18 điều trị ung thư bóng vater bằng phẫu thuật khoét u tại chỗ: Kết quả 5 năm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 18 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER<br /> BẰNG PHẪU THUẬT KHOÉT U TẠI CHỖ: KẾT QUẢ 5 NĂM<br /> Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Tấn Cường*,**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Mục ñích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng và kết quả<br /> ñiều trị của phẫu thuật mở tá tràng khoét u Vater tại chỗ ñể ñiều trị ung thư bóng Vater.<br /> Phương pháp: Từ tháng 7/2004, những trường hợp bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh nội khoa<br /> ñi kèm, từ chối phẫu thuật Whipple v.v… nhưng chưa có xâm lấn rộng tại chỗ hay di căn xa, thay vì<br /> chỉ ñược phẫu thuật tạm bợ (nối mật- ruột, nối vị tràng …) thì ñược chỉ ñịnh mở tá tràng khoét bỏ u,<br /> tái tạo cơ vòng mật- tụy. Bệnh nhân ñược theo dõi sau mổ, ghi nhận tai biến, biến chứng và so sánh<br /> với các bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể hoặc phẫu thuật tạm bợ trong thời gian 1995-2004 tại<br /> khoa Ngoại Gan- mật- tụy bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kết quả: 31 bệnh nhân (18 nam, 13 nữ) có ñộ tuổi trung bình là 67 tuổi, có tổng trạng yếu, nhiều<br /> bệnh nội khoa ñi kèm (suy tim, lao phổi, cao huyết áp, tiểu ñường…) hoặc không ñồng ý làm phẫu<br /> thuật Whipple, ñược áp dụng phẫu thuật mở tá tràng, khoét u bóng Vater và tái tạo lại ngã ba mậttụy. Thời gian mổ trung bình là 78 phút, có 1 trường hợp bị rò ruột non sau mổ do khâu phải ruột non<br /> khi ñóng bụng, 5 trường hợp rò chân Kerh tự lành, 25 trường hợp còn lại không có biến chứng hậu<br /> phẫu. Có 16 trường hợp tử vong do tái phát và di căn, số còn lại sống cho ñến nay chưa thấy có biểu<br /> hiện tái phát hay di căn. Nếu so sánh với 49 trường hợp mổ triệt ñể trong giai ñoạn 1995-2004 với tỉ<br /> lệ tử vong là 12,2%, tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4%. Thì phẫu thuật khoét u bóng Vater nhẹ<br /> nhàng hơn, không có tử vong hậu phẫu, tai biến và biến chứng thấp (26%).<br /> Kết luận: Với số lượng bệnh nhân còn khiêm tốn và thồi gian theo khoảng 5 năm, kết quả ñạt<br /> ñược ñáng khích lệ. Do ñó chúng tôi nhận thấy rằng phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư bóng<br /> Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên ñối tượng bệnh nhân lớn tuổi có<br /> tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, với biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn cắt khối tá- tụy<br /> và khả năng, chất lượng sống sau mổ tốt hơn phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vị- tràng.<br /> Từ khóa: Ung thư bóng Valter, phẫu thuật khoét u tại chỗ.<br /> <br /> SUMMARY<br /> LOCAL RESECTION OF AMPULLARY ADENOCARCINOMA<br /> Doan Tien My, Nguyen Tan Cuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 115 - 123<br /> Background: The aims of this study were to review the applicability, morbidity, complication and<br /> short term results of local resection of ampullary adenocarcinoma.<br /> Methods: From July 2004, those patients with advanced age, multiple medical health problems,<br /> those denied Whipple procedure ….but having no evidence of local invasion or distant metastasis<br /> were indicated local resection of ampullary adenocarcinoma instead of temporary bypass procedures<br /> (biliary- intestinal anastomosis or gastro-jejunostomy). Post-operative morbidity and complications<br /> were noted and compare with radical pancreato-duodenectomy and temporary bypass procedures<br /> done during the period of 1995-2004 at the department of heato- biliary-pancreatolgy at Cho Ray<br /> hospital.<br /> Results: Thirty onethirty patients (18 males and 13 females) with mean age of 67 y.o who were<br /> seriously sick with many concomitant illnesses (heart failure, pulmonary tuberculosis, hypertension,<br /> diabetes etc…) or those denying Whipple procedure, were attributed to duodenum opening and<br /> * Bộ môn ngoại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, ** Khoa ngoại Gan-mật-tụy bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 115<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> resection of the ampullary tumor followed by reconstruction of the choloedocho- pancreatic sphincter.