42 tính kháng kháng sinh của tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện trên người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất (2013-2014)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> <br /> 42 TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN<br /> BỆNH VIỆN TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br /> (2013-2014)<br /> Lê Thi Kim Nhung*, Viên Vinh Phú, Đỗ Thanh Hương<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và tính kháng thuốc của vi khuẩn, giúp lựa chọn<br /> kháng sinh kinh nghiệm phù hợp.<br /> Đối tượng: Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện tại tất cả các khoa lâm sàng trong 2 năm từ 1/2013 đến<br /> tháng 12/2014.<br /> Kết quả: Nhiễm khuẩn đường hô hấp là thường gặp nhất (91,6%), có 61,8% bệnh nhân bị nhiễm nhiều tác<br /> nhân gây bệnh. Vi khuẩn gram âm gây bệnh chủ yếu (71,3%), tỉ lệ nhiễm nấm (37,5%) và thường kèm theo<br /> nhiễm vi khuẩn. Acinetobacter baumanni chiếm 41,9%, P.aeruginosa chiếm 29,1%, K.pneumoniae chiếm 27,2%;<br /> E.coli chiếm 16,2%. A.baumanni đề kháng kháng sinh mạnh. Chỉ còn 89,8% chủng nhạy Colistin và 70,4%<br /> chủng nhạy Amikacin. P.aeruginosa đề kháng kháng sinh mạnh. Chỉ còn 87,4% chủng nhạy Colistin và 47,5%<br /> chủng nhạy Ceftazidim. K.pneumonie đề kháng hầu hết kháng sinh. Imipenem và Meronem cũng bị đề kháng<br /> mạnh. E.coli còn tương đối nhạy với các carbapenem, pipe-tazobactam. Cephalosporin cũng bị đề kháng mạnh.<br /> S.aureus chiếm 37,5%. S.aureus đề kháng mạnh peniciclin, oxacyclin… chỉ còn nhạy Vancomycin, có 1 chủng đã<br /> kháng vancomycin.<br /> Kết luận: Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm. Tỉ lệ nhiễm nấm rất cao. Vi khuẩn kháng sinh<br /> mạnh. A.baumannni có tỉ lệ mhiễm cao nhất trong vi khuẩn gram âm và múc độ kháng kháng sinh mạnh nhất.<br /> Từ khóa: vi khuẩn, nhiễm trùng bệnh viện<br /> ABSTRACT<br /> ANTIBIOTIC RESISTANCE OF PATHOGENS OF HOSPITAL INFECTIONS IN THE ELDERLY AT<br /> THONG NHAT HOSPITAL (2013-2014)<br /> Le Thi Kim Nhung, Vien Vinh Phu, Do Thanh Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 6 - 2015:<br /> <br /> Objectives: To assess the causes of hospital infections and the drug resistance of bacteria, and help choose the<br /> appropriate antibiotics.<br /> Methods: Patient with hospital infections at all clinical departments within two years from 1/2013 to<br /> 12/2014.<br /> Result: Respiratory infection is the most common (91.6%), with 61.8% of patients infected with multiple<br /> pathogens. Gram-negative bacterial pathogens are 71.3%, fungal infections are 37.5% and often accompanied by<br /> bacterial infection. Acinetobacter baumanni are 41.9%, P.aeruginosa 29.1%, K.pneumoniae 27.2%, and E.coli<br /> 16.2%. A.baumanni has strong antibiotic resistance. There are only 89.8% Colistin sensitive strains and 70.4%<br /> Amikacin sensitive strains. P.aeruginosa has strong antibiotic resistance. There are only 87.4% Colistin sensitive<br /> strains and 47.5% Ceftazidim sensitive strains. K.pneumonie is resistant to most antibiotic. Imipenem and<br /> <br /> * Khoa Nội Nhiễm Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Thi Kim Nhung ĐT: 0918834211 Email: bskimnhung@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> 242 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Meronem are also resisted. E.coli is mostly sensitive to carbapenems, pipe-Tazobactam. Cephalosporin is also<br /> resisted. S. aureus is accounted for 37.5%. S.aureus has strong resistance against penicilin, oxacyclin ... but<br /> sensitive to vancomycin, only 1 strain resistant to vancomycin.