Xếp giai đoạn hạch vùng trong ung thư dương vật

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> XẾP GIAI ĐOẠN HẠCH VÙNG TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT<br /> Phạm Hùng Cường*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục ñích: Đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch<br /> vùng trong ung thư dương vật.<br /> Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 171 trường hợp ung thư dương vật ñược ñiều trị tại Bệnh<br /> viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2008 ñến 12/2009. Giá trị tiên lượng của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn<br /> hạch vùng trong ung thư dương vật ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống còn của các bệnh nhân<br /> bằng phương pháp Kaplan – Meier.<br /> Kết quả: Phiên bản TNM 2010 có giá trị tiên lượng cao hơn các phiên bản TNM trước ñó khi dùng xếp<br /> giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật. Với ñôi chút cải biên phiên bản TNM 2010 có thể khả thi trong<br /> chẩn ñóan giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị.<br /> Từ khóa: Ung thư dương vật, xếp giai ñoạn, hạch vùng.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> STAGING OF THE REGIONAL LYMPH NODES IN PENILE CARCINOMA<br /> Pham Hung Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 615 - 619<br /> Purpose: To validate the prognostic value and clinical usability of TNM versions of regional lymph<br /> nodes staging in penile carcinoma and compare them with each other.<br /> Patients and methods: Medical records of 171 cases of penile carcinoma treated from 01/2008 to<br /> 12/2009 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively. The prognostic value of TNM versions of<br /> regional lymph nodes staging in penile carcinoma was assessed by comparing overall survival rate of<br /> patients estimated by the Kaplan - Meier method.<br /> Results: The 2010 TNM version is better than previous TNM versions in staging of the regional lymph<br /> nodes of patients with penile carcinoma in term of prognostic value. A number of modifications may<br /> improve the clinical usability of the 2010 TNM version.<br /> Key words: Penile carcinoma, staging, regional lymph nodes.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư dương vật loại carcinôm tế bào gai không thường gặp tại các nước Âu - Mỹ, với xuất ñộ < 1<br /> trên 100.000 dân, nhưng lại chiếm ñến 10 - 20% các ung thư nam giới tại các nước ñang phát triển(5). Theo<br /> kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TP. HCM năm 1997, ung thư dương vật ñứng hàng thứ 17 trong các<br /> ung thư ở nam giới với tỉ lệ 1,1%, xuất ñộ chuẩn - tuổi 1,5(2).<br /> Hạch bẹn luôn là vị trí di căn ñầu tiên của hầu hết các ung thư dương vật và hạch bẹn có di căn hay<br /> không là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ñối với các bệnh nhân ung thư dương vật(6).<br /> Từ trước ñến nay, nhiều hệ thống phân lọai ñã ñược dùng ñể xếp giai ñoạn ung thư dương vật như: Hệ<br /> thống Jackson, hệ thống Heidelberg, hệ thống TNM, … Trong ñó hệ thống phân lọai TNM là thông dụng<br /> nhất. Phiên bản TNM từ 1987 ñến 2002 chỉ có thể xếp giai ñoạn sau mổ, khi ñã có kết quả giải phẫu bệnh.<br /> Do vậy hiện nay phiên bản TNM 1978 dù ñã cũ, vẫn còn dùng tại một vài quốc gia do có thể xếp giai ñoạn<br /> và tiên lượng bệnh trước khi ñiều trị(3). Mới nhất ñã có phiên bản TNM năm 2010 với một số thay ñổi(4).<br /> Chúng tôi thực hiện công trình này nhằm mục tiêu: Đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của<br /> các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật.<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> * Hồi cứu hồ sơ bệnh án 171 trường hợp ung thư dương vật ñã ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu<br /> TP.HCM từ tháng 01/2008 ñến tháng 12/2009.<br /> * Các phiên bản xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñược trình bày trong.<br /> Bảng 1. Xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật qua các phiên bản TNM<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Phạm Hùng Cường. Email: phcuongvn@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 615<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Phiên bản TNM<br /> <br /> 1978<br /> <br /> 1987 - 2002<br /> <br /> 2010<br /> <br /> N0<br /> <br /> Hạch không sờ ñược<br /> <br /> Không di căn hạch<br /> <br /> Không di căn<br /> hạch<br /> <br /> N1<br /> <br /> Hạch 1 bên, di ñộng<br /> <br /> Di căn 1 hạch bẹn<br /> nông<br /> <br /> Di căn 1 hạch bẹn<br /> <br /> N1a<br /> <br /> Không nghi di căn<br /> <br /> N1b<br /> <br /> Nghi di căn<br /> <br /> N2<br /> <br /> Hạch 2 bên, di ñộng<br /> <br /> Di căn nhiều hạch<br /> bẹn nông 1 hoặc 2<br /> bên<br /> <br /> Di căn nhiều hoặc<br /> 2 bên hạch bẹn<br /> <br /> N2a<br /> <br /> Không nghi di căn<br /> <br /> N2b<br /> <br /> Nghi di căn<br /> Di căn hạch bẹn<br /> sâu hoặc hạch<br /> chậu, 1 hoặc 2 bên<br /> <br /> Hạch bẹn di căn<br /> phá vỡ vỏ bao<br /> hoặc di căn hạch<br /> chậu, 1 hoặc 2<br /> bên<br /> <br /> N3<br /> <br /> Hạch dính cứng<br /> <br /> * Phân tích thống kê<br /> Giá trị tiên lượng của các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư dương vật ñược<br /> ñánh giá qua khảo sát thời gian sống còn của các bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan – Meier, sự khác<br /> biệt giữa các mức giai ñoạn hạch vùng ñược ñánh giá bằng thử nghiệm logrank test. p < 0,05 ñược chọn là<br /> có ý nghĩa thống kê, với ñộ tin cậy 95%.<br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc ñiểm thống kê của nhóm bệnh nhân khảo sát<br /> Tuổi: Tuổi nhỏ nhất 23, tuổi lớn nhất 86, tuổi trung bình 52 ± 13.<br /> Thời gian khởi bệnh: 1 - 120 tháng (trung bình 9 ± 13 tháng).<br /> Hẹp<br /> da<br /> quy<br /> ñầu<br /> bẩm<br /> sinh:<br /> (ngoài ra: 15 da quy ñầu dài, 1 có tật lỗ tiểu ñóng thấp).<br /> <br /> 151<br /> <br /> ca<br /> <br /> (88%)<br /> <br /> Kích<br /> thước<br /> bướu<br /> nguyên<br /> phát:<br /> 4,4<br /> ±<br /> 2<br /> cm<br /> (1 - 12 cm).<br /> Giai ñoạn bướu nguyên phát (theo TNM 1978): T1 13 ca (8,3%), T2 86 ca (54,8%), T3 48 ca (30,6%),<br /> T4 10 ca (6,4%).<br /> Mổ bướu nguyên phát: Cắt da quy ñầu 5 ca, cắt rộng bướu 4 ca, cắt quy ñầu 2 ca, ñoạn dương vật 1<br /> phần 106 ca (66,3%), ñoạn dương vật toàn phần 28 ca (17,5%), cắt sinh dục 15 ca (9,4%).<br /> Mổ hạch bẹn: Không nạo hạch bẹn 45 ca (28%), nạo hạch bẹn 1 bên 4 ca (2,5%), nạo hạch bẹn 2 bên<br /> 112 ca (69,5%).<br /> Giải phẫu bệnh sau mổ: Carcinôm tế bào gai dạng mụn cóc 1ca (0,6%), carcinôm tế bào gai grad 1<br /> 125 ca (80,1%), grad 2 25 ca (16%), grad 3 5 ca (3,2%).<br /> Trong thời gian theo dõi 1 - 74 tháng (trung bình 21 tháng) có 25 trường hợp tử vong.<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật theo các phiên bản TNM xếp giai ñoạn hạch vùng<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên bản TNM 1978<br /> trong loạt khảo sát ñược trình bày trong bảng 2 và biểu ñồ 1.<br /> Bảng 2. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 1978<br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> Tỉ lệ sống còn 1 năm<br /> <br /> Tỉ lệ sống còn 2 năm<br /> <br /> p<br /> <br /> 616<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> 0,0000<br /> <br /> N0, N1a, N1b<br /> <br /> 35<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> N2a<br /> <br /> 84<br /> <br /> 97% ± 2%<br /> <br /> 94% ± 3%<br /> <br /> N2b<br /> <br /> 22<br /> <br /> 83% ± 9%<br /> <br /> 83% ± 9%<br /> <br /> N3<br /> <br /> 16<br /> <br /> 11% ± 10%<br /> <br /> 0%<br /> <br /> 0,1977<br /> <br /> 0,0000<br /> <br /> Biểu ñồ 1. Thời gian sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 1978<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên bản TNM 2010<br /> trong loạt khảo sát ñược trình bày trong bảng 3 và biểu ñồ 2.<br /> Bảng 3. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 2010<br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ sống còn 1 năm<br /> <br /> Tỉ lệ sống<br /> còn năm<br /> <br /> p<br /> 0,0000<br /> <br /> pN0<br /> <br /> 107<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> pN1<br /> <br /> 14<br /> <br /> 84% ± 10%<br /> <br /> 70% ±<br /> 15%<br /> <br /> 0,0919<br /> <br /> pN2<br /> <br /> 28<br /> <br /> 75% ± 11%<br /> <br /> 45% ±<br /> 13%<br /> <br /> 0,0002<br /> <br /> pN3<br /> <br /> 17<br /> <br /> 18% ± 11%<br /> <br /> 9% ± 8%<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 617<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Biểu ñồ 2. Thời gian sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng TNM 2010.<br /> BÀN LUẬN<br /> Phiên bản TNM 1978 xếp giai ñoạn hạch vùng các bệnh nhân ung thư dương vật dựa vào khám lâm<br /> sàng và các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh, khác với các phiên bản 1987-2002 và phiên bản 2010 dựa vào<br /> kết quả giải phẫu bệnh, nên có tính khả thi nhất trong cố gắng chẩn ñoán giai ñoạn và tiên lượng bệnh trước<br /> khi ñiều trị. Tuy nhiên trong khảo sát này, khả năng tiên lượng sống còn giữa các mức giai ñoạn hạch vùng<br /> N0, N1 và N2 không khác nhau ñáng kể; ngoại trừ sự khác biệt ñáng kể giữa N3 với các giai ñoạn còn lại<br /> (bảng 2, biểu ñồ 1). Do vậy phiên bản TNM 1978 có giá trị tiên lượng kém.<br /> Phiên bản TNM 1987 - 2002 phân biệt giữa nhóm N3 và hai nhóm còn lại dựa vào phân biệt hạch bị<br /> di căn là hạch bẹn sâu hay nông không có chứng cứ mạnh vì trong các yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư<br /> dương vật theo y văn chỉ có di căn hạch chậu, chứ không có di căn hạch bẹn sâu(1). Hạch bẹn nông theo<br /> ñịnh nghĩa là những hạch bẹn nằm giữa mạc Scarpa và mạc ñùi; còn hạch bẹn sâu là những hạch bẹn nằm<br /> sâu hơn mạc ñùi, thường nằm bên trong tĩnh mạch ñùi. Do vậy chỉ có thể phân biệt hạch di căn là hạch bẹn<br /> nông hay sâu khi mổ nạo hạch bẹn, hoàn toàn không thể phân biệt ñược khi siêu âm hoặc chụp CT. Phiên<br /> bản TNM 1987 - 2002 vì lẽ ñó không hữu dụng trong chẩn ñoán giai ñoạn lâm sàng.<br /> Phiên bản TNM 2010 cũng dựa vào kết quả giải phẫu bệnh ñể xếp giai ñoạn hạch vùng trong ung thư<br /> dương vật, nhưng có chứng cứ mạnh hơn. Phân biệt giữa các nhóm hạch N0, N1, N2 và N3 dựa vào các<br /> yếu tố tiên lượng tốt: (1) số hạch di căn ít, (2) di căn hạch bẹn một bên, (3) hạch chưa xâm lấn xung quanh<br /> và (4) chưa di căn hạch chậu(6). Trong khảo sát này, khả năng tiên lượng sống còn giữa các mức giai ñoạn<br /> hạch vùng N0 và N1, N2 và N3 khác nhau ñáng kể (bảng 3, biểu ñồ 2). Tuy có sự khác biệt không ñáng kể<br /> giữa nhóm N1 và N2 nhưng phiên bản TNM 2010 có giá trị tiên lượng tốt hơn cả. Tuy nhiên do phụ thuộc<br /> vào số hạch bẹn di căn (1 hoặc nhiều), nên ñể phân biệt giai ñoạn hạch N1 hoặc N2 cần phải làm chọc hút<br /> kim nhỏ sinh thiết tất cả các hạch nghi di căn trên lâm sàng hoặc dưới siêu âm. Vì thế phiên bản TNM 2010<br /> cũng kém hữu dụng trong chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị.<br /> Leijte J.A.P. và Horenblas S.