ACO là hen hay COPD hay cả hai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tổng hợp các bằng chứng và quan điểm hiện tại, có khi còn mâu thuẫn, của các nhà nghiên cứu và chuyên gia trên thế giới về nguồn gốc của ACO thông qua các dữ liệu của các thử nghiệm lâm sàng, hướng dẫn thực hành, quan điểm chuyên gia về vấn đề mới nổi này

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ACO là hen hay COPD hay cả hai

Tổng quan ACO LÀ HEN HAY COPD HAY CẢ HAI? BSCKII. LƯƠNG VÕ QUANG ĐĂNG Tóm tắt: ACO (Asthma-COPD overlap) hay Chồng lấp Hen – COPD là một thuật ngữ xuất hiện sau nhằm mô tả sự chồng lấp các biểu hiện của hai bệnh nền tảng – Hen và COPD – trên cùng một bệnh nhân. Hiện nay người ta vẫn chưa biết rõ rằng liệu sự chồng lấp trong ACO là do 2 bệnh Hen và COPD cùng xuất hiện hay ngược lại, là một thể bệnh hoàn toàn khác biệt có kiểu bệnh học đặc trưng. Sự quan tâm của y giới về ACO trong những năm gần đây và hiện tại thể hiện qua sự gia tăng các bài báo nghiên cứu, tổng quan về cơ sở sinh lý bệnh, di truyền, cách tiếp cận chẩn đoán và bằng chứng điều trị hiệu quả cho ACO. Trong phạm vi bài tổng quan này, người viết tổng hợp các bằng chứng và quan điểm hiện tại, có khi còn mâu thuẫn, của các nhà nghiên cứu và chuyên gia trên thế giới về nguồn gốc của ACO thông qua các dữ liệu của các thử nghiệm lâm sàng, hướng dẫn thực hành, quan điểm chuyên gia về vấn đề mới nổi này. ĐẶT VẤN ĐỀ Hòa Lan. Theo đó, dù có cùng một nền tảng bệnh lý, biểu hiện khác nhau của Hen và COPD là do Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là sự tương tác giữa yếu tố nội sinh và môi trường hai bệnh lý mạn tính của đường hô hấp có tần suất (1,5) . Vì vậy, ACO có chăng cũng là một biểu hiện mắc bệnh cao, và cũng có một phần không nhỏ của bệnh lý nền tảng này. Mặt khác, chúng ta đã những bệnh nhân (BN) có những biểu hiện đồng biết rằng chính Hen và COPD cũng là các bệnh có thời của cả Hen và COPD. Guideline về COPD tính chất “đa dạng” (heterogeneous). Vì vậy, cũng của Tây Ban Nha (GesEPOC) năm 2012 là tài liệu có nhiều trường phái cho rằng có cần thiết không hướng dẫn đầu tiên đề cập đến dạng bệnh này, và khi định nghĩa sự chồng lấp của chúng bằng một gọi tên là Kiểu hình hỗn hợp COPD-Hen (4). Từ khái niệm mới - ACO (1). Vậy, ACO vốn là Hen, đó, dạng bệnh này được gọi dưới nhiều danh pháp hay là COPD, hay cả hai, hay thậm chí ACO là khác nhau, nhưng được chấp nhận rộng rãi nhất một bệnh lý riêng biệt? là ACO (Asthma-COPD overlap). Cho đến hiện nay, vẫn chưa có một bộ tiêu chuẩn thống nhất để TỔNG QUAN VÀ LỊCH SỬ ACO xác định chẩn đoán ACO trên một BN đã có Hen Vào những năm gần đây, ngày càng có nhiều sự hoặc COPD từ trước. Người ta vẫn chưa biết rõ quan tâm trong giới y học về việc phân biệt các rằng liệu sự chồng lấp trong ACO là do 2 bệnh đặc điểm của ACO với Hen và COPD. Về mặt Hen và COPD cùng xuất hiện trên cùng 1 BN hay, lâm sàng, nhóm BN ACO bao gồm các BN Hen ngược lại, là một thể bệnh khác có kiểu bệnh học có hút thuốc lá đã phát triển tắc nghẽn luồng khí đặc trưng (4). cố định, và các BN COPD có các đặc điểm của Từ năm 1961, Orie và Sluter đã đưa ra một Hen (4). giả thuyết về nguồn gốc chung của Hen và COPD, Năm 