<br /> Mean operative time was 78 minutes. One patient having fecal fistula due to inadvertent suture of the<br /> small bowel during suturing of the abdominal wall. He died 6 months later because of pulmonary<br /> tuberculosis and liver metastasis. Seven patients recovered smoothly and were symptoms-free 7<br /> months after surgery. Comparing to 49 pancreato- duodenectomy of ampullary cancer at Cho ray<br /> hospital during 1995-2004 with mortality rate 12,2% and complications of 44,4%, then local<br /> resection had a favorable results with trivial complications and no mortality.<br /> Conclusions: With limited number of patients and short follow-up time, local resection of<br /> Ampullary cancer seemed to be a promising study which may be applied to aging patients with high<br /> surgical risk Complications and mortality was lower than Whipple procedure and survival rate may<br /> be better than temporary biliary- intestinal anstomosis and/or gastro-jejunostomy.<br /> Keywords: ampullary adenocarcinoma, local resection.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U bóng Vater là bệnh lý ít gặp, thường là ác tính. Theo y văn chúng ñứng hàng thứ hai sau ung<br /> thư ñầu tụy trong các bệnh lý ung thư quanh bóng Vater. Tắc mật xuất hiện sớm so với các loại u khác<br /> quanh bóng Vater, nhờ các phương tiện như ERCP, CT- scan, siêu âm … nên bệnh ñược phát hiện<br /> sớm. Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu bằng phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple), tuy nhiên<br /> không phải trường hợp nào cũng làm ñược phẫu thuật này vì những lý do: bệnh nhân ñến trễ, già yếu,<br /> thể trạng kém, bệnh lý nội khoa kèm theo … không cho phép kéo dài cuộc mổ. Trong trường hợp ñó,<br /> trước ñây các phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật tạm như nối túi mật hoặc ống mật chủ<br /> với hỗng tràng có hoặc không nối vị tràng kèm theo. Phẫu thuật khoét u ñã ñược Halsted thực hiện từ<br /> 1899, tuy nhiên tại nước ta chưa có công trình nào báo cáo phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy<br /> chúng tôi bắt ñầu thực hiện phẫu thuật này từ tháng 7/2004 trên 23 bệnh nhân. Đây chỉ là bước ñầu<br /> thực hiện một phương pháp mới vì vậy chúng tôi báo cáo ñề tài này nhằm giới thiệu với qúi ñồng<br /> nghiệp thêm một cách ñiều trị trung gian giữa phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple) và phẫu thuật<br /> tạm.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Đề tài ñược thực hiện tại Khoa Ngoại gan - mật - tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2004 ñến nay<br /> bằng phương pháp mở tá tràng khoét u cho các ñối tượng thuộc tiêu chuẩn chọn bệnh.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh:<br /> U kích thước < 2,5cm.<br /> Chưa xâm lấn tá tràng hay di căn xa.<br /> Có các bệnh lý nội khoa ñi kèm: cao huyết áp, lao phổi, thể trạng kém, lớn tuổi,tiểu ñường, ung<br /> thư cơ quan khác... hoặc từ chối làm phẫu thuật Whipple.<br /> <br /> PP Nghiên cứu<br /> Tiền cứu, mô tả cắt ngang.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 31 trường hợp phẫu thuật từ 7/04 ñến nay, chúng tôi có các kết quả như sau:<br /> <br /> Tuổi và giới<br /> - có 18 Bn nam và 13 Bn nữ.<br /> - tuổi trung bình 67 (từ 39 ñến 88 tuổi.<br /> tuổi trên 60 có 25 BN chiếm tỉ lệ 80,6%.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 116<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lâm sàng<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Chán ăn<br /> Sụt cân<br /> Vàng da<br /> Sốt<br /> Ngứa<br /> Sờ ñược túi mật<br /> Tiêu phân ñen<br /> <br /> Số bn<br /> 26<br /> 29<br /> 27<br /> 16<br /> 11<br /> 5<br /> 2<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 83,9<br /> 93,5<br /> 87,1<br /> 51,6<br /> 35,5<br /> 16,1<br /> 6,4<br /> <br /> Bệnh ñi kèm và lý do chỉ ñịnh<br /> Bệnh ñi kèm:<br /> Bệnh lý kèm theo<br /> Bệnh tim mạch (cao huyết áp, tai biến<br /> mạch máu não, hẹp van 2 lá, hở van ñộng<br /> mạch chủ, thiếu máu cơ tim v.v..).<br /> Tiểu ñường<br /> Bệnh hô hấp (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn<br /> tính, lao phổi, khí phế thủng).<br /> Xơ gan Child B, viêm gan<br /> Ung thư bàng quang<br /> <br /> N<br /> 12<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 22,6<br /> <br /> 6<br /> 5<br /> <br /> 19,3<br /> 15,1<br /> <br /> 3<br /> 1<br /> <br /> 9,7<br /> 3,2<br /> <br /> 3.2: Các yếu tố không thuận lợi cho phẫu thuật triệt ñể:<br /> Nhóm<br /> Không ñồng ý PT Whipple<br /> BN > 60 tuổi<br /> Bệnh lý kèm theo<br /> <br /> Số TH<br /> 3<br /> 25<br /> 19<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Dung tích HC<br /> Số BN thiếu máu Hct