Ảnh hưởng của rung nhĩ sau phẫu thuật tim lên các biến cố hậu phẫu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ẢNH HƯỞNG CỦA RUNG NHĨ SAU PHẪU THUẬT TIM<br /> LÊN CÁC BIẾN CỐ HẬU PHẪU<br /> Lê Thanh Hùng*, Phạm Thọ Tuấn Anh**, Nguyễn Văn Phan ***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá ảnh hưởng của rung nhĩ sau phẫu thuật<br /> tim (RNSPTT) lên các biến cố hậu phẫu.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu. Nghiên cứu được tiến hành trên 451 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật tim ở người lớn từ 9/2015 đến 8/2016 tại Viện Tim TP.HCM và bệnh viện Chợ Rẫy với 2 năm<br /> theo dõi. Phân tích hồi quy logistic, hồi quy Cox và Kaplan-Meier đã được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của<br /> RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu.<br /> Kết quả: Trong nghiên cứu này, rung nhĩ xảy ra sau phẫu thuật tim ở 107 bệnh nhân (23,72%). Phân tích<br /> hồi quy logistic đa biến cho thấy RNSPTT liên quan với gia tăng độc lập nguy cơ của tử vong trong viện (OR =<br /> 11,04; CI: 1,08 – 111,99; P = 0,042), 30 ngày (OR = 26,86; CI: 4,51 – 159,8; P < 0,001), 6 tháng (OR = 5,79; CI:<br /> 1,72 – 19,48; P = 0,004) và 1 năm (OR = 4,59; CI: 1,41 – 14,94; P = 0,011) sau phẫu thuật; liên quan với gia tăng<br /> độc lập các nguy cơ của các biến cố hậu phẫu: Đột quỵ (OR = 19,28; CI: 1,05 – 353,99; P = 0,046), nhồi máu cơ<br /> tim (OR = 3,16; CI: 1,03 – 9,67; P = 0,043), giảm cung lượng tim (OR = 1,94; CI: 1,12 – 3,34; P = 0,017), thở<br /> máy > 24 giờ (OR = 5,3; CI: 2,47 – 12,84; P < 0,001), nằm ICU > 3 ngày (OR = 2,14; CI: 1,15 – 3,95; P = 0,015),<br /> nằm viện > 14 ngày (OR = 3,05; CI: 1,79 – 5,2; P < 0,001). Phân tích hồi quy Cox đa biến nhận thấy RNSPTT là<br /> yếu tố dự báo độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật (HR = 2,72; CI: 1,1 – 6,72; P =<br /> 0,029), chế độ xuất viện với thuốc statins and ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do mọi<br /> nguyên nhân 1 năm sau phuẫn thuật (HR = 0,28; CI: 0,08 – 0,95; P = 0,043; HR = 0,19; CI: 0,03 – 0,99; P =<br /> 0,049, tương ứng).<br /> Kết luận: Tỉ lệ RNSPTT là cao và gây ra gia tăng độc lập bệnh suất, tử suất và thời gian nằm viện. Chế độ<br /> xuất viện với thuốc statins and ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1<br /> năm sau phẫu thuật.<br /> Từ khoá: Điểm xu hướng; Biến cố; Rung nhĩ; phẫu thuật tim<br /> ABSTRACT<br /> THE IMPACT OF ATRIAL FIBRILLATION AFTER CARDIAC SURGERY<br /> ON POSTOPERATIVE EVENTS<br /> Le Thanh Hung, Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Van Phan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 445- 453<br /> <br /> Objectives: This study was designed to assess effects of atrial fibrillation (AF) after cardiac surgery on<br /> postoperative events.<br /> Methods: Prospective, cohort study. A total of 451 patients who had undergone adult cardiac surgery from<br /> 2015 September to 2016 August at Heart Institute of HCMC and Cho Ray hospital with 2 year follow-up.<br /> Logistic regression, Cox regression and Kaplan-Meier analysis were used to assess effects of atrial fibrillation after<br /> cardiac surgery on postoperative events.<br /> <br /> * Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> *** Viện Tim TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Lê Thanh Hùng ĐT: 0903066646 Email: bshungle@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 445<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> Results: In this study, atrial fibrillation developed after cardiac surgery in 107 patients (23.72%).