Tính kháng thuốc của klebsiella pneumoniae trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA KLEBSIELLA PNEUMONIAE<br /> TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br /> Ngô Thế Hoàng*, Quế Lan Hương*, Nguyễn Bá Lương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ VPBV do K. pneumoniae, một số đặc điểm dân số học, lâm sàng và sự đề kháng<br /> kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên 42 bệnh nhân VPBV<br /> do K. pneumoniae trong tổng số 125 bệnh nhân VPBV điều trị tại bệnh viện Thống Nhất từ 01/2010 - 03/2011.<br /> Bệnh nhân được theo dõi cho đến hết triệu chứng viêm phổi hoặc xuất viện.<br /> Kết quả: 42 bệnh nhân VPBV do K. pneumoniae, 57% nam, tuổi trung bình 76,4, tỉ lệ sinh ESBL là 45,2%<br /> (19/ 42), viêm phổi không thở máy (VPKTM) 59,5%, viêm phổi thở máy (VPTM) 40,5%. Hầu hết VPBV khởi<br /> phát muộn, trung bình 11,5 ngày. Thời gian thở máy trung bình 20 ngày. Kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu<br /> thường phối hợp 85,7% (36/ 42), bao gồm cephalosporins 45,2% hoặc  lactam/chất ức chế  lactamase 40,5%<br /> với quinolones 59,5% hoặc aminosides 26,2%. Kháng sinh phù hợp là 40,5%. Carbapenam được dùng nhiều khi<br /> có kháng sinh đồ 73%, sau đó là aminosides 50%. Tỉ lệ tử vong là 37,5%. Sốc nhiễm khuẩn, thời gian thở máy, tỉ<br /> lệ tái phát và tử vong có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phù hợp và không phù hợp với kháng sinh ban<br /> đầu. Đề kháng kháng sinh của K. pneumonia sinh ESBL với cephalosporins thế hệ 3 78-100%, quinolones 7889%, kháng aminosides 61-72%, kháng piperacillin/ tazobactam 58% và ticarcillin/ a. clavulanic 68%, kháng<br /> imipenem 21%.<br /> Kết luận: tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL gây VPBV cao, đề kháng với hầu hết các kháng sinh nhưng còn<br /> nhạy trên 90% với carbapenems. Số liệu này có thể giúp chọn lựa kháng sinh trong thực hành lâm sàng.<br /> Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, đề kháng kháng sinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANTIBIOTIC RESISTANCE OF KLEBSIELLA PNEUMONIAE IN HOSPITAL-ACQUIRED<br /> PNEUMONIA<br /> Que Lan Huong, Ngo The Hoang, Nguyen Ba Luong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 264 - 270<br /> Objective: To determine prevalence of HAP due to K. pneumoniae, clinical features, risk factors and<br /> antimicrobial resistance at Thong Nhat Hospital.<br /> Material and Method: This was a prospective, hospital-based, active surveillance study on HAP due to K.<br /> pneumoniae in hospitalized adults at Thong Nhat Hospital from January 2010 to March 2011. The patients were<br /> followed prospectively until they expired or were discharged from the hospital.<br /> Results: Forty-two adult patients were included. Fifty seven percent of the patients were males, the mean age<br /> of 76.4 years. K. pneumonia with ESBL 42.5%. HAP was accounted for 59.5% and VAP 40.5%. Most of the<br /> patients had late-onset HAP or VAP with the median day of onset of pneumonia of 11.5 days. The patients<br /> received mechanical ventilators with the median ventilator day of 20 days. The initial combination antibiotic<br /> * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Ngô