<br /> Conclusions: Pathogens are mainly Gram-negative bacteria. Fungal infection rate is very high. Bacteria has<br /> strong antibiotic resistance. A.baumannni is most common among gram-negative bacteria and has the highest<br /> level of resistance.<br /> Keywords: Bacteria, nosocomial infection<br /> MỞ ĐẦU ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Nhiễm khuẩn bệnh viện do các tác nhân gây Đối tượng nghiên cứu<br /> bệnh độc lực và đa kháng đang là một trong các Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện tại tất<br /> mối quan tâm đặc biệt của ngành y tế. Người cao cả các khoa lâm sàng trong 2 năm từ 1/2013 đến<br /> tuổi có nhiều bệnh mạn tính phải nhập viện tháng 12/2014.<br /> thường xuyên hơn. Những bệnh nhân có bệnh<br /> cơ bản nặng phải sử dụng nhiều can thiệp điều<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> trị. Những bệnh nhân già yếu, suy giảm miễn Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> dịch và cả những người già yếu trong các trại an Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học<br /> dưỡng, những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị SPSS 13.0<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện. Các kháng sinh mới KẾT QUẢ<br /> phổ rộng được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện<br /> và trong cộng đồng, làm gia tăng tính kháng Trong 2 năm từ tháng 1/2013 đến tháng<br /> thuốc của vi khuẩn. Một số vi khuẩn trước đây ít 12/2014 có 136 trường hợp bị nhiễm khuẩn bệnh<br /> đề kháng với kháng sinh thì ngày nay đã trở viện.<br /> thành vi khuẩn đa kháng thuốc. Một số vi khuẩn Tuổi và giới tính<br /> độc lực gây nhiễm khuẩn bệnh viện, đã trở Tuổi mắc bệnh<br /> thành siêu kháng thuốc. Một số kháng sinh đặc<br /> Trung bình 78,5 ± 10,4 cao nhất: 95 tuổi; thấp<br /> trị đã gần như mất hiệu lực. Theo tổ chức Y Tế<br /> nhất: 60 tuổi.<br /> thế giới Việt Nam là một trong những nước có tỉ<br /> lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trong khu Phân bố giới tính<br /> vực. Theo các báo cáo của bệnh viện Bạch Mai, 136 bệnh nhân gồm có Nam: 93 bệnh nhân;<br /> bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Thống Nhất, cho nữ: 43 bệnh nhân.<br /> thấy vi khuẩn kháng kháng sinh rất mạnh và<br /> ngày càng xuất hiện những chủng siêu kháng<br /> thuốc. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện<br /> kháng kháng sinh mạnh, đã làm tăng chi phí<br /> điều trị, gây thất bại và tăng tỉ lệ tử vong trong<br /> bệnh viện. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài<br /> này nhằm khảo sát tác nhân gây nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện trong 2 năm từ năm 2013 – 2014 và<br /> nghiên cứu tính kháng kháng sinh của chúng, Biểu đồ 1: Phân bố giới tính<br /> góp phần dự đoán tác nhân gây bệnh và điều trị<br /> kháng sinh kinh nghiệm phù hợp.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015 243<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> Loại nhiễm khuẩn và tác nhân thường gặp<br /> gây nhiễm khuẩn bệnh viện<br /> Bảng 1: Loại nhiễm khuẩn bệnh viện. thường gặp<br /> Cơ quan nhiễm<br /> Hô hấp máu Tiết niệu Da<br /> khuẩn<br /> Bênh nhân<br /> 125 28 22 5<br /> (n=136)<br /> Tỉ lệ % 91,9 20,6 16,2 3,7<br /> Nhận xét: Nhiễm khuẩn đường hô hấp là<br /> thường gặp nhất, có 28 bệnh nhân bị nhiễm<br /> khuẩn máu trong đó 14 trường hợp kết hợp<br /> nhiễm khuẩn hô hấp và máu.