<br /> Multivariate logistic regression analysis showed that AF after cardiac surgery was associated with independently<br /> increase the risk of postoperative in hospital (OR = 11.04; CI: 1.08 – 111.99; P = 0.042), 30-day (OR = 26.86;<br /> CI: 4.51 – 159.8; P < 0.001), 6-month (OR = 5.79; CI: 1.72 – 19.48; P = 0.004) and 1-year (OR = 4.59; CI: 1.41 –<br /> 14.94; P = 0.011) mortality; was associated with independently increase the risks of postoperative events: Stroke<br /> (OR = 19.28; CI: 1.05 – 353.99; P = 0.046), myocardial infarction (OR = 3.16; CI: 1.03 – 9.67; P = 0.043), low<br /> cardiac output (OR = 1.94; CI: 1.12 – 3.34; P = 0.017), ventilation >24 h (OR = 5.3; CI: 2.47 – 12.84; P < 0.001),<br /> ICU stay > 3 days (OR = 2.14; CI: 1.15 – 3.95; P = 0.015), Post-operative stay > 14 days (OR = 3.05; CI: 1.79 –<br /> 5.2; P < 0.001). Multivariate Cox regression analysis identified AF after cardiac surgery as an independent<br /> predictor of postoperative all-cause mortality at 1 year (HR = 2.72; CI: 1.1 – 6.72; P = 0.029), a discharge regimen<br /> with statins and beta-blockers were independently associated with a reduction in postoperative all-cause mortality<br /> at 1 year (HR = 0.28; CI: 0.08 – 0.95; P = 0.043; HR = 0.19; CI: 0.03 – 0.99; P = 0.049, respectively).<br /> Conclusions: The incidence of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery was high and<br /> caused an independently increase in morbidity, mortality, and the length of hospital stay. A discharge regimen<br /> with statins and beta blockers were independently associated with a reduction in postoperative all-cause mortality<br /> at 1 year.<br /> Keywords: Propensity score; Events; Atrial fibrillation; Cardiac surgery<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ gần gấp 3 lần(4,22). RNSPTT làm tăng nguy cơ<br /> NMCT lên gần gấp đôi(4), nó gây suy tim, làm tụt<br /> Rung nhĩ được nhận thấy là biến chứng sớm, huyết áp hậu phẫu(21), nó liên quan với tăng tỉ lệ<br /> thường gặp nhất sau phẫu thuật (PT) tim, chiếm rối loạn nhịp thất(3,9) và ngưng tim(3,32).<br /> tỉ lệ khoảng 20% - 50%(4,10,21).<br /> RNSPTT cũng làm tăng nguy cơ các biến cố<br /> Các nghiên cứu trước đây cho rằng: Rung hậu phẫu khác như làm tăng nguy cơ suy thận<br /> nhĩ sau phẫu thuật tim (RNSPTT) là lành tính, cấp lên gấp 2-3 lần(4,18), nó liên quan với tăng tỉ lệ<br /> thoáng qua, tự giới hạn và không ảnh hưởng bất<br /> nhiễm trùng bệnh viện(3,30,31) và viêm phổi(3,24), nó<br /> lợi lên kết quả PT, thì những nghiên cứu gần đây<br /> làm kéo dài thời gian thở máy, thời gian săn sóc<br /> tìm thấy sự liên quan của nó với các kết quả bất đặc biệt và thời gian nằm viện toàn bộ, làm gia<br /> lợi sau PT tim(2,11). Mặc dù, với tất cả các tiến bộ tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân(2,3,22,28).<br /> trong PT tim và với tất cả các thuốc chống loạn<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm<br /> nhịp hiện đại, thì tỉ lệ RNSPTT vẫn không thay<br /> đánh giá RNSPTT có ảnh hưởng lên các biến<br /> đổi và RNSPTT vẫn là biến chứng phổ biến nhất.<br /> cố hậu phẫu hay không? Và ảnh hưởng như<br /> Những bệnh nhân xảy ra RNSPTT có kết quả PT<br /> thế nào?<br /> xấu hơn với nhiều biến cố hậu phẫu nặng nề hơn<br /> so với bệnh nhân không xảy ra rung nhĩ(2,4). ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> RNSPTT làm tăng tỉ lệ tử vong trong viện, Đối tượng nghiên cứu<br /> ngắn hạn, trung hạn và dài hạn(15), làm tăng Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> nguy cơ tử vong một năm sau PT tim lên gần<br /> Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi được phẫu thuật<br /> gấp đôi(26).<br /> (PT) tim với tuần hoàn ngoài cơ (CPB) thể bao<br /> RNSPTT làm tăng nguy cơ các biến cố tim gồm: Phẫu thuật CABG, phẫu thuật van tim,<br /> mạch hậu phẫu. Biến cố huyết khối thuyên tắc phẫu thuật CABG và van tim kết hợp, phẫu<br /> như đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ ở chi cấp là thuật tim bẩm sinh, phẫu thuật tim khác, tại Viện<br /> hậu quả đáng sợ và nghiêm trọng nhất của rung Tim TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> nhĩ(12), RNSPTT làm tăng nguy cơ đột quỵ lên<br /> <br /> <br /> <br /> 446 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ Phân tích và xử lý số liệu<br /> Có rung nhĩ trước phẫu thuật: rung nhĩ được  Kiểm định T cho 2 số trung bình của 2<br /> phát hiện khi khám tiền phẫu, rung nhĩ được ghi mẫu độc lập có phân phối chuẩn.<br /> nhận trước đó trong hồ sơ bệnh án.  