Đặc điểm viêm phổi do Klebsiella pneumoniae và tính kháng thuốc của vi khuẩn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm phổi liên quan tới thở máy (còn gọi là viêm phổi thở máy) là một dạng viêm phổi bệnh viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Bài viết trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy do Klebsiella pneumoniae và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm viêm phổi do Klebsiella pneumoniae và tính kháng thuốc của vi khuẩn

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 494 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2020 thời điểm tuần thứ 13). Nguyên nhân là do hồng V. KẾT LUẬN cầu đã được cố định với Glutaraldyhyde ở nồng Bước đầu nghiên cứu được phương pháp ổn độ lựa chọn là 0,0025% thấp hơn ngưỡng nồng định 07 thông số huyết học của mẫu hồng cầu độ (≥0,01%) để tế bào được cố định hoàn toàn sử dụng cho sản xuất mẫu ngoại kiểm công thức [2]. Do đó màng hồng cầu vẫn bị thoái hóa và máu, đáp ứng được độ ổn định dài hạn theo quy tăng tính thấm với nước theo thời gian, dẫn đến định của tiêu chuẩn ISO 17043:2010. các chỉ số Hct, MCV, MCHC tuy vẫn ổn định đến tuần 16 theo điều kiện đánh giá độ ổn định của TÀI LIỆU THAM KHẢO ISO 13525:2015 nhưng có xu hướng tăng dần 1. Abdulrahman Alshalani, Jason P Acker MCV (hình 2) và giảm dần MCHC theo thời gian (2017) "Red blood cell membrane water permeability increases with length of ex vivo lưu trữ, cụ thể MCV tăng từ 84,8 fL (tuần 1) đến storage", Cryobiology, 76, pp.51-58. 85,9 fL (tuần 16); MCHC giảm dần từ 339 g/l 2. Asena Abay, Greta Simionato, Revaz (tuần 1) đến 336 g/l (tuần 16). Sự gia tăng các Chachanidze, Anna Bogdanova, Laura Hertz, chỉ số MCV, RDW dẫn đến giảm dần MCHC theo Paola Bianchi, et al, (2019) "Glutaraldehyde – A Subtle Tool in the Investigation of Healthy and thời gian cũng được ghi nhận trong các đơn vị Pathologic Red Blood Cells", Frontiers in Physiology, hồng cầu được bảo quản với dung dịch SAGM 10 (514). (saline-adenine-glucose-mannitol) bắt đầu từ 3. International Organization for Standardization ngày thứ 1 của quá trình lưu trữ [1], [6]. Sự hình (ISO)/ International Electrotechnical Commission thành các nốt phồng do các tổn thương lưu trữ (IEC), ISO17043: 2010, (2010) Conformity Assessment – General requirements for proficiency làm hồng cầu bị mất màng, trở nên nhỏ hơn và testing, Accreditation and Quality Assurance, Geneva: có dạng hình cầu diễn ra không đồng đều ở các International Organization for Standardization. tế bào hồng cầu và ở các mức độ khác nhau ở 4. International Organization for Standardization quần thể hồng từ non đến già, do đó dẫn đến sự (ISO), ISO13528: 2015, (2015) Statistical methods không đồng đều về phân bố kích thước hồng cầu for use in proficiency testing by interlaboratory comparisons, International Organization for hay chỉ số RDW-CV tăng lên theo thời gian lưu Standardization Geneva, Switzerland. trữ (hình 3), cụ thể là RDW-CV tăng từ 14% 5. Isabelle Migneault, Catherine Dartiguenave, (tuần 1) đến 15,3% (tuần 16). Như vậy, phương Michel J Bertrand, Karen C Waldron (2004) pháp bảo quản hồng cầu sử dụng Glutaraldehyde "Glutaraldehyde: behavior in aqueous solution, reaction with proteins, and application to enzyme làm chậm các quá trình thoái hóa của màng tế crosslinking", Biotechniques, 37 (5), pp.790-802. bào hay giảm các biến đổi hình thái của hồng 6. LJ Dumont, M Papari, CA Aronson, DF cầu trước các tổn thương lưu trữ thể hiện ở độ Dumont (2014) "Whole-blood collection and ổn định các thông số hồng cầu trong vòng 12 component processing", Technical Manual, 18th tuần, do đó mẫu hồng cầu được bảo quản theo ed, Bethesda, MD: AABB, 156, pp.135-149. 