Thế Hoàng<br /> ĐT: 0908418109<br /> <br /> 264<br /> <br /> Email: thekhangngo@gmail. com. vn<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> therapy was used in 85.7% of patients. The most commonly combination were cephalosporins 45.2% or  lactam/<br />  lactamase inhibitor 40.5% with quinolones 59.5% or aminosides 26.2%. The concordance of initial antibiotics<br /> was 40.5%. Carbapenam was the most commonly used modified antibiotic (73%) followed by aminosides (50%).<br /> Death due to pneumonia at the end of treatment was 37.5%. Ventilator time and septic shock, recurrent and<br /> mortality rate were significantly associated with concordance of initial antibiotics. K. pneumonia with ESBL<br /> resistes to third-generation cephalosporins 78-100%, quinolones 78-89%, aminosides 61-72%, piperacillin/<br /> tazobactam 58%, ticarcillin/ a. clavulanic 68% and imipenem 21%.<br /> Conclusion: K. pneumoniae with ESBL remain to be important hospital-acquired pneumonia. These local<br /> data may help clinicians choose more appropriate initial antibiotics in order to improve the outcome and to<br /> decrease the emergence of resistant organisms.<br /> Keywords: Hospital-acquired Pneumonia (HAP), Ventilator-associated Pneumonia (VAP), antibiotic<br /> resistance.<br /> chưa có kháng sinh đồ. Do vậy, chúng tôi thực<br /> ĐẠI CƯƠNG<br /> hiện nghiên cứu này nhằm: (1) mô tả một số đặc<br /> Viêm phổi bệnh viện (VPBV) chỉ đứng sau<br /> điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng của<br /> nhiễm khuẩn tiết niệu trong các trường hợp<br /> VPBV do K. pneumoniae và (2) xác định tỉ lệ đề<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), hầu hết xảy<br /> kháng kháng sinh.<br /> ra ở khoa Hồi sức tích cực, chiếm 10-25% các<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> NKBV tại đơn vị này và tăng gấp 6-20 lần ở<br /> bệnh nhân thở máy, tỉ lệ tử vong từ 20-50%(2),<br /> Chọn tất cả bệnh nhân được điều trị tại bệnh<br /> cao hơn nếu bệnh nhân lớn tuổi và tác nhân<br /> viện Thống Nhất, từ 01/ 2010 -03/ 2011, đủ tiêu<br /> gây bệnh đa kháng.<br /> chuẩn đoán VPBV (ATS/ IDSA 2005(2)) do K.<br /> pneumoniae (viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập<br /> Klebsiella pneumoniae trước đây chỉ gây<br /> viện có kết quả cấy định lượng đàm hoặc dịch<br /> nhiễm khuẩn cơ hội, nay là một trong 4 tác nhân<br /> rửa phế quản dương tính với K. pneumoniae).<br /> thường gặp nhất gây VPBV, chiếm tỉ lệ từ 13,3Loại trừ những trường hợp đang điều trị lao,<br /> 58,9%. Tỉ lệ sinh men ESBL từ 40-53,6%, tỉ lệ đề<br /> (5,7,10)<br /> HIV/ AIDS hoặc xin về sớm.<br /> kháng cephalosporin thế hệ 3 từ 70-90%<br /> .<br /> Lần đầu tiên, việc sinh men beta-lactamases phổ<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> rộng (ESBL) lây truyền qua plasmide được phát<br /> Mô tả, cắt ngang, tiền cứu.<br /> hiện ở Đức năm 1983 và sau đó ở Mỹ. ESBL lần<br /> Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ<br /> đầu tiên được xác định ở chủng K. pneunomiae.<br /> các bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có<br /> Sau đó, chúng được lây truyền nhanh chóng và<br /> trong bệnh án. Xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> dễ dàng cho các VK gram đường ruột khác như<br /> SPSS 13. 