Xử trí tắc mạch ối tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên báo cáo trường hợp

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2042, thai đủ tháng, ối vỡ non được chỉ định mổ lấy thai cấp cứu, đột ngột có các triệu chứng trên lâm sàng và được chẩn đoán tắc mạch ối trong chuyển dạ. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, phẫu thuật lấy thai, cắt tử cung bán phần chèn gạc cầm máu, truyền 13 đơn vị hồng cầu khối và 20 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xử trí tắc mạch ối tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên báo cáo trường hợp

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 93 - 96, 2016 XỬ TRÍ TẮC MẠCH ỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Phạm Văn Mẫn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên Từ khoá: Tắc mạch ối, hồng Tóm tắt cầu khối, huyết tương tươi đông Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2042, thai đủ tháng, ối vỡ non được chỉ lạnh. Keywords: Amniotic fluid định mổ lấy thai cấp cứu, đột ngột có các triệu chứng trên lâm sàng và embolism, red blood cells, được chẩn đoán tắc mạch ối trong chuyển dạ. Bệnh nhân được gây mê frozen plasma. nội khí quản, phẫu thuật lấy thai, cắt tử cung bán phần chèn gạc cầm máu, truyền 13 đơn vị hồng cầu khối và 20 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh. Bệnh nhân ổn định sau 12 ngày điều trị, ra viện mẹ và con ổn định không có biến chứng. Chúng tôi đưa ra một số nhận xét và kinh nghiệm về chẩn đoán và điều tri. Từ khóa: Tắc mạch ối, hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh Abstract MANAGEMENT OF AMNIOTIC FLUID EMBOLISM AT DIENBIEN GENERAL HOSPITAL (A CASE REPORT) A 38 year-old pregnant women, PARA 2042, the pregnancy on term, with preterm rupture of membrane. The syndromes of amniotic fluid embolism appeared suddenly. She was indicated cesarean section, subtotal hysterectomy and placing compress in the abdominal capacity in order prevent hemorrhage; The patient has been transfused 13 units of red blood cells and 20 units of frqozen plasma. After 12 days treatment, mother and baby were stabilize and go home. We present the learn lesson and experiences about diagnosis and management of amniotic fluid embolism at the mountain hospital Key word: Amniotic fluid embolism, red blood cells, frozen plasma Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Văn Mẫn, email: manpvdb@gmail.com Ngày nhận bài (received): 10/03/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 20/04/2016 1. Đặt vấn đề hiểm trong sản khoa, tử vong cao, Tắc mạch ối tuy hiếm gặp, nhưng không thể chẩn đoán và dự phòng Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted):25/04/2016 là một hội chứng tối cấp, rất nguy trước được [1], [11]. Theo Morgan 93