7. Westgard (2018) Consolidated Comparison of phương pháp này có thể sử dụng để tạo mẫu Hematology Performance Specifications, https:// ngoại kiểm công thức máu. www,westgard,com/hematology-goals,htm, accessed on 01 Mar 2019. ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN Nguyễn Quỳnh Phương*, Phạm Thái Dũng** TÓM TẮT cứu: 33 bệnh nhân (BN) chẩn đoán viêm phổi thở máy có kết quả cấy đờm dương tính với Klebsiella 18 Mục tiêu nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng, cận pneumoniae từ tháng 7/2019 đến hết tháng 7/2020 lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy do được theo dõi tại các thời điểm chẩn đoán, và các Klebsiella pneumoniae và tính kháng kháng sinh của vi ngày điều trị thứ 3, 7, 10, 14 lần lượt ký hiệu là T1, T3, khuẩn này. Đối tượng và phương pháp nghiên T7, T10, T14. Kết quả nghiên cứu: Đặc điểm chính của viêm phổi liên quan thở máy là: Sốt (78,8%), đờm *Bệnh viện Bạch Mai đục (100%), số lượng đờm nhiều (75,8%), Xquang **Bệnh viện Quân Y 103, Học viện Quân Y phổi có tổn thương thâm nhiễm (48%), đông đặc Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quỳnh Phương (26%), đa số có tăng Bạch cầu (63,6%), tăng Email: phuongicubachmai@gmail.com Procalcitonin (69,7%). Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae gây viêm phổi thở máy có tỷ lệ đề kháng cao với các Ngày nhận bài: 24.7.2020 kháng sinh nhóm Cephalosporin 78,4%- 94,1%, Ngày phản biện khoa học: 28.8.2020 kháng các kháng sinh nhóm Carbapenem với tỷ lệ Ngày duyệt bài: 9.9.2020 67
vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2020 78,4%. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh Gentamycin đặc biệt kháng cả với Colistin. Trước tình hình vi 49%, Amikacin 74,5%, với Colistin là 80,6%, với khuẩn Klebsiella pneumoniae gây bệnh ngày Fosmycin 56,9%. Kết luận: Đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy do Klebsiella pneumoniae là sốt, đờm càng gia tăng, tình hình đa kháng trở nên trầm đục, tăng số lượng đờm, Xquang phổi có tổn thương trọng mang tính toàn cầu, để giúp phần nào hiểu thâm nhiễm, đông đặc, tăng bạch cầu máu và tăng biết hơn viêm phổi thở máy do vi khuẩn này và procalcitonin. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae có tỷ lệ đưa ra dữ liệu giúp lựa chọn kháng sinh trong đề kháng cao với các kháng sinh, chỉ còn nhạy cảm điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 với các kháng sinh Gentamycin, Amikacin, Colistin và mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận Fosmycin Từ khóa: viêm phổi liên quan thở máy, kháng kháng lâm sàng viêm phổi thở máy do Klebsiella sinh, Klebsiella pneumoniae, khoa hồi sức tích cực. pneumoniae, (2) Phân tích tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn này. SUMMARY THE CHARACTERISTICS OF VENTILATOR - II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ASSOCIATED PNEUMONIA CAUSED BY 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 33 bệnh nhân KLEBSIELLA PNEUMONIAE AND ANTIBIOTIC điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực - Bệnh viện Bạch RESISTANCES OF THIS BACTERIUM Mai, Hà