17 điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật lichteinstein tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Cù Lao Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 17 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG KỸ THUẬT LICHTEINSTEIN<br /> TẠI BVĐKKV CÙ LAO MINH<br /> Lê Phước Thành*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả của kỹ thuật Lichteinstein trong ñặt mảnh ghép nhân tạo qua ngã cổ<br /> ñiển trong ñiều trị thoát vị bẹn (kỹ thuật tạo hình không gây căng) tại bệnh viện ĐKKV Cù Lao Minh,<br /> Bến Tre.<br /> Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. Từ tháng 10-2005 ñến tháng 6-2009,<br /> chúng tôi có 46 trường hợp (TH) TVB ñược ñặt mảnh ghép, trong ñó có 26 TVB trực tiếp, 20 TVB<br /> gián tiếp, với 6 TVB tái phát. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,72 tuổi.<br /> Kết quả: Thời gian mổ trung bình là 67,39 phút (25-120 phút). Có 42 TH (91,31%) không căng<br /> vùng bẹn sau mổ. Đa số bệnh nhân (93,48%) ra viện với kết quả tốt, không biến chứng. Với thời gian<br /> theo dõi trung bình là 17,22 tháng (1-45 tháng), chúng tôi có 2 TH thoát vị tái phát (4,3%).<br /> Kết luận: Kỹ thuật Lichteinstein mang lại hiệu quả thiết thực trong ñiều trị TVB: ít ñau sau mổ, ít<br /> biến chứng và tái phát thấp. Trong tương lai, chúng tôi sẽ thực hiện phẫu thuật trong ngày cho bệnh<br /> lý TVB với kỹ thuật Lichteinstein.<br /> Từ khóa: Thoát vị bẹn, kỹ thuật Lichteinstein.<br /> <br /> SUMMARY:<br /> TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS BY LICHTEINSTEIN TECHNIQUE WITH<br /> POLYPROPYLEN MESH PLACEMENT VIA CLASSICAL ACCESS (TENSION-FREE<br /> TECHNIQUE) AT CU LAO MINH HOSPITAL<br /> Le Phuoc Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 109 - 114<br /> Objectives: To evaluate efficacy of the Lichteinstein technique in treament of inguinal hernias<br /> with polypropylen mesh placement via classical access (tension-free technique) at Cu Lao Minh<br /> hospital, Bên Tre province.<br /> Pateints and methods: Prospective descriptive study. From October 2005 to July 2009, there<br /> were 46 patients with inguinal hernias operated with polypropylen mesh: 26 direct cases, 20 indirect<br /> cases, with 6 recurent cases. Mean age of patients was 67,72.<br /> Results: Mean operating time was 67,39 minutes (25- 120 minutes). There were 42 cases (91,31<br /> %) not tensive of operative region. The majority of patients come out of hospital with good results, no<br /> complication. There were 2 recurrent cases (4,3%) with average follow- up time of 17,22 (1- 45)<br /> months.<br /> Conclusion: Lichteinstein technique in treament of inguinal hernias: the post-operative pain<br /> were less, complication and recurrence rates were low. In the future, we will perform day-case with<br /> Lichteinstein technique for treament of inguinal hernias.<br /> Keywords: Inguinal hernias, Lichteinstein technique.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý thường gặp ở các cơ sở ñiều trị ngoại khoa và có nhiều<br /> phương pháp ñiều trị. Ít tái phát là cơ sở lâu dài ñể ñánh giá hiệu quả của các phương pháp ñiều<br /> trị, vấn ñề ít ñau sau mổ, vận ñộng và hội nhập cộng ñồng sớm cũng là những yếu tố quan trọng.<br /> Có hai nhóm phương pháp phẫu thuật ñiều trị TVB: dùng mô tự thân và dùng mảnh ghép<br /> nhân tạo. Sự căng của ñường khâu làm bệnh nhân ñau nhiều và ñau kéo dài sau mổ, thời gian<br /> * Khoa Ngoại BVĐKKV Cù Lao Minh, Bến Tre.