2013, tác giả Louie và cs đã định nghĩa được biết đến là với tên gọi là thuyết của người ACO là một trong hai kiểu hình lâm sàng như sau (3): 13 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan - Hen với tắc nghẽn luồng khí có hồi phục dương tính mạnh (≥ 15% và ≥ 400 mL), hoặc mức một phần, có hoặc không kèm theo khí phế thũng bạch ầu ái toan (BCAT) máu ngoại biên ≥ 300 hoặc có sự giảm khả năng khuếch tán khí CO con/µL, hoặc cả hai (4). (DLCO) 10 gói-năm; (2) Có giới qua các nghiên cứu bệnh chứng so sánh ACO với hạn luồng khí dai dẳng mạn tính: FEV1/FVC < 0,7 Hen và COPD đơn thuần, các BN ACO có tần sau dùng thuốc giãn phế quản hoặc corticosteroid suất cơn kịch phát nhiều hơn các BN COPD, gánh đường hít hoặc thậm chí đường toàn thân; (3) nặng triệu chứng cũng nhiều hơn (khó thở và khò Đang được chẩn đoán hen, theo tiêu chuẩn của khè), chức năng phổi giảm nhanh hơn, mắc các GEMA. Chẩn đoán Hen theo GEMA (4) cần thiết bệnh đồng mắc nhiều hơn, dùng nhiều thuốc hơn, phải có cả (a) và (b): Tiền sử và/hoặc các triệu khả năng hoạt động thể chất và chất lượng cuộc chứng gợi ý: Tiền sử gia đình có Hen hoặc bản sống cũng thấp hơn các BN Hen hoặc COPD đơn thân có Hen từ nhỏ hoặc bản thân có các bệnh thuần (5). Chính vì vậy mà nguồn lực y tế chăm dị ứng (mẫn cảm với một số dị ứng nguyên nhất sóc cho các BN ACO cũng cao hơn 2 – 6 lần so định). Các triệu chứng hô hấp (khò khè, ho, nặng với các BN Hen hoặc COPD (3). Một lý do khác ngực) thay đổi từng đợt, thỉnh thoảng có những khiến cho sự quan tâm của y giới đến ACO đó là cơn khó thở kịch phát có độ nặng cũng thay đổi, vì hiện có quá ít các bằng chứng lâm sàng giúp hoặc viêm đường hô hấp trên: viêm mũi xoang có chọn lựa điều trị. Các BN ACO đã bị loại trừ, một hoặc không kèm theo polyp mũi. (b) Bằng chứng cách có hệ thống, khỏi các nghiên cứu về thuốc khách quan của: Hiện tượng tắc nghẽn có sự đảo điều trị trong Hen và COPD bởi đơn giản vì họ ngược qua đo hô hấp ký. không phải là các bệnh nhân “thuần khiết” (3, 5, Nếu yếu tố (3) không thỏa, ACO vẫn có thể 13) . Trong khi đó, vấn đề sử dụng ICS hay không được chẩn đoán nếu đáp ứng hồi phục phế quản ở các BN COPD đang thực sự rất được quan tâm 14 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan bởi vì hiệu quả với phác đồ điều trị có ICS ở các một BN Hen chưa bao giờ hút thuốc lá thì không BN ACO khác hẳn với các BN COPD còn lại. thể được chẩn đoán là ACO. Khi đó, một chẩn đoán thích hợp có thể là “Hen với tắc nghẽn luồng ACO CÓ NGUỒN GỐC TỪ HEN? khí không hồi phục”. Ủng hộ: Bên cạnh khói thuốc lá, không khí ô nhiễm Theo tác giả Dikje S. và cs, khi BN qua 55 tuổi và (có chứa các hạt bụi mịn, carbon monoxide, chì, FEV1 giảm xuống thấp hơn 55% giá trị tiên đoán, sulphur dioxide, nitrogen oxides, và ozone) có thể ACO bắt đầu xuất hiện như là một giai đoạn cuối gây ra các tác động có hại đối với BN Hen, như trong diễn tiến tự nhiên của cả Hen và COPD, các cơn Hen kịch phát, cấp cứu và nhập viện vì (hình 2) (8). Vậy ACO thực sự có bắt nguồn từ Hen. Có nhiều cơ chế đóng góp trong tác động Hen hay không? Và qua cơ chế nào?. Tác giả này, gồm rối loạn điều hòa chức năng lympho T, Janice M. Leung và Don D. Sin đã mô