Xơ tủy nguyên phát: Cập nhật về chẩn đoán và phân nhóm nguy cơ – năm 2024

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xơ tủy nguyên phát là một thể bệnh thuộc nhóm tân sinh tăng sinh tủy. Bệnh đặc trưng bởi thiếu máu, lách to, gan to và xơ hóa tủy xương. Bài viết trình bày cập nhật về chẩn đoán và phân nhóm nguy cơ xơ tủy nguyên phát năm 2024.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xơ tủy nguyên phát: Cập nhật về chẩn đoán và phân nhóm nguy cơ – năm 2024

T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 HUYẾT HỌC CẬN LÂM SÀNG XƠ TỦY NGUYÊN PHÁT: CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ – NĂM 2024 Châu Thúy Hà1 , Phan Thị Xinh1,2 TÓM TẮT 48 phân nhóm tiên lượng, các bệnh nhân thuộc Xơ tủy nguyên phát là một thể bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao được điều trị tích cực và tiến nhóm tân sinh tăng sinh tủy. Bệnh đặc trưng bởi hành ghép tế bào gốc sớm góp phần cải thiện tiên thiếu máu, lách to, gan to và xơ hóa tủy xương. lượng. Các đột biến gen gồm JAK2, CALR, MPL, Từ khóa: Xơ tủy nguyên phát, phân nhóm ASXL1, EZH2, TET2,... có vai trò quan trọng nguy cơ, MIPSS trong sinh bệnh học phân tử của bệnh. Bệnh được SUMMARY chia thành 2 giai đoạn là tiền xơ tủy và xơ tủy PRIMARY MYELOFIBROSIS: UPDATE toàn phát, chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn của 2024 ON DIAGNOSIS AND RISK WHO năm 2016 và được cập nhật theo WHO CLASSIFICATION 2022. Điểm khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán Primary myelofibrosis (PMF) is a disorder of của WHO 2016 so với trước đây là có tiêu chuẩn myeloproliferative neoplasm. The disease is chẩn đoán giai đoạn tiền xơ tủy, mà giai đoạn characterized by anemia, splenomegaly, này rất dễ trùng lắp với bệnh cảnh tăng tiểu cầu hepatomegaly, and bone marrow fibrosis. Gene nguyên phát. Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO mutations including JAK2, CALR, MPL, 2022 không khác biệt so với WHO 2016. Kỹ ASXL1, EZH2, TET2,... play an important role thuật sinh thiết tủy có giá trị tiên quyết trong in the molecular pathogenesis of the PMF. The chẩn đoán phân biệt tiền xơ tủy và tăng tiểu cầu PMF is divided into 2 stages: pre-PMF and overt nguyên phát dựa vào hình thái mẫu tiểu cầu trong PMF, diagnosed according to WHO 2016 and tủy xương. Ngoài ra, đây là một nhóm bệnh updated according to WHO 2022 criterias. The không đồng nhất, được phân nhóm tiên lượng pre-PMF stage easily overlaps with essential dựa vào nhiều hệ thống phân nhóm tiên lượng thrombocythemia. The diagnostic criteria of gồm hệ thống IPSS, DIPSS, DIPSS plus, WHO 2022 are no different from WHO 2016. MIPSS70, MIPSSv2 và GIPSS. Dựa vào việc The marrow biopsy technique is of primary value in the differential diagnosis of pre-PMF and 1 Bệnh viện Truyền máu Huyết học essential thrombocytosis based on the 2 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh morphology of platelets in the bone marrow. In Chịu trách nhiệm chính: Phan Thị Xinh addition, this is a heterogeneous group of SĐT: 0932728115 diseases, which are prognosticated based on Email: bsphanthixinh@ump.edu.vn multiple prognostic classification systems Ngày nhận bài: 30/7/2024 including IPSS, DIPSS, DIPSS plus, MIPSS70, Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024 MIPSSv2 and GIPSS systems. Based on the Ngày duyệt bài: 29/8/2024 prognostic classification, patients with the high- 395