<br /> Tác giả liên hệ: BSCK2 Lê Phước Thành,<br /> ĐT: 0919998103. Email: lephuocthanh65@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 109<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phục hồi vận ñộng bình thường lâu hơn, ngoài ra sự căng ñường khâu có thể dẫn ñến thiếu máu<br /> nuôi phần khâu tạo hình dẫn ñến thoát vị tái phát sau mổ(6,11). Trong phương pháp tái tạo thành<br /> bẹn dùng mô tự thân, ñể giảm căng ñường khâu, người ta có thể dùng ñường rạch dãn theo tỉ lệ<br /> khác nhau (10-30%), nhưng không phải lúc nào cũng hiệu quả nên phương pháp dùng mô tự thân<br /> có tỉ lệ tái phát khá cao (trung bình là 10% sau 5 năm)(5). Năm 1986 Lichteinstein và cộng sự báo<br /> cáo kỹ thuật tạo hình không gây căng (tension- free technique) với trên 1.000 ca vói tỉ lệ tái phát<br /> rất thấp sau theo dõi từ 1-5 năm(11). Phương pháp dùng mảnh ghép nhân tạo khắc phục ñược<br /> khuyết ñiểm căng ñường mổ
giảm ñau sau mổ, bệnh nhân hồi phục vận ñộng sớm, ít tái phát<br /> về lâu về dài(6,13,12). Trong các phương pháp dùng mảnh ghép nhân tạo hiện nay trên thế giới, kỹ<br /> thuật Lichteinstein nổi bật lên nhờ tính ñơn giản, ít tốn kém, mà hiệu quả(13,11) (tái phát < 1 %).<br /> Từ tháng 10-2005 ñến tháng 7-2009, Khoa Ngoại bệnh viện ña khoa khu vực Cù Lao Minh (Bến<br /> Tre) chúng tôi áp dụng phẫu thuật Lichteinstein ñặt mảnh ghép prolypropylen cho các trường hợp<br /> TVB.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá kết quả của kỹ thuật Lichteinstein trong ñiều trị TVB.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Khảo sát tỉ lệ biến chứng sớm.<br /> Khảo sát kết quả khi ra viện.<br /> Khảo sát tỉ lệ tái phát.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Chọn những bệnh nhân (BN) có nguy cơ tái phát cao: TVB tái phát, TVB 2 bên, BN lớn tuổi tạng<br /> mập thành bụng dày mỡ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Không chọn bệnh mổ cấp cứu TVB nghẹt có nguy cơ hoại tử ruột, BN trẻ có sàn bẹn chắc có thể<br /> phục hồi thành bẹn bằng mô tự thân.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br />  Tiền cứu mô tả, quản lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 for window.<br />  Phương pháp tiến hành:<br /> Sau khi vào vùng bẹn theo ngã cổ ñiển, nếu là TVB trực tiếp, chúng tôi xẻ túi thoát vị và khâu hẹp<br /> túi, nếu là TVB gián tiếp thì cột cao cổ túi thoát vị và khâu hẹp lỗ bẹn sâu nếu dãn rộng. Sau ñó tiến<br /> hành ñặt mảnh ghép như sau:<br /> Thành sau của ống bẹn ñược phủ bằng một miếng polypropylene mesh 4-6x11cm,<br /> (Polypropylene Knitted Non-Absorbable Mesh Undyed của hãng Ethicon) ñặt dọc theo ñường ñi của<br /> ống bẹn, sao cho:<br /> Đầu trên của mảnh ghép ôm lấy thừng tinh (ñiểm dừng của mảnh ghép ñược tính toán sao cho<br /> tương ứng với lỗ bẹn sâu). Khâu 1 mũi vào ñầu mảnh ghép ñể mảnh ghép ôm lấy thừng tinh vừa ñủ<br /> khít (nhét vừa ñầu một kềm Halsted).<br /> Đầu dưới của mảnh ghép ñược khâu phủ lên củ mu 1 cm.<br /> Bờ trên của mảnh ghép ñược khâu vào cung cân cơ kết hợp hay cơ chéo nhỏ (vươn quá bờ dưới<br /> cân cơ 1-2 cm).<br /> Bờ dưới của mảnh ghép ñược khâu phủ qua dây chằng bẹn 1 cm. Các mũi chỉ khâu chúng tôi<br /> dùng chỉ prolen 0 mũi liên tục.<br /> Bệnh nhân ñược hẹn tái khám sau mổ 1 và 2 tháng. Trước thời ñiểm làm báo cáo, chúng tôi gửi<br /> thơ mời BN tái khám bởi chính phẫu thuật viên ñể khảo sát sinh hoạt của BN sau mổ và bệnh có tái<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 110<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phát hay không.<br /> <br /> Hình ảnh minh hoạ kỹ thuật Lichteinstein<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tuổi<br /> Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi, nhỏ nhất là 25 tuổi, trung bình là 67,72 tuổi.