tả sự tiến hoạt hóa các toll-like receptor-2 (TLR-2) và TLR- triển và chuyển biến dần dần từ một BN Hen đơn 4 có nhiệm vụ điều hòa các đáp ứng miễn dịch thuần trở thành một BN có đặc điểm của cả Hen bẩm sinh, gia tăng stress oxi hóa và hiện tượng và COPD cần có sự tham gia của nhiều quá trình viêm qua trung gian các cytokine. Tất cả hoặc thay đổi về sinh lý bệnh (5). Theo đó, sự ảnh hưởng một vài trong số các cơ chế trên có thể gây ra hiện của các phần tử khí độc hại, vốn là tác nhân gây tượng chuyển đổi kiểu hình từ Hen sang ACO. Vì ra COPD, cũng góp phần trong sự hình thành vậy, ô nhiễm không khí là một yếu tố khởi kích tắc nghẽn luồng khí cố định ở các BN Hen nếu quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của ACO (5). phơi nhiễm trong thời gian dài. Bên cạnh đó, hiện Khí phế thũng, căng phồng phổi và giảm tính tượng khí phế thũng và sự giảm hoặc mất tính đàn đàn hồi co lại của nhu mô phổi là những điểm hồi co lại (elastic recoil) của nhu mô phổi, vốn là đặc trưng của COPD, tuy nhiên những đặc điểm đặc trưng của COPD, cũng được phát hiện ở các này cũng xuất hiện ở giai đoạn muộn của Hen BN hen qua các xét nghiệm tử thiết. Người ta thấy phế quản nặng. Từ năm 1967, ba tác giả Gold, rằng Hen, hút thuốc lá và tình trạng dị ứng (atopy) Kaufman, và Nadel đã chứng minh rằng các BN có sự tương tác lẫn nhau trong sự hình thành tắc Hen nặng kéo dài trên 5 năm có sự giảm mức nghẽn luồng khí cố định (3). Khoảng 1/4 các BN đàn hồi co lại của nhu mô phổi đáng kể so với Hen có hút thuốc lá, và họ phải gánh chịu nguy người khỏe mạnh. Các nghiên cứu sau này cho cơ tiến triển đến tắc nghẽn luồng khí cố định và thấy hiện tượng này cũng xuất hiện ở các BN Hen ACO cao hơn đáng kể so với các BN Hen không ổn định và diễn tiến không có sự hồi phục (5). Về hút thuốc lá. Khói thuốc lá gây tái cấu trúc và cấu trúc giải phẫu của mô phổi trong Hen, các làm tắc nghẽn các đường dẫn khí nhỏ ở BN Hen nghiên cứu tử thiết trên các BN Hen nặng đã cho thông qua (5): (1) Sự tăng sản các tế bào hình ly, thấy có hiện tượng giảm các sợi đàn hồi trong tăng tiết nhầy và (2) Hiện tượng viêm với BCAT phổi và khí thũng trung tâm tiểu thùy nhẹ lan tỏa ưu thế chuyển sang bạch cầu đa nhân trung tính cả thùy trên phổi. Cơ chế được cho là các cơn (BCĐNTT) ưu thế với tăng sinh lympho T CD8+ Hen kịch phát tái đi tái lại sẽ gây ra hiện tượng như kiểu viêm trong COPD. Số lượng BCĐNTT viêm tại các tiểu phế quản, gây kích hoạt các men và lympho T CD8+ tăng liên quan đến sự suy protease như neutrophil elastase, cathepsin G và giảm nhanh chức năng phổi, giảm đáp ứng với matrix metalloprotease (MMP). Tất cả các men test hồi phục phế quản và phát triển tắc nghẽn này đều góp phần phá hủy nhu mô phổi (5). Giai luồng khí trong Hen (5). Theo một số tác giả, yếu đoạn muộn của Hen phế quản bắt đầu có sự xuất tố hút thuốc lá (hoặc tiếp xúc với chất đốt sinh hiện của khí phế thũng và tính đàn hồi của nhu mô khối) là một yếu tố cần phải có để chẩn đoán ACO phổi giảm đi, khiến cho Hen chuyển dần sang một (3) . Hiện tượng tắc nghẽn luồng khí cố định trên kiểu hình khác, đó là ACO. 15 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan với các dị ứng nguyên, tăng