47
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các yếu tố thuận lợi gây bệnh, các triệu chứng lâm sàng,
biến chứng của xơ gan.
2 . Trình bày được các nguyên nhân gây xơ gan, hướng điều trị và phòng
bệnh xơ gan
Bài 12
XƠ GAN
NỘI DUNG
1. Đại cương
Xơ gan là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới. Xơ gan gặp
cả ở 2 giới nhưng nam có phần nhiều hơn nữ. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta
thấy tỷ lệ Nam/ nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân từ 40-50.
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu bao gồm mệt mỏi gày sút, mau mệt, kém
ăn, sợ mỡ... thường thấy trong các bệnh mạn tính khác.
2.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC)
- Cổ trướng tự do dịch thấm. Lượng albumine thấp dưới 30g/l
- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và
độ tập trung tiểu cầu
- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ. Đặc
biệt gây giãn TM thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ, chảy máu.
2.1.2. Suy chức năng gan
- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, táo hoặc lỏng.
- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.
- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
- Vàng da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được. Khi có
vàng da thương thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.
- Rối loạn chuyển hoá Gluxit, lipit, protit biểu hiện:
+ Chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết
+ Da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy.
- Trí nhớ giảm, mất ngủ đêm.
- Giảm tình dục
- Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan.
2.1.3. Khám gan
- Gan teo nhỏ hoặc to ra nhưng thường teo nhỏ.
- Mật độ chắc.
- Bờ sắc, không đều.
- Mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.
48
2.2. Cận lâm sàng
* Suy gan
- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to càng rõ.
- Albumine giảm, tỷ số A/G <1.
- Prothrombin máu giảm < 75%.
- Cholesterol ester giảm <65% cholesterol toàn phần.
- Bilirubin máu tăng
- Phosphataza kiềm tăng
- BSP và Galactoza niệu (+).
- NH3 tăng, ure có thể tăng hoặc giảm.
* Do viêm tổ chức liên kết
- Gros < 1,7ml dung dịch Hayem. Maclagan > 10 đơn vị
- ( Globulin tăng > 20%.
* Do hoại tử tế bào gan
ALT, AST tăng vừa.( men SGOT, SGPT cũ)
* Siêu âm gan:
Trên mặt gan có nhiều nốt đậm, có hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch
lách. Hình ảnh siêu âm chỉ là xét nghiêm bổ xung chứ không phải là xét nghiệm đặc
hiệu.
* Sinh thiết gan
3. Nguyên nhân xơ gan
Có một số nguyên nhân xơ gan đã được xác định. Một số vẫn chưa rõ hoặc còn
đang tranh cãi.
- Xơ gan do viêm gan virus: ngày nay đã biết 6 loại virus gây viêm gan trong đó
virus B, virus C được coi là tác nhân gây xơ gan nhiều nhất
- Xơ gan do ứ mật kéo dài:
+ Ứ mật thứ phát: sỏi, giun gây tắc, chít hẹp.
+ Ứ mật nguyên phát: hội chứng Hanot
- Xơ gan do rượu.
- Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài:
+ Suy tim, viêm màng ngoài tim dày dính
+ Viêm tắc tĩnh mạch trên gan ( hội chứng Budd-Chiari).
+ Bệnh huyết sắc tố (hồng cầu hình liềm).
- Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan.
- Xơ gan do nhiễm độc hoá chất và thuốc.
- Xơ gan do rối loạn chuyển hoá: nhiễm sắt, nhiễm đồng, rối loạn chuyển hoá
porphyrin.
- Xơ gan do di truyền.
- Xơ gan lách to kiểu Banti.
4. Chẩn đoán xác định
4.1. Xơ gan tiềm tàng
Triệu chứng nghèo nàn, chỉ có một vài triệu chứng cơ năng như đau nhẹ hạ
sườn phải, rối loạn tiêu hoá, chướng hơi, chảy máu cam, giãn mao mạch vùng cổ,
ngực. Gan có thể to, mềm.
Chẩn đoán khó, dựa vào sinh thiết gan.
4.2. Xơ gan mất bù: biểu hiện 2 hội chứng
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan cùng một số xét
nghiệm cận lâm sàng khác như đã nêu ở trên
49
5. Chẩn đoán phân biệt
5.1. Với xơ gan to
- Gan to trong suy tim. Do ứ huyết, BN có các triệu chứng tại tim, phản hồi gan
- TM cổ (+).
