21 cắt túi mật nội soi với một trocar rốn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 21 CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI MỘT TROCAR RỐN<br /> Nguyễn Tấn Cường*, Lê Công Khánh*, Phan Thanh Tùng**, Trần Đình Minh Tú*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Ngày nay, cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng thay thế mổ mở trong ñiều trị sỏi túi mật.<br /> Phẫu thuật nội soi không ngừng cải tiến: dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ trocar, qua các lỗ tự nhiên… nhằm xâm lấn bệnh<br /> nhân ít nhất. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi (TMNS) ổ bụng qua 1 trocar nhưng có nhiều cách làm khác<br /> nhau và tại Việt Nam chưa có công trình ngào nghiên cứu về vấn ñề này. Mục ñích của nghiên cứu này nhằm ñánh giá tính an<br /> toàn, hiệu quả của cắt túi mật 1 trocar tại BVCR.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/2008 ñến 12/2009, chúng tôi thực hiện 58 trường hợp cắt túi mật qua ngã nội soi với<br /> 1 lỗ trocar rốn. Chúng tôi sử dụng trocar 10mm ñặt dưới rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm có kênh thao tác 5mm, sử dụng<br /> dụng cụ 5mm có chiều dài 450mm (kéo,grasper, dissector…). kết hợp với 2 kim rỗng d = 0,98mm chọc vào thượng vị và hạ<br /> sườn phải, luồn chỉ vào kim ở vị trí HSP, khâu ñính túi mật vào kim tạo thuận lợi cho việc phẫu tích và cắt túi mật..<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 49,48(21-75), thời gian mổ trung bình 56 phút (25-95). Hầu hết các trường hợp xuất viện<br /> trước 48 giờ (57 trường hợp-98,27%). Tất cả ñều thực hiện với 1 lỗ trocar rốn, không có trường hợp nào thêm trocar hoặc<br /> chuyển mổ mở. Chúng tôi có một trường hợp hoại tử ống gan chung thứ phát, ñược phát hiện và mổ lại vào ngày hậu phẫu<br /> thứ 9, nối rốn gan – hỗng tràng. Các trường hợp còn lại chúng tôi không phát hiện tai biến hoặc biến chứng nào.<br /> Kết luận: Cắt túi mật qua ngã nội soi với 1 lỗ trocar rốn là phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có tính thẩm<br /> mỹ cao.<br /> Từ khoá: Cắt túi mật một trocar ; cắt túi mật một lỗ.<br /> <br /> SUMMARY<br /> LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY USING ONE UMBILICAL TROCAR<br /> Nguyen Tan Cuong, Le Cong Khanh, Phan Thanh Tung, Tran Đinh Minh Tu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 134 - 137<br /> Background: Nowaday, laparoscopic cholecystecomy is the gold standard alternative to open cholecystecomy for<br /> treatment of gallstone. Laparoscopic surgery has ever been developing: minilaparoscopy, minimizing trocars, NOTES…for<br /> minimal invasive purpose. There are studies worldwide of variou single-port laparoscopic cholecystectomy. In Viet Nam,<br /> however, this procedure has not been reported.<br /> The aim of this study is to assess the safety and efficiency of single-port laparoscopic cholecystectomy in Cho Ray<br /> hospital.<br /> Method: From October 2008 to December 2009, 58 laparoscopic cholecystectomies using one trocar have been<br /> performed. A 10-mm infra-umbilical trocar was inserted and a 10-mm operating telescope with 5mm working channel was<br /> used to introduce 5-mm diameter, 450-mm length instruments such as scissor, grasper, and dissector… into the abdomen,<br /> combined with two 0.98mm diameter needles inserted at epigastric and right subcostal sites. Using a thread through the right<br /> subcostal needle to hol the gallbladde, the hepato-biliary triangular is clearly exposed.