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU risk group have a chance to receive treatment and trường hợp PMF. Codon 617 của gen JAK2 early stem cell transplantation which contribute mã hóa amino acid Valine thuộc vị trí bảo to improving the prognosis. tồn tiến hóa trong vùng chức năng JH2 và Keywords: Primary myelofibrosis, risk đóng vai trò quan trọng đối với sự tương tác classification, MIPSS giữa vùng JH1 và JH2. Đột biến JAK2 V617F biến valine thành phenylalanine là I. TỔNG QUAN đột biến tăng chức năng, can thiệp vào chức Xơ tủy nguyên phát (PMF: Primary năng tự ức chế qua trung gian JH2 gây nên myelofibrosis) là một rối loạn dòng tủy mạn hoạt hoá liên tục tyrosine kinase. Chuyển gen tính đặc trưng bởi thiếu máu (1), lách to (2), JAK2 bị đột biến vào tế bào tuỷ xương của tăng bạch cầu hạt không trưởng thành, tăng chuột gây ra được hiện tượng tăng hồng cầu tế bào CD34+, nguyên hồng cầu và HC hình và xơ tuỷ sau đó ở chuột thí nghiệm [4]. giọt nước trong máu (3), Xơ tủy (MF: Những thành phần khác trong con đường marrow fibrosis) (4) và xơ cứng xương (5). truyền tín hiệu JAK-STAT, bao gồm thụ thể Theo phân loại của WHO 2022 [2] thì đa MPL, là những yếu tố điều hoà quan trọng hồng cầu nguyên phát (PV: polycythemia của quá trình sinh mẫu tiểu cầu. Gen MPL, vera), tăng tiểu cầu nguyên phát (ET: mã hoá cho protein thuộc nhóm thụ thể Essential Thrombocythemia), và PMF được cytokine, nằm trên nhiễm sắc thể 1p34 và xếp vào nhóm tân sinh tăng sinh tủy (MPN: bao gồm 12 exon. Các đột biến MPLW515L, myeloproliferative neoplasm). PMF được W515S, S505N cho thấy gây ra sự kích hoạt phân dưới nhóm thành tiền xơ tủy (PrePMF) tự nhiên của con đường tín hiệu JAK-STAT, và xơ tủy toàn phát (Overt PMF). Ngoài ra, từ đó khiến các tế bào gốc tạo máu chuyển khoảng 15% bệnh nhân ET và PV phát triển dạng thành kiểu tăng sinh không phụ thuộc thành MF, được gọi là xơ tủy thứ phát sau cytokine. Chuột được cấy ghép đột biến ET (post-ET MF), xơ tủy thứ phát sau PV MPLW515L vào tủy xương có rối loạn tăng (post-PV MF). Đột biến trong MPN gồm 2 sinh tuỷ với những hình ảnh đặc trưng như nhóm là đột biến điều khiển (JAK2, CALR tăng tiểu cầu, lách to, nhồi máu lách và xơ và MPL) và đột biến khác gồm ASXL1, tuỷ [7]. SRSF2, U2AF1, IDH1/IDH2, EZH2, Năm 2013, đột biến sinh dưỡng của gen DNMT3A, TET2,… các đột biến khác này calreticulin (CALR) mã hóa ra phân tử được xem góp phần tiến triển bệnh và chaperone ở trong lưới nội chất được phát chuyển dạng bạch cầu cấp. hiện trong những trường hợp PMF không có đột biến JAK2 và MPL, chiếm 25-30% II. CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC PHÂN TỬ trường hợp. Có 2 kiểu đột biến thường gặp là Những cơ chế sinh bệnh học trong PMF đột biến mất đoạn 52 bp gọi là type 1 bao gồm (1) tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu, (2) (c.1092_1143del) và chèn 5 bp gọi là đột những thay đổi chất nền tủy xương, và (3) biến type 2 (c.1154_1155insTTGTC) chiếm tạo máu ngoài tủy. Từ năm 2005 các đột biến tăng chức khoảng 80% trong số các đột biến CALR. năng liên quan đến gen JAK2 tyrosine kinase Hiện nay, có hơn 50 kiểu đột biến mất đoạn (JAK2V617F) được phát hiện trong 60% (type 1-like) và đột biến chèn đoạn (type 2- 396