Kiểm định Mann- Whitney cho 2 số<br /> Phương pháp nghiên cứu trung bình của 2 mẫu độc lập có phân phối<br /> Thiết kế nghiên cứu không chuẩn.<br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm.  Kiểm định chi bình phương cho 2 tỉ lệ.<br /> Nếu số ô có tần số lý thuyết < 5 chiếm > 20% thì<br /> Phương pháp lấy mẫu<br /> dùng phép kiểm chính xác Fischer.<br /> Lấy mẫu bằng cách chọn toàn bộ các bệnh<br />  Đánh giá ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ<br /> nhân được PT tim liên tiếp.<br /> sau PT lên các biến cố hậu phẫu, để giảm sai lệch<br /> Cỡ mẫu chọn lựa chúng tôi dùng:<br /> Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến với điểm xu<br /> hướng<br /> Là kỹ thuật được chọn lựa để kiểm soát gây<br /> nhiễu tốt nhất, nếu số lượng biến cố thấp, có  7<br /> 299 biến cố trên 1 biến gây nhiễu đưa vào mô hình(7).<br /> (P = 26,4% là tỉ lệ RNSPTT có được từ nghiên Điểm xu hướng (propensity score) là khả năng<br /> cứu của Mariscalco(21)) xảy ra RNSPTT đối với mỗi bệnh nhân, đó là<br /> một mô hình hồi quy logistic đa biến được xây<br /> Thu thập dữ liệu dựng từ những biến số trước PT và trong PT.<br /> Các biến số trước PT: Tuổi, giới, BMI, tăng<br /> Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến<br /> huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, COPD,<br /> tiền căn đột quỵ, Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, Là kỹ thuật được chọn lựa để kiểm soát gây<br /> NMCT cũ, tiền căn PT tim, tiền căn PCI (can nhiễu tốt nhất trong trường hợp có  8 biến cố<br /> thiệp mạch vành), creatinine máu, NYHA, đau trên 1 biến gây nhiễu đưa vào mô hình(7).<br /> thắt ngực (ĐTN) không ổn định, EF thất trái, phì  Phân tích KAPLAN-MEIER<br /> đại thất trái, thời gian sóng P.  Phân tích hồi quy Cox hiệu chỉnh đa<br /> Các biến số trong PT: Thay van động mạch biến với điểm xu hướng để kiểm soát gây<br /> nhiễu tốt nhất(6).<br /> chủ (ĐMC), thay van 2 lá, sửa van 2 lá, sửa van 3<br />  Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> lá, CABG (bắc cầu mạch vành), CABG +<br /> 22.0.<br /> Thay/Sửa van 2 lá, phẫu thuật tim bẩm sinh, thời<br /> KẾT QUẢ<br /> gian CPB (tuần hoàn ngoài cơ thể), thời gian kẹp<br /> 451 bệnh nhân PT tim tại Viện Tim TP. Hồ<br /> ĐMC, phẫu thuật cấp cứu.<br /> Chí Minh và tại bệnh viện Chợ Rẫy được đưa<br /> Các biến số sau PT được thu thập từ lúc kết vào nghiên cứu, trong đó: 223 nam (49,4%), 228<br /> thúc PT đến khi xuất viện (bảng 3). nữ (50,6%), tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 85,<br /> Riêng biến số tử vong (bảng 3), thu thập ở tuổi trung bình là 46,81  15,07, bệnh nhân  60<br /> chiếm 22,6%. Rung nhĩ xảy ra trong 107 bệnh<br /> các thời điểm trong viện, trong vòng 30 ngày, 6<br /> nhân (23,72%). Đa số rung nhĩ xảy ra trong tuần<br /> tháng và 1 năm sau PT qua thông tin ghi nhận<br /> đầu sau PT, chiếm 86%, cao nhất là ở ngày thứ 2<br /> trong hồ sơ và phỏng vấn qua điện thoại. hậu phẫu, chiếm 19,6%.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 447<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> <br /> Phân tích đơn biến<br /> Bảng 1: Các đặc điểm trước phẫu thuật liên quan với rung nhĩ khi phân tích đơn biến<br /> Yếu tố Rung nhĩ (n=107) Không rung nhĩ (n=344) P<br /> Tuổi, mean  SD, năm 53,93  13,35 44,6  14,9 < 0,001*<br /> Tuổi  60 (%) 38,3 17,7 < 0,001<br /> Giới (%): Nam 55,1 47,7 0,17<br /> Nữ 44,9 52,3<br /> 2<br /> BMI, mean  SD, kg/m 21,64  3,47 21,6  3,66 0,76*<br /> Tăng huyết áp (%) 39,3 27,6 0,022<br /> Đái tháo đường (%) 12,1 7,8 0,17<br /> Hút thuốc lá (%) 16,8 11,3 0,13<br /> COPD (%) 1,9 0,9 0,34<br /> Tiền căn đột quỵ (%) 6,5 2,9 0,14<br /> NMCT cấp (%) 6,5 3,2 0,15<br /> NMCT cũ (%) 12,1 7,6 0,14<br /> Tiền căn mổ tim (%) 8,4 4,4 0,1<br /> Tiền căn PCI (%) 3,7 1,7 0,25<br /> Creatinine máu, mean  SD, µmol/L 97,83  19,7 93,71  33,27 0,012*<br /> NYHA 2,2  0,52 1,93  0,52 < 0,001*<br /> ĐTN không ổn định (%) 6,5 5,8 0,78<br /> EF thất trái (%), mean  SD, 62,03  11,85 64,95  9,53 0,053*<br /> Phì đại thất trái (%) 47,7 