24 tình trạng đồng nhiễm các týp siêu vi dengue và mức độ nặng của bệnh sốt xuất huyết

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> 24 TÌNH TRẠNG ĐỒNG NHIỄM CÁC TÝP SIÊU VI DENGUE VÀ MỨC ĐỘ<br /> NẶNG CỦA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT<br /> Nguyễn Minh Tuấn*, Nguyễn Thanh Hùng*, Lê Bích Liên*, Hà Mạnh Tuấn**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu***,<br /> Hoàng Thọ Mẫn****, Tạ Văn Trầm****, Nguyễn Lê Đa Hà*****, Hàn Khởi Quang******, Phan Lợi*******,<br /> Cameron Simmons********, Jeremy Farrar********<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ phân bố các týp siêu vi Dengue, tỉ lệ và mức độ nặng của các trường hợp đồng<br /> nhiễm siêu vi Dengue<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca đa trung tâm. Những<br /> bệnh nhân từ 1-15 tuổi sốt nghi ngờ nhiễm Dengue trong 72 giờ đầu được chọn vào nghiên cứu và xác định<br /> chẩn đoán bằng RT-PCR dương tính.<br /> Kết quả: 926 trường hợp có chẩn đoán xác định nhiễm Dengue bằng RT-PCR trên tổng số 2912 trường<br /> hợp có triệu chứng sốt nghi nhiễm Dengue ≤72 giờ đầu. Trong số các trường hợp nhiễm Dengue, tỉ lệ nhiễm các<br /> týp siêu vi là: 42,4% (393) DENV-1; 29,5% (273) DENV-2; 10,9% (101) DENV-3; 15,8% (146) DENV-4 và tỉ<br /> lệ đồng nhiễm 1à 1,4% (13). Kiểu đồng nhiễm thường gặp nhất là DENV-1/DENV-2 và DENV-1/DENV-4.<br /> Trong nhóm đồng nhiễm, 15,4% là SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo và 7,7% là SXH Dengue nặng.<br /> Kết kuận: Có sự hiện diện của tình trạng đồng nhiễm siêu vi Dengue ở bệnh nhân SXH. Tình trạng đồng<br /> nhiễm có thể là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh và cần được đánh giá ở những<br /> nghiên cứu lớn hơn về mối liên quan này.<br /> Từ khóa: Đồng nhiễm, sốt xuất huyết Dengue<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CONCURRENT INFECTIONS BY DIFFERRENT DENGUE VIRUS SEROTYPES<br /> AND THE SEVERITY OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER<br /> Nguyen Minh Tuan, Nguyen Thanh Hung, Le Bich Lien, Ha Manh Tuan, Nguyen Van Vinh Chau,<br /> Hoang Tho Man, Ta Van Tram, Nguyen Le Da Ha, Han Khoi Quang, Phan Loi, Cameron Simmons,<br /> Jeremy Farrar * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 168 - 171<br /> Objectives: To determine the frequencies of different Dengue virus serotypes, the overall prevalence of<br /> concurrent Dengue infections and the severity of these patients.<br /> Materials and Methods: Prospective multicenter case series. Patients presenting with high fever within 72<br /> hours of onset and clinical suspicion of Dengue to the outpatient clinic were enrolled in the study and confirmed<br /> Dengue infection by positive RT-PCR.