Nội, được chẩn đoán viêm phổi liên quan Objective: Clinical and laboratory characteristics of thở máy theo IDSA 2016 và cấy bệnh phẩm đờm ventilator-associated pneumonia caused by Klebsiella dương tính với Klebsiella pneumoniae, có kháng pneumoniae and antibiotic resistance of this bacterium. Subjects and methods: 33 patients in the Intensive sinh đồ từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020. Care Unit were diagnosed with ventilator- associated 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn pneumoniae cause by Klebsiella pneumoniae. Clinical - Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở examination and testing at diagnosed VAP times, 3, 7, máy theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016: 10, and 14 days after admission (T1, T3, T7, T10, T14). Tổn thương mới, hay tiến triển trên X-quang Results: The main features of VAP are: fever (78.8%), ngực trên 48h sau đặt ống nội khí quản hoặc mở sputum (100%), increased purulent secretion (75.8%), diffuse infiltrates on chest X ray (48 %), consolidation khí quản và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: (26%), leukocytosis (63.6%), increased procalcitonin - Đờm mủ (69.7%). Klebsiella pneumoniae causing VAP has high - Sốt > 38°C hoặc < 36°C resistance to cephalosporins (78.4% - 94.1%) and - Bạch cầu > 10 x 109/L hoặc < 4,5 x 109/L. carbapenems (78.4%). This bacterium is sensitve to - Giảm oxy máu sau một giai đoạn ổn định: gentamycin (49%), amikacin (74.5%,), colistin (80.6%), fosmycin (56.9%.). Conclusion: The PEEP tối thiểu hàng ngày giảm hoặc ổn định ≥ 2 characteristics of VAP related to Klebsiella pneumoniae ngày, theo sau đó là tăng PEEP tối thiểu hàng are fever, sputum, increased sputum volume, infiltrated ngày ≥ 2,5cm H2O, duy trì ≥ 2 ngày. Hoặc FiO2 and consolidated lesions on chest X ray, leukocytosis tối thiểu hàng ngày giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, and increased procalcitonin. Klebsiella pneumoniae has theo sau đó là tăng FiO2 tối thiểu hàng ngày ≥ a high resistance to antibiotics, and is sensitive to 15%, duy trì ≥ 2 ngày. gentamycin, amikacin, colistin and fosmycin. Keywords: ventilator-associated pneumonia, - Tiêu chuẩn vi sinh: Cấy đờm dương tính với Klebsiella pneumoniae, intensive care unit. Klebsiella pneumoniae bằng phương pháp không xâm nhập > 105 cfu/mlhoặc bằng phương pháp I. ĐẶT VẤN ĐỀ xâm nhập > 104 cfu/ml, có kết quả kháng sinh Viêm phổi liên quan tới thở máy (còn gọi là đồ kèm theo viêm phổi thở máy) là một dạng viêm phổi bệnh 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhân - Bệnh nhân và gia đình từ chối tham gia được điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Tỷ lệ tử nghiên cứu. vong trong khoảng 24% - 76% ở bệnh nhân - Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi thở máy VPTM. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VPTM do do Klebsiella pneumoniae tại các bệnh viện khác. Klebsiella pneumoniae đang có xu hướng tăng - Bệnh nhân có thời gian nằm viện < 48h kể lên qua các năm, đứng hàng thứ hai trong nhóm từ khi chẩn đoán viêm phổi thở máy. các vi khuẩn gram âm tùy theo vùng miền [1]. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae từ không đề 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu kháng với kháng sinh, nhưng với khả năng tiếp Nghiên cứu mô tả. tiến cứu, theo dõi dọc. nhận các plasmid mang gen đề kháng, đã phát 2.2.2. Tiến hành. Bệnh nhân được lựa chọn triển và đề kháng các kháng sinh mạnh mẽ. Gần vào nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh, khám lâm đây một số nghiên cứu đã ghi nhận Klebsiella sàng, làm các xét nghiệm bạch cầu, procalcitonin, pneumoniae đề kháng với các kháng sinh khí máu động mạch, Xquang phổi, nuôi cấy đờm, Carbapenem qua cơ chế sinh Carbapenemase, và làm kháng sinh đồ, làm MIC của vi khuẩn với các 68