45,3 0,67<br /> Thời gian sóng P  120 ms (%) 72,9 25,3 < 0,001<br /> *: Mann-Whitney test, mean  SD: trung bình  độ lệch chuẩn<br /> Tuổi trung bình, creatinine máu trung bình, NYHA trung bình, các tỉ lệ: Tuổi  60, tăng huyết<br /> áp, thời gian sóng P  120ms ở nhóm rung nhĩ (RN) cao hơn nhóm không RN có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 2: Các đặc điểm của phẫu thuật liên quan với rung nhĩ khi phân tích đơn biến<br /> Yếu tố Rung nhĩ (n=107) Không rung nhĩ (n=344) P<br /> Thay van ĐMC (%) 29 29,7 0,89<br /> Thay van 2 lá (%) 34,6 17,2 < 0,001<br /> Sửa van 2 lá (%) 40,2 21,8 < 0,001<br /> Sửa van 3 lá (%) 26,2 24,4 0,71<br /> CABG (%) 29 18,6 0,022<br /> CABG + Thay/Sửa van 2 lá (%) 16,8 4,7 < 0,001<br /> Phẫu thuật tim bẩm sinh (%) 8,4 29,7 < 0,001<br /> Phẫu thuật tim khác (%) 6,5 10,8 0,2<br /> Thời gian CPB, mean  SD, phút 118,7  67,35 97,63  59,71 < 0,001*<br /> Thời gian kẹp ĐMC, mean  SD phút 83,58  55,3 66,43  48,31 < 0,001*<br /> Phẫu thuật cấp cứu (%) 3,7 2,9 0,74<br /> *: Mann-Whitney test, mean  SD: trung bình  độ lệch chuẩn<br /> Các tỉ lệ: Thay van 2 lá, sửa van 2 lá, CABG, CABG + Thay/sửa van 2 lá; thời gian CPB trung bình,<br /> thời gian kẹp ĐMC trung bình ở nhóm RN cao hơn nhóm không RN có ý nghĩa thống kê.<br /> Phân tích hồi quy logistic đa biến<br /> Bảng 3: Ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ sau phẫu thuật tim lên các biến cố hậu phẫu<br /> Biến cố hậu phẫu OR KTC 95% của OR P<br /> Rối loạn nhịp thất 3,78 1,71 – 8,35 0,001<br /> Block A-V 1,09 0,38 – 3,14 0,870<br /> Nhịp nhanh kịch phát trên thất 4,4 1,02 – 18,97 0,047<br /> <br /> <br /> 448 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biến cố hậu phẫu OR KTC 95% của OR P<br /> Ngưng tim 14,72 2,57 – 84,31 0,003<br /> NMCT cấp 3,16 1,03 – 9,67 0,043<br /> Đột quỵ 19,28 1,05 – 353,99 0,046<br /> Suy thận cấp cần lọc thận 8,17 1,54 – 43,26 0,013<br /> Nhiễm trùng huyết 4,6 1,06 – 20,00 0,041<br /> Nhiễm trùng bệnh viện 1,47 0,63 – 3,43 0,367<br /> Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim 2,04 1,18 – 3,54 0,011<br /> Giảm cung lượng tim sau PT 1,94 1,12 – 3,34 0,017<br /> Viêm phổi bệnh viện 1,73 0,65 – 4,61 0,266<br /> Nhập lại ICU 2,64 0,83 – 8,41 0,100<br /> Hỗ trợ IABP 0,76 0,09 – 6,19 0,800<br /> Thời gian thở máy > 24 giờ 5,63 2,47 – 12,84 < 0,001<br /> Thời gian nằm ICU > 3 ngày 2,14 1,15 – 3,95 0,015<br /> Thời gian nằm viện > 14 ngày 3,05 1,79 – 5,20 < 0,001<br /> Tử vong trong viện 11,04 1,08 – 111,99 0,042<br /> Tử vong 30 ngày 26,86 4,51 – 159,80 < 0,001<br /> Tử vong 6 tháng 5,79 1,72 – 19,48 0,004<br /> Tử vong 1 năm 4,59 1,41 – 14,94 0,011<br /> <br /> Phân tích sống còn theo KAPLAN-MEIER<br /> Bảng 4: Tỉ lệ sống còn tích lũy ở từng thời điểm ở hai nhóm có rung nhĩ và không rung nhĩ sau phẫu thuật tim<br /> Tỉ lệ sống còn tích lũy Rung nhĩ (n = 107) Không rung nhĩ (n = 344) P<br /> 30 ngày 0,887 0,982 < 0,01<br /> 6 tháng 0,858 0,961 < 0,01<br /> 1 năm 0,858 0,949 < 0,05<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Không rung nhĩ 343 321 317 315 314 313 310<br /> Rung nhĩ 106 90 90 89 89 89 88<br /> Biểu đồ 1: Đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier của tử vong 1 năm do mọi nguyên nhân ở hai<br /> nhóm có rung nhĩ và không rung nhĩ sau phẫu thuật tim<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 449<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> Phân tích sống còn theo hồi quy Cox<br /> Bảng 5: Ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ và các yếu tố khác lên tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu<br /> thuật tim<br /> Biến β HR KTC 95% của HR P<br /> Rung nhĩ sau phẫu thuật tim 1,033 2,72 1,10 – 6,72 0,029<br /> Đái tháo đường trước PT 1,002 2,72 1,12 – 6,57 0,026<br /> Tiền căn đột quỵ 1,56 4,76 1,73 – 13,08 0,002<br /> EF trước PT -0,048 0,95 0,92 – 0,98 0,002<br /> Creatinine máu trước PT 0,011 1,01 1,00 – 1,01 < 0,001<br /> Tiền căn PCI 2,369 10,68 1,94 – 58,61 0,006<br /> Thuốc statins khi xuất viện -1,28 0,28 0,08 – 0,95 0,043<br /> Thuốc ức chế β khi xuất viện -1,676 0,19 0,03 – 0,99 0,049<br /> Phân tích hồi quy Cox đa biến cho thấy:  Các yếu tố làm giảm nguy cơ độc lập có ý<br />  Các yếu tố làm tăng nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê của tử vong do mọi nguyên nhân<br /> nghĩa thống kê của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau PT tim gồm: EF trước PT, thuốc statins<br /> 1 năm sau PT tim gồm: RNSPTT, đái tháo khi xuất viện, thuốc ức chế β khi xuất viện.