PHẠM VĂN MẪN BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP (1979), tỷ lệ bệnh thay đổi từ 1/8.000-1/80.000 phút, ngôi đầu, độ lọt cao lỏng, CTC còn dài, chưa sản phụ, 70% sống được nếu mổ lấy thai ngay, xóa. Khung chậu bình thường. Các xét nghiệm trong đó 50% có tổn thương thần kinh [2]. Theo hệ trong giới hạn bình thường. Siêu âm: một thai, ngôi thống đăng kiểm Mỹ, tỷ lệ tử vong là 61% và 85% đầu, rau bám đáy, mặt trước tử cung, trọng lượng để lại di chứng [4]. Năm 1999, Gilbert công bố, tỷ thai 3.500g, tim thai 150 nhịp phút. Chẩn đoán lệ tử vong là 26%, tỷ lệ mắc là 1/26.000 [5]. Theo thai 40 tuần, ối vỡ non, chưa chuyển dạ, và được Tuffnell, tại Vương quốc Anh (2005) tỷ lệ tử vong theo dõi tại phòng sinh. 13giờ30 cùng ngày, thỉnh là 37%, trong đó 7% có di chứng. Abenhaim và thoảng cơn co nhẹ, CTC còn dài. Sản phụ yêu cầu cộng sự (2008), nghiên cứu trên quần thể 3 triệu mổ chủ động và được chỉ định mổ lấy thai với lí do: ca sinh tại Mỹ từ 1999 đến 2003, tần suất mới mắc Thai 40 tuần, thai to, ối vỡ non giờ thứ 5. là 7,7/100.000 (1/13.000), tỷ lệ tử vong là 22%. 14 giờ 55 phút thai phụ lên bàn mổ, được đặt Nhiều quan niệm về bệnh này đã thay đổi. Cơ may đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor theo dõi sống sót của bệnh nhân hiện tại trên thế giới là 80- mạch 70 lần/phút, huyết áp 115/70mmHg, thai 85% khi được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời. phụ được đặt nằm nghiêng trái, đang hướng dẫn tư Bệnh hiếm gặp, xảy ra khi các thành phần thế để gây tê tủy sống thai phụ kêu đau bụng, giật trong nước ối xâm nhập vào tuần hoàn của mẹ, nhẹ vùng mắt và tay, sau đó mất ý thức, đồng tử tuy nhiên cho đến nay, bệnh sinh không được giải giãn, huyết áp tụt 85/50mmHg. Đặt nội khí quản, thích bằng lý do cơ học. Khi có tắc mạch ối thì thở máy A/C (Fio2 =1), SpO2 đạt 99%; đặt Catheter bệnh cảnh là cơ chế một sốc phản vệ. tĩnh mạch trung ương, CVP 10 cm H2O, lấy máu Năm 1926, Ricardo Meyer là người đầu tiên từ tĩnh mạch trung ương làm các xét nghiệm. Chẩn mô tả Hội chứng này ở một trường hợp tìm thấy đoán tắc mạch ối, nên rạch đường thành bụng trên mảnh tế bào thai nhi trong tuần hoàn mẹ. Năm vệ - dưới, rốn lấy ra một thai trai 3.800g Apgar phút 1941, Steiner và Luschbaugh mô tả trên mổ tử thứ nhất: 6 điểm, phút thứ năm 9 điểm. Bóc rau, tử thi 8 trường hợp tử vong trong chuyển dạ hoặc cung trắng bệch, mềm, cơ tử cung nhẽo, không có ngay sau đẻ vì choáng sản khoa nhưng không giải trương lực, không đáp ứng với kích thích, buồng tử thích được nguyên nhân và xác định là tắc mạch cung rỗng, đoạn dưới tử cung chảy máu, tiên lượng ối [2]. Cho đến năm 1950, chỉ có 17 trường hợp không bảo tồn được tử cung cắt tử cung bán phần tắc mạch ối được báo cáo. Năm 1979, Morgan thấp. Các mỏm cắt tử cung, dây chằng, cuống mạch nghiên cứu kỹ lưỡng những trường hợp tắc mạch, và các chân chỉ đều rỉ máu loãng, không đông, khó kể từ đó hệ thống đăng kiểm quốc gia cho bệnh lý cầm máu, thành chậu hông bên phải xuất hiện khối này ra đời tại Mỹ. máu tụ. Dấu hiệu rối loạn đông máu rõ. Các vị trí Tại Việt Nam chưa có nghiên cứ nào thống kê tiêm trên da đều chảy máu. Đặt sonde dẫn lưu ổ chính xác số liệu dịch tễ học về tắc mạch ối và các bụng, chèn 8 gạc kích thước 40x60cm vào mỏm dữ liệu còn hạn chế, chỉ mới có một số công trình cắt, đóng thành bụng 3 lớp. Trong mổ thai phụ được đơn lẻ báo cáo những trường hợp chẩn đoán và xử truyền 3 đơn vị hồng cầu khối nhóm O và 4 