0 for Window. Phép kiểm T, ANOVA<br /> E. coli. Hiện nay đây là 2 chủng Gr (-) đường<br /> một chiều kiểm định các biến định lượng, phép<br /> ruột sinh men ESBL thường gặp nhất, các chủng<br /> kiểm chi bình phương để kiểm định các biến<br /> khác hiếm gặp hơn. Gần đây xuất hiện các<br /> định tính. Mức khác biệt có ý nghĩa với p < 0. 05.<br /> chủng sinh carbapenemase (CarbapenemKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP), kháng với<br /> hầu hết các kháng sinh gây tử suất cao, nằm<br /> Từ 1/2010 đến 3/2011, chúng tôi thu dung<br /> viện dài ngày và tăng chi phí điều trị(1,16). Nghiên<br /> được 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> cứu đặc tính kháng thuốc của nhóm vi khuẩn<br /> VPBV, trong đó: VPBV do K. pneumoniae đơn<br /> này mang ý nghĩa thiết thực trong công tác điều<br /> thuần là 33,6% (42/ 125 bệnh nhân), tỉ lệ sinh<br /> trị tại bệnh viện. Qua đó khuyến cáo sử dụng<br /> ESBL là 45,2% (19/42). Không có khác biệt về sự<br /> kháng sinh trong điều trị VPBV ngay thời điểm<br /> phân bố tuổi, giới tính và phương pháp lấy mẫu<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 265<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> bệnh phẩm và cấy dương tính vi khuẩn sinh hay<br /> không sinh ESBL (p > 0. 05). Tuổi thấp nhất 44<br /> tuổi, cao nhất 94 tuổi. Tỉ lệ nam/ nữ ~ 1,33/ 1.<br /> Một số đặc điểm của VPBV do K. pneumoniae<br /> được trình bày trong bảng 1. Kết quả điều trị có<br /> khác biệt về tỉ lệ tử vong, sự phù hợp kháng<br /> sinh ban đầu và thời gian sử dụng kháng sinh,<br /> thời gian thở máy kéo dài (> 3 tuần) và tỉ lệ tái<br /> phát giữa hai nhóm VPBV do K. pneumoniae sinh<br /> và không sinh ESBL (p < 0. 05).<br /> Bảng 1: Kết quả nghiên cứu<br /> Yếu tố<br /> <br /> Giới<br /> <br /> pneumoniae: kháng 55-64% với cephalosporins<br /> thế hệ 3 và quinolones, kháng 35-47% với lactamase, kháng 2-9% với carbapenem và 4252% với aminosides. K. pneumoniae sinh ESBL<br /> kháng với hầu hết kháng sinh, xuất hiện chủng<br /> kháng carbapenem (kháng imipenem 12,9%). K.<br /> pneumoniae không sinh ESBL tỉ lệ đề kháng thấp,<br /> nhạy 100% với carbapenem. K. pneumoniae gây<br /> <br /> ESBL (-) n = 23<br /> 77,0±10,49<br /> <br /> cephalosporins<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 11 (57,9%)<br /> <br /> 13 (56,5%)<br /> <br /> aminosides, kháng mạnh với -lactamase, kháng<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 8 (42,1%)<br /> <br /> 10 (43,5%)<br /> <br /> 12,5-25% với carbapenem (bảng 2).<br /> <br /> Bệnh phổi mạn<br /> <br /> Kháng sinh:<br /> <br /> 4 (21,1%)<br /> <br /> 8 (34,8%)<br /> <br /> Tim mạch<br /> <br /> 3 (15,8%)<br /> <br /> 5 (21,7%)<br /> <br /> Giảm miễn dịch<br /> K, sinh trước đó<br /> VPKTM:<br /> <br /> 9 (47,1 %)<br /> 12 (63,2%)<br /> 7 (36,8%)<br /> <br /> 3 (13%)<br /> 6 (26,1%)<br /> 18 (78,3%)<br /> <br /> 0,014<br /> 0,016<br /> <br /> Thời gian khởi<br /> phát (ngày):<br /> Sớm<br /> Muộn<br /> Thời gian đ, trị<br /> (ngày)<br /> VPTM:<br /> <br /> 8,43±4,68<br /> <br /> 13,85±1,81<br /> <br /> 0,049<br /> <br /> 3,38±0,52<br /> 