<br /> đường, tiền căn đột quỵ, creatinnine máu trước<br /> PT, tiền căn PCI.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2: Đường cong sống còn tích lũy đã được hiệu chỉnh của tử vong 1 năm do mọi nguyên nhân ở hai<br /> nhóm có rung nhĩ và không rung nhĩ sau phẫu thuật tim<br />  Sau khi hiệu chỉnh, nhóm RN vẫn có tỉ lệ theo tuổi tăng(2,3), dưới 40 tuổi tỉ lệ RNSPTT là<br /> sống còn tích luỹ 1 năm sau PT thấp hơn so với 5,6% và trên 60 tuổi là 38,48%(24). Tỉ lệ RNSPTT<br /> nhóm không RN với P = 0,029. trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,72%. So<br /> sánh với một số tác giả khác (bảng 6) thì tỉ lệ<br /> BÀN LUẬN<br /> rung nhĩ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp<br /> Tỉ lệ của rung nhĩ sau phẫu thuật tim hơn. Sự khác biệt này có thể do tuổi trong nghiên<br /> Tỉ lệ RNSPTT khoảng 20% - 50% (4,10,21) và tăng cứu của chúng tôi thấp hơn (bảng 6).<br /> <br /> <br /> <br /> 450 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 6: So sánh tuổi và tỉ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật Kalavrouziotis(18) và Mathew(24).<br /> tim với các tác giả khác RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập<br /> Số Tuổi Tỉ lệ của đột quỵ sau PT, có thể do rung nhĩ làm mất<br /> Tác giả<br /> bệnh nhân trung bình rung nhĩ<br /> (21) đồng bộ của co nhĩ, gây tổn thương huyết động<br /> Mariscalco G 17262 66,3 26,4%<br /> Funk M<br /> (13)<br /> 302 63,6 42% với làm giảm đổ đầy thất và ứ trệ tuần hoàn<br /> Almassi GH<br /> (3)<br /> 3855 63,7 29,6% trong nhĩ trái, gây ra đột quỵ và các biến cố do<br /> Chúng tôi 451 46,8 23,72% huyết khối khác. Một giả thuyết khác cho rằng,<br /> Ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ sau phẫu rung nhĩ sau PT làm giảm cung lượng tim dẫn<br /> thuật tim lên các biến cố hậu phẫu đến làm tổn thương tuần hoàn não và gây ra đột<br /> Bệnh nhân rung nhĩ có tuổi lớn hơn, thường quỵ không do huyết khối từ tim(4,14,25).<br /> có bệnh tim - mạch, thận, cũng như tiến trình PT RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập<br /> phức tạp hơn so với không có rung nhĩ (bảng 1 của giảm cung lượng tim sau PT và sử dụng<br /> và 2). Nhưng khi hiệu chỉnh các khác biệt này ở 2 thuốc tăng co bóp cơ tim sau PT là do rung nhĩ<br /> nhóm có rung nhĩ và không rung nhĩ thì gây mất đồng bộ của co nhĩ dẫn đến giảm đổ<br /> RNSPTT vẫn ảnh hưởng độc lập lên: đầy của tâm thất và giảm cung lượng tim. Khi<br /> Tử vong giảm cung lượng tim thì cần dùng các thuốc tăng<br /> co bóp cơ tim để điều trị(4,15,23).<br /> Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc lập<br /> của tử vong do mọi nguyên nhân ở tất cả các RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập<br /> thời điểm: Trong viện, 30 ngày, 6 tháng và 1 năm của kéo dài thời gian thở máy. Điều này có thể<br /> sau phẫu thuật (bàng 3), phù hợp với nghiên cứu do rung nhĩ xảy ra sớm ngay sau hậu phẫu, gây<br /> của các tác giả Attaran(4), Almassi(2) và Philip(26). ra bất ổn huyết động và đòi hỏi hổ trợ huyết<br /> động nhiều hơn, kết quả làm trì hoãn rút nội khí<br /> Các biến cố tim mạch hậu phẫu<br /> quản sớm. Một lý do khác có thể là, nếu có mục<br /> Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc lập tiêu sốc điện chuyển nhịp ngay trong giai đoạn<br /> của các biến cố tim mạch hậu phẫu gồm: Đột hậu phẫu thì bệnh nhân vẫn được thở máy cho<br /> quỵ, NMCT cấp, ngưng tim, rối loạn nhịp thất, đến khi chuyển nhịp(19,26).