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 like) của gen CALR được tìm thấy và đều liên quan với tiến triển bệnh và sự chuyển xảy ra trên exon 9. Nghiên cứu trên chuột dạng thành bệnh bạch cầu [8]. được ghép với tế bào gốc tạo máu mang đột biến CALR del52 và ins5 cho thấy có tăng III. CHẨN ĐOÁN PMF tiểu cầu ở máu ngoại vi, kết hợp với gia tăng Tiêu chuẩn chẩn đoán PrePMF theo WHO 2022. PrePMF là giai đoạn rất sớm mẫu tiểu cầu trong tủy xương [6]. của bệnh PMF được chẩn đoán theo các tiêu Ngoài ra, đột biến các gen ASXL1, chuẩn trong bảng 1. Trong giai đoạn này EZH2, p53, CBL, IKZF, NF1, RUNX1, bệnh nhân có thiếu máu nhẹ và lách to nên LNK, NRAS/KRAS, TET2, IDH1/2 …có cần khám kỹ để tìm nguyên nhân. Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán PrePMF theo WHO 2022 [2] Chẩn đoán prePMF đòi hỏi phải có 3 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn chính Nguyên mẫu tiểu cầu tăng sinh và không điển hình, không có xơ hóa reticulin > độ 1, kèm 1 theo tăng mật độ tế bào tủy xương được điều chỉnh theo tuổi, tăng sinh tế bào hạt, và thường giảm tạo hồng cầu. Không có các tiêu chuẩn theo WHO về Bạch cầu mạn dòng tủy có BCR-ABL1(+), Đa 2 hồng cầu, Tăng tiểu cầu nguyên phát, Hội chứng loạn sinh tủy, hay các rối loạn tế bào dòng tủy khác Có đột biến JAK2, CALR, hay MPL hoặc khi không có các đột biến này, thì có marker 3 đơn dòng khác†, hay không có xơ hóa tủy reticulin phản ứng nhẹ‡ Tiêu chuẩn phụ: Có ít nhất 1 tiêu chuẩn dưới đây, được xác định bằng 2 lần kiểm tra liên tiếp 1 Thiếu máu mà không do bệnh kèm theo 2 Bạch cầu ≥ 11 x 109 /L 3 Lách to sờ được 4 LDH tăng so với giới hạn trên của khoảng tham chiếu † Khi không có bất kỳ 3 đột biến chính Biểu hiện lâm sàng và cả dữ liệu đột biến trên, việc tìm kiếm các đột biến kèm theo gen (gồm JAK2, CALR hoặc MPL) của thường gặp (như ASXL1, EZH2, TET2, prePMF rất giống với ET. So với tăng ET, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) sẽ giúp xác bệnh nhân prePMF có thời gian sống còn định bệnh. ngắn hơn rõ rệt cũng như tỉ lệ tiến triển thành ‡ Xơ hóa tủy xương nhẹ (độ 1) thứ phát PMF giai đoạn toàn phát và bạch cầu cấp cao sau nhiễm trùng, rối loạn tự miễn dịch hay các hơn. Khoảng 20% bệnh nhân prePMF có tiên bệnh viêm mạn khác, hairy cell leukemia hay lượng xấu và thời gian sống toàn bộ trung vị bệnh lý lympho khác, ung thư di căn, hay bệnh dưới 3 năm. Vì vậy quan sát kỹ hình thái tế tủy xương do nhiễm độc (mạn tính). bào trên mẫu sinh thiết tủy là cần thiết để phân biệt prePMF và ET. 397