đơn vị trí. Chúng tôi báo cáo cáo một trường hợp thành huyết tương tươi đông lạnh. công trong chẩn đoán và xử trí tắc mạch ối, cả mẹ Kết quả xét nghiệm công thức máu và đông và con được cứu sống tại khoa Sản, Bệnh viện Đa máu cơ bản: khoa Điện Biên Thời gian sau mổ giờ sau mổ giờ sau mổ giờ sau mổ giờ Trong mổ Chỉ số XN thứ nhất thứ 6 thứ 12 thứ 24 2. Bệnh án HC 2.64 3,3 2.48 3,68 3,51 Thai phụ Nguyễn Thị Thanh H. 38 tuổi. ở Phường Hb 78 90 71 101 100 Mường Thanh – Thành phố Điện Biên Phủ. Vào viện Hct 22,9 27,7 21,5 29,4 28,8 Tiểu cầu 140.000 70.000 88.000 98.000 123.000 10 giờ 25 phút ngày 10/11/2015. Lý do vào viện: PT 47 85 104 116 135 thai 9 tháng đau bụng ra nước âm đạo. PARA INR 1,53 1,08 0,98 1,02 0,88 2042, Dấu hiệu sinh tồn bình thường, không có biểu Fib 100 258 155 336 454 Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 APTT 33,2 25,5 24,5 25,6 26,3 hiện bệnh lý nội khoa. Cơn co (-). Tim thai 150/nhịp 94
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 93 - 96, 2016 Kết quả giải phẫu bệnh: rải rác có tế bào dạng - Bệnh cảnh xảy ra đột ngột, diến biến nhanh. biểu mô trong lòng mạch Có thể khi chuyển sản phụ lên bàn mố, những Bệnh nhân về phòng hồi tỉnh lúc 18 giờ 00, cơn co mạnh hơn, tử cung co bóp hút thành phần tiếp tục dùng các thuốc vận mạch, an thần thở ối vào trong lòng mạch gây tắc mạch ối máy. Theo dõi máy: mạch120 lần/phút, HA - Bệnh diễn biến nhanh, nguy cơ cao, giống 100/60mmHg; dẫn lưu ổ bụng và vết mổ tổng shock phản vệ, nhanh chóng dẫn đến rối loạn cộng 2.000ml dịch đỏ máu, bệnh nhân được chỉ đông máu định truyền thêm 3 đơn vị hồng cầu khối nhóm O - Bệnh nhân được chẩn đoán sớm, can thiệp và 10 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh; yêu cầu tích cực, kịp thời bằng mổ lấy thai, mở bụng làm lại xét nghiệm công thức máu và đông máu . đường trắng trên vệ-dưới rốn, cắt tử cung bán Giờ thứ 2 sau mổ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi phần thấp, hồi sức tích cực, truyền máu máu tươi, biết; trên monitor mạch 150 lần/phút, HA hồng cầu khối, huyết tương đông lạnh để tăng 112/70mmHg; SPO2 99%; dẫn lưu ổ bụng và vết lượng tiểu cầu và các yếu tố đông máu mổ tổng cộng 500ml dịch đỏ máu. - Nếu khả năng và kinh nghiệm của phẫu Giờ thứ 6 sau mổ, băng trên thành bụng còn thuật viên tốt, nên cắt tử cung hoàn toàn sẽ đảm thấm máu đỏ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi biết trên bảo hơn và chống chảy máu nhưng điều cơ bản monitor mạch 140 lần/phút, HA 110/70mmHg; là phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân SPO2 99%; bệnh nhân được chỉ định truyền thêm - Không nên chèn gạc vì lí do chảy máu là rối 4 đon vị hồng cầu khối nhóm O và giảm liều thuốc loạn đông máu chứ không phải là rỉ máu tại chỗ vận mạch. Sau 12 giờ điều trị tích cực, tri giác bệnh nên khó cầm máu nhân tốt dần, huyết động dần ổn định, bão hòa oxy - Nếu thắt được động mạch hạ vị thì tốt hơn tốt, dịch dẫn lưu ổ bụng giảm dần, nươc tiểu 1ml/ Bệnh nhân của chúng tôi dù được chẩn đoán kg/1giờ, các xét nghiệm dần được cải thiện. Bệnh sớm, nhanh, nhưng sau 20 phút đã chuyển sang nhân được rút ống NKQ sau 16 giờ thở máy, rút rối loạn đông máu. Chúng tôi đã lấy máu tĩnh dần gạt chèn ổ bụng, giảm dần vận mạch, sau 24 mạch tiêu bản để chẩn đoán Giải phẫu bệnh và giờ ngắt hoàn toàn vận mạch, sau 36 giờ rút hoàn thấy các thành phần dịch ối (Hội chẩn Khoa Giải toàn gạc chèn ổ bụng. Băng vết mổ khô, không phẫu Bệnh viện Bạch Mai). Các tế bào nhầy, thấm máu. Tổng số máu truyền 13 đơn vị hồng cầu bạch cầu ái kiềm của mẹ và các tế bào vảy sừng khối nhóm O và 20 đơn vị huyết tương tươi đông được tìm thấy và là dấu hiệu có giá trị độ nhạy, lạnh. Sau 12 ngày điều trị cả mẹ và con đều ổn định độ đặc hiệu cao. Sự xuất hiện các tế bào này ra viện không có biểu hiện di chứng. là một ghi vấn trong các trong các trường hợp nghi ngờ nhưng phải kết hợp với lâm sàng [10]. 3. Bàn luận Chúng tôi dựa vào triệu chứng và bệnh cản lâm - Tắc mạch ối là hội chứng chưa được hiểu sàng để chẩn đoán vì một tuần sau mới có kết rõ hoàn toàn, có thể gặp ở bất cứ thời điểm nào quả giải phẫu bệnh do gửi về Hà Nội. của thai nghén: Trước, trong chuyển dạ (thường Lâm sàng của bệnh đột ngột và rầm rộ, gặp nhất), sau đẻ thường, có thể gặp muộn nhất không có tiền triệu chủ yếu với chiệu chứng suy sau đẻ 48 giờ [7]. Bệnh hiếm gặp, đây là trường hô hấp, trụy tim mạch, có thể co giật và hôn mê, hợp đầu tiên ở Điện Biên. Có nhiều yếu tố nguy sau đó là dấu hiệu chảy máu cơ nhiều nơi [3]. cơ như tuổi mẹ cao, cơ địa dự ứng, đẻ nhiều lần, Ở bệnh nhân này co giật và hôn mê là dấu hiệu đẻ quá nhanh, cơn co tử cung cường tính, tổn đầu tiên sau 30 phút có rối loạn đông máu, trên thương cổ tư cung, mổ lấy thai đẻ đường dưới lâm sàng chảy máu nặng rối loạn đông máu có can thiệp, thai to, đa ối, vỡ ối non, ối vỡ đột trên xét nghiệm mặc dù được dự phòng rối loạn ngột…Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ trên không đông máu. phải luôn hằng định và thể dự phòng được [9]. Cận lâm sàng gồm: công thức máu có biểu Ở bệnh nhân này xuất hiện các yếu tố nguy cơ: hiện thiếu máu cấp, giảm tiều cầu; đông máu cơ Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 Tuổi mẹ; đẻ nhiều lần; thai to, ối vỡ non. bản có fibrinogen giảm; PT giảm; APTT keops dài; 95
PHẠM VĂN MẪN BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP IRN tăng; điện tim có hình ảnh tăng gánh tim phải sức của từng đơn vị. Đối với hội chứng này vai với đoạn ST-Tthay đổi và nhịp nhanh; Xq tim phổi trò của kỹ thuật và bác sỹ hồi sức là quan trọng bình thường hoặc hình ảnh bóng tim to; phù phổi. nhất [10]. Trên bệnh nhân này có hình ảnh thiếu máu cấp và giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu nặng tương ứng 4. Kết luận như lý thuyết. Tắc mạch ối không có tiêu chuẩn Chúng tôi báo cáo tóm tắt và đưa ra một số chẩn đoán xác định, chẩn Đoán chủ yếu dựa vào bàn luận về chẩn đoán, điều trị một trường hợp phương pháp loại trừ [10]. bệnh nhân khỏe mạnh có các dấu hiệu và triệu Có 4 mục tiêu chính khi điều trị tắc mạch ối: chứng điển hình được chẩn đoán tắc mạch ối Điều trị các rối loạn hô hấp tuần hoàn, co hồi trong chuyển dạ. Mặc dù đã có rối lọan huyết tử cung, rối loạn đông máu, mổ lấy thai khẩn động, rối loạn