12,89±5,14<br /> 24,29±10,82<br /> 34,92±15,11<br /> <br /> 0, 01<br /> <br /> Thời gian khởi<br /> phát (ngày):<br /> Sớm<br /> Muộn<br /> Thời gian thở máy<br /> (ngày)<br /> Thời gian đ, trị<br /> (ngày)<br /> APACHE II<br /> K, sinh không phù<br /> hợp<br /> Tái phát<br /> Thở máy kéo dài<br /> (>3 tuần)<br /> Tử vong<br /> Thời gian đ, trị K,<br /> sinh (ngày)<br /> <br /> viêm phổi tái phát kháng gần như toàn bộ với<br /> thế<br /> <br /> hệ<br /> <br /> 3,<br /> <br /> quinolones<br /> <br /> và<br /> <br /> Bảng 2: Đề kháng kháng sinh<br /> <br /> Bệnh nền và YTNC<br /> 11 (57,9%)<br /> 13 (56,5%)<br /> <br /> Đái tháo đường<br /> <br /> 266<br /> <br /> 47,7%. Đề kháng kháng sinh chung của K.<br /> <br /> ESBL (+)<br /> n =19<br /> 75,73±7,54<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> p<br /> <br /> K. pneumoniae sinh ESBL đa kháng thuốc<br /> <br /> 0,07<br /> <br /> 12 (63,2%)<br /> <br /> 5 (21,7%)<br /> <br /> 7,20±3,89<br /> <br /> 11,75±1,61<br /> <br /> 0,035<br /> <br /> 3,50±0,57<br /> 10,12±4,29<br /> 25,38±7,13<br /> 11,80±3,34<br /> <br /> 0,035<br /> <br /> 38,13±8,99<br /> <br /> 21,0±5,14<br /> <br /> 0,049<br /> <br /> 19,25±3,8<br /> 21,8±4,2<br /> Kết quả điều trị<br /> 17 (89,5%)<br /> 8 (34,8%)<br /> <br /> 0,034<br /> <br /> 7 (36,8%)<br /> 5 (26,3%)<br /> <br /> 1 (4,3%)<br /> 0 (0%)<br /> <br /> 0,008<br /> 0,012<br /> <br /> 11 (57,9%)<br /> <br /> 5 (21,7%)<br /> <br /> 25,956,98<br /> <br /> 16,874,14<br /> <br /> 0,016<br /> 0,006<br /> <br /> 0,029<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> Amox/ a.<br /> clavulanic<br /> Piperacillin/<br /> tazobactam<br /> Ticarcillin/ a.<br /> clavulanic<br /> Cefuroxime<br /> Cefepime<br /> Cefotaxime<br /> Ceftriaxone<br /> Ceftazidime<br /> Imipenem<br /> Meropenem<br /> Gentamycin<br /> Amikacin<br /> Neltimicin<br /> Ciprofloxacin<br /> Levofloxacin<br /> Ofloxacin<br /> TMP-SMX<br /> <br /> ESBL (+) ESBL (- Chung n Tái phát n =<br /> n = 19 ) n = 23 = 42 (%)<br /> 8 (%)<br /> (%)<br /> (%)<br /> lần 1 lần 2<br /> 63,2<br /> <br /> 21,7<br /> <br /> 44,5<br /> <br /> 50<br /> <br /> 87,5<br /> <br /> 57,9<br /> <br /> 30,4<br /> <br /> 42,9<br /> <br /> 50<br /> <br /> 75<br /> <br /> 68,4<br /> <br /> 30,4<br /> <br /> 47,6<br /> <br /> 62,5 87,5<br /> <br /> 100<br /> 94,7<br /> 100<br /> 94,7<br /> 78,9<br /> 21,1<br /> 5,3<br /> 72,2<br /> 68,4<br /> 61,1<br /> 89,4<br /> 84,2<br /> 78,9<br /> 89,5<br /> <br /> 34,8<br /> 30,4<br /> 26,1<br /> 30,4<br /> 34,8<br /> 0<br /> 0<br /> 40<br /> 39,1<br /> 36,4<br /> 39,1<br /> 28,6<br /> 39,1<br /> 40<br /> <br /> 64,3<br /> 59,5<br /> 59,5<br /> 59,5<br /> 54,8<br /> 9,5<br /> 2,4<br /> 55,3<br /> 52,4<br /> 47,5<br /> 61,2<br /> 55,0<br /> 57,1<br /> 64,1<br /> <br /> 87,5<br /> 75<br /> 87,5<br /> 75<br /> 62,5<br /> 25<br /> 0<br /> 62,5<br /> 50<br /> 50<br /> 62,5<br /> 62,5<br /> 50<br /> 75<br /> <br /> 100<br /> 87,5<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 25<br /> 12,5<br /> 100<br /> 87,5<br /> 75<br /> 100<br /> 87,5<br /> 87,5<br /> 100<br /> <br /> Tỉ lệ kháng sinh ban đầu không phù hợp<br /> 59,5% (25/ 42). Hậu quả của kháng sinh không<br /> phù hợp bao gồm tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn, tử<br /> vong, tái phát và thời gian thở máy giữa hai<br /> nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> và không phù hợp có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (bảng 3).