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Các đặc điểm mô học giúp chẩn đoán phân biệt ET và prePMF như sau: ET prePMF Mật độ tế bào so với tuổi: Không tăng Mật độ tế bào so với tuổi: tăng cao hoặc tăng nhẹ Không tăng sinh dòng hồng cầu và Tăng sinh dòng bạch cầu hạt và giảm đầu dòng hồng bạch cầu hạt cầu Ưu thế mẫu tiểu cầu trưởng thành Mẫu tiểu cầu tụ đám, kích thước trung bình đến lớn, khổng lồ, nhân tăng phân thùy hoặc nhân tăng sắc, giảm phân thùy, hình củ hành hoặc gấp gấp cuộn, phân bố rải rác hoặc thành nếp không đều, hạt nhân và tỷ lệ hạt nhân/tế bào chất cụm lỏng lẻo trong xoang tủy bất thường Không có hoặc rất hiếm khi tăng nhẹ Không có hoặc không có sự gia tăng đáng kể về sợi sợi reticulin reticulin Hình 1: Hình ảnh sinh thiết của bệnh nhân ET (A) và prePMF (B), (C) [3] Nghiên cứu của Danijela Lekovic và điểm là 69,8%, trong khi với điểm nguy cơ ≥ cộng sự hồi cứu trên 464 bệnh nhân (289 3 điểm là 88,2% [5]. bệnh nhân ET và 175 bệnh nhân prePMF) để Tiêu chuẩn chẩn đoán overt PMF theo xác định thang đo các yếu tố lâm sàng và xét WHO 2022 nghiệm nhằm phân biệt 2 nhóm bệnh này. Đối với nhóm bệnh nhân PMF ở giai Các yếu tố quan trọng nhất dự báo prePMF đoạn toàn phát thì lúc này triệu chứng bệnh trong hồi quy đa biến là tuổi ≥ 60 (RR = 2,2), đã rõ ràng, việc tạo hồng cầu không hiệu quả lách to (RR = 13,2), và tăng LDH (RR = trong tủy xương và tạo máu ngoài tủy ở gan 2,8). Điểm phân tầng nguy cơ xác định từ lách là nguyên nhân chính đưa đến thiếu máu nguy cơ tương đối (RR) cho yếu tố tuổi ≥ 60 và phì đại cơ quan. Bảng 2 cho thấy tiêu (1 điểm), lách to (2 điểm), và tăng LDH (1 chuẩn chẩn đoán xác định PMF giai đoạn điểm). Giá trị tiên đoán dương (PPV) cho toàn phát. chẩn đoán prePMF với điểm nguy cơ ≥ 2 398
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán overt PMF theo WHO 2022 [2] Chẩn đoán overt PMF đòi hỏi phải có 3 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn chính Mẫu tiểu cầu tăng sinh và không điển hình, kèm theo reticulin và/hoặc xơ hóa collagen độ 1 2 hay 3 Không thỏa các tiêu chuẩn theo WHO về Bạch cầu mạn dòng tủy có BCR-ABL1+, Đa 2 hồng cầu, Tăng tiểu cầu nguyên phát, Hội chứng loạn sinh tủy, hay các rối loạn tế bào dòng tủy khác Có đột biến JAK2, CALR, hay MPL hoặc khi không có các đột biến này, thì có marker 3 khác* hay không có xơ tủy phản ứng** Tiêu chuẩn phụ: Có ít nhất 1 tiêu chuẩn dưới đây, được xác định bằng 2 lần kiểm tra liên tiếp 1 Thiếu máu mà không do bệnh kèm theo 2 Bạch cầu >11 x 109 /L 3 Lách to sờ được 4 LDH tăng so với giới hạn trên của khoảng tham chiếu 5 Tăng hồng cầu, bạch cầu non (Leukoerythroblastosis) * Khi không có bất kỳ 3 đột biến chính lý lympho khác, ung thư di căn, hay bệnh tủy nào, việc tìm kiếm các đột biến kèm theo xương do nhiễm độc (mạn tính). thường gặp (như ASXL1, EZH2, TET2, Ngoài ra, post-PV MF và post-ET MF IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) sẽ giúp xác chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Nhóm làm định bệnh. việc quốc tế về nghiên cứu và điều trị MPN ** Xơ hóa tủy xương thứ phát sau nhiễm (IWG-MRT: International Working Group trùng, rối loạn tự miễn dịch hay các bệnh for MPN Research and Treatment) như bảng viêm mạn khác, hairy cell leukemia hay bệnh 3 và 4. Bảng 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán post-PV MF theo IWG-MRT Tiêu chuẩn chính Trước đây đã được chẩn đoán bệnh đa hồng cầu