đông máu nhờ chẩn đoán, xử trí cấp nếu tim thai còn và huyết động chưa có biến đúng và kịp thời đã cứu sống cả mẹ và sơ sinh. động mạnh. Nên chuyển tuyến trên điều trị nếu Với trình độ và trang bị như hiện nay ở tuyến qua khả năng và toàn trạng bệnh nhân cho địa phương, đặc biệt xa xôi và ở miền núi, nhưng phép [9],[ [11], [12]. nếu nghĩ đến, phối hợp các khoa đặc biệt khả Có một số kỹ thuật trợ giúp mới trên thế giới năng hồi sức truyền máu thì có thể cứu sống được như bắc cầu tim phổi, trao đổi oxy qua màng bệnh nhân bị tắc mạch ối ECMO, đặt bóng nội động mạch chủ, Prostacyclin Khó khăn của tắc mạch ối là cứu sống bệnh hoặc Nitric oxyde qua đường khí dung, liệu pháp nhân và kỹ năng hồi sức, còn can thiệp sản tích cực chống phản vệ, lọc huyết tương hay thay khoa là mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần thì thế huyết thanh [10]. ngày nay có thể xử trí ngay ở tuyến huyện được. Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở hội Nếu ở tuyến dưới không đủ điều kiện và thiếu chúng này là ngừng tim, chảy máu do rối loạn phương tiện cần liên hệ yêu cầu tuyến trên hỗ đông máu, hôi chứng suy hô hấp cấp tiến triển trợ. Khi bệnh nhân đã thoát khỏi shock, huyết áp (ARDS) và suy đa tạng (MOF) [9],[10], Đối với ổn định mới được chuyển tuyến trên. Xử trí tắc các bệnh nhân được chẩn đoán tắc mạch ối tỷ lệ mạch ối là phải chạy đua với thời gian và truyền tử vong từ 26-86% tùy nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong máu tươi. Cần huy động máu tươi từ thân nhân này do tình trạng khác nhau và khả năng hồi và cộng động Tài liệu tham khảo 1. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, et al. Amniotic fluid embolism. 7. Gibert WM, Danielsen B (1999), “Amniotic fluid embolus : decreased Anesth Analg 2009; 108(5): 1599-1602. mortality in a population based study”, Obstertics and Gynaecology, 93 : 973 – 7. 2. Lushbaugh CC, Steiner PE (1942), “ Additional observation on 8. Steiner PE, Lushbaugh CC (1986), “Maternal pulmonary embolism matermal pulmonary embolism by amniotic fluid”, Am J Obstet Gynecol, by amniotic fluid as s result of obstetric shock and unexpected deaths in 43:833 - 8. obstetrics”, JAMA, 255 : 2187 – 2203. 3. Fletcher SJ, Parr MJ (2000), “Amniotic fluid embolism: a case report 9. Katherin J.Perozzi et al (2004), “Crit care nurse”, 24 : 54 – 61. and review”, Resuscitation, 43:141 – 6. 10. Eyal Schiff. Aminiotic fluid embolism. Shebal Medical Center. Telavis 4. Morgan M (1979), “Amniotic fluid embolus” Anaesthesia, 34;20 – 32 University isarel. 5. Davis S (2001), “Amniotic fluid embolus: A review of the literature” Can 11. Vương Tiến Hòa (2005). “Choáng Sản khoa”. Sản khoa và sơ sinh. J Anesth, 48:1:88-98. Sách chuyên đề. NXB Y học, tr. 141-146. 6. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA (1995), “Amniotic fluid embolus: 12. Nguyễn Thị Thanh (2014). Cập nhật thông tin về chẩn đoán và xử analysis of a national registry” Am J Obstet Gynecol, 172 : 1158 – 69; trí thuyên tắc ối. Sức khỏe sinh sản. Hội Phụ Sản tp Hồ Chí Minh, tr. 1-9 Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 96