phản ứng đường dẫn khí, và hiện tượng viêm thông qua trung gian Th2 và BCAT (5). - Hiện tượng mẫn cảm với các dị ứng nguyên đã được xác định với tỷ lệ lên đến 25-30% BN COPD, đặc biệt là các BN lớn tuổi. Những BN này thường biểu hiện triệu chứng dị ứng ở đường hô hấp trên và tăng IgE đáp ứng với các dị nguyên xuất hiện quanh năm. Hiện tượng mẫn cảm với dị Hình 2. Giả thuyết về diễn tiến chức năng phổi ở BN Hen ứng nguyên có liên quan đến suy giảm chức năng và COPD (8). phổi ở người hút thuốc lá và gia tăng triệu chứng Chống lại: cũng như tần suất đợt kịch phát ở các BN COPD. So với các BN Hen đơn thuần, BN ACO có tốc - Tăng phản ứng đường dẫn khí là một đáp độ suy giảm chức năng phổi (FEV1 % giá trị dự ứng cấp tính của đường thở với các kích thích đoán) nhanh hơn lên đến 20% và tần suất đợt kịch lên cây phế quản, như là với methacholine hoặc phát tăng lên gấp 4-5 lần (5). histamine. Ngoài Hen, hiện tượng này cũng xảy Một nghiên cứu tại Phần Lan trên 391 BN ra ở khoảng ¼ các BN COPD và có liên quan đến Hen người lớn trong độ tuổi lao động mới được sự suy giảm nhanh FEV1 và tăng tỷ lệ tử vong liên chẩn đoán, có 6,6% BN có tắc nghẽn luồng khí dai quan hô hấp. Khi thực hiện test kích thích phế dẳng (FEV1/FVC sau test giãn phế quản
Tổng quan - Hiện tượng viêm đường dẫn khí kinh điển đàm. Hiện tượng viêm liên quan đến BCAT là chủ trong COPD được nghĩ đến thông qua con đường yếu xuất hiện trong Hen và thông qua trung gian Th2 và BCĐNTT, nhưng cũng có một bộ phận nhỏ lympho T CD4+. Còn trong COPD, hiện tượng các BN COPD không hoàn toàn đúng với kiểu viêm chủ yếu liên quan đến bạch cầu đa nhân viêm này. Có khoảng 5% BN COPD biểu hiện trung tính và thông qua tế bào CD8+. Một nghiên kiểu viêm đường dẫn khí theo con đường Th2. Tác cứu so sánh giữa các BN COPD đơn thuần và các giả Christensen và cs đã tìm ra khoảng 100 dấu BN COPD có kèm Hen trong trạng thái ổn định, ấn gen liên quan đến kiểu viêm Th2 ở các tế bào mức BCAT trong đàm và trong máu ở nhóm BN biểu mô đường thở của các BN COPD (5). Liệu có kèm Hen cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các biểu hiện và dấu ấn gene liên quan đến Th2 là nhóm BN COPD đơn thuần (3). một dạng trong biểu hiện đa dạng của COPD hay - Đặt trong bối cảnh ACO là một bệnh riêng đặc hiệu cho ACO vẫn còn chưa rõ. biệt, không phải là một giai đoạn cuối của COPD, Chống lại: BN ACO khác với các BN COPD chính là có tăng sự hồi phục phế quản (3). Đây là biểu hiện của hiện Nhìn chung, các BN ACO có nhiều triệu chứng tượng tăng phản ứng phế quản (BHR – Bronchial hơn, tốc độ suy giảm chức năng phổi (FEV1 % hyper-responsiveness), rất thường gặp trong Hen, giá trị tiên đoán) nhanh hơn lên đến 10%, nguy đặc biệt là những BN có nhiều triệu chứng. Trong cơ mắc các đợt cấp cao hơn 4-5 lần so với các BN COPD, có thể lên đến 2/3 số BN có sự hiện diện COPD (5), chất lượng cuộc sống cũng kém hơn của BHR. Mức độ BHR càng cao liên quan đến mặc dù đời sống của họ có thể dài hơn (4, 11). Về dự nhiều triệu chứng hơn và tốc độ suy giảm chức hậu của BN ACO, đã có nhiều kết quả khác nhau năng phổi (FEV1) càng nhanh. Cũng vì vậy mà từ các khảo sát. Một số kết luận rằng BN ACO có nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng test kích thích tỷ lệ tử vong tương đương hoặc cao hơn so với các phế quản với các chất không kích thích co thắt cơ BN Hen hoặc COPD đơn thuần (6). Nghiên cứu trơn trực tiếp (như histamine, manitol hoặc nước CHAIN (COPD History Assessment in Spain) đã muối ưu trương) để chẩn đoán ACO ở những BN chứng minh 125 BN COPD thỏa tiêu chuẩn chẩn đã có chẩn đoán COPD (3). đoán ACO có tỷ lệ sống còn sau 1 năm cao hơn các BN COPD còn lại không có ACO (11). Một - Để tối ưu kết quả điều trị, các BN trong nghiên cứu đoàn hệ khác ở Hokkaido ghi nhận nhóm bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính có 268 BN COPD, các BN có từ 2-3 đặc điểm giống những đặc điểm lâm sàng và dự hậu và đáp ứng Hen (có dị ứng, có BCAT máu tăng, và hồi phục điều trị tương tự nhau cần được nhóm lại với nhau phế quản) có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (6) . Tất cả các khuyến cáo hiện hành đều đồng sau 10 năm lại thấp hơn các BN có ≤ 1 đặc điểm. thuận rằng ACO cần được điều trị bằng thuốc Điều này có thể được lý giải do các BN ACO có khác với các BN COPD còn lại. Các BN ACO đáp ứng tốt hơn với điều trị ICS (9). cần được lựa chọn đầu tay và rất có thể sẽ đáp ứng tốt với một thuốc ICS kết hợp với một thuốc Về sinh lý bệnh, BN ACO có 3 đặc điểm giãn phế quản tác dụng kéo dài (3), như ICS kết chính khác biệt với COPD: có sự gia tăng hiện hợp một thuốc kích thích beta 2 tác dụng kéo dài tượng viêm liên quan BCAT trong đường thở và (LABA). Một nghiên cứu đoàn hệ trong dân số toàn thân, có sự gia tăng đáp ứng hồi phục với test khảo sát các BN > 65 tuổi có chẩn đoán COPD giãn phế quản và cuối cùng là có sự gia tăng đáp kèm với Hen, kết quả cho thấy điều trị bằng ICS/ ứng với điều trị chứa ICS so với các BN COPD LABA sớm giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ tử đơn thuần (3). vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do COPD - Một điểm khác biệt ở các BN ACO so với so với nhóm chỉ điều trị LABA đơn thuần (HR các BN COPD là có sự xuất hiện BCAT trong 0.84,95% CI: 0.77-0.91) (6). Trong nghiên cứu 17 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan đoàn hệ ở Hokkaido (9), các BN COPD có kèm từ với ICS thì có thể điều đó sẽ khiến cho thuật ngữ 2-3 đặc điểm của Hen có đáp ứng tốt (giảm tỷ lệ ACO không cần thiết nữa. Trong tương lai, các tử vong do mọi nguyên nhân) với điều trị ICS, bất nghiên cứu tiếp theo về mức BCAT trong máu có kể ICS được sử dụng ngay từ đầu hay sau đó, với thể sẽ chứng minh được sự hữu ích của dấu ấn thời gian dùng trung bình trên 2,5 năm. này trong việc xác định những BN COPD có đáp “ACO LÀ ACO” HAY “KHÔNG CẦN THIẾT ứng tốt với ICS. Nếu điều này xảy ra, có lẽ sự CÓ THUẬT NGỮ ACO”? quan tâm về ACO hiện tại sẽ chuyển sang “COPD có tăng BCAT”, một chẩn đoán dễ hiểu và dễ áp Không cần cần thiết có thuật ngữ ACO: dụng trong thực hành hơn (3). ACO là một thuật ngữ chung bao trùm hai kiểu ACO là ACO, không phải Hen hay COPD: hình: các BN COPD có hiện tượng viêm tăng BCAT (e-COPD) và các BN Hen có hút thuốc Theo thuyết của người Anh, ACO không phát triển lá bị tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn từ Hen hay COPD, mà có