Ảnh hưởng của nhiễm CMV hoạt động tới kết quả điều trị bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu nhằm xác định ảnh hưởng của nhiễm cytomegalovirus (CMV) hoạt động ở bệnh nhi (BN) nhiễm khuẩn nặng (NKN) tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC ). Đối tượng gồm 117 BN NKN điều trị tại khoa HSCC từ tháng 1/2015 đến 8/2015.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ảnh hưởng của nhiễm CMV hoạt động tới kết quả điều trị bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng

tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 ẢNH HƯỞNG CỦA NHIỄM CMV HOẠT ĐỘNG TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG Ngô Tiến Đông, Phạm Văn Thắng Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm xác định ảnh hưởng của nhiễm cytomegalovirus (CMV) hoạt động ở bệnh nhi (BN) nhiễm khuẩn nặng (NKN) tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC ). Đối tượng gồm 117 BN NKN điều trị tại khoa HSCC từ tháng 1/2015 đến 8/2015. Kết quả: Điểm PRISM III trung bình 7,2 ± 4,7, tỷ lệ nhiễm CMV hoạt động 69/117 (59%), nhiễm CMV hoạt động trong máu 57/117(48.7%), tỷ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu 32/117 (27.3%). Phân tích hồi quy đa biếncho thấy nhiễm CMV hoạt động, nhiễm CMV hoạt động trong máu không ảnh hưởng đến tử vong. Trên mô hình phân tích hồi quy tuyến tính: khi có CMV hoạt động trong máu thì số ngày thở máy sẽ tăng 3,677 ngày, số ngày nằm viện sẽ tăng 10,332 ngày. Kết luận: Nhiễm CMV hoạt động không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC. Trong khi đó Nhiễm CMV hoạt động trong máu làm tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm viện ở bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng. Từ khóa: CMV hoạt động, nhiễm khuẩn nặng. ABSTRACT The impact of active CMV infection among severe sepsis children outcome Objective of this study was to determine the impact of active CMV infection among severe sepsis children. Result: PRISM III score mean 7,2 ± 4, active CMV infection occurred in 59% (69/117) analysed patients. By multivariable logistic regression analyses active CMV infection had no impact on mortality (OR 2.5, 95%CI 0.37-18, p 0.3). However in the linear regression model active CMV infection in plasma make higher 3.65 day duration of mechanical ventilation, higher 10,33 days length of hospital stay. Conclusion: These data indicate an independent correlation between active CMV infection in plasma and increased morbidityin the well-defined group severe sepsischildren, active CMV infection had noimpact on mortality in this group. Keyword: Active CMV infection, severe sepsis. Nhận bài: 20-1-2017; Thẩm định: 10-6-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Ngô Tiến Đông Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương 70
phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ + Nhiễm HIV + Đang xạ trị hoặc điều trị các thuốc ức chế BN nhiễm khuẩn nặng với hội chứng đáp ứng miễn dịch trong thời gian 6 tháng gần đây. viêm hệ thống sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng + Có 1 trong 10 dấu hiệu cảnh báo suy giảm miễn dịch của cơ thể. Yếu tố hoại tử u, giảm chức miễn dịch bẩm sinh – theo trung tâm hoạch định năng tế bào T hỗ trợ, ức chế tế bào diệt NK đóng miễn dịch bẩm sinh quốc gia. vai trò trung tâm trong tái hoạt động CMV trên - Tử vong trong vòng 24 giờ nhập khoa Hồi sức BN nhiễm khuẩn nặng[1], [2]. cấp cứu. Các nghiên cứu về nhiễm CMV trên BN 2.2. Phương pháp nghiên cứu nhiễm trùng nặng tại các đơn vị HSCC người - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu. lớn cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV hoạt động là rất - Chọn mẫu: Thuận tiện, lấy tất cả BN đủ tiêu thường gặp, thay đổi từ 17 tới 68%[3], [4]. Sự chuẩn. - Tiến hành nghiên cứu: Các BN vào khoa biểu hiện của nhiễm CMV hoạt động trên những HSCC, được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm BN này dẫn tới tăng thời gian thở máy, tăng thời sàng, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKN sẽ được gian nằm HSCC, tăng thời gian nằm viện, cũng đưa vào nghiên cứu. Các BN này sẽ được làm xét như ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng nghiệm PCR CMV máu, PCR CMV dịch nội khí quản bệnh viện.[3], [4], [5]. (NKQ), IgM CMV, IgG CMV. Những BN có PCR CMV Nhiễm khuẩn nặng rất thường gặp tại các đơn trong máu hoặc trong dịch NKQ âm tính sẽ được vị HSCC trẻ em, đặc biệt tại các nước đang phát làm lại XN này sau mỗi 7 ngày. Các biến sẽ được triển như Việt Nam, tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ em phân tích để xác định một số yếu tố ảnh hưởng cũng cao hơn các nước phát triển[6]. Tuy nhiên đến kết quả điều trị như tử vong, thời gian thở cho tới nay, vẫn chưa có nghiên cứu hệ thống nào máy, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện, về nhiễm CMV trên BN nhi nhiễm trùng nặng tại cũng như đồng nhiễm vi khuẩn bệnh viện. đơn vị HSCC trẻ em. Vì vậy chúng tôi tiến hành - Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động: được xác nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá ảnh hưởng định khi PCR CMV trong máu hoặc trong dịch NKQ dương tính [3] [8] của nhiễm CMV hoạt động tới kết quả điều trị trên + Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động ở máu: bệnh nhân nhi nhiễm khuẩn nặng. được xác định khi PCR CMV trong máu dương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP tính và PCR CMV trong dịch NKQ âm tính. + Tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động ở phổi: 2.1. Đối tượng nghiên cứu được xác định khi PCR CMV trong máu âm tính Gồm tất cả BN có tình trạng nhiễm trùng nặng và PCR CMV trong dịch NKQ dương tính. (severe sepsis)[7], điều trị tại khoa HSCC, Bệnh + Tiêu chuẩn không nhiễm CMV hoạt động: viện Nhi Trung ương từ tháng 1 đến tháng 8 năm được xác định khi PCR CMV trong máu và trong 2015. dịch NKQ đều âm tính. Tiêu chuẩn loại trừ: - Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0 - Điều trị các thuốc kháng virus như ganciclovir, 3. KẾT QUẢ valaciclovir trong vòng 7 ngày trước đó. - Có biểu hiện hoặc nghi ngờ của tình trạng Từ 07/01/2015 đến 15/08/2015, có 117 BN đủ suy giảm miễn dịch do: tiêu chuẩn NKN để đưa vào phân tích. 71
tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu Tất cả BN Nhiễm CMV hoạt động p Có Không Đặc điểm DTH lâm sàng n=117 (100%) n=69 (59%) n=48 (41%) Tuổi* (tháng) 7 (2 -144) 6 (2- 118) 8.5 (2 -144) 0,32 Giới nam: n(%) 76 (65%) 44 (63%) 32 (66%) 0,7+ Đặc điểm cận lâm sàng IgA, IgM, IgG bình thường +: n(%) 53/60 (93%)x 31/ 33 (93,9%) 22/24 (91,7%) 0,2 CD3, CD4, CD8 bình thường : + 38/47 (81%)x 22/27 (81,5%) 16/20 (80%) 0,17 n(%) n =46 n= 25 n=21 PCT* (μg/L) 0,17 4 (0,07 – 314) 6,7 (0,07 – 314) 2 (0,12 -61) Điểm PRISM III 7,2 ± 4,7 8 ± 4,9 6±4 0,027 Kết quả điều trị Tử vong 32/117 (27,3%) 20/117(30%) 12/117(25%) 0,37 * 5,8(1-27) 7(1-27) 5(1-25) 0,5 Ngày thở máy Ngày nằm HSCC* 8,9(2-31) 10(2-31) 8(3-31) 0,5 Thời gian nằm viện* 20,2(5-59) 23(5-57) 18(8-59) 0,11 * Biến định lượng không phân bố chuẩn, # Biến định lượng phân bố chuẩn; + Biến định tính; x : số BN có xét nghiệm bình thường/ Tổng số BN được làm. 3.2. Ảnh hưởng của nhiễm CMV hoạt động tới kết quả điều trị Bảng 2. Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ đến tử vong Phân tích đa biến Yếu tố liên quan (Mô hình hồi quy đa biến) OR 95%CI p Giới nữ 1,7 0.15-3 0,4 Tuổi ≤ 9 tháng 1.9 1.4-3,7 0,35 Nhiễm CMV hoạt động 2,5 0,37-18 0,3 Nhiễm CMV hoạt động trong máu 1,52 0,19-2,7 0,4 Nhiễm CMV hoạt động tại phổi 1,3 1,9-3 0,7 PRISM III>8 điểm 3 1,5-7,7 0,01 Dùng corticoid 0,9 0,4-2,1 0,47 SNK có ARDS 2,5 0,7-8,7 0,5 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,9 0,35-2,5 0,9 Nhận xét: Trên mô hình phân tích hồi quy đa biến cho thấy tình trạng nhiễm CMV hoạt động, nhiễm CMV hoạt động trong máu, nhiễm CMV hoạt động tại phổi không có liên quan đến tỷ lệ tử vong (p>0,05). 72
phần nghiên cứu Bảng 3. Phân tích hồi quy tuyến tính một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thở máy Yếu tố B p VIF (Constanst) 5,643 CMV hoạt động -2,826 0,205 7,469 CMV hoạt động trong máu 3,677 0,023 3,844 CMV hoạt động tại phổi 0,604 0,712 4,110 PRISM III 0,147 0,881 1,130 SNK có ARDS -1,844 0,275 1,031 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,631 0,485 1,125 Sử dụng corticoid 0,315 0,803 1,177 Phương trình tuyến tính: Ngày thở máy = 5,643 + 3,677*(CMV hoạt động trong máu) Nhận xét: Khi có CMV hoạt động trong máu thì số ngày thở máy sẽ tăng 3,677 ngày. (Ghi chú: điểm cắt: tử vong = 0 & ngày thở máy < 15) Bảng 4. Phân tích hồi quy tuyến tính một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm HSCC Yếu tố B p VIF (Constanst) 5,328 CMV hoạt động -0,942 0,657 6,669 CMV hoạt động trong máu 2,781 0,082 3,709 CMV hoạt động tại phổi -0,978 0,529 3,578 PRISM III 0,892 0,360 1,114 SNK có ARDS -0,377 0,809 1,039 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện 0,741 0,412 1,080 Sử dụng corticoid 0,734 0,573 1,224 Nhận xét: Không có phương trình tuyến tính phù hợp giữa các yếu tố ảnh hưởng và thời gian nằm HSCC.(Ghi chú: điểm cắt: tử vong = 0 & ngày thở máy HSCC < 20). Bảng 5. Phân tích hồi quy tuyến tính một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện Yếu tố B p VIF (Constanst) 19,817 CMV hoạt động -8,290 0,088 6,346 CMV hoạt động trong máu 10,332 0,006 3,765 CMV hoạt động tại phổi 4,648 0,176 3,213 PRISM III -1,944 0,399 1,112 SNK có ARDS -1,981 0,561 1,040 Nhiễm vi khuẩn bệnh viện -0,399 0,848 1,102 Sử dụng corticoid 11,532 0,000 1,193 Phương trình tuyến tính: Ngày nằm viện = 19,817 + 11,532*(sử dụng corticoid) + 10,332*(CMV hoạt động trong máu) Nhận xét: Khi CMV có hoạt động trong máu thì số ngày nằm viện sẽ tăng 10,332 ngày khi sử dụng corticoid như nhau.(Ghi chú: điểm cắt: tử vong = 0 & ngày nằm viện < 50) 73
tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3 4. BÀN LUẬN 5. KẾT LUẬN Về định nghĩa nhiễm CMV tái hoạt động, theo Nhiễm CMV hoạt động không ảnh hưởng tỷ lệ Ljungman P: sau khi nhiễm CMV tiên phát, CMV tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC sẽ tồn tại ở thể ẩn vì một lý do nào đó nó hoạt trên nhóm BN NKN. Trong khi đó Nhiễm CMV động trở lại gây tình trạng nhiễm CMV. Do vậy khi hoạt động trong máu làm tăng thời gian thở máy, phân tích một số vị trí gen đặc trưng của CMV tại tăng thời gian nằm viện trên nhóm BN này. thời điểm nhiễm tiên phát và thứ phát sẽ không có sự khác nhau [8]. Do đó nhiễm CMV hoạt động Tài liệu tham khảo có thể do nhiễm tiên phát, tái nhiễm một chủng mới hoặc tái hoạt động. Trên thực tế lâm sàng rất 1. Döcke WD et al (1994). Cytomegalovirus khó