<br /> Results: Fifty eight cases of single umbilical trocar laparoscopic cholecystectomies have been performed. The median<br /> age was 49.48 (range, 21-75). The average operating time was 56 minutes and the hospital stay was less than 48 hours in 57<br /> cases (98.27%). All patients were operated with one umbilical trocar; neither conversion nor additional trocar was necessary.<br /> One case has been suffered from secondary hepatic duct necrosis, which was diagnosed and reoperated on the 9th<br /> postoperative day. Other cases have not any complication<br /> Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy using one umbilical trocar is safe, efficient and gave remarkable cosmetic<br /> resul.<br /> Keywords: Single port, one trocar.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tháng 03/1987, Philippe Mouret phẫu thuật cắt túi mật nội soi lần ñầu tiên tại Pháp. Đến nay phẫu thuật cắt túi mật qua<br /> nội soi ổ bụng hầu như ñã hoàn toàn thay thế (trên 90%) kỹ thuật mổ mở kinh ñiển vì ưu ñiểm sẹo nhỏ, thẩm mỹ, ít ñau, mau<br /> hồi phục, ñem ñến sự hài lòng cao của người bệnh.<br /> Tại Việt Nam cắt túi mật nội soi ñược áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy và cũng nhanh chóng trở nên phổ biến.<br /> Từ ñó ñến nay phẫu thuật nội soi không ngừng phát triển và cải tiến sao cho ít xâm lấn nhất vào cơ thể bệnh nhân gồm cải tiến<br /> về dụng cụ: thay thế những dụng cụ có kích thước lớn 5 – 10mm bằng dụng cụ nhỏ hơn 2-3mm, và những cải tiến giảm số<br /> lượng trocar. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cắt túi mật nội soi ổ bụng qua 1 trocar nhưng có nhiều cách làm khác nhau và<br /> tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn ñề này.<br /> <br /> * Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, BV Chợ Rẫy ** Khoa Ngoại, BV ĐK Hậu Giang<br /> Tác giả liên hệ: BSCKI. Lê Công Khánh<br /> ĐT: 0902686888 Email: congkhanh_cr@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 134<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chúng tôi thực hiện ñề tài cắt túi mật nội soi qua 1 trocar nhằm ñánh giá khả năng, tính an toàn và hiệu quả của phẫu<br /> thuật, qua ñó:<br /> Xác ñịnh ưu ñiểm và hạn chế của cắt túi mật nội soi ổ bụng với 1 trocar.<br /> Thiết lập những chỉ ñịnh của phẫu thuật cắt túi mật nội soi ổ bụng với 1 trocar.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Sỏi túi mật có triệu chứng.<br /> Viêm túi mật mạn<br /> Polyp túi mật<br /> Không có những chống chỉ ñịnh của phẫu thuật nội soi<br /> Kỹ thuật mổ<br /> Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa<br /> Mê nội khí quản<br /> Đặt trocar rốn 10mm<br /> Đặt 2 cannula d=1mm vào thượng vị (A) và HSP (B)<br /> PCO2: 12mmHg<br /> BN nằm ñầu cao, nghiêng trái<br /> Dùng chỉ vicryl 1.0 luồn qua (B), khâu cột vào phễu túi mật, dùng (A) ñể vén gan<br /> Phẫu tích Tam giác Calot bằng móc ñốt<br /> Cột cổ túi mật bằng nơ Roeder<br /> Đốt và cắt ĐM túi mật<br /> Cắt giường TM bằng móc ñốt.<br /> Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn<br /> Gởi GPBL, khâu lỗ trocar.<br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 10/2008 ñến tháng 12/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện cắt túi mật qua nội soi ổ bụng sử dụng 1<br /> lỗ trocar rốn trong 58 trường hợp. Có 15 nam(25,9%) và 43 nữ (74,1%), trung bình là 49,48 tuổi(21-75).