<br /> Bảng 2: Các tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn Biểu đồ 2: Mức độ nhạy cảm kháng sinh của<br /> bệnh viện A.baumanni (57 chủng)<br /> Bệnh nhân bị<br /> Tác nhân gây bệnh NKBV Tỉ lệ %<br /> (n=136)<br /> Trên 2 tác nhân gây bệnh 84 61,8<br /> S.aureus 51 37,5<br /> Vi khuẩn Gram âm 118 71,3<br /> Acinetobacter baumanni 57 41,9<br /> Pseudomonas aeruginosa 40 29,4<br /> Klebsiella pneumoniae 37 27,2<br /> E. coli 22 16,2<br /> Enterobacter 15 11,3<br /> P.mirabilis 10 7,4<br /> E.feacalis 7 5,1<br /> Nấm 51 37,5<br /> Nấm 6 4,4<br /> Nấm/Gram âm 22 16,2 Biểu đồ 3: Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P.<br /> Nấm/Gram dương 5 3,7 aeruginosa (40 chủng)<br /> Vi khuẩn gram âm gây bệnh chủ yếu<br /> (71,3%), tỉ lệ nhiễm nấm (37,5%) và thường kèm<br /> theo nhiễm vi khuẩn. Acinetobacter baumanni<br /> chiếm 41,9%, P. aeruginosa chiếm 29,1%, K.<br /> pneumoniae chiếm 27,2%; E. coli chiếm 16,2%, S.<br /> aureus chiếm 37,5% (Bảng 2).<br /> Tính nhạy cảm kháng sinh của tác nhân<br /> gây bệnh<br /> A.baumanni đề kháng kháng sinh mạnh. Chỉ<br /> còn 89,8% chủng nhạy Colistin và 70,4% chủng<br /> nhạy Amikacin (Biểu đồ 2).<br /> P. aeruginosa đề kháng kháng sinh mạnh. Chỉ Biểu đồ 4: Mức độ nhạy cảm kháng sinh của<br /> còn 87,4% chủng nhạy Colistin và 47,5% chủng K.pneumonie (37 chủng)<br /> nhạy Ceftazidim (Biểu đồ 3).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 244 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> K.pneumonie đề kháng hầu hết kháng sinh. trùng. Trong số những người bị nhiễm trùng có<br /> Imipenem và Meronem cũng bị đề kháng mạnh tới 42% bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới(7). Nhiễm<br /> (Biểu đồ 4). khuẩn huyết chiếm 20,6% (28 bệnh nhân), trong<br /> E. coli còn tương đối nhạy với các đó có 14/28 bệnh nhân viêm phổi kèm nhiễm<br /> carbapenem, pipe-tazobactam. Cephalosporin khuẩn huyết. trực khuẩn gram âm.chiếm 71,3%,<br /> cũng bị đề kháng mạnh (Biểu đồ 5). đa tác nhân gây bệnh chiếm 61,8%. Trong các<br /> trực khuẩn gram âm, Acinetobacter là vi khuẩn<br /> S. aureus đề kháng mạnh peniciclin,<br /> gây nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng rõ rệt. Năm<br /> oxacyclin… chỉ còn nhạy Vancomycin. Có 1<br /> 2011 là 21%, năm 2012 là 31% và năm 2013-2014<br /> chủng đã kháng vancomycin (Biểu đồ 6).<br /> là 41,9%(2). Tỉ lệ vi khuẩn A. baumanni gia tăng là<br /> cảnh báo nguy hiểm cho tình trạng nhiễm khuẩn<br /> viện. Nhiễm nấm cũng gia tăng đáng lo ngại, từ<br /> 7,1% năm 2012 tăng lên 37,5% năm 2013-2014.<br /> Tất cả đều là nấm Candida albicans. Nhiễm nấm<br /> thường là hậu quả của sử dụng kháng sinh phổ<br /> rộng dài ngày, và trên một cơ địa suy kiệt.<br /> Vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng là do<br /> đặc tính vốn có của vi khuẩn. Đồng thời do lạm<br /> dụng kháng sinh, sử dụng không hợp lý gây ra<br /> Biểu đồ 5: Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E.coli tăng đột biến cảm ứng của vi khuẩn và do kiểm<br /> (22 chủng) soát nhiễm khuẩn chưa tốt đã làm lan truyền<br /> dòng vi khuẩn kháng thuốc. Tại Canada cho<br /> thấy Acinetobacter kháng tất cả kháng sinh trừ<br /> imipenem, theo Paul Tambyah tại Singapore cho<br /> thấy Pseudomonas kháng toàn bộ kháng sinh trừ<br /> Polymixin B và một số chủng đã kháng cả<br /> Polymixin. Các báo cáo tại bệnh viện Bạch Mai,<br /> bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy trực khuẩn gram<br /> âm kháng kháng sinh mạnh, đặc biệt là<br /> cephalosporin thế hệ 3 và fluroquinolone(2,6,7).