<br /> Results: 913 out of 2912 patients with ≤ 72 hours of fever were confirmed Dengue infection by positive RTPCR. Of these true Dengue infections, the frequencies of different serotypes were: 42.4% (393) by DENV-1;<br /> 29.5% (273) by DENV-2; 10.9% (101) by DENV-3; 15.8% (146) by DENV-4 and 1.4% (13) had concurrent<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> ** Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> *** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới<br /> **** Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang<br /> ***** Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai<br /> ****** Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Dươn<br /> ******* Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Long An<br /> ******** Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Minh Tuấn, ĐT: 0938 007313, Email: minhtuandr@yahoo.com<br /> <br /> 168<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> infections. The most common concurrent infections were DENV-1/DENV-2 and DENV-1/DENV-4. Of these<br /> total concurrent infections, 15.4% were Dengue with warning signs and 7.7% were severe Dengue.<br /> Conclusion: There is the existence of concurrent infections by different Dengue virus serotypes. Concurrent<br /> infection with two or more serotypes may be one of the causes affecting the disease progress and this association<br /> should be evaluated in larger study.<br /> Keywords: Concurrent infection, Dengue hemorrhagic fever<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> b) Có biểu hiện lâm sàng nghi nhiễm dengue<br /> <br /> Sốt xuất huyết (SXH) là một bệnh nhiễm<br /> trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra gồm 4<br /> týp huyết thanh: DENV-1, DENV-2, DENV-3,<br /> DENV-4. Trong những vùng lưu hành dịch SXH<br /> với nhiều týp siêu vi khác nhau, tình trạng đồng<br /> nhiễm cùng lúc các týp siêu vi này ngẫu nhiên<br /> có thể xảy ra và có thể ảnh hưởng đến tình trạng<br /> của bệnh. Mặc dù trên thế giới đã có những báo<br /> cáo về tình trạng đồng nhiễm siêu vi Dengue,<br /> nhưng kết quả nghiên cứu chưa cho thấy rõ mối<br /> liên hệ giữa tình trạng đồng nhiễm và mức độ<br /> nặng của bệnh(3,5,6). Vì vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả tỉ lệ phân<br /> bố các týp siêu vi Dengue, tỉ lệ các kiểu đồng<br /> nhiễm và mức độ nặng của các trường hợp<br /> đồng nhiễm để từ đó có thể làm cơ sở giúp cho<br /> các chương trình nghiên cứu phòng chống SXH<br /> nhằm làm giảm tỉ lệ mắc và tử vong do bệnh.<br /> <br /> c) Tuổi từ 1-15<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca đa<br /> trung tâm tại Thành phố Hồ Chí Minh gồm<br /> bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, Bệnh Nhiệt<br /> Đới và các tỉnh bao gồm Bệnh viện Đa khoa<br /> Trung tâm Tiền Giang, Bệnh viện Nhi Đồng<br /> Đồng Nai, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Dương,<br /> Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Long An từ tháng<br /> 10/2010 đến 5/2012.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh<br /> của các bệnh viện trên sẽ được chọn nếu hội đủ<br /> các tiêu chuẩn sau:<br /> a) Có sốt lúc đến khám (hoặc bệnh sử có sốt)<br /> và sốt < 72 giờ đầu của bệnh<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> d) Người thân hoặc người giám hộ có điện<br /> thoại di động<br /> e) Chấp thuận tham gia nghiên cứu bằng<br /> văn bản<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Mọi bệnh nhân mà nhóm nghiên cứu nghĩ<br /> rằng khó có thể theo dõi bệnh<br /> Mọi bệnh nhân