<br /> nhịp nhanh kịch phát trên thất, giảm cung lượng<br /> RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập<br /> tim sau phẫu thuật, dùng thuốc tăng co bóp cơ<br /> của kéo dài thời gian nằm ICU. Điều này có thể<br /> tim (bảng 3). Kết quả này cũng phù hợp với<br /> do rung nhĩ gây bất ổn huyết động, nên cần theo<br /> nghiên cứu của các tác giả Attaran(4), Haghjoo(14),<br /> dõi sát hoặc truyền các thuốc chống loạn nhịp,<br /> Mariscalco(22), Almassi(2), Hogue(17).<br /> do đó trì hoãn chuyển khỏi ICU(29).<br /> Thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và thời RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập<br /> gian nằm viện của kéo dài thời gian nằm viện. Điều này có thể<br /> Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc lập do rung nhĩ liên quan với các biến cố hậu phẫu<br /> của thời gian thở máy > 24 giờ, thời gian nằm như: Đột quỵ, NMCT cấp, nằm ICU kéo dài,<br /> ICU > 3 ngày và thời gian nằm viện > 14 ngày giảm cung lượng tim sau PT…làm trì hoãn xuất<br /> (bảng 3). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên viện. Các lý do khác làm kéo dài thời gian nằm<br /> cứu của các tác giả Attaran(4) và Auer(5). viện là bệnh nhân cần đạt được một mức độ của<br /> Các biến cố khác liệu pháp kháng đông uống hay liệu pháp thuốc<br /> Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc chống loạn nhịp đối với điều trị rung nhĩ(27,29).<br /> lập của suy thận cấp cần lọc thận và nhiễm RNSPTT không nhất thiết liên quan nhân<br /> trùng huyết (bảng 3). Kết quả này cũng phù quả với các biến cố hậu phẫu, mà có thể nó chỉ<br /> hợp với nghiên cứu của Attaran(4), là một dấu ấn (marker) của sự gia tăng các<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 451<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> biến cố hậu phẫu. RNSPTT liên quan với tăng  Cũng có thể rung nhĩ không ảnh hưởng<br /> nguy cơ độc lập của các biến cố hậu phẫu như: trực tiếp làm gia tăng tử vong, mà nó chỉ là một<br /> Ngưng tim, rối loạn nhịp thất, nhịp nhanh dấu ấn (marker) của sự gia tăng tử vong. Có thể<br /> kịch phát trên thất, suy thận cấp cần lọc thận, một tổn thương hệ thống chung gây ra rung nhĩ<br /> NMCT cấp, nhiễm trùng huyết,…, có thể một và tử vong như: Các chấn thương phẫu thuật,<br /> tổn thương hệ thống chung góp phần gây ra tổn thương do tái tưới máu và thiếu máu cục bộ<br /> rung nhĩ và các biến cố hậu phẫu này. Các yếu cơ tim trong khi phẫu thuật, đáp ứng viêm hệ<br /> tố phẫu thuật như: Các chấn thương phẫu thống, stress oxy hoá, và tăng hoạt động giao<br /> thuật, tổn thương do tái tưới máu, thiếu máu cảm sau PT(1,10,16,20,26,34).<br /> cục bộ cơ tim và CPB, gây ra đáp ứng viêm hệ  Trong nghiên cứu này, thuốc statins làm<br /> thống, stress oxy hoá, tăng hoạt động giao giảm nguy cơ tử vong 72%, viêm có thể gây ra<br /> cảm. Tất cả các yếu tố này có thể gây ra rung rung nhĩ và tử vong sau PT tim, statins có đặc<br /> nhĩ và các biến cố hậu phẫu(1,10,16,20,34). tính kháng viêm, khi sử dụng sau PT, nó có thể<br /> Phân tích sống còn theo KAPLAN-MEIER làm giảm tỉ lệ tử vong, làm giảm tỉ lệ rung nhĩ,<br /> Tỉ lệ sống còn tích lũy ở nhóm có rung nhĩ loại bỏ hoặc trì hoãn các cơn tái phát của rung<br /> sau PT thấp hơn so với nhóm không rung nhĩ có nhĩ, dẫn đến làm giảm tử vong sau PT do ảnh<br /> ý nghĩa thống kê ở thời điểm 30 ngày, 6 tháng và hưởng trực tiếp của rung nhĩ. Trong nghiên cứu<br /> 1 năm sau PT (bảng 4) (biểu đồ 1). Kết quả này này, thuốc ức chế bêta làm giảm tử vong 81%,<br /> cũng phù hợp với nghiên cứu Philip(26), Tsai(31). thuốc ức chế bêta sử dụng sau PT có hiệu quả<br /> trong kiểm soát rối loạn nhịp nhĩ và thất, làm<br /> Phân tích sống còn theo hồi quy Cox<br /> giảm tiêu thụ oxy của cơ tim và làm giảm gánh<br />  RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc<br /> nặng của thiếu máu cục bộ cơ tim, dẫn đến làm<br /> lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau<br /> giảm tử vong(1,10,16,20,26,34).<br /> phẫu thuật (bảng 5) (biểu đồ 2).