<br /> Theo tác giả CX Minh, năm 2009 tại bệnh viện<br /> Chợ Rẫy cho thấy có chủng Acinetobacter kháng<br /> tất cả kháng sinh kể cả imipenem và 1,4% kháng<br /> Biểu đồ 6: Mức độ nhạy cảm kháng sinh của lại colistin(1). Chúng tôi thấy hầu hết các chủng A.<br /> S.aureus (51 chủng). baumanni kháng toàn bộ kháng sinh, đã trở<br /> thành vi khuẩn siêu kháng thuốc. Carbapenem<br /> BÀN LUẬN<br /> bị đề kháng mạnh, chỉ còn nhạy khoảng 10% A.<br /> Trong 2 năm có 136 bệnh nhân trên 60 tuổi baumanni nhạy Imipenem và meronem. Thậm<br /> bị nhiễm khuẩn bệnh viện. Chúng tôi gặp nhiễm chí đã có 10,2% chủng A. baumanni đề kháng<br /> khuẩn hô hấp với tỉ lệ cao nhất 125 bệnh nhân colistin.<br /> (91,9%). Nhiễm khuẩn hô hấp cũng là bệnh<br /> P. aeruginosa (chiếm 29,7%) là vi khuẩn gram<br /> thường gặp đặc trưng của người cao tuổi. Ở Hoa<br /> âm thứ 2 sau A. baumanni (chiếm 41,9%) thường<br /> kỳ từ năm 1990-2002 có 21 triệu người nhập trên<br /> gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Đa kháng<br /> 65 tuổi, thì có tới 48% trong số họ bị bệnh nhiễm<br /> kháng sinh là đặc tính vốn có của vi khuẩn độc<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015 245<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> lực này. Sự gia tăng kháng tất cả các kháng sinh khuẩn là giám sát chặt chẽ tính kháng thuốc của<br /> chuyên biệt một cánh nhanh chóng. P. aeruginosa các loại vi khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý, áp<br /> kháng kháng sinh đã được cảnh báo toàn cầu+. dụng liệu pháp xuống thang, xoay vòng kháng<br /> Theo Yue Wang ở Trung Quốc (2008) P. sinh... để nâng cao hiệu lực của kháng sinh. Tuy<br /> aeruginosa kháng kháng sinh rất mạnh với nhiên nghiên cứu làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn<br /> Impenem là 94,4%, Ticarcillin-A.clavulanic là bệnh viện vẫn là phương sách tối ưu nhất.<br /> 83,3%, Ceftazidim là 61,1%(9). Trong khi chưa có KẾT LUẬN<br /> một kháng sinh mới nào có hiệu quả với<br /> P.aeruginosa, thì tất cả các kháng sinh có sẵn đã Nhiễm khuẩn đường hô hấp là thường gặp<br /> dần trở nên mất hiệu lực để điều trị. Điều này nhất (91,9%), có 61,8% bệnh nhân bị nhiễm nhiều<br /> cảnh báo thất bại điều trị và gia tăng tỉ lệ tử vong tác nhân gây bệnh<br /> của nhiễm khuẩn do P. aeruginosa gây ra. Chúng Vi khuẩn gram âm gây bệnh chủ yếu<br /> tôi thấy carbapenem hầu như không còn hiệu (71,3%), tỉ lệ nhiễm nấm (37,5%) và thường kèm<br /> lực với P. aeruginosa. Tuy nhiên tỉ lệ nhạy cảm theo nhiễm vi khuẩn. Acinetobacter baumanni<br /> với Ceftazidim cao hơn carbapenem (47,5% so chiếm 41,9% P. aeruginosa chiếm 29,1%, K.<br /> với 18,4% và 9,5%). Điều này có thể do một thời pneumoniae chiếm 27,2%; E. coli chiếm 16,2%. S.<br /> gian sử dụng carbapenem rộng rãi trong bệnh aureus chiếm 37,5%<br /> viện và hạn chế sử dụng ceftazidim, nên đã khôi A. baumanni đề kháng kháng sinh mạnh. Chỉ<br /> phục lại một phần hiệu lực của ceftazidim. còn 89,8% chủng nhạy Colistin và 70,4% chủng<br /> Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn gram âm nhạy Amikacin.<br /> thường gặp thứ 3 (chiếm 27,2%), kháng kháng P. aeruginosa đề kháng kháng sinh mạnh. Chỉ<br /> sinh khá mạnh. Michael R, (2011) báo cáo tại Ấn còn 87,4% chủng nhạy Colistin và 47,5% chủng<br /> Độ và Canada xuất hiện các chủng Klebsiella nhạy Ceftazidim.<br /> pneumoniae sinh men New Delhi Metallo-β- K. pneumonie đề kháng hầu hết kháng sinh.