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 494 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2020 kháng sinh imipenem, meropenem, colistin, trung bình của nhóm nghiên cứu là 59 ± 19 tuổi. amikacin. Các yếu tố nguy cơ hay gặp của các bệnh nhân 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu nghiên cứu bao gồm: tăng huyết áp (45.4%), 2.2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu đái tháo đường (30,3%), suy thận mạn (12,1%). - Đặc điểm phân bố tuổi, giới, bệnh lý nền và Nhóm viêm phổi thở máy muộn chiếm phần lớn các yếu tố nguy cơ. với tỷ lệ 84,8%. Trong đó thời gian thông khí - Đặc điểm phân loại viêm phổi thở máy sớm, nhân tạo của nhóm viêm phổi thở máy sớm muộn. trung bình là 13,5 ngày, nhóm viêm phổi thở - Phân bố tỷ lệ tử vong, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn máu muộn là 27.5 ngày, khác biệt có ý nghĩa 2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thống kê (p < 0.05). Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn là viêm phổi thở máy 27,3%. Trong đó có 5/9 ca sốc nhiễm khuẩn - Đặc điểm phân bố các triệu chứng lâm chiếm 55.5% bệnh nhân tử vong. sàng: Sốt, tính chất đờm, ran phổi. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đặc điểm phân bố các triệu chứng cận lâm của viêm phổi thở máy do Klebsiella sàng: Bạch cầu, procalcitonin, Xquang phổi. pneumoniae 2.2.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của - Đặc điểm lâm sàng: Klebsiella pneumoniae Giá trị Đặc điểm lâm sàng - Tình hình nhạy cảm và đề kháng kháng sinh N Tỷ lệ % chung. 37.5 – 38 16 48.5 - Tỷ lệ phân bố của vi khuẩn theo MIC với colistin. 38 – 38.5 7 21.2 Sốt 2.2.4. Các mốc thời điểm thu thập số > 38.5 4 12.1 liệu. Qui ước các thời điểm đánh giá các triệu Không sốt 7 21.2 chứng lâm sàng, cận lâm sàng (lấy mẫu xét Đờm đục 33 100 nghiệm) vào các thời điểm sau: tại các thời điểm Số Ít 5 15.2 chẩn đoán viêm phổi thở máy do Klebsiella lượng Vừa 3 9.1 pneumoniae (T1); T3 (ngày điều trị thứ 3), T7 đờm Nhiều 25 75.8 (ngày điều trị thứ 7), T10 (ngày điều trị thứ 10), Ran nổ 22 66.7 T14 (ngày điều trị thứ 14). Ran Ran ẩm 6 18.2 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu. Xử lý số phổi Ran rít 2 6.1 liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Số liệu được biểu Không có ran 3 9.1 diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, Có 26/33 bệnh nhân có sốt > 37,5 độ, trong giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ % và p < đó sốt nhẹ 37,5 – 38 độ chiếm tỷ lệ 48,5%, sốt 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê. vừa 18,2%, sốt cao 12,1%. 