có thể phân biệt được nhiễm CMV hoạt động reactivation and tumour necrosis factor. Lancet, là do hình thái nào trong 3 hình thái trên. 343(8892):268-269. Tỷ lệ tử vong trong nhóm BN nghiên cứu của 2. Ho M. (1998). Cytomegalovirus infection chúng tôi là 27.3% thấp hơn có ý nghĩa so với in patients with bacterial sepsis. Clin Infect Dis; nghiên cứu của Trần Minh Điển [9] trên đối tượng là 26:1083-1084. BN sốc nhiễm trùng (65.7%). Điều này cũng phù hợp 3. Heininger A, Helene H, Klaus H, et al (2011). khi thang điểm PRISM, công cụ rất hữu ích trong Cytomegalovirus reactivation infections and tiên lượng tự vong tại đơn vị HSCC nhi khoa trong associated outcome of critical ill patients with nghiên cứu của chúng tôi là 7,2 ± 4,7, thấp hơn so severe sepsis. Crit Care Med; 15: R77. với nghiên cứu của Trần Minh Điển (21,9±6,98), p < 4. Jaber S, Chanques G, Borry J, Souche B, 0,01.Như vậy có thể thấy xu hướng mô hình bệnh Verdier R, Perrigault PF, Eledjam JJ (2005). tật tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi TW khi mà BN được Cytomegalvirus infection in critically ill patients. chuyển đến khoa HSCC sớm hơn, không còn đợi đến Chest127: 233-241. tình trạng quá nặng mới liên hệ chuyển khoa. 5. Muller LV, Klemn A, Weiss M, Schneider M, Trên mô hình phân tích đơn biến và đa biến Suger-Wiedeck H, Durmus N, Hampl W, Mertens đều cho thấy nhiễm CMV hoạt động cũng như T (2006). Active cytomegalovirus infection in nhiễm CMV hoạt động trong máu không có liên patients with septic shock. Emerg Infect Dis12: quan đến tỷ lệ tử vong, phù hợp với nhiều nghiên 1517-1522. cứu được tiến hành trên đối tượng người[3], [2]. 6. Ho M (2005). Epidemiology of cytomegalovirus Chi có điểm Prism IIIlà có mối liên quan đến tỷ infection in man. In: Cytomegarole virus, biology lệ tử vong, cụ thể: nguy cơ tử vong trên nhóm and infection. 2nd ed. New York: Plenum Medical có điểm PRISM trên 8 cao gấp 3 lần nhóm có Book, 1991:155 điểm PRISM dưới 8 (95% CI 1,3-7,8; p =0,01). 7. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). Khi sử dụng test Mann-whitney U (không được International Consensus Conference on Pediatric trình bày trong bài) chúng tôi thấy rằng không Sepsis. International pediatric sepsis consensus có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thở máy, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện conference: definitions for sepsis and organ giữa nhóm nhiễm CMV hoạt động và không hoạt dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med; động cũng như giữa nhiễm CMV hoạt động tại 6:2. phổi và không hoạt động tại phổi. Tuy nhiên có 8. Ljungman P, Griffiths P, Paya C. (2002). sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về các kết quả Definitions of cytomegalovirus infection and điều trị trên giữa nhiễm CMV hoạt động trong disease in transplant recipients. Clin Infect Dis, máu và không hoạt động trong máu. Và để có 34: 1094. độ tin cậy cao hơn chúng tôi tiến hành phân tích 9. Trần Minh Điển (2010). Nghiên cứu kết quả hồi quy tuyến tính đa biến, kết quả phân tích cho điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong thấy nhiễm CMV hoạt động trong máu có liên sốc nhiễm khuẩn trẻ em. Luận án Tiến sĩ Y học, quan đến tăng thời gian thở máy, tăng thời gia ĐH Y Hà Nội, Hà Nội. nằm viện. Kết quả này cũng phù hợp với nhiều 10. Limaye AP et al (2008). Cytomegalovirus nghiên cứu được tiến hành trên đói tượng bệnh reactivation in critically ill immunocompetent nhân người lớn nhiễm trùng nặng [3], [10]. patients. JAMA300: 413-422. 74