<br /> Bảng 3: Kháng sinh ban đầu<br /> Phù hợp n Không phù<br /> = 17<br /> hợp n = 25<br /> Cephalosporin<br /> 5/19<br /> 14/19<br /> (26,3%)<br /> (73,7%)<br /> 7/17<br /> 10/17<br /> PNC/ ức chế (41,2%)<br /> (58,8%)<br /> lactamase<br /> Quinolone<br /> 8/ 25 (32%) 17/ 25 (68%)<br /> Aminoglycoside<br /> 4/11<br /> 7/11 (63,6%)<br /> (36,4%)<br /> Carbapenem (đơn độc) 5/6 (83,3%) 1/6 (16,7%)<br /> Hậu quả:<br /> Sốc nhiễm khuẩn<br /> 1 (5,9%)<br /> 10 (40%)<br /> Tái phát<br /> 0<br /> 8 (32%)<br /> Tử vong<br /> 1 (5,9%)<br /> 15 (60%)<br /> Thời gian thở máy<br /> 10±1,41<br /> 22,8±7,55<br /> Kháng sinh:<br /> <br /> p<br /> 0.036<br /> 0.057<br /> 0.051<br /> 0.059<br /> 0.001<br /> 0.014<br /> 0.01<br /> 0.001<br /> 0.032<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Giới, tuổi<br /> Nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình<br /> của dân số nghiên cứu cao hơn các nghiên cứu<br /> khác(7,14), do đối tượng phục vụ tại bệnh viện<br /> Thống Nhất đa số đều lớn tuổi. Không có khác<br /> biệt về sự phân bố tuổi và giới tính giữa hai<br /> nhóm VPBV do K. pneumoniae sinh hay không<br /> sinh ESBL (bảng 1). Tương tự với các nghiên cứu<br /> khác, tỉ lệ giới tính chỉ xảy ra ngẫu nhiên tùy<br /> thời điểm, nơi thực hiện nghiên cứu và không là<br /> yếu tố nguy cơ đối với VPBV(14).<br /> <br /> VPBV do K. pneumoniae<br /> Một số nghiên cứu nước ngoài ghi nhận<br /> VPBV và VPTM do K. pneumoniae có tỷ lệ thấp,<br /> trong khi các nghiên cứu trong nước tỉ lệ này<br /> khá cao(5,7), phải chăng đây chính là chủng vi<br /> khuẩn có khả năng sinh ESBL đề kháng kháng<br /> sinh rất cao? Kết quả của chúng tôi là 33,6%,<br /> tương tự nghiên cứu thực hiện tại BV Việt<br /> Đức(15) 33,3%, nhưng thấp hơn so với kết quả<br /> của 2 nghiên cứu trước đây tại BV Thống<br /> Nhất(8,10), có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi đều<br /> thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi và<br /> K. pneumoniae là 1 trong 4 vi khuẩn hay gây<br /> bệnh ở người có nhiều yếu tố nguy cơ (điều trị<br /> dài ngày tại bệnh viện, có các thủ thuật xâm lấn,<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh cơ bản nặng, loét do tì đè)(11). Tỉ lệ K.<br /> pneumoniae sinh ESBL trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi là 45,2%, tương tự với một số nghiên<br /> cứu khác(12,20). Báo cáo của SMART năm 2006 và<br /> các nghiên cứu của các tác giả trong nước cho<br /> thấy tình hình vi khuẩn sinh ESBL có khác nhau<br /> ở mỗi khu vực và giữa các nghiên cứu, do tiêu<br /> chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu, tình hình<br /> chống nhiễm khuẩn, kiểm soát về sử dụng<br /> kháng sinh ở mỗi nơi, việc sử dụng nhiều<br /> cephalosporin thế hệ 3 có liên quan đến sự xuất<br /> hiện của vi khuẩn có khả năng sinh ESBL đề<br /> kháng kháng sinh rất cao(12,15,19).<br /> <br /> Đặc điểm bệnh lý cơ bản và các yếu tố<br /> nguy cơ<br /> Nhìn chung sự phân bố bệnh lý cơ bản<br /> tương đối đồng đều giữa hai nhóm VPBV do vi<br /> khuẩn K. pneumoniae sinh hay không sinh ESBL.