mà nhóm nghiên cứu tin<br /> rằng còn có một chẩn đoán bệnh khác phù hợp<br /> hơn<br /> Tất cả bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn nghi<br /> nhiễm Dengue trong vòng 72 giờ đầu khởi<br /> phát sốt nói trên được chọn tham gia nghiên<br /> cứu và làm đồng thời RT-PCR, công thức<br /> máu, AST, ALT, CK, albumin để tiên lượng<br /> bệnh. Bệnh nhân được theo dõi hàng ngày<br /> qua điện thoại các dấu hiệu cảnh báo sốt xuất<br /> huyết và nhập viện điều trị nếu bệnh diễn tiến<br /> nặng. Chẩn đoán sốt xuất huyết theo phân<br /> loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2009 và dựa<br /> trên kết quả PCR dương tính. Sử dụng phân<br /> tích Shapiro-Wilk để kiểm tra các biến số liên<br /> tục có phân bố bình thường hay không. Kết<br /> quả được được trình bày dưới dạng trung<br /> bình ± độ lệch chuẩn đối với biến số liên tục<br /> có phân bố bình thường hoặc dưới dạng trung<br /> vị và khoảng đối với biến số liên tục có phân<br /> bố không bình thường. Các biến số định tính<br /> được trình bày dưới dạng phần trăm. Kết quả<br /> phân tích được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> 17.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 926 trường hợp nhiễm Dengue chẩn đoán<br /> xác định bằng PCR trên tổng số 2912 trường hợp<br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> có triệu chứng sốt nghi nhiễm Dengue được<br /> chọn vào nghiên cứu. Trong số các trường hợp<br /> nhiễm Dengue, tỉ lệ nhiễm các týp siêu vi là:<br /> 42,4% (393) DENV-1; 29,5% (273) DENV-2; 10,9%<br /> (101) DENV-3; 15,8% (146) DENV-4 và 1,4% (13)<br /> nhiễm đồng thời hai týp siêu vi. Sự đồng nhiễm<br /> hai týp siêu vi Dengue này như sau:<br /> - Đồng nhiễm DENV-1 với DENV-2: 6/13<br /> trường hợp (46,2%)<br /> - Đồng nhiễm DENV-1 với DENV-4: 5/13<br /> trường hợp (38,4%)<br /> - Đồng nhiễm DENV-2 với DENV-4: 1/13<br /> trường hợp (7,7%)<br /> - Đồng nhiễm DENV-3 với DENV-4: 1/13<br /> trường hợp (7,7%)<br /> Bảng 1: So sánh đặc điểm giữa nhóm đồng nhiễm và<br /> đơn nhiễm siêu vi Dengue<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi<br /> Giới: Nam<br /> 3<br /> WBC (/mm )<br /> 3<br /> NEU (/mm )<br /> LYM (/mm3)<br /> Hctenrol (%)<br /> PLTenrol<br /> (x103/mm3)<br /> AST (U/l)<br /> ALT (U/l)<br /> CK (U/l)<br /> Alb (g/l)<br /> Nhập viện<br /> Chẩn đoán<br /> Sốt xuất huyết<br /> Dengue<br /> Sốt xuất huyết<br /> Dengue có dấu<br /> hiệu cảnh báo<br /> Sốt xuất huyết<br /> Dengue nặng<br /> <br /> Đồng nhiễm<br /> Đơn nhiễm<br /> (n=13)<br /> (n=913)<br /> 8,3 ±3,9<br /> 6,4 ±3,7<br /> 6 (46,2%)<br /> 515 (56,4%)<br /> 4100 (2960-8700) 7945 (5200-11600)<br /> 2985 (1785-5525) 4900 (2900-7820)<br /> 836 (475-3393)<br /> 1780 (1090-2900)<br /> 36,5 (35,4-39,8%)<br /> 37,3 (35,2-39,4)<br /> 211 (165,5-232,0)<br /> 231 (180-288)<br /> <br /> Bảng 2: Tình trạng đồng nhiễm các týp siêu vi<br /> Dengue được báo cáo ở các nước<br /> <br /> 52,5 (38,0-100,3)<br /> 24,5 (16,0-57,8)<br /> 94,0 (71,3-122,5)<br /> 42,8 (40,6-44,2)<br /> 6 (46,2%)<br /> <br /> 43 (36-54)<br /> 17 (14-24)<br /> 98 (75,8-129,0)<br /> 44,3 (42,3-46,2)<br /> 400 (43,8%)<br /> <br /> 10 (76,9%)<br /> <br /> 784 (85,9%)<br /> <br /> 2 (15,4%)<br /> <br /> 85 (9,3%)<br /> <br /> Peru(6)<br /> Mexico(5)<br /> <br /> 1 (7,7%)<br /> <br /> 44 (4,8%)<br /> <br /> Đài Loan(8)<br /> Ấn Độ(1)<br /> <br /> Quốc gia<br /> Việt Nam<br /> Thái Lan(2)<br /> Indonesia(5)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy<br /> tại Việt Nam có sự lưu hành đồng thời của 4 týp<br /> siêu vi Dengue và chiếm tỉ lệ cao nhất là DENV1 với 42,4% và DENV-2 với 29,5%. Kết quả này<br /> cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây về tỉ<br /> lệ phân bố của các týp siêu vi Dengue trong 5<br /> <br /> 170<br /> <br /> năm gần đây(7). Tình trạng đồng nhiễm cùng lúc<br /> các týp siêu vi Dengue khác nhau có thể xảy ra<br /> trong những vùng lưu hành nhiều týp siêu vi<br /> của vùng dịch sốt xuất huyết. Yếu tố nguy cơ<br /> cho tình trạng đồng nhiễm nhiều týp là độc lực<br /> của siêu vi và mật độ của muỗi Aedes(3). Kết quả<br /> nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ đồng nhiễm cùng<br /> lúc hai loại týp siêu vi Dengue là 1,4%. Tình<br /> trạng đồng nhiễm xảy ra thường giữa một týp<br /> siêu vi phổ biến với một hoặc nhiều týp siêu vi<br /> còn lại trong vùng lưu hành. Trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi, tình trạng đồng nhiễm xảy ra<br /> chiếm ưu thế giữa DENV-1 với DENV-2 (46,2%),<br /> giữa DENV-1 với DENV-4 (38,4%). Ngoài ra còn<br /> có sự đồng nhiễm giữa DENV-2 với DENV-4 và<br /> DENV-3 với DENV-4. Từ báo cáo đầu tiên của<br /> tình trạng đồng nhiễm hai týp siêu vi DENV-1<br /> và DENV-4 ở Puerto Rico vào năm 1982, từ đó<br /> đến nay đã có nhiều nước trên thế giới ghi nhận<br /> tình trạng đồng nhiễm tương tự(4). Tỉ lệ đồng<br /> nhiễm các týp siêu vi Dengue ở Indonesia 11%,<br /> Peru 8,2%, Đài Loan 9,5%, Mexico 5,2%, Ấn Độ<br /> 19%(1,5,6,8). Nhiều nước như Thái Lan, Indonesia,<br /> Honduras, Guatemala còn ghi nhận tình trạng<br /> đồng nhiễm từ 3-4 týp siêu vi Dengue(2,5).<br /> <br /> Honduras(5)<br /> <br /> (5)<br /> <br /> Guatemala<br /> <br /> Báo cáo tình trạng đồng nhiễm<br /> Hai týp DENV-1/DENV-2, DENV-1/DENV4, DENV-2/DENV-4, DENV-3/DENV-4<br /> Hai týp DENV-1/DENV2, DENV-2/DENV4, ba týp DENV-1/DENV-2/DENV-3<br /> Hai týp DENV-1/DENV-2, DENV-1/DENV3, DENV-2/DENV-3, DENV-2/DENV-4, ba<br /> týp DENV-1/DENV-3/DENV-4<br /> Hai týp DENV-1/DENV-3<br /> Hai týp DENV-1/DENV-2, DENV-1/DENV3, DENV-1/DENV-4, DENV-3/DENV-4<br /> Hai týp DENV-2/DENV-3<br /> Hai týp DENV-1/DENV-3, DENV-1/DENV4, DENV-2/DENV-3, DENV-3/DENV-4<br /> Hai týp DENV-1/ DENV-2, DENV1/DENV-4, ba týp DENV-1/ DENV2/DENV-4, bốn týp DENV-1/ DENV2/DENV-3/DENV-4<br /> Hai týp DENV-1/ DENV-2, ba týp DENV1/ DENV-2/DENV-4, bốn týp DENV-1/<br /> DENV-2/DENV-3/DENV-4<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Kết quả so sánh trên cho thấy sự đồng<br /> nhiễm có thể xày ra giữa bất kỳ týp siêu vi nào<br /> trong vùng dịch.