<br /> KẾT LUẬN<br />  Thuốc statins khi xuất viện, thuốc ức chế β<br /> khi xuất viện liên quan với giảm nguy cơ độc lập Tỉ lệ RNSPTT là cao và gây ra gia tăng độc<br /> của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau lập bệnh suất, tử suất và thời gian nằm viện. Chế<br /> phẫu thuật tim (bảng 5). độ xuất viện với thuốc statins and ức chế bêta<br /> Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong<br /> của Philip(26) và Chan(8). do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật.<br /> <br /> Cơ chế RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> độc lập của tử vong sau PT có thể do: 1. Albahrani MJ, Swaminathan M, Phillips-Bute B et al (2003),<br /> “Postcardiac Surgery Complications: Association of Acute<br />  Trong ngắn hạn: Rung nhĩ gây ra bất ổn Renal Dysfunction and Atrial Fibrillation”, Anesth Analg, 96:<br /> huyết động và suy tim, nó trực tiếp là hậu quả pp.637–43.<br /> 2. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC et al (1997), “Atrial<br /> của mất đồng bộ trong co nhĩ, có thể góp phần Fibrillation After Cardiac Surgery: A Major Morbid Event?”,<br /> chắc chắn(33). Annals of Surgery, Lippincott-Raven Publishers, 226(4): pp.501–<br /> 513.<br />  Trong dài hạn: Rung nhĩ gây ra đáp ứng 3. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH et al (1996), “Predictors of<br /> thất nhanh làm giãn thất(4), rung nhĩ có thể làm Atrial Fibrillation After Coronary Artery Surgery”, Circulation,<br /> 94: pp.390– 397.<br /> phát triển suy tim, gây ra đột quỵ hoặc các biến<br /> 4. Attaran S, Shaw M, Bond L et al (2010), “Atrial Fibrillation<br /> cố huyết khối thuyên tắc khác, và các tác dụng postcardiac Surgery: a common but a morbid complication”,<br /> bất lợi của thuốc điều trị rung nhĩ như thúc đẩy Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 12: pp.772–777.<br /> 5. Auer J, Weber T, Berent R et al (2005), “Postoperative atrial<br /> loạn nhịp của thuốc chống loạn nhịp hay gây fibrillation independently predicts prolongation of hospital<br /> xuất huyết của thuốc kháng đông(33). stay after cardiac surgery”, J Cardiovasc Surg, 46(6): pp.583–8.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 452 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6. Austin PC (2014), “The use of propensity score methods with 21. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG (2001), “Atrial<br /> survival or time-to-event outcomes: reporting measures of Fibrillation after Cardiac Surgery” Ann Intern Med, 135:<br /> effect similar to those used in randomized experiments”, Stat pp.1061–1073.<br /> Med, 33(7): pp.1242–1258. 22. Mariscalco G, Biancari F, Zanobini M et al (2014), “Bedside<br /> 7. Cepeda MS, Boston R, Farrar JT et al (2003), “Comparison of Tool for Predicting the Risk of Postoperative Atrial Fibrillation<br /> Logistic Regression versus Propensity Score When the After Cardiac Surgery: The POAF Score”, Journal of the<br /> Number of Events Is Low and There Are Multiple American Heart Association, 3: pp.1–9.<br /> Confounders”, American Journal of Epidemiology, 158(3): 23. Mariscalco M, Engström KG (2009), “Postoperative Atrial<br /> pp.280–287. Fibrillation Is Associated With Late Mortality After Coronary<br /> 8. Chan AYM, McAlister FA, Norris CM et al (2010), “Effect of b- Surgery, but Not After Valvular Surgery”, Ann Thorac Surg, 88:<br /> blocker use on outcomes after discharge in patients who pp.187–6.<br /> underwent cardiac surgery”, J Thorac Cardiov asc Surg, 140: 24. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC et al (2004), “A Multicenter<br /> pp.182–7. Risk Index for Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”,<br /> 9. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M et al (1993), JAMA, 291(14): pp.1720– 1729.<br /> “Hazards of postoperative atrial arrhythmias”, Ann Thorac 25. Murdock DK, Rengel LR, Schlund A et al (2003), “Stroke and<br /> Surg, 56(3): pp.539–49. Atrial fibrillation Following Cardiac Surgery”, Wisconsin<br /> 10. Echahidi N, Pibarot P, O’Hara G et al (2008), “Mechanisms, Medical Journal, 102(4): pp.26–30.