100% bệnh nhân xuất hiện đờm đục trong III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU đợt viêm phổi mới, đây là dấu hiệu sớm để chẩn 3.1. Đặc điểm chung đoán viêm phổi thở máy. Thay đổi số lượng đờm Đặc điểm chung Kết quả cũng gặp ở phần lớn các bệnh nhân, trong đó số Tuổi 59 ± 19 tuổi lượng đờm nhiều chiếm 75,8%, số lượng vừa Giới Nam 21 66.7% chiếm tỷ lệ 9,1%. n = 33 Nữ 12 33.3% Khám phổi có ran gặp ở đa số các bệnh nhân, Tăng huyết áp 15 45.4% chủ yếu ran nổ gặp ở 66,7%, ran ẩm gặp ở Bệnh lý Đái tháo đường 10 30.3% 18,2% bệnh nhân, ran rít gặp ở 6,1%. nền Suy thận mạn 6 12.1% - Đặc điểm cận lâm sàng: Sớm (số ngày thông 28 (13.5 Đặc điểm Giá trị Phân loại 84.8% khí nhân tạo) ngày)* 14,02 ± VPTM ( X ± SD) Muộn (số ngày 5 (27.5 6,24 n = 33 15.2% Bạch cầu thông khí nhân tạo) ngày)* BC > 10 G/l 21 63.6% Sốc Sống 4 12.1% BC < 10 G/l 12 37.4% Phân loại nhiễm theo kết Tử vong 5 15.2% Trung vị 3.81 khuẩn (Tứ phân vị) (1.2 – 22) quả điều Không Sống 19 57.6% Sốc NK 9.31 ± trị Procalcitonin có sốc Tử vong 5 15.2% ( X ± SD) 2.85 (*) p < 0.05 ( kiểm định Chi square) p < 0.05 Không sốc NK 30.46 ± Có 33 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, ( X ± SD) 14.3 trong đó nam giới chiếm tỷ lệ 66,7%. Độ tuổi Xquang phổi Thâm nhiễm 13 48 % 69
vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2020 n = 27 lan tỏa khuẩn có giá trị trung bình là 30,2 ng/ml, cao hơn Đông đặc 7 26 % nhóm không có sốc nhiễm khuẩn (9,31 ng/ml), sự Xẹp phổi 3 11 % khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p = 0,047). Số lượng bạch cầu trung bình là 14,02 ± Tổn thương phổi trên Xquang có thể gặp bao 6,24. Có 21/33 bệnh nhân, chiếm 63,6% có tăng gồm: Thâm nhiễm lan tỏa, đông đặc, áp xe hóa, số lượng bạch cầu > 10 G/l. tổn thương phổi thùy, xẹp phổi. Trong đó hay Giá trị procalcitonin trung vị 3,81 ng/ml, gặp nhất là thâm nhiễm lan tỏa (48%) và tổn khoảng tứ phân vị 1,2 – 22. Nhóm có sốc nhiễm thương đông đặc (26%). 3.3. Tình hình kháng sinh của K. Pneumoniae 3.3.1. Tình hình nhạy cảm và đề kháng chung. Trong 33 bệnh nhân, có 19 bệnh nhân cấy dương tính 1 lần, 10 bệnh nhân cấy dương tính 2 lần, 4 bệnh nhân cấy dương tính 3 lần, thu được 51 mẫu cấy dương tính. Kháng sinh đồ thu được của 51 mẫu này theo bảng: Nhạy (S) Trung gian (I) Kháng (R) Tên KS Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Ertapenem (ETP) 11 21.6 0 0 40 78.4 Meropenem (MEM) 11 21.6 0 0 40 78.4 Imipenem (IMP) 10 19.6 1 2.0 40 78.4 Cefepime (FEP) 4 7.8 1 2.0 46 90.2 Piperracillin/ Tazobactam (PPT) 11 21.6 0 0 40 78.4 Ceftazidim (CAZ) 4 7.8 2 3.9 45 88.2 Ceftriaxone (CRO) 5 9.8 0 0 46 90.2 Cefuroxim (CXM) 3 5.9 0 0 48 94.1 Trimethoprim/ Sulfamethoxazol 4 8.2 1 2 46 90.2 (STX) Gentamycin(GEN) 25 49 0 0 26 51 Amikacin (AMK) 38 74.5 1 2.0 12 23.5 Fosmycin (FOS) 29 56.9 3 5.9 19 37.3 Ciprofloxacin (CIP) 1 2.0 2 3.9 48 94.1 Levofloxacin (LVX) 4 7.8 2 3.9 45 88.2 Colistin n = 36 (COL) 29 80.6 7 19.4 Nhận xét: Vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh Cephalosporin tỷ lệ cao từ 78.4% - 94.1%. Với các kháng sinh nhóm Carbapenem, tỷ lệ đề kháng là 78.4%. Còn nhạy 49% với Gentamycin, 74.5% với Amikacin, với Colistin là 80.6%. 3.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh với Colistin MIC50 = 0.5 (µg/mL) MIC90 = 8 (µg/mL) Biểu đồ 3.1: Phân bố MIC với Colistin Nhận xét: Có sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh Colistin biểu hiện ở sự dịch chuyển về phân bố MIC của các chủng vi khuẩn về phía bên phải của trục MIC với MIC50 gặp ở 0.5 µg/mL và MIC90 gặp ở 8 µg/mL. IV. BÀN LUẬN 70