<br /> Tuy nhiên, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và<br /> có tiền sử dùng kháng sinh trước đó cao hơn có<br /> ý nghĩa ở nhóm VPBV do K. pneumoniae sinh<br /> ESBL (47,1%; 9/ 19 và 63,2 %; 12/19) (p < 0. 05)<br /> (bảng 1). Bệnh nhân có bệnh lý phổi mạn chiếm<br /> tỉ lệ cao nhất, tiếp theo là đái tháo đường và<br /> bệnh lý tim mạch. Đây là những đặc điểm bệnh<br /> lý của người lớn tuổi hay gặp tại bệnh viện<br /> Thống Nhất. Phù hợp với nhận định, viêm phổi<br /> do K. pneumoniae hay gặp ở các đối tượng lớn<br /> tuổi, có bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch.<br /> Mức độ nặng cũng như số lượng bệnh nền mà<br /> bệnh nhân mắc phải cũng gia tăng nguy cơ<br /> nhiễm K. pneumoniae đa kháng thuốc(11).<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh của K. Pneumoniae<br /> Nhìn chung, tỉ lệ K. pneumoniae kháng thuốc<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự<br /> so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác<br /> trong nước(5,9,14), nhưng thấp hơn so với các<br /> nghiên cứu trước đây được thực hiện tại bệnh<br /> viện Thống Nhất(8,10,20), phải chăng bệnh viện đã<br /> triển khai và thực hiện tốt chương chương<br /> phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện?. Theo<br /> báo cáo của chương trình theo dõi sự đề kháng<br /> kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường<br /> gặp ở Việt Nam(13) (ASTS năm 2004 và 2005) tình<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 267<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> hình đề kháng kháng sinh của các chủng K.<br /> pneumoniae phân lập được tại các tỉnh thành<br /> trong cả nước đang ở mức báo động, kháng với<br /> penicillins từ 42,3-96,5%, kháng cephalosporins<br /> từ 24,2-66,5%, kháng quinolones xấp xỉ 32%.<br /> Theo Stepanik D(18), K pneumoniae kháng với<br /> ceftriaxon 25,4%, của chúng tôi là 59,5%. Kết quả<br /> nghiên cứu của Li J(11) trong 169 chủng K.<br /> pneumoniae, có 98,2% đề kháng với ít nhất 1<br /> kháng sinh và 91,1% kháng với 2 hoặc hơn 2<br /> kháng sinh, kháng cephalosporins thế hệ 3, 4 từ<br /> 47-77%. Nếu xét riêng tại bệnh viện Thống Nhất,<br /> nhóm imipenem có tốc độ gia tăng kháng thuốc<br /> rất cao, từ 0% (2005) tăng lên 53,5% (2008), có thể<br /> do tần suất sử dụng loại kháng sinh này tại<br /> trong bệnh viện cao. Đây là một vấn đề rất đáng<br /> quan tâm vì trong tình hình hiện nay, K.<br /> pneumoniae cùng với E. coli, A. baumannii, P.<br /> aeruginosa đã đề kháng với nhiều loại kháng sinh<br /> qua cơ chế sinh men β-lactamase phổ rộng ESBL. Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng<br /> rất ít và imipenem là một kháng sinh lựa chọn<br /> hàng đầu cho điều trị nhưng tỉ lệ đề kháng đã<br /> khá cao. Thời gian gần đây tại bệnh viện Thống<br /> Nhất, loại kháng sinh này khi sử dụng ngoài<br /> việc áp dụng chỉ dẫn của các khuyến cáo, phải<br /> được thông qua hội chẩn viện, có lẽ vậy mà tỉ lệ<br /> đề kháng lại thấp hơn ở nhóm này. Tỉ lệ đề<br /> kháng kháng sinh của K. pneumoniae sinh ESBL<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả<br /> của các nghiên cứu khác(6), đặc biệt các<br /> cephalosporins thế hệ 3, kế đến là kháng sinh<br /> thuộc nhóm quinolone, ngay cả các kháng sinh<br /> thuộc nhóm carbapenem và kháng sinh có phối<br /> hợp chất ức chế men β-lactamase (kháng<br /> cephalosporins thế hệ 3 87-100%, quinolones 5561%, kháng aminosides 47-55%, kháng<br /> piperacillin/ tazobactam 42,9% và ticarcillin/ a.<br /> clavulanic 47,6%, kháng imipenem 9,5%) (bảng<br /> 2). Phải chăng do bệnh viện chúng tôi đã sử<br /> dụng quá nhiều kháng sinh nhóm này hoặc do<br /> chủng vi khuẩn sinh men ESBL nên có tính<br /> kháng thuốc cao và đa kháng. Kết quả của<br /> chúng tôi phù hợp với nhận định, ESBL có khả<br /> năng thủy phân các cephalosporins phổ rộng và<br /> <br /> 268<br /> <br /> các monobactams cũng như các -lactam thế hệ<br /> cũ. Các men này không những có khả năng phá<br /> hủy tất cả các penicillins và các cephalosporins<br /> mà còn có thể truyền từ vi khuẩn này sang vi<br /> khuẩn khác qua plasmid nên lan truyền rất<br /> nhanh. Đồng thời các vi khuẩn sinh ESBL<br /> thường kháng chéo với các kháng sinh nhóm<br /> quinolones và aminosides gây đa kháng<br /> thuốc(3,19) và nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> <br /> Kháng sinh ban đầu<br /> Kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp đang<br /> là vấn đề thời sự trong điều trị nhiễm khuẩn<br /> bệnh viện. Nếu kháng sinh ban đầu không phù<br /> hợp, không những không diệt được vi khuẩn<br /> gây bệnh mà còn nảy sinh vấn đề lựa chọn và<br /> lan truyền chủng vi khuẩn kháng thuốc(2,4).<br /> Kháng sinh ban đầu không phù hợp liên quan<br /> đến tiên lượng xấu của bệnh nhân, ngay cả khi<br /> điều trị sau đó có thay đổi theo kháng sinh đồ.<br /> Nghiên cứu của Garnacho Montero(4), 87 cặp<br /> bệnh nhân được so sánh giữa sử dụng kháng<br /> sinh ban đầu thích hợp và không thích hợp khi<br /> vào khoa hồi sức tích cực. Kết quả cho thấy<br /> nhóm được dùng kháng sinh không thích hợp<br /> có tỉ lệ tử vong cao hơn (39,1%) và thời gian nằm<br /> viện kéo dài hơn 32 ngày so với 17 ngày. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, thời gian cần thở máy<br /> ở nhóm điều trị kháng sinh thích hợp (10,0 <br /> 1,41 ngày) ít hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị<br /> kháng sinh ban đầu không thích hợp (22,82 <br /> 7,55 ngày). Số trường hợp tử vong ở nhóm điều<br /> trị kháng sinh thích hợp là 5,9%, nhóm còn lại là<br /> 60%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0. 001).<br /> Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn cũng khác biệt có ý nghĩa<br /> thống giữa nhóm điều trị kháng sinh thích hợp<br /> (5,9%) và không thích hợp (40%) (bảng 3). Điều<br /> này cho thấy sự cần thiết của việc khảo sát phổ<br /> vi khuẩn thường xuyên và định kỳ tại mỗi khoa,<br /> mỗi bệnh viện, sẽ giúp chọn lựa được một cách<br /> phù hợp với các kháng sinh phổ rộng ban đầu.<br /> Chúng tôi có một tỉ lệ cao điều trị không phù<br /> hợp gặp chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm K.<br /> pneumoniae đa kháng và K. pneumoniae sinh ESBL<br /> chỉ còn nhạy imipenem. Tương tự với một số<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br />