<br /> Bảng 1. Tiền căn mổ vùng bụng:<br /> Sẹo mổ<br /> n<br /> Tỷ lệ %<br /> Không<br /> 54<br /> 93,1<br /> Có<br /> 4<br /> 6,9<br /> Dưới rốn<br /> 4<br /> 100<br /> Trên rốn<br /> 0<br /> 0<br /> Bảng 2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)<br /> BMI<br /> Cân nặng (kg)<br /> Lớn nhất<br /> 53,75<br /> 86<br /> Nhỏ nhất<br /> 25.10<br /> 40<br /> Trung bình<br /> 33.54<br /> 53<br /> <br /> Chiều cao (m)<br /> 1.60<br /> 1.56<br /> 1.58<br /> <br /> Bảng 3. Số kim choc vào thành bụng<br /> Số kim<br /> Bệnh nhân<br /> Một kim<br /> 3<br /> Hai kim<br /> 53<br /> Ba kim<br /> 2<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 5.2<br /> 91,4<br /> 3.4<br /> <br /> Bảng 4. Chẩn ñoán sau mổ;<br /> Chẩn ñoán<br /> Bệnh nhân<br /> Viêm túi mật mạn<br /> 9<br /> Sỏi túi mật<br /> 49<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 15.5<br /> 84.5<br /> <br /> Bảng 5: Cách lấy túi mật ra ngoài<br /> Cách lấy<br /> Bệnh nhân<br /> Trực tiếp<br /> 46<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 79,3<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 135<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Túi nhựa<br /> <br /> 12<br /> <br /> 20,7<br /> <br /> Bảng 6. Thời gian mổ theo thể bệnh:<br /> Chẩn ñoán<br /> Bệnh Thời gian mổ Nhanh nhất<br /> sau mổ<br /> nhân<br /> (phút)<br /> Viêm túi mật<br /> 9<br /> 57<br /> 35<br /> mạn<br /> Sỏi túi mật<br /> 49<br /> 42<br /> 25<br /> Trung bình<br /> 56<br /> 25<br /> Bảng 7. Tái khám sau mổ<br /> Tái khám<br /> Bệnh nhân<br /> Có tái khám<br /> 45<br /> Không tái khám<br /> 13<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lâu<br /> nhất<br /> 95<br /> 90<br /> 95<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 77,6<br /> 22,4<br /> <br /> - Xử lý ống túi mật và ñộng mạch túi mật: Trong tất cả các trường hợp ñộng mạch túi mật ñược ñốt bằng dao ñiện và cổ<br /> túi mật ñược cột bằng một nơ Roeder.<br /> - Tỷ lệ thành công: 100% các trường hợp chúng tôi thực hiện thành công với một trocar rốn, không có trường hợp nào<br /> phải thêm trocar hay chuyển mổ mở.<br /> - Tai biến<br /> Chúng tôi có một trường hợp hoại tử ống gan chung thứ phát, ñược mổ lại vào ngày hậu phẫu thứ 9, nối rốn gan – hỗng<br /> tràng. Bệnh nhân xuất viện 2 tuần sau ñó.<br /> <br /> Hình 1. Kính NS phẫu thuật và dụng cụ<br /> <br /> Hình 2. Dụng cụ mổ dài 450mm (trên), so với 330mm (dưới).<br /> BÀN LUẬN<br /> Chọn mổ 1 trocar rốn<br /> Tránh ñược những biến chứng do tổn thương ñộng mạch thượng vị trên hoặc các nhánh khác cấp máu cho thành bụng<br /> Chọn dụng cụ<br /> - Kính nội soi phẫu thuật (KNSPT: operating laparoscope) có kênh thao tác 5mm, qua ñó có thể ñưa dụng cụ phẫu thuật<br /> 5mm, dài 450mm (thay vì dụng cụ dài 330mm như thông thường) vào dễ dàng không cần sử dụng thêm trocar<br /> - Sau khi chọc 2 kim vào thành bụng, luồn chỉ khâu cố ñịnh kim vào phễu túi mật sẽ cho ta phẫu trường rõ ràng và<br /> có thể thao tác giống như mổ 3 lỗ trocar theo phương pháp thông thường.<br /> Xử lý ñộng mạch túi mật<br /> Vì chúng tôi không có dụng cụ kẹp clip 5mm nên phải xử lý ñộng mạch túi mật bằng cách ñốt bằng dao ñiện. Tuy nhiên<br /> chúng tôi chưa gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ.<br /> Thời gian mổ<br /> Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 56 phút, so với các tác giả khác không có khác biệt lớn. Trong một nghiên cứu<br /> ña trung tâm Paul G. Curcillo báo cáo thời gian mổ trung bình là 71 phút / 297 trường hợp.