<br /> <br /> Lý do vào viện<br /> Bảng 1: Khảo sát lý do vào viện<br /> U vùng bẹn<br /> Đau vùng bẹn<br /> Tắc ruột<br /> <br /> Tần suất<br /> 44<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 95,65<br /> 2,17<br /> 2,17<br /> <br /> Tiền sử mổ trước ñó:<br /> Bảng 2: Khảo sát tiền sử mổ TVB<br /> Không mổ<br /> Mổ TVB cùng bên<br /> Mổ TVB khác bên<br /> <br /> Tần suất<br /> 37<br /> 6<br /> 3<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 80,43<br /> 13,04<br /> 6,52<br /> <br /> Thể tạng<br /> Bảng 3: Khảo sát tạng cơ thể<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 111<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Tần suất<br /> 34<br /> 2<br /> 10<br /> <br /> Trung bình<br /> Ốm<br /> Mập<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 73,91<br /> 4,35<br /> 21,74<br /> <br /> Đường kính khối thoát vị<br /> Lớn nhất là 15 cm, nhỏ nhất là 2 cm, trung bình là 4,74 cm.<br /> <br /> Vị trí khối thoát vị<br /> Bảng 4: Khảo sát vị trí túi thoát vị lúc khám trước mổ<br /> Tần suất<br /> 26<br /> 14<br /> 6<br /> <br /> Hố bẹn trong<br /> Hố bẹn ngoài<br /> Bìu<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 56,52<br /> 30,43<br /> 13,04<br /> <br /> Số lượng thoát vị<br /> Bảng 5: Khảo sát số lượng thoát vị<br /> Tần suất<br /> 41<br /> 5<br /> <br /> Một bên<br /> Hai bên<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 89,13<br /> 10,87<br /> <br /> Biến chứng<br /> Thoát vị bẹn nghẹt 3 trường hợp (6,52%), không nghẹt 43 trường hợp (93,48%).<br /> <br /> Thời ñiểm phẫu thuật<br /> Cấp cứu 3 TH (6,52%), chương trình 43 TH (93,48%).<br /> <br /> Chẩn ñoán sau mổ<br /> Bảng 6: Khảo sát chẩn ñoán loại thoát vị sau mổ<br /> Tần suất<br /> 26<br /> 20<br /> <br /> TVB trực tiếp<br /> TVB gián tiếp<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 56,52<br /> 43,48<br /> <br /> Sàn bẹn trong lúc mổ<br /> Bảng 7: Khảo sát sàn bẹn trong lúc mổ (p < 0,01)<br /> Tần suất<br /> 5<br /> 38<br /> 3<br /> <br /> Bình thường<br /> Nhão<br /> Mất cấu trúc giải phẫu<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 10,87<br /> 82,61<br /> 6,52<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Nhanh nhất là 25 phút, chậm nhất là 120 phút, trung bình là 67,39 phút.<br /> Bảng 8: Khảo sát thời gian mổ cho các loại thoát vị bẹn<br /> Chung<br /> TVB trực tiếp<br /> TVB gián tiếp<br /> <br /> Nhanh nhất<br /> 25<br /> 30<br /> 25<br /> <br /> Chậm nhất<br /> 120<br /> 100<br /> 120<br /> <br /> Trung bình<br /> 67,39<br /> 64,42<br /> 71,25<br /> <br /> Căng vùng mổ trong thời gian hậu phẫu:<br /> Có 3 BN than phiền căng vùng bẹn sau phẫu thuật (8,7 %), thường tự khỏi sau vài ngày.<br /> <br /> Biến chứng:<br /> Bảng 9: Khảo sát biến chứng sớm sau mổ<br /> Sưng nề bìu<br /> <br /> Tần suất<br /> 7<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 15,22<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 112<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Tụ dịch vêt mổ<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> <br /> 3<br /> 0<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6,52<br /> 0<br /> <br /> Kết quả khi xuất viện:<br /> Tốt 43 TH (93,48%), trung bình 3 TH (6,52%) với p = 0.<br /> <br /> Thời gian tái khám:<br /> Dài nhất là 45 tháng, ngắn nhất là 1 tháng, trung bình là 17,72 tháng.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Qua 46 TH phẫu thuật, dù chưa nhiều nhưng chúng tôi nhận thấy ñây là một kỹ thuật tương ñối<br /> ñơn giản và dễ thực hiện, nhưng cần lưu ý một số ñiểm kỹ thuật: khâu mảnh ghép vào mô cân (không<br /> khâu vào mô mềm), mép trên và dưới mảnh ghép nên ñể dư khoảng 1 cm, ñầu trong nên khâu quá củ<br /> mu 1 cm, ñầu ngoài phải vắt qua và khép góc thừng tinh.