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 494 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2020 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi này có thể do đặc trưng của viêm phổi do vi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là khuẩn Klebsiella pneumoniae. 59 ± 19 tuổi, tỷ lệ nam giới 66.7%. Cá bệnh lý Theo nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng nền hay gặp là tăng huyết áp, đái tháo đường, ran ở phổi chiếm 90,9% BN, trong đó ran nổ gặp suy thận mạn với tỷ lệ gặp lần lượt à 45.4%, 66,7% BN, ran ẩm gặp 18,2%, ran rít gặp 6,1%. 30.3% và 12.1%. Một nghiên cứu năm 2018 ở Nghe phổi để phát hiện ran nổ và ran ẩm ở BN 22 trung tâm tại 4 quốc gia Mỹ, Anh, Ý, Hy Lạp thở máy thường khó hơn ở BN không thở máy. [2] cho kết quả độ tuổi trung bình ở các loại Ngoài ra, phổi có ran là triệu chứng không phải nhiễm khuẩn bệnh viện là 62 tuổi, trong đó VAP lúc nào cũng gặp, và nếu không có ran ở phổi là 55.5 tuổi, tỷ lệ nam giới là 65%, các yếu tố chưa thể khẳng định là không viêm phổi, vì vậy nguy cơ của VAP gồm tiểu đường (25%), suy tim để khẳng định có viêm phổi hay không cần phối (30%), suy thận mạn (25%), tình trạng suy giảm hợp nhiều triệu chứng lâm sàng khác miễn dịch (30%) . Như vậy, các bệnh nhân trong Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng bạch nghiên cứu của chúng tôi có các đặc điểm tương cầu trung bình lúc VPTM (T1) là 14 ± 6,23 (G/L). tự với các tác giả khác về tuổi cao, tỷ lệ nam giới Theo Fabregas N và cs [5] bạch cầu > 10 G/L ở và các nguy cơ nhiễm vi khuẩn Klebsiella nhóm VPTM là 60%. Kết quả nghiên cứu của pneumoniae. chúng tôi (63,6%) tương đương với Fabregas N. Trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân xuất Về giá trị Procalcitonin chung của các bệnh hiện viêm phổi thở máy muộn sau > 5 ngày nhân nghiên cứu có trung vị 3,8, khoảng tứ phân nhiều hơn số VPTM sớm, chiếm tỷ lệ 84,8%, vị 12 – 22. Nghiên cứu của Christ-Crain M. và không có sự khác biệt ở 2 nhóm sống chết. Tỷ lệ Müller B. chỉ rõ, chỉ cần mức PCT > 0,5 ng/ml và này cao hơn các nghiên cứu trong và ngoài có dấu hiệu tổn thương trên X quang là đã nghĩ nước. Theo nghiên cứu của Hà Sơn Bình [3], tỷ đến viêm phổi và bắt buộc dùng kháng sinh [6]. lệ viêm phổi thở máy muộn là 70,1%, Trên thế VPLQTM gặp chủ yếu là tổn thương dạng giới, theo nghiên cứu của Gardani 2010 [4], tỷ lệ thâm nhiễm lan tỏa 48%, tổn thương đông đặc viêm phổi thở máy muộn là 72,87%. Kết quả 26%. Theo Fabregas N và cs [5] đã chỉ ra độ nghiên cứu của chúng tôi khác với các tác giả đặc hiệu khi kết hợp tổn thương Xquang với ít trên, có thể giải thích kết quả này do hiện nay nhất 1 triệu chứng lâm sàng chỉ 33%, nhưng khi khoa hồi sức tích cực đang thực hiện việc quản kết hợp Xquang với cả 3 triệu chứng lâm sàng lý dự phòng viêm phổi thở máy ở tất cả các bệnh sốt, thay đổi tính chất đờm và tăng bạch cầu thì nhân có thở máy, giúp giảm nguy cơ xuất hiện độ đặc hiệu lên đến 92%. Như vậy kết quả trên viêm phổi thở máy sớm. phim X quang phải được kết hợp với lâm sàng Fabregas N. và cs năm 1999 [5] khi so sánh để chẩn đoán xác định. Mặt khác theo dõi X giá trị chẩn đoán của các triệu chứng với giải quang phổi chỉ có giá trị khi có xuất hiện các tổn phẫu bệnh cho thấy BN có nhiệt độ > 38.5°C thương mới so với các phim X quang cũ là quan chiếm 46%, trong khi nghiên cứu của chúng tôi trọng nhất, cần so sánh các phim X quang hàng là 30,3%. Các tác giả khác cũng nhận định triệu ngày để phát hiện tổn thương phổi mới. chứng sốt > 38.5°C có giá trị chẩn đoán ở mức Chúng tôi khảo sát 51 mẫu vi khuẩn Klebsiella trung