nguyên phát (PV) theo tiêu chuẩn WHO 1 2022 2 Xơ hóa tủy ≥ độ 2 Tiêu chuẩn phụ (cần có 2 tiêu chuẩn) Thiếu máu b hoặc mất nhu cầu trích máu tĩnh mạch (khi không sử dụng thuốc giảm tế bào) 1 hoặc điều trị giảm tế bào vì tăng số lượng hồng cầu 2 Thiếu máu có kết hợp với tế bào blast (dòng hồng cầu và dòng tủy) trong máu ngoại biên Gia tăng lách to, được định nghĩa là lách sờ được tăng ≥ 5cm (khoảng cách từ mỏm lách 3 đến bờ sườn trái) hoặc sự xuất hiện mới của lách to sờ được Xuất hiện ≥1 trong 3 triệu chứng toàn thân: sụt cân >10% trong 6 tháng, đổ mồ hôi đêm, 4 sốt không rõ nguyên nhân (>37,5°C) 399
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Bảng 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán post-ET MF theo IWG-MRT Tiêu chuẩn chính Trước đây đã được chẩn đoán bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát (ET) theo tiêu chuẩn WHO 1 2022 2 Xơ hóa tủy xương ≥ độ 2 Tiêu chuẩn phụ (cần có 2 tiêu chuẩn) 1 Thiếu máu và nồng độ Hb giảm ≥2 g/dl so với bình thường 2 Thiếu máu có kết hợp với tế bào blast (dòng hồng cầu và dòng tủy) trong máu ngoại biên Gia tăng lách to, được định nghĩa là lách sờ được tăng ≥5cm (khoảng cách từ mỏm lách 3 đến bờ sườn trái) hoặc sự xuất hiện mới của lách to sờ được 4 LDH tăng (trên ngưỡng bình thường) Xuất hiện ≥1 trong 3 triệu chứng toàn thân: sụt cân >10% trong 6 tháng, đổ mồ hôi đêm, 5 sốt không rõ nguyên nhân (>37,5°C) IV. CÁC HỆ THỐNG PHÂN NHÓM NGUY CƠ International Prognostic Scoring System). [1] Tuy nhiên hệ thống IPSS chỉ đánh giá tiên Hệ thống IPSS và DIPSS lượng lúc chẩn đoán nên tổ chức IWG-MRT Năm 2009, hệ thống thang điểm đầu tiên đã phát triển hệ thống DIPSS (dynamic được hình thành để đánh giá tiên lượng PMF IPSS) sử dụng đánh giá tiên lượng bất kỳ giá là hệ thống điểm tiên lượng quốc tế (IPSS: đoạn nào của bệnh. Bảng 5. Hệ thống tiên lượng IPSS và DIPSS Dấu hiệu IPSS DIPSS Tuổi > 65 tuổi X X Có các triệu chứng toàn thân (sụt X X cân, sốt, đổ mồ hôi đêm) Thiếu máu rõ rệt (Hb < 10g/dL)* X X WBC > 25 x10 9 /L X X Blast máu ngoại biên ≥ 1% X X Mỗi dấu hiệu = 1 điểm, Mỗi dấu hiệu = 1 điểm trừ Hb < 10 g/dL: 2 điểm * Trị số hemoglobin < 10 g/dL phải được Hệ thống DIPSS plus chứng minh trong lần khám sàng lọc đối với Việc phối hợp thêm 3 yếu tố nguy cơ, những bệnh nhân không lệ thuộc truyền máu. độc lập với DIPSS gồm số lượng tiểu cầu < Bệnh nhân được truyền hồng cầu lắng 100 x 109 /L, nhu cầu truyền máu và kết quả thường xuyên sẽ được xem là có hemoglobin bất thường nhiễm sắc thể xấu đưa đến phát < 10 g/dL trong mục đích đánh giá các yếu tố triển hệ thống DIPSS-plus. nguy cơ. 400
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Bảng 6. Hệ thống tiên lượng DIPSS-plus Dấu hiệu Điểm dựa trên DIPSS Các yếu tố nguy cơ độc lập DIPSS nguy cơ thấp 0 DIPSS nguy cơ trung bình-1 1 DIPSS nguy cơ trung bình-2 2 DIPSS nguy cơ cao 3 Số lượng tiểu cầu < 100 x 109 /L 1 Lệ thuộc truyền máu 1 Có bất thường NST xấu: +8, -7/7q-, 1 i(17q), -5/5q-, 12p-, tái sắp xếp 11q23 Cách tính điểm và phân nhóm nguy cơ cho các hệ thống tiên lượng IPSS, DIPSS và DIPSS plus được trình bày theo Bảng 7. Bảng 7. Thang điểm phân nhóm nguy cơ của