc DẪN THỰC HÀNH SBRT, sử dụng phương pháp ghép cặp dựa Sự khác biệt giữa các hướng dẫn lâm trên điểm xu hướng (propensity matching sàng (guidelines) về áp dụng xạ trị trong điều score) để hạn chế thiên lệch giữa hai nhóm. trị HCC bắt nguồn từ nhiều yếu tố, bao gồm SBRT giúp kiểm soát tại chỗ tốt hơn (91% so tỉ lệ mắc bệnh, nguyên nhân gây bệnh, kinh với 23% sau 2 năm). Sự khác biệt về sống 255
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 nghiệm lâm sàng địa phương, và khả năng mô phỏng có tiêm thuốc cản quang, xạ trị có kinh tế của từng khu vực. quản lý nhịp thở được đưa vào áp dụng. Đây Ở Đông Á, nơi HCC phổ biến hơn và chủ là nền tảng cơ sở vật chất cơ bản để tiến tới yếu do viêm gan B mãn tính, các hướng dẫn triển khai SBRT gan. thường khuyến nghị mạnh mẽ xạ trị, đặc biệt Việc triển khai yêu cầu đội ngũ chuyên là trong các trường hợp bệnh tiến triển nặng. môn bao gồm bác sĩ xạ trị, kỹ sư y vật lý, kỹ Trái lại, ở phương Tây, viêm gan C và xơ thuật viên xạ trị được đào tạo chuyên sâu. Để gan do rượu là nguyên nhân chính, nên các giải quyết vấn đề này, các cơ sở y tế cần hợp phương pháp như phẫu thuật và RFA thường tác với các trung tâm xạ trị trên thế giới trong được ưu tiên[14]. đào tạo nhân lực, đặc biệt là các quốc gia Kinh nghiệm lâm sàng và nghiên cứu địa châu Á có nhiều kinh nghiệm thực hiện kỹ phương cũng định hình các hướng dẫn. Các thuật này như Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung nước Đông Á như Hàn Quốc và Trung Quốc Quốc. có số lượng lớn bệnh nhân HCC, tạo điều Ở nước ta, các phương tiện điều trị tại kiện cho các nghiên cứu phát triển và áp chỗ gồm phẫu thuật, TACE, RFA đã được dụng xạ trị. Các hướng dẫn từ Hàn Quốc và thực hiện phổ biến. Ghép gan nói chung đã Trung Quốc thường mô tả chi tiết về chỉ định được triển khai từ năm 2004, đến nay thực và kỹ thuật xạ trị. Trong khi đó, các hướng hiện được ở 9 bệnh viện. Tuy nhiên, hiếm có bệnh viện nào quy tụ đầy đủ tất cả các mô dẫn từ châu Âu và Bắc Mỹ, như của Hiệp hội thức điều trị. Việc liên kết điều trị, hội chẩn Nghiên cứu gan Châu Âu (EASL) hay Mạng liên chuyên khoa, liên viện cũng là vấn đề lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN), lại quan trọng để bệnh nhân ung thư gan hưởng tập trung nhiều hơn vào các phương pháp được lợi ích cao nhất từ điều trị đa mô thức. điều trị có bằng chứng mạnh từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, do đó đôi khi XV. KẾT LUẬN tỏ ra thận trọng hơn trong việc kiến nghị xạ Xạ trị định vị thân (SBRT) là một chọn trị[14]. lựa điều trị không xâm lấn, hiệu quả trên HCC, với tỷ lệ kiểm soát tại chỗ xấp xỉ 90%. XIV. KHẢ NĂNG TRIỂN KHAI TẠI VIỆT NAM Những tiến bộ trong kỹ thuật xạ trị ngoài đã Tại Việt Nam, ung thư tế bào gan là loại cho phép đổ vào thể tích đích liều xạ rất cao ung thư phổ biến hàng đầu tại Việt Nam, với một cách chính xác, đồng thời tránh độc tính số lượng bệnh nhân không thể phẫu được trên mô gan lành. SBRT ưu thế hơn RFA và chiếm tỉ lệ lớn. Ngoài ra, số lượng di căn gan TACE khi bướu lớn, bướu nằm sát vòm cũng không ít. Do đó, việc triển khai SBRT hoành, ở rốn gan hoặc xâm nhập tĩnh mạch cửa. SBRT có vai trò làm cầu nối trong lúc gan là vấn đề hết sức cần thiết. Trong vòng BN chờ được ghép gan. Ngoài ra SBRT còn một thập kỷ qua, các trung tâm xạ trị tại có vai trò mới là kích thích hệ miễn dịch nếu nước ta từng bước được đầu tư trang thiết bị được phối hợp với các thuốc ức chế chốt hiện đại, có thể thực hiện được các kỹ thuật kiểm soát miễn dịch đang có hiện nay. Triển xạ trị phức tạp. Xạ phẫu sang thương di căn khai kỹ thuật này hết sức cần thiết ở Việt não, nốt phổi ác tính, di căn xương cũng đã Nam dựa trên cơ sở vật chất đã được trang bị bắt đầu được thực hiện tại các đơn vị xạ trị đầy đủ và kinh nghiệm bước đầu thực hiện lớn. Các phương tiện CT mô phỏng 4D, CT xạ phẫu. 256