bình [5]. Do vậy khi so sánh với các tác giả pneumoniae phân lập được từ 33 bệnh nhân trong và ngoài nước, tỉ lệ BN sốt trong nghiên viêm phổi thở máy do vi khuẩn này, thấy tỷ lệ đề cứu của chúng tôi không có khác biệt, và khi so kháng với các KS rất cao, nhất là với các kháng sánh với các tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM thì thấy sinh nhóm Fluoroquinolon, kháng sinh nhóm vai trò của triệu chứng nhiệt độ > 38.5°C có giá Cephalosporin như Ceftriaxone, Cefuroxim, trị chẩn đoán không cao. Cefepime, tỷ lệ đề kháng đã lên đến trên 90%, Chúng tôi thấy tất cả các BN đều có tăng tiết và đặc biệt là cả nhóm Carbapenem đã lên đến đờm, nhưng mức độ tiết đờm với số lượng nhiều gần 80%. Ngoài ra vi khuẩn chỉ còn nhạy vừa với và vừa là chủ yếu chiếm 84,9%. Ngoài việc tăng Gentamycin (49%), Fosmycin (56.9%), nhạy tiết đờm, chúng tôi còn nhận thấy, tỉ lệ BN có nhiều với Amikacin (74,5%) và Colistin (80,6%). tính chất đờm đục ở 100% bệnh nhân nghiên cứu. Năm 2018, báo cáo của Vũ Thị Hương [7], tỷ Fabregas [5] nhận thấy tăng tiết đờm mủ lệ kháng kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn chiếm 69% ở những BN VPTM. Nghiên cứu của huyết bệnh viện bởi Klebsiella pneumoniae thì vi chúng tôi cho thấy tăng tiết đờm mủ có tỷ lệ cao khuẩn đã kháng nhóm cephalosporin khoảng hơn so với nghiên cứu của Fabregas [5]. Điều trên 91%, nhóm quinolon là 91.7%, với nhóm Carbapenem thì tỷ lệ này lên đến gần 90%, chỉ 71
vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2020 còn nhạy với Amikacin 70.8%, với Gentamycin uống rượu thường xuyên. 58.3%, với fosmicin chỉ nhạy 22.9%. Như vậy tỷ - Chủ yếu gặp viêm phổi thở máy muộn 84,8%. lệ đề kháng kháng sinh của chung tôi thấp hơn - Các dấu hiệu thường gặp là: Sốt (78,8%), của Vũ Thị Hương 2017, tỷ lệ nhạy cảm với các đờm đục, số lượng đờm nhiều (75,8%), khám có kháng sinh amikacin tương tự, tỷ lệ nhạy cảm ran phổi (92,9%). Xquang phổi có tổn thương với fosmicin cao hơn nghiên cứu trên. thâm nhiễm (48%) hoặc đông đặc (26%), tăng Với colistin, phân bố MIC của 36 mẫu bạch cầu máu (63,6%), tăng procalcitonin (69,7%) K.pneumoniae được xác định MIC ghi nhận sự - Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae gây viêm xuất hiện của các chủng đề kháng colistin. phổi thở máy có tỷ lệ đề kháng cao với các Những chủng này bắt đầu xuất hiện từ năm kháng sinh nhóm Cephalosporin là 78,4% - 2018 [7] và chưa từng được ghi nhận trong 94,1%, với nhóm Carbapenem là 78,4%. Còn những nghiên cứu tại Khoa HSTC, Bệnh viện nhạy 49% với Gentamycin, 74,5% với Amikacin, Bạch Mai từ năm 2017 trở về trước. Theo nghiên với Colistin là 80,6%, với Fosmycin là 56,9%. cứu của Trần Nhật Minh năm 2019 [8], phân bố - Có 19.4% vi khuẩn đề kháng với Colistin. MIC của vi khuẩn năm 2018 thì MIC50 của MIC50 với colistin của vi khuẩn là 0.38 µg/mL và Klebsiella pneumoniae là 0.38 μg/mL, và MIC50 MIC90 là 8 µg/mL. là 0.5 μg/mL với 9.4% số vi khuẩn thu được đề kháng với colistin với MIC > 2 µg/mL. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Song JH, C.D., High Prevalence of Multidrug- Mặc dù MIC50 của colistin trong mẫu nghiên Resistant Nonfermenters in Hospital-acquired cứu của chúng tôi bằng với năm 2018, 0,38 Pneumonia in Asia. American journal of respiratory μg/mL, tuy nhiên MIC50 của Colistin là 8 μg/mL, and critical care medicine, 2011. 