<br /> Prevention, and Treatment of Atrial Fibrillation After Cardiac 26. Philip F, Becker M, Galla J et al (2014), “Transient post-<br /> Surgery”, Journal of the American College of Cardiology, 51(8): operative atrial fibrillation predicts short and long term<br /> pp.793–801. adverse events following CABG”, Cardiovasc Diagn Ther, 4(5):<br /> 11. Filardo G, Hamilton C, Hamman B et al (2010), “New-Onset pp.365–372.<br /> Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Survival 27. Shirzad M, Karimi A, Tazik M et al (2010), “Determinants of<br /> After Aortic Valve Replacement Surgery”, Ann Thorac Surg, Postoperative Atrial Fibrillation and Associated Resource<br /> 90: pp.474–80. Utilization in Cardiac Surgery”, Rev Esp Cardiol, 63(9):<br /> 12. Frendl G, Sodickson AC, Chung MK et al (2014), “guidelines pp.1054–60.<br /> for the prevention and management of perioperative atrial 28. Tamis JE, Steinberg JS (2000), “Atrial Fibrillation<br /> fibrillation and flutter for thoracic surgical procedures”, J Independently Prolongs Hospital Stay after Coronary Artery<br /> Thorac Cardiovasc Surg, 148(3): e153–93. Bypass Surgery”, Clin. Cardiol, 23: pp.155–159.<br /> 13. Funk M, Richards SB, Desjardins J et al (2003), “Incidence, 29. Tamis JE, Steinberg JS (2000), “The Impact of Atrial fibrillation<br /> Timing, Symptoms, and Risk Factors for Atrial Fibrillation on Hospital Length of Stay After Cardiac Surgery”, Atrial<br /> After Cardiac Surgery”, Am J Crit Care, 12: pp.424–433. fibrillation after cardiac surgery, Kluwer Academic Publishers,<br /> 14. Haghjoo M, Heidarali M, Nikfarjam S et al (2012), “Very Late pp.81–91.<br /> Effects of Postoperative Atrial Fibrillationon Outcome of 30. Tran DT (2013), “Clinical Prediction Rule for the Development of<br /> Coronary Artery Bypass Graft Surgery”, Res Cardiovasc Med, New Onset Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”,<br /> 1(1): pp.23–27. University of Ottawa, Canada, pp.1–144.<br /> 15. Hồ Huỳnh Quang Trí, Lê Thế Cường (2017), “Rung nhĩ sau 31. Tsai YT, Lai CH, Loh SH et al (2015), “Assessment of the Risk<br /> phẫu thuật bắc cầu chủ-vành: Yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng Factors and Outcomesfor Postoperative AtrialFibrillation<br /> trên tiên lượng ngắn hạn”, Y học thực hành, tập 1, tr.55–57. Patients Undergoing Isolated Coronary ArteryBypass<br /> 16. Hogue CW, Creswell LL, Gutterman DD et al (2005), Grafting”, Acta Cardiol Sin, 31: pp.436– 443.<br /> “American College of Chest Physicians Guidelines for the 32. Urquiza RV, Reta ERB, Bárcenas EAB et al (2016), “Risk<br /> Prevention and Management of Postoperative Atrial factors for the development of postoperative pneumonia after<br /> Fibrillation After Cardiac Surgery”, Chest, 128: pp.9S–16S. cardiac surgery”, Arch Cardiol Mex, 86(3): pp.203–207.<br /> 17. Hogue CW, Palin CA, Kailasam R et al (2006), “C-Reactive 33. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC et al (2004), “Postoperative<br /> Protein Levels and Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery in atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass<br /> Women”, Ann Thorac Surg, 82(1): pp.97–102. surgery”, J Am Coll Cardiol, 43(5): pp.742–8.<br /> 18. Kalavrouziotis D, Buth KJ, Ali IS (2007), “The Impact of New- 34. Zakkar M, Ascione R, James AF et al (2015), “Inflammation,<br /> Onset Atrial Fibrillation on In-hospital Mortality Following oxidative stress and postoperative atrial fibrillation in cardiac<br /> Cardiac Surgery”, Chest, 131: pp.833–839. surgery”, Pharmacology & Therapeutics, 154: pp.13–20.<br /> 19. LaPar DJ, Speir AM, Crosby IK et al (2014), “Postoperative<br /> atrial fibrillation significantly increases mortality, hospital<br /> readmission, and hospital costs”, Ann Thorac Surg, 98(2): Ngày nhận bài báo: /10/2017<br /> pp.527–33.<br /> 20. Maesen B, Nijs J, Maessen J et al (2012), “Post -operative at rial<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: /10/2017<br /> fibrillation: a maze of mechanisms”, European society of Ngày bài được đăng: 20/04/2018<br /> cardiology, 14: pp.159–174.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 453<br />