IPSS, DIPSS và DIPSS plus IPSS DIPSS DIPSS plus Nhóm nguy cơ Thời gian sống Thời gian sống Thời gian sống Điểm Điểm Điểm TB (năm) TB (năm) TB (năm) Thấp 0 11,3 0 (-) 0 15,4 Trung bình-1 1 7,9 1-2 14,2 1 6,5 Trung bình-2 2 4 3-4 4 2-3 2,9 Cao ≥3 2,3 5-6 1,5 ≥4 1,3 Hệ thống MIPSS-70, MIPSSv2 và GIPSS Hệ thống MIPSS-70 cho bệnh nhân PMF ≤ 70 tuổi dựa vào đột biến gen, các yếu tố lâm sàng và sinh học để phân nhóm tiên lượng. Từ đó lựa chọn bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao nhắm hướng đến ghép tế bào gốc. Bảng 8. Hệ thống MIPSS-70 Yếu tố tiên lượng Điểm Hb < 10 g/dL 1 WBC > 25 x109 /L 2 Số lượng tiểu cầu < 100 x 109 /L 2 Blast máu ngoại biên ≥ 2% 1 Xơ hóa tủy xương ≥ độ 2 1 Có các triệu chứng toàn thân 1 Không có đột biến CALR type-1 1 Đột biến gen nguy cơ cao (HMR: High-molecular risk) a 1 ≥ 2 đột biến HMR 2 401
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Hiện diện 1 đột biến trong các đột biến a Hệ thống MIPSSv2 có sự phối hợp của 3 sau: ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1/2 mức nguy cơ bất thường di truyền tế bào, Thang điểm MIPSS-70 được chia thành 3 U2AF1Q157 được thêm vào nhóm đột biến nhóm nguy cơ gồm nguy cơ thấp (0 -1 điểm), phân tử nguy cơ cao và ngưỡng Hb được nguy cơ trung bình (2 - 4 điểm) và nguy cơ điều chỉnh theo giới và tuổi (Bảng 9). cao (≥ 5) điểm). Bảng 9. Hệ thống MIPSSv2 Yếu tố tiên lượng Điểm Thiếu máu nặng (Hb < 8 g/dL/nữ và < 9 g/dL/nam) 2 Thiếu máu trung bình (Hb 8-9,9 g/dL/nữ và 9-10,9 g/dL/nam) 1 Blast máu ngoại biên ≥ 2% 1 Có các triệu chứng toàn thân 2 Không có đột biến CALR type-1 2 Đột biến HMRa 2 ≥ 2 đột biến HMR 3 NST bất thường phức tạpb 3 NST bất thường nguy cơ rất cao (VHR: Very-high-risk)c 4 aHiệndiện 1 đột biến trong các đột biến Hệ thống MIPSSv2 được chia thành 5 sau: ASXL1, EZH2, SRSF2, U2AF, hoặc nhóm nguy cơ gồm nguy cơ rất thấp (0 IDH1/2 điểm), nguy cơ thấp (1 -2 điểm), nguy cơ b NST bất thường phức tạp hoặc 1-2 bất trung bình (3 - 4 điểm), nguy cơ cao (5 - 8) thường gồm +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, điểm) và nguy cơ rất cao (≥ 9 điểm). 12p-, tái sắp xếp 11q23, +21, +19 Ngoài các hệ thống tiên lượng ở trên vừa cBất thường đơn độc hoặc nhiều gồm -7, đánh giá dựa trên hệ thống GIPSS hoàn toàn i(17q), inv(3)/3q21, 12p-/12p11.2, 11q- dựa vào bất thường NST và đột biến gen với /11q23, hoặc trisomy các NST khác không 6 yếu tố tiên lượng như Bảng 10. bao gồm +8/+9 (VD +21, +19) Bảng 10. Hệ thống GIPSS Yếu tố tiên lượng Điểm NST bất thường VHR 2 Có bất thường NST xấu 1 Không có đột biến CALR type 1/giống type 1 1 ASXL1 1 SRSF2 1 U2AF1Q157 1 402
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 - VHR: Một hoặc nhiều bất thường -7, Hệ thống GIPSS được chia thành 4 nhóm i(17q), inv(3)/3q21, 12p-/12p11.2, 11q- nguy cơ gồm nguy cơ thấp (0 điểm), nguy cơ /11q23, +21, hoặc autosomal trisomies khác trung bình 1 (1 điểm), nguy cơ trung bình 2 (không gồm: +8/+9) (2 điểm) và nguy cơ cao (≥ 3 điểm) - NST tốt: NST bình thường hoặc bất Đối với nhóm post-PV MF và post-ET thường đơn độc +9, 13q-, 20q-, trans/dup MF thì sử dụng hệ thống MYSEC-PM NST 1 hoặc bất thường NST