một nguồn gốc bệnh toàn (SA-smoking asthmatics) (1, 10). Tuy nhiên lý riêng biệt. Các nghiên cứu về gen liên quan khi phân tích sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng đến những biểu hiện bệnh lý trong Hen và COPD của cả e-COPD và SA, tác giả Luis P. và cs nhận đã được tìm ra, tuy nhiên với ACO thì chưa. Các thấy các BN e-COPD có tuổi khởi phát lớn hơn, nghiên cứu về gen liên quan đến ACO chỉ mới nam giới chiếm đa số, số lượng thuốc lá hút nhiều đang trong giai đoạn bắt đầu và các nghiên cứu hơn và có chức năng phổi suy giảm nhiều hơn lớn hơn cần được thực hiện để tìm ra các gen gây (FEV1 và DLCO). Ngược lại, các BN SA có ra hoặc liên quan đến ACO (5). nhiều đặc điểm về dị ứng hơn, IgE máu cao hơn, Trong một nghiên cứu đầu tiên với mục tiêu triệu chứng về đêm trội hơn, mức độ hồi phục tìm các chỉ dấu sinh học để chẩn đoán ACO (3), phế quản cao hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn tác giả Iwamoto H. và cs đã khảo sát 4 chỉ dấu (loãng xương và trào ngược dạ dày thực quản), sinh học: SP-A (surfactant protein A) và sRAGE các so sánh đều khác biệt có ý nghĩa thống kê. (soluble receptor for advanced glycation end Về các chỉ dấu sinh học của hiện tượng viêm, cả products), MPO (myeloperoxidases) và NGAL e-COPD và SA có sự tương đương về nồng độ (neutrophil gelatinase associated lipocalin). các interleukin (IL) trong huyết thanh, như: IL- Khi so sánh với các BN Hen, BN ACO có mức 5, IL-13 (viêm liên quan Th2), IL-8, IL-17 (viêm SP-A huyết tương và MPO trong đàm cao hơn liên quan neutrophile) và IL-6, TNF-α (viêm hệ có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, chỉ có mức thống). Nhưng khi xét về các chỉ dấu sinh học liên NGAL trong đàm ở các BN ACO cao hơn có ý quan đến Th2 khác (periostin, FeNO, và BCAT nghĩa thống kê so với các BN COPD. Trong một máu), có khoảng 49% các BN e-COPD có “tình nghiên cứu thứ hai được công bố 2 năm sau đó trạng viêm Th2 cao” so với tỷ lệ này ở các BN SA (14) , tác giả Gao J., Iwanmoto H. và cs đã khảo chỉ khoảng 30% (1, 10). Từ các dữ kiện trên, ta có sát 5 chỉ dấu sinh học trong đàm, bao gồm IL-13, thể thấy ACO không phải là một dạng bệnh đồng MPO, NGAL, YKL-40 (chitinase-like protein), nhất, và vì vậy, khó có thể chấp nhận được một và IL-6, để tìm ra một chỉ dấu sinh học có khả khuyến cáo điều trị chung cho cả 2 kiểu hình mà năng giúp phân biệt được ACO với Hen và COPD thực sự có những điểm khác nhau. một cách khách quan. Kết quả ghi nhận được cả 5 Về mặt ngữ nghĩa, việc đưa ra thuật ngữ chỉ dấu sinh học trên có thể giúp phân biệt ACO ACO cũng chỉ giúp xác định các BN COPD có với nhóm BN non-ACO (AUCROC > 0.7). Riêng 3 thể đáp ứng tốt với điều trị có ICS. Về mặt thực chỉ dấu sinh học YKL-40, IL-6 và NGAL có thể hành lâm sàng, nếu tìm được một cách giúp xác giúp phân biệt ACO với cả Hen và COPD (AUC định được những BN COPD có nền viêm đáp ứng > 0.7). 18 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan Tại Việt Nam, tác giả Dương Quý Sỹ và cs hệ nào giữa chức năng phổi tuổi nhỏ và Hen. đã công bố một nghiên cứu đa trung tâm khảo sát Tác giả Marc M. và cs (13) đã khảo sát trên các đặc điểm của BN Hen, COPD và ACO (12). 