184: p. 1411-1412. sự xuất hiện của gần 20% số chủng đề kháng 2. Alexander, E.L., et al., Carbapenem-Resistant colistin là một sự cảnh báo đối với các nhà lâm Enterobacteriaceae Infections: Results From a Retrospective Series and Implications for the sàng về tình hình đề kháng của K.pneumoniae Design of Prospective Clinical Trials. Open Forum ngày một tồi tệ. Infect Dis, 2017. 4(2): p. ofx063. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Vũ Thị 3. Bình, H.S., Nhận xét một số yếu tố liên quan và Hương với tỷ lệ 4.5%; tương đương với tại Hy hiệu quả điều trị ở bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy.Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa cấp II, Lạp năm 2010 – 2011[9] là 20%, và cao hơn tỷ Bệnh viện Bạch Mai, 2015. lệ lưu hành K.pneumoniae kháng colistin tại các 4. Gadani, H., A. Vyas, and A.K. Kar, A study of báo cáo từ Singapore, Canada và tỷ lệ chung ventilator-associated pneumonia: Incidence, toàn cầu (lần lượt là 6%, 2,9% và 1,5%) [10]. outcome, risk factors and measures to be taken for Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng của K.pneumoniae với prevention. Indian J Anaesth, 2010. 54(6): p. 535-40. 5. Fabregas N., E.S., Torres A., et al, Clinical colistin mà nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận diagnosis of ventilator associated pneumonia được có thể chưa phản ánh đầy đủ tỷ lệ lưu revisited: comparative validation using immediate hành của K.pneumoniae kháng colistin do chỉ có post-mortem lung biopsies. Thorax, 1999: p. 54, 1 số lượng bệnh phẩm được làm MIC với kháng pp. 867-873. 6. Christ-Crain M., M.B., Procalcitonin in bacterial sinh này. infections – hype, hope, more or less? Swiss Med Thực trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Wkly, 2005: p. 135, pp. 451–460. Klebsiella pneumoniae cũng được đề cập trên 7. Hương, V.T., Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thế giới. Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella tại 19 Khoa HSTC tại Hy Lạp [9] cũng cho tỷ lệ pneumoniae tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai. Luận văn thạc sĩ y học, đại học y Hà Nội, 2018. K.pneumoniae đề kháng kháng sinh khá cao, với 8. Minh, T.N., Phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinh tỷ lệ kháng gentamicin, amikacin, tigecyclin và và phác đồ điều trị nhiễm khuẩn do Klebsiella colistin tương ứng là 20%, 33%, 21% và 64%. pneumoniae tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Điều đó cho thấy tình hình đề kháng tại Khoa Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, 2019: p. 32. 9. Kontopidou, F., et al., Infections caused by HSTC của K.pneumoniae với các kháng sinh carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae đang có diễn biến phức tạp. Vi khuẩn có xu among patients in intensive care units in Greece: a hướng gia tăng đề kháng với các kháng sinh multi-centre study on clinical outcome and được coi là những lựa chọn cuối cùng trong phác therapeutic options. Clin Microbiol Infect, 2014. 20(2): p. O117-23. đồ điều trị. 10.Gales, A.C., R.N. Jones, and H.S. Sader, V. KẾT LUẬN Contemporary activity of colistin and polymyxin B against a worldwide collection of Gram-negative - Yếu tố nguy cơ của VPTM do Klebsiella pathogens: results from the SENTRY Antimicrobial pneumoniae là tuổi cao, bệnh nền như đái tháo Surveillance Program (2006-09). J Antimicrob đường, suy thận mạn, tăng huyết áp, xơ gan, Chemother, 2011. 66(9): p. 2070-4. 72