<br /> Kết quả nhiên cứu của chúng tôi cho thấy<br /> nhóm đồng nhiễm có độ tuổi trung bình lớn<br /> hơn so với nhóm đơn nhiễm. Các trường hợp<br /> đồng nhiễm có biểu hiện nặng hơn so với nhóm<br /> đơn nhiễm thể hiện qua số lượng bạch cầu,<br /> neutrophil, lymphocyte ở nhóm đồng nhiễm<br /> thấp hơn so với nhóm đơn nhiễm. Mặc dù tỉ lệ<br /> nhập viện ở hai nhóm là tương tự nhau (46,2 và<br /> 43,8%), tuy nhiên tỉ lệ SXH có dấu hiệu cảnh báo<br /> và SXH Dengue nặng ở nhóm đồng nhiễm cao<br /> hơn so với nhóm đơn nhiễm (15,4% so với 9,3%<br /> và 7,7% so với 4,3% theo thứ tự). Tỉ lệ phân bố<br /> về giới tính, các kết quả xét nghiệm ở thởi điểm<br /> tham gia nghiên cứu như hematocrit, tiểu cầu,<br /> AST, ALT, CK, albumin giữa hai nhóm đồng<br /> nhiễm và đơn nhiễm tương tự như nhau. Tác giả<br /> Bharaj cũng nhận thấy các trường hợp đồng<br /> nhiễm có biểu hiện nặng hơn so với các trường<br /> hợp đơn nhiễm(1). Tuy nhiên, các nghiên cứu của<br /> Manami E, Figueiredo RM, Lorono-Pino MA<br /> cho thấy những trường hợp đồng nhiễm siêu vi<br /> Dengue không làm tăng lên tình trạng nặng của<br /> bệnh SXH(3,5,6). Kết quả của chúng tôi cần có<br /> đánh giá trên số lượng bệnh nhân nhóm đồng<br /> nhiễm nhiều hơn để có thể so sánh về ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Trong vùng dịch với sự lưu hành của nhiều<br /> týp siêu vi Dengue, tình trạng đồng nhiễm<br /> nhiều týp siêu vi có thể xảy ra và có thể làm cho<br /> biểu hiện của bệnh SXH nặng hơn. Tuy nhiên<br /> cần một nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân<br /> lớn hơn để có thể so sánh về mặt ý nghĩa thống<br /> kê. Các chương trình giám sát dịch SXH cần lưu<br /> ý sự thay đổi của các týp siêu vi để dự báo dịch<br /> và cần nghiên cứu thử nghiệm vaccin đa giá<br /> trong phòng bệnh SXH để làm giảm tỉ lệ mắc và<br /> tử vong do bệnh.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bharaj P et al. Concurrent infections by all four dengue virus<br /> serotypes during an outbreak of dengue in 2006 in Delhi, India.<br /> Virol J 2008, 5:1<br /> Chinnawirotpisan P et al. Detection of concurrent infection with<br /> multiple dengue virus serotypes in Thai children by ELISA and<br /> nested RT-PCR assay. Arch Virol. 2008;153(12):2225-32. Epub<br /> 2008 Nov 15.<br /> Figueiredo RMP et al. Co-infection of dengue virus by serotypes<br /> 3 and 4 in patients from Amazonas, Brazil. Rev Inst Med Trop<br /> Sao Paulo. 2011 Dec;53(6):321-3<br /> Gubler DJ, Kuno G, Sather GE, Waterman SH, 1985. A case of<br /> natural concurrent human infection with two dengue viruses.<br /> Am J Trop Med Hyg 34: 170–173<br /> Lorono-Pino MA et al. Common occurrence of concurrent<br /> infections by multiple dengue virus serotypes. Am. J. Trop. Med.<br /> Hyg., 61(5), 1999, pp. 725–730<br /> Mamani E et al. Concurrent infections by two dengue virus<br /> serotypes during an outbreak in northwestern Peru, 2008. Rev<br /> Peru Med Exp Salud Publica. 2010 Mar;27(1):16-21.<br /> Nguyễn Minh Tuấn và cs. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue<br /> ở trẻ em theo các týp virus. Y học TPHCM, Phụ bản của Tập 13,<br /> Số 5, 2009, 41-48<br /> Wang WK et al. Concurrent infections by two dengue virus<br /> serotypes among dengue patients in Taiwan. J Microbiol<br /> Immunol Infect. 2003 Jun;36(2):89-95.<br /> <br /> 171<br /> <br />