- Ung thư gan: Gan to cứng, suy kiệt nhanh , AFP (+)
- Gan to của viêm gan mãn: Tiền sử viêm gan, Transaminaza tăng, có thể có
HBsAg(+).
5.2. Cổ trướng cần chẩn đoán phân biệt với
- Lao màng bụng: Chọc dò cổ trướng dịch tiết, hội chứng nhiễm lao.
- U nang nước buồng trứng: Siêu âm hoặc X quang thấy hình ảnh u nang
- Ung thư các tạng trong ổ bụng: Thường dịch cổ trướng có máu, toàn thân suy
sụp nhanh.
6. Biến chứng - Tiên lượng
Xơ gan là bệnh nặng, nếu được theo dõi, điều trị và loại bỏ nguyên nhân có thể
kéo dài cuộc sống được 10- 15 năm. Xơ gan to tốt hơn teo. Nếu có cổ trướng, vàng da
kéo dài là những dấu hiệu xấu.
Có 4 biến chứng
- Chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản: Nguy hiểm vì mất máu, NH3 tăng, hôn
mê, tử vong
- Tiền hôn mê, hôn mê: Nếu không điều trị tốt sẽ đi vào hôn mê. Thường xảy
ra sau các yếu tố như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, ỉa chảy, chọc tháo nhiều dịch
cổ trướng.
- Nhiễm khuẩn: viêm phổi, lao, nhiễm trùng dịch cổ trướng.
- Ung thư hoá.
7. Điều trị
- Chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển.
- Ăn tăng đường, đạm, ăn nhạt nếu có phù.
- Thuốc:
+ Cải thiện chuyển hoá tế bào gan: các vitamin.
+ Glucocorticoit 20- 25 mg/ ngày trong 2 tuần.
+ Tăng cường đồng hoá đạm: Testosteron 100mg/ 2 tuần.
+ Uống, truyền Glucoza
+ Truyền máu, đạm, plasma, albumin.
- Cổ trướng:
+ Chọc tháo không quá 2 lít, tốc độ chậm
+ Lợi tiểu không thải Kali, kháng aldosteron;
- Xử trí các biến chứng.
- Ghép gan
8. Dự phòng
Để dự phòng cần phát hiện những trường hợp có nguy cơ xơ gan , đó là các
viêm gan mạn, nghiện rượu, các bệnh nhiễm trùng gan cấp và mạn . Biện pháp chung
dự phòng là không làm cho gan nhiễm độc.Điều trị các bệnh gan có sẵn
Đối vơi các bệnh nhân chưa có viêm gan mạn điều trị dự phòng tránh mắc các
bệnh dẫn đến viêm gan mạn như tiêm vaccin phòng viêm gan B, không uống nhiều
rượu . khi dùng các thuốc điều trị bệnh mạn tính khác phải chú ý chức năng gan có bị
ảnh hưởng không
50
Đối với các bệnh nhân đã viêm gan mạn hoặc co bệnh gan khác : dự phòng là
điều trị bảo tồn không làm cho viêm gan nặng lên không tiếp tục nhiễm thêm các tác
nhân có hại cho gan
Dự phòng cần được đặt ra từ ngay tuyến cơ sở bằng các biện pháp tuyên truyền
tác hại của rượu , bệnh viêm gan B , các tác nhân khác... và dự phòng Vaccin viêm gan
B.
LƯỢNG GIÁ
Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau:
Xét tình huống: Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện vì phù hai chi dưới, bụng to dần,
hay chảy máu chân răng, thỉnh thoảng có đi ngoài ra máu tươi.
1. Bệnh nhân có thể mắc bệnh nào sau đây:
A. Loét dạ dày tá tràng
B. Viêm quanh răng
C. Xơ gan
D. Rối loạn yếu tố đông máu
2. Khi khai thác tiền sử cần hỏi các vấn đề nào sau đây, loại trừ:
A. Tiền sử uổng rượu
B. Tiền sử vàng da, vàng mắt
C. Tiền sử điều trị lao
D. Tiền sử điều đại tiện phân nhầy, máu mũi
3. Xét nghiệm nào sau đây cần thiết làm để giúp cho chẩn đoán
A. Bilirubin máu
B. Tỷ lệ Prothronbin, NH3
C. Soi dạ dày tá tràng bằng ống sôi mềm
D. Siêu âm gan mật
4. Trình bày triệu chứng lâm sàng của xơ gan?
5. Trình bày các biến chứng của xơ gan?
6.Trình bày hướng điều trị và phòng bệnh xơ gan?