<br /> Lactamase (NDM1), kháng tất cả kháng sinh kể Imipenem và Meronem cũng bị đề kháng mạnh.<br /> cả carbapenem(5,3,9). Chúng tôi thấy imipenem và<br /> E. coli còn tương đối nhạy với các<br /> meronem chỉ còn nhạy 63,3 và 68,8%, ceftazidim<br /> carbapenem, pipe-tazobactam. Cephalosporin<br /> và cefepim đã bị kháng rất mạnh, chỉ còn nhạy<br /> cũng bị đề kháng mạnh.<br /> 29,4%. E.coli là vi khuẩn gram âm thứ 4 (chiếm<br /> 16,2%), cephalosporin thế hệ 3 bị kháng rất S. aureus đề kháng mạnh peniciclin,<br /> oxacyclin… chỉ còn nhạy Vancomycin. Có 1<br /> mạnh. Theo tác giả V.T.K.Cương (2006) cho thấy<br /> chủng đã kháng vancomycin.<br /> 28/80 chủng E. coli sinh men ESBLs (ESBL -<br /> Extended Spectrum βlactamases), chỉ còn nhạy TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> carbapenem(8). S. aureus chiếm 37.5% và kháng 1. Cao Xuân Minh, (2009). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và<br /> xác định kiểu gien kháng thuốc của vi khuẩn Acinetobacter<br /> kháng sinh mạnh, còn khá nhạy với vancomicin, Baumanni trong viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Chợ Rẫy<br /> nhưng đã xuất hiện 1 chủng kháng vancomicin. 01-06/2008. Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược, TP.HCM; tr.<br /> 27-44<br /> Điều này báo động không còn kháng sinh hiệu<br /> 2. Lê Thị Kim Nhung, Nguyễn Thị Thắm (2013); Khảo sát tác<br /> lực cho các chủng đa kháng gây thất bại điều trị nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất<br /> và tăng nguy cơ tử vong. từ 5/2011-5/2012, Y Học TP. Hồ Chí Minh, năm 2013, tập 17 số<br /> 3; tr. 327-330.<br /> Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong cộng 3. Mulvey MR, Grant JM, Plewes K, Roscoe D, and Boyd DA<br /> đồng cũng như trong bệnh viện đã làm gia tăng (2011) New Delhi Metallo-β-Lactamase in Klebsiella<br /> pneumoniae and Escherichia coli, Canada, Emerging<br /> tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 1,<br /> Chống lại sự bùng phát sự kháng thuốc của vi January 2011; p. 103-106.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 246 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 4. Osih RB, et al (2007). Impact of empiric antibiotic therapy on 8. Vũ Thị Kim Cương (2006). Kháng sinh của các vi khuẩn sinh<br /> outcome in the patient with Pseudomonas aeruginosa men β Lactamase phổ rộng phân lập được tại bệnh viện<br /> bacteremia. Antimicrob Agent Chemoter; 51: p.839-844. Thống Nhất từ 10/2005-10/2006. Kỷ yếu công trình nghiên cứu<br /> 5. Peirano G, (2011) New Delhi Metallo-β-Lactamase from Traveler khoa học bệnh viện Thống Nhất 2006; tr. 303-304<br /> Returning to Canada1, Emerging Infectious Diseases • 9. Wang, Y (2010). Causes of Infections after Earthquake, China,<br /> www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 2, February 2011; p. 243-244 2008. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol.<br /> 6. Trần Thị Thanh Nga và cộng sự, Tình hình nhiễm khuẩn tiết 16, No. 6, June 2010; p. 974-975<br /> niệu và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010; Tạp<br /> chí Y học thực hành số 781-2011, tr.62-65<br /> 7. Trần thị Thúy Phượng và cộng sự (2011). Giám sát tình trạng Ngày nhận bài báo: 12/08/2015<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi khuẩn đa kháng tại bệnh Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/08/2015<br /> viện Trung ương Huế; Tạp chí Y học thực hành; số 781-2011,<br /> tr.37-40 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Thống Nhất năm 2015 247<br />