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 TÀI LIỆU THAM KHẢO Overview. Curr Oncol. 2023 Feb 18;30(2): 1. Lewis S, Dawson L, Barry A, et al. 2493-2500. doi: 10.3390/curronco l30020190 Stereotactic body radiation therapy for 9. Kim N, Cheng J, Jung I, et al. Stereotactic hepatocellular carcinoma: From infancy to body radiation therapy vs. radiofrequency ongoing maturity. JHEP Rep. 2022, 4, ablation in Asian patients with hepatocellular 100498. carcinoma. J Hepatol. 2020 Jul;73(1):121- 2. Apisarnthanarax S, Barry A, Cao M, et al. 129. External beam radiation therapy for primary 10. Sapir E, Tao Y, Schipper MJ, et al. liver cancers: An ASTRO clinical practice Stereotactic body radiation therapy as an guideline. Pract. Radiat. Oncol. 2022, 12, alternative to transarterial 28–51. chemoembolization for hepatocellular 3. Hu Y, Zhao C, Ji R, et al. The role of carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. stereotactic body radiotherapy in 2018, 100, 122–130. hepatocellular carcinoma: guidelines and 11. Dawson LA, Winter K, Knox J, et al. evidences. J Natl Cancer Cent. 2022 Jun NRG/RTOG 1112: Randomized phase III 12;2(3):171-182. study of sorafenib vs. stereotactic body 4. Choi SH, Seong J. Stereotactic Body radiation therapy (SBRT) followed by Radiotherapy: Does It Have a Role in sorafenib in hepatocellular carcinoma (HCC) Management of Hepatocellular Carcinoma? (NCT01730937). Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Yonsei Med J. 2018 Oct;59(8):912-922. Phys. 2022, 114, 1057. 5. Deepti Sharma, Divya Khosla, Babu L. 12. Garg R, Foley K, Movahedi B, et al. Meena, et al. Exploring the Evolving Outcomes after stereotactic body radiation Landscape of Stereotactic Body Radiation therapy as a bridging modality to liver Therapy in Hepatocellular Carcinoma. transplantation for hepatocellular carcinoma. Journal of Clinical and Experimental Adv Radiat Oncol. 2021; 6: 100559. Hepatology.2024,15(1): online access. 13. Sapisochin G, Barry A, Doherty M, et al, 6. Shanker MD, Moodaley P, Soon W, et al. et al. Stereotactic body radiotherapy vs. Stereotactic ablative radiotherapy for TACE or RFA as a bridge to transplant in hepatocellular carcinoma: A systematic patients with hepatocellular carcinoma. An review and meta-analysis of local control, intention-to-treat analysis. J Hepatol. survival and toxicity outcomes. J. Med. 2017;67(1):92–9. Imaging Radiat. Oncol. 2021, 65, 956–968. 14. Park S, Yoon WS, Rim CH. Indications of 7. Que JY, Lin LC, Lin KL, et al. The external radiotherapy for hepatocellular efficacy of stereotactic body radiation carcinoma from updated clinical guidelines: therapy on huge hepatocellular carcinoma Diverse global viewpoints. World J unsuitable for other local modalities. Radiat Gastroenterol. 2020 Jan 28;26(4):393-403. Oncol. 2014;9:120. 15. Herfarth K, Stereotactic single-dose 8. Matsuo Y. Stereotactic Body Radiotherapy radiation therapy of liver tumors: results of a for Hepatocellular Carcinoma: A Brief phase I/II trial. J Clin Oncol 2001 Jan 1;19(1):164-70. 257