(1) từ năm 2009 ñã ñề nghị một số thay ñổi trong xếp giai ñoạn hạch vùng<br /> trong ung thư dương vật ñể tăng giá trị tiên lượng sống còn và giúp dễ dùng chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước<br /> khi ñiều trị. Các tiêu chuẩn xác ñịnh các mức hạch vùng theo ñề nghị cải biên của các tác giả Hà Lan ñược<br /> trình bày trong bảng 4. Giai ñoạn hạch N3 cải biên có ñịnh nghĩa hoàn toàn giống như nhóm N3 của phiên<br /> bản TNM 2010. Theo kết quả khảo sát trên 500 bệnh nhân ung thư dương vật ñiều trị tại Viện Ung thư Hà<br /> Lan thì tỉ lệ sống còn chuyên biệt của các bệnh nhân thuộc các nhóm N1, N2 và N3 cải biên lần lượt là 77,<br /> 54 và 11%.<br /> Dùng cách xếp giai ñoạn hạch vùng cải biên này, chúng tôi có kết quả sống còn toàn bộ của nhóm<br /> bệnh nhân khảo sát ñược trình bày trong bảng 5 và biểu ñồ 3.<br /> Bảng 4. Xếp giai ñoạn hạch vùng cải biên<br /> N0<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> Không di căn hạch<br /> <br /> 618<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> N1<br /> <br /> Di căn hạch bẹn 1 bên<br /> <br /> N2<br /> <br /> Di căn hạch bẹn 2 bên<br /> <br /> N3<br /> <br /> Hạch dính cứng hoặc di căn hạch chậu<br /> <br /> Bảng 5. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng cải biên<br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ sống còn 1 năm<br /> <br /> Tỉ lệ sống còn 2 năm<br /> <br /> p<br /> 0,0000<br /> <br /> pN0<br /> <br /> 107<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> pN1<br /> <br /> 23<br /> <br /> 83% ± 9%<br /> <br /> 67% ± 13%<br /> <br /> pN2<br /> <br /> 18<br /> <br /> 73% ± 13%<br /> <br /> 42% ± 16%<br /> <br /> pN3<br /> <br /> 18<br /> <br /> 18% ± 11%<br /> <br /> 9% ± 8%<br /> <br /> 0,0604<br /> 0,0047<br /> <br /> Biểu ñồ 3. Thời gian sống còn toàn bộ theo các giai ñoạn hạch vùng cải biên.<br /> Cách xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật cải biên có khả năng tiên lượng không kém phiên<br /> bản TNM 2010, mà còn khả thi trong chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước khi ñiều trị. Để phân biệt giai ñoạn<br /> hạch N1 và N2 chỉ cần làm sinh thiết chọc hút kim nhỏ sinh thiết hạch nghi di căn nhất mỗi bên bẹn là ñủ.<br /> KẾT LUẬN<br /> Sau khi hồi cứu 171 trường hợp ung thư dương vật, chúng tôi ghi nhận:<br /> + Phiên bản TNM 2010 có giá trị tiên lượng cao hơn các phiên bản TNM trước ñó khi dùng xếp giai<br /> ñoạn hạch vùng ung thư dương vật.<br /> + Với ñôi chút cải biên phiên bản TNM 2010 có thể khả thi trong chẩn ñoán giai ñoạn bệnh trước khi<br /> ñiều trị.g<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Leijte J.A.P., Horenblas S. (2009). “Shortcomings of the current TNM classification for penile cancer: time for a<br /> change ?”. World J Urol, 27 (2), pp. 151-154.<br /> Nguyễn Chấn Hùng và cs . (1998). “Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM năm 1997”. Tạp chí Y học<br /> TPHCM, số ñặc biệt chuyên ñề ung thư , phụ bản số 3, tập 2, tr. 11-19.<br /> Ornellas A.A. (2008). “Management of Penile Cancer”. J Surg Oncol, 97, pp. 199-200.<br /> Penis (2010). In: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C. et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New<br /> York, NY: Springer, pp. 448-451.<br /> Saisorn I., Lawrentschuk N., Leewansangtong S., Bolton D.M. (2006). “Fine-needle aspiration cytology predicts<br /> inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma”. BJU Intl, 97, pp. 1225-1228.<br /> Sánchez-Ortiz RF, Pettaway CA. (2004). “The role of lymphadenectomy in penile cancer”. Urol Oncol, 22, pp.<br /> 236-245.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 619<br /> <br />