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 136<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> Ngoại trừ trường hợp có tai biến, tất cả bệnh nhân của chúng tôi ñều xuất viện trong vòng 48 giờ.<br /> Tai biến<br /> Chúng tôi có 1 trường hợp hoại tử ống gan chung có thể do ñốt ñiện, phải mổ lại vào ngày thứ 9. Điều này cho thấy phần<br /> nào hạn chế về trang thiết bị, do thiếu kẹp clip 5mm nên phải ñốt ñộng mạch túi mật. Hy vọng trong tương lai khi ñã trang bị<br /> kẹp clip 5mm sẽ tránh ñược tai biến này.<br /> Sẹo mổ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân ñều hài lòng về vết mổ. Tuy nhiên, vì có những bệnh nhân<br /> hoàn toàn không thấy sẹo hoặc sẹo rất nhỏ khó nhận thấy ở vùng rốn, cho nên cần phải dặn dò bệnh nhân thật kỹ trước<br /> khi xuất viện ñể tránh chẩn ñoán nhầm lẫn về sau.<br /> <br /> Hình 3: Sẹo mổ sau hai ngày<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua 58 trường hợp cắt túi mật với 1 lỗ trocar rốn sử dụng KNSPT với phương pháp khâu treo túi mật vào kim chọc<br /> xuyên qua thành bụng, chúng tôi có một số nhận xét sau:<br /> - Kỹ thuật mổ không quá phức tạp, nhưng ñòi hỏi sự kiên nhẫn và kỹ năng mổ nội soi<br /> - Là phương pháp an toàn, hiệu quả trong mổ cắt túi mật do sỏi túi mật<br /> - Ưu ñiểm: ít ñau, chi phí thấp, thẩm mỹ, không sợ tổn thương máu thành bụng, sự hài lòng bệnh nhân cao.<br /> Tuy nhiên khi sử sụng phương pháp này cũng cần lưu ý:<br /> - Thao tác qua KNSPT khó hơn mổ nội soi thông thường, ñòi hỏi sự phối hợp tốt giữa PTV chính và người phụ<br /> - Dụng cụ song song với kính nội soi -> che khuất tầm nhìn<br /> - Đòi hỏi phải có dụng cụ mổ nội soi dài 450mm thay vì 330mm như thông thường<br /> - Xử lý tai biến trong mổ (nếu có) khó khăn.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> Bisgaard T. et al (2001), “Microlaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy”, Sung Endosc, vol 16 pp. 458-464.<br /> Curcillo PG, King SA, Podolsky ER, Rottman SJ (2009) Single port access (SPA™): minimal access surgery through a single incision.<br /> Surg Technol Int 18:19–25.<br /> Kagaya T. (2001), “Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the “Twin-port”system”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, vol 8,<br /> pp.76-80.<br /> Merchant AM, Cook MW, White BC, Davis SS, Sweeney JF, Lin E (2009) Transumbilical Gelport access technique for performing<br /> single incision laparoscopic surgery (SILS). J Gastrointest Surg 13:159–162.<br /> Nagle AP, Soper NJ, Hines JR (2007) Cholecystectomy (open and laparoscopic), Maingot’s abdominal operations, Mc Graw Hill, ed<br /> 11st, pp.847-863.<br /> Nguyễn Tấn Cường (2003). Điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ y dược, Đại học Y<br /> Dược TPHCM.<br /> Podolsky ER, Rottman SJ, Poblete H, King SA, Curcillo PG (2009) Single port access (SPATM) cholecystectomy: a completely<br /> transumbilical approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech 19:219–222.<br /> Rao PP, Bhagwat SM, Rane A, Rao PP (2008) The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of 20 cases.<br /> HPB (Oxford) 10:336–340.<br /> Tacchino R, Greco F, Matera D (2009) Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar. Surg Endosc<br /> 23:896–899.<br /> Trần Công Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2006), “So sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ và dụng cụ<br /> thường trong cắt túi mật nội soi”, Y học TPHCM, tập 4, tr.63-67.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 137<br /> <br />