<br /> Trong 6 TH mổ thoát vị tái phát, chúng tôi có một BN 79 tuổi ñược mổ trước ñó 4 lần với kỹ<br /> thuật Bassini (2 lần ở bệnh huyện và 2 lần ở bệnh viện tỉnh). Đối với những BN này, phẫu tích thường<br /> gặp khó khăn do dính nhiều, mất cấu trúc giải phẫu, nhất là ở BN mập mạp, thành bụng nhão và dày<br /> mỡ. Thường những TH này, chúng tôi không thử kỹ thuật khác mà phải ñặt mảnh ghép (1), do khi<br /> dùng mô tự thân, sự căng kéo gần như luôn hiện diện nên tỉ lệ tái phát sau ñó là rất cao. Trong lúc mổ<br /> nên chú ý bộc lộ toàn bộ thừng tinh từ lỗ bẹn nông ñến lỗ bẹn sâu, không nên di quá thấp xuống bìu vì<br /> có thể làm tổn thương mạch máu nuôi thừng tinh-tinh hoàn(2).<br /> Trong lúc 46 BN chúng tôi gặp ñến 38 TH có sàn bẹn nhão, những TH này nếu áp dụng kỹ thuật<br /> khâu phục hồi thành bẹn bằng mô tự thân có thể gây căng kéo, và cũng khó tìm ñược cung cân cơ<br /> ngang do thoái hoá collagen ở người lớn tuổi(2) (tuổi trung bình của nhóm BN có sàn bẹn nhão là<br /> 68,55 so với tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 67,72).<br /> Chúng tôi có 5 TH thoát vị bẹn hai bên. Những TH này, trước kia chúng tôi thực hiện phẫu thuật<br /> 2 lần, lần thứ nhất chọn bên nào có khối thoát vị lớn có khả năng gây biến chứng nghẹt. Vì nếu thực<br /> hiện cùng lúc dùng kỹ thuật mô tự thân, khả năng căng mô tái tạo là rất lớn
khả năng tái phát cao.<br /> Khi áp dụng kỹ thuật Lichteinstein, chúng tôi mổ một lần với 2 mảnh ghép 2 bên(7), sau mổ không có<br /> BN nào cảm giác khó chịu do căng ñường mổ.<br /> Có 3 TH phẫu thuật cấp cứu vì TVB nghẹt, và ñều là TVB gián tiếp, ñiều này cũng phù hợp<br /> với thực tế vì TVB trực tiếp do yếu thành bẹn ở hố bẹn trong và thoát vị thường là diện thoát vị<br /> nên ít có khả năng nghẹt. Ngược lại, TVB gián tiếp với cổ túi là lỗ bẹn sâu nên nếu cổ túi hẹp khả<br /> năng thắt nghẹt tạng thoát vị sẽ xảy ra dễ dàng. Sau khi khảo sát tổn thương tạng thoát vị không<br /> nhiều, hồi phục tốt sau khi ñắp ấm, sàn bẹn nhão chúng tôi mạnh dạn ñặt mảnh ghép và cho kết<br /> quả tốt. Vì vậy, trong cấp cứu vẫn có thể thực hiện kỹ thuật Lichteinstein, ñiều quan trọng là phải<br /> ñánh giá tốt thương tổn tạng thoát vị, cầm máu trường mổ tốt (thời gian mổ cũng không dài hơn<br /> các kỹ thuật tái tạo dùng mô tự thân).<br /> Thời gian mổ của chúng tôi còn dài (nhanh nhất là 25 phút, chậm nhất là 120 phút, trung bình<br /> là 67,39 phút), so với tác giả VT Đức là 36 phút (13) tác giả Raudel Garcia là 50 phút cho TVB<br /> một bên và 95 phút cho TVB hai bên (8). Do thực hiện không nhiều và không thường xuyên, bởi<br /> nhiều phẫu thuật viên nên chúng tôi chưa có kinh nghiệm. Giai ñoạn ñầu chúng tôi mất thời gian<br /> ở gian ñoạn khâu cố ñịnh mảnh ghép, thường do phẫu tích không tốt nên khi khâu gặp khó khăn<br /> làm mảnh ghép bị ñùn. Một vấn ñề cần thiết nửa là khi người phụ mổ bộc lộ tốt trường mổ thì<br /> phẫu thuật sẽ dễ dàng, cần chú ý khâu ño ñạc, ước lượng kích thước mảnh ghép, nên khâu các<br /> mũi chỉ làm mốc ñể ñịnh vị mảnh ghép. Trong giai ñoạn ñầu chúng tôi dùng mảnh ghép 6x11 cm<br /> cắt ñôi theo chiều ngang nhưng sau ñó nhận xét thấy như vậy mảnh ghép sẽ không ñủ kích thước<br /> nhất là ở ñầu ngoài do không ôm quá thừng tinh; sau ñó chúng tôi dùng nguyên mảnh ghép cắt<br /> lọc lại như vậy hơi phí phạm nhưng bảo ñảm an toàn hơn.<br /> Thời gian mổ ñối với TVB gián tiếp thường dài hơn TVB trực tiếp do phải giải phóng tạng thoát<br /> vị, khâu cổ túi thoát vị (3). Trong TVB trực tiếp, thường chúng tôi chọn giải pháp xẻ và khâu hẹp diện<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 113<br /> <br />