26 chuyên gia về bệnh phổi (Hen và COPD) ở Một trong các nhận định được đưa ra là các BN Tây Ban Nha năm 2015 và cho thấy 80% các ACO trong nghiên cứu có nhiều điểm tương đồng chuyên gia đồng ý về thuật ngữ ACO như một về đặc điểm sinh học với Hen, như: tăng BCAT phân nhóm nhỏ của phổi bệnh tắc nghẽn đường máu, tăng IgE, mức FENO cao; và cũng có nhiều dẫn khí mạn tính. Cũng trong khảo sát này, có đến điểm giống COPD về chức năng phổi, như: giới 88,5% chuyên gia đồng ý rằng ACO cần có một hạn luồng khí lưu thông ở ngoại vi, giảm DLCO, cách tiếp cận điều trị khác biệt so với COPD. Kết quãng đường đi bộ 6 phút ngắn và lượng oxy tiêu hợp ICS/LABA nên là lựa chọn đầu tay, và sau thụ tối đa (VO2 max) cũng thấp. Tuy nhiên, có đó nâng bậc điều trị lên bộ ba ICS/LABA/LAMA một số đặc điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cho những trường hợp nặng. các BN ACO so với cả Hen và COPD như: tỷ lệ ngưng thở lúc ngủ (OSA) mức độ từ trung bình trở Bằng những nghiên cứu của mình, tác giả lên thông qua chỉ số ngưng thở/thở chậm (AHI) Koltsida O. và cs (2) và tác giả Nguyễn Văn Thọ và nồng độ Nitrit Oxide trong phế nang (CANO). và cs (6) đã đưa ra nhận định rằng ACO có thể Có một phát hiện thú vị giữa nhóm các BN Hen là một dạng bệnh riêng biệt trong phổ bệnh tắc và ACO trong nghiên cứu này: FENO tăng cao cả nghẽn đường dẫn khí mạn tính với Hen và COPD trong Hen và ACO (lần lượt ở 89,4% và 64,4% là hai đầu tận của phổ bệnh này. Với các BN có BN) tuy nhiên CANO không tăng ở BN Hen mà bệnh tắc nghẽn đường dẫn khi mạn tính mà chưa chỉ tăng cao ở BN ACO (lần lượt ở 6,5% và 83% thể phân loại là Hen hay COPD, thì ACO có thể BN). CANO đã được nghiên cứu trong viêm phổi là một thuật ngữ “tạm thời” (interim term) (2, 6). Vì mô kẽ và OSA, và với phát hiện này CANO hứa vậy, khi chưa có một xét nghiệm chuyên biệt hoặc hẹn có thể trở thành một chỉ dấu sinh học tốt góp một tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho ACO, các phần chẩn đoán ACO trong thực hành lâm sàng. tác giả đều đồng thuận rằng khi tiếp cận BN có bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính, chúng ta Nếu cả Hen và COPD không phải là các giai nên mô tả các đặc điểm của bệnh hơn là cố gắng đoạn phải trải qua trước khi hình thành ACO, thì xếp loại BN vào một chẩn đoán nào đó. Từ các các biến cố hoặc tổn thương phổi sớm từ tuổi nhỏ dữ kiện thu thập được của từng người bệnh, việc có thể khởi phát cho tiến trình dẫn đến bệnh Hen, chọn lựa điều trị sẽ cá thể hóa cho từng BN. hoặc COPD, hoặc ACO sau khi trưởng thành. Mỗi bệnh lý có con đường phát triển riêng biệt. KẾT LUẬN Để ủng hộ cho giả thuyết này, một nghiên cứu Các BN ACO có 3 đặc điểm để nhận diện: có sự đoàn hệ về sức khỏe ở Tasmanian (5) đã phân tích gia tăng hiện tượng viêm liên quan BCAT trong dữ liệu về chức năng phổi thu thập năm 7 tuổi và đường thở và toàn thân, có sự gia tăng đáp ứng hồi 45 tuổi nhằm xác định liệu hô hấp ký lúc tuổi nhỏ phục với test giãn phế quản và cuối cùng là có sự có dự đoán được khả năng hình thành ACO khi gia tăng đáp ứng với điều trị chứa ICS so với các trưởng thành hay không. Những cá nhân có chỉ số BN COPD đơn thuần (3, 15). Gần đây nhất là hướng FEV1/FVC và FEV1 % giá trị dự đoán lúc 7 tuổi dẫn chung của GesEPOC-GEMA (4) đã đơn giản phân bố ở tứ phân vị thấp nhất có tăng nguy cơ (tỷ hóa việc chẩn đoán ACO, trong đó bắt buộc phải số odd) mắc ACO năm 45 tuổi lần lượt là 16.3 và có yếu tố tiếp xúc với khói thuốc lá, mà trước đây 2.9 lần, kể cả khi đã khử nhiễu yếu tố hút thuốc là một điểm chưa được nhấn mạnh rõ trong hướng lá. Nguy cơ này vượt xa hơn so với mối liên hệ dẫn của GINA và GOLD. Dữ liệu từ các nghiên giữa chức năng phổi tuổi nhỏ và mắc COPD khi cứu về ACO đang ngày càng tăng lên trong 2 năm trưởng thành, trong khi không nhận thấy mối liên gần đây cho đến nay, tuy nhiên quan điểm của 19 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan các tác giả về nguồn gốc và cách chẩn đoán ACO trên cùng một BN, thì một điều hiển nhiên rằng vẫn còn nhiều khác biệt. Vì vậy dù cho bạn theo các BN ACO rất khác so với các BN Hen hoặc trường phái nào, ACO là một bệnh độc lập hay COPD về đặc điểm lâm sàng và dự hậu, đồng thời ACO chỉ là sự có mặt đồng thời của Hen và COPD đáp ứng tốt hơn rất nhiều với điều trị có ICS (15). Tài liệu tham khảo 1. Pérez-de-Llano. Asthma-COPD overlap is not a 9. Suzuki M. Asthma-like Features and Clinical Course homogeneous disorder: further supporting data. of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Respiratory Research. 2017; 18:183. Analysis from the Hokkaido COPD Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1358- 2. Koltsida O. The challenge of diagnosing ACOS. 1365. World J Respirol 2016; 6(2): 54-56. 3. Barrecheguren M. The asthma--COPD overlap 10. Cosío BG. Th-2 signature in chronic airway syndrome: opportunities and challenges. Curr diseases: towards the extinction of asthma−COPD Opin Pulm Med 2015; 21:74–79. overlap syndrome?. Eur Respir J. 2017; 49: 1602397. 4. V. Plaza. Consensus on the Asthma–COPD Overlap (ACO) Between the Spanish COPD 11. Alexa N. Diagnostic Criteria for the Asthma-COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines Overlap (ACO) Still Room for Improvement. Int J on the Management of Asthma (GEMA). Arch Pul & Res Sci. 2017; 002 1(4): 555569. Bronconeumol. 2017; 53(8):443–449. 12. Sy DQ. Clinical and Functional Characteristics of 5. Janice ML. Asthma-COPD overlap syndrome: Subjects with Asthma, COPD, and Asthma-COPD pathogenesis, clinical features, and therapeutic Overlap: A Multicentre Study in Vietnam. Canadian targets. BMJ. 2017; 358:j3772. Respiratory Journal. 2018; 1732946. 6. Tho NV. Asthma–COPD overlap syndrome 13. Miravitlles M. What pulmonologists think about the (ACOS): A diagnostic challenge. Respirology. asthma–COPD overlap syndrome. International 2016; 21, 410–418. Journal of COPD. 2015;10: 1321–1330. 7. Wang YC. Asthma-COPD Overlap Syndrome 14. Gao J. Characterization of sputum biomarkers for (ACOS) among Subjects with Newly Diagnosed asthma–COPD overlap syndrome. International Adult-Onset Asthma. Allergy. 2018; 73(7):1554- Journal of COPD 2016; 11: 2457–2465. 1557. 15. Barrecheguren M. The asthma-COPD overlap 8. Dirkje SP. The Asthma–COPD Overlap Syndrome. syndrome: a new entity?. COPD Research and N Engl J Med. 2015;373:1241-9. Practice. 2015; 1:8. 20 Hô hấp số 16/2018