X, Y (Myelofibrosis secondary to PV and ET – - Có bất thường NST xấu: tất cả các bất prognostic model) để phân nhóm nguy cơ thường khác như Bảng 11. Bảng 11. Hệ thống MYSEC-PM Yếu tố tiên lượng Điểm Tuổi lúc chẩn đoán 0,15 x tuổi BN Hb < 11 g/dL 2 Blast máu ngoại biên ≥ 3% 2 Không có đột biến CALR 2 Số lượng tiểu cầu < 150 x 109 /L 1 Có các triệu chứng toàn thân 1 Hệ thống MYSEC-PM được chia thành 4 V. KẾT LUẬN nhóm nguy cơ gồm nguy cơ thấp (< 11 Việc phát hiện ra đột biến JAK2V617F điểm), nguy cơ trung bình 1 (11 - 13 điểm), vào năm 2005 đã mở ra 1 kỷ nguyên mới nguy cơ trung bình 2 (14 - 15 điểm) và nguy trong chẩn đoán, phân nhóm tiên lượng và cơ cao (≥ 16 điểm). điều trị nhóm bệnh PMN trong đó có PMF. Các hệ thống phân nhóm tiên lượng được Hiện nay nhờ kỹ thuật giải trình tự thế hệ ứng dụng tùy tình hình của các cơ sở điều trị. mới nên các đột biến gen được phát hiện, Hiện nay hệ thống IPSS hiếm được sử dụng phối hợp với các bất thường NST và dấu vì chỉ đánh giá được lúc chẩn đoán. Nếu cơ hiệu lâm sàng, sinh học để hoàn thiện các hệ sở điều trị chỉ đánh giá được lâm sàng và thống phân nhóm tiên lượng, giúp nhận ra công thức máu thì sử dụng hệ thống DIPSS. các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao Khi có thêm kết quả của NST đồ thì dùng hệ nhằm có phác đồ điều trị phù hợp, góp phần thống DIPSS plus. Trường hợp có đầy đủ các cải thiện sống còn cho bệnh nhân PMF. xét nghiệm đột biến gen thì có thể phân Điểm mới đáng lưu ý trong cập nhật về nhóm tiên lượng theo các hệ thống MIPSS- PMF hiện nay là cần nhận ra những bệnh 70, MIPSSv2 và GIPSS. nhân prePMF với bệnh cảnh rất giống với ET để tiến hành điều trị sớm và đúng hướng cho bệnh nhân. 403
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TÀI LIỆU THAM KHẢO myelofibrosis. Blood, 2006. 108(5): p. 1652- 1. Myeloproliferative Neoplasms. Version 60. 1.2024. NCCN Clinical Practice Guidelines 5. Lekovic, D., et al., Easily Applicable in Oncology 2024. Predictive Score for Differential Diagnosis of 2. WHO. Classification of Tumours Editorial Prefibrotic Primary Myelofibrosis from Board. Haematolymphoid tumours. WHO Essential Thrombocythemia. Cancers classification of tumours series, 5th ed., 2022 (Basel), 2023. 15(16). 11(Lyon (France): International Agency for 6. Nangalia, J., et al., Somatic CALR Research on Cancer). mutations in myeloproliferative neoplasms 3. Barbui, T., et al., Survival and disease with nonmutated JAK2. N Engl J Med, 2013. progression in essential thrombocythemia are 369(25): p. 2391-2405. significantly influenced by accurate 7. Pikman, Y., et al., MPLW515L is a novel morphologic diagnosis: an international somatic activating mutation in myelofibrosis study. J Clin Oncol, 2011. 29(23): p. 3179- with myeloid metaplasia. PLoS Med, 2006. 84. 3(7): p. e270. 4. Lacout, C., et al., JAK2V617F expression in 8. Tefferi, A., Novel mutations and their murine hematopoietic cells leads to MPD functional and clinical relevance in mimicking human PV with secondary myeloproliferative neoplasms: JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH and IKZF1. Leukemia, 2010. 24(6): p. 1128-38. 404