Liên quan giữa rung nhĩ hậu phẫu và các biến cố bất lợi sau phẫu thuật tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> LIÊN QUAN GIỮA RUNG NHĨ HẬU PHẪU<br /> VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI SAU PHẪU THUẬT TIM<br /> Lê Thanh Hùng*, Phạm Thọ Tuấn Anh**, Nguyễn Văn Phan ***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá ảnh hưởng của rung nhĩ sau phẫu thuật<br /> tim (RNSPTT) lên các biến cố hậu phẫu.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu. Nghiên cứu được tiến hành trên 451 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật (PT) tim ở người lớn từ 9/2015 đến 8/2016 tại Viện Tim TP.HCM và bệnh viện Chợ Rẫy với 2<br /> năm theo dõi. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm I bao gồm PT bắc cầu động mạch vành (CABG), PT van<br /> tim, PT CABG + PT van tim và nhóm II bao gồm PT tim khác. Ảnh hưởng của RNSPTT lên các biến cố hậu<br /> phẫu là được đánh giá ở mỗi nhóm riêng biệt. Phân tích hồi quy logistic, hồi quy Cox hiệu chỉnh với điểm xu<br /> hướng và Kaplan-Meier đã được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu.<br /> Kết quả: Tỉ lệ toàn bộ của RNSPTT là 23,72%. Tỉ lệ RNSPTT ở nhóm I là 27,17% và ở nhóm II là 5,6%.<br /> Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của tử vong 30 ngày (OR<br /> = 19,97; CI: 3,47 – 114,76; P = 0,001), 6 tháng (OR = 5,66; CI: 1,58 – 20,23; P = 0,008) và 1 năm (OR = 4,89; CI:<br /> 1,36 – 17,61; P = 0,015); liên quan với tăng nguy cơ độc lập của các biến cố hậu phẫu: Ngưng tim (OR = 7,9; CI:<br /> 1,09 – 57,11; P = 0,041), đột quỵ (OR = 16,61; CI: 1,03 – 266,4; P = 0,047), nhồi máu cơ tim (OR = 3,73; CI: 1,18<br /> – 11,81; P = 0,025), giảm cung lượng tim (OR = 1,87; CI: 1,07 – 3,26; P = 0,027), rối loạn nhịp thất (OR = 4,17;<br /> CI: 1,84 – 9,47; P = 0,001), suy thận cấp cần lọc thận (OR = 6,25; CI: 1,14 – 34,28; P = 0,035), thở máy > 24 giờ<br /> (OR = 4,91; CI: 2,13 – 11,32; P < 0,001), nằm ICU > 3 ngày (OR = 2,43; CI: 1,16 – 5,06; P = 0,018), nằm viện ><br /> 14 ngày (OR = 3,13; CI: 1,65 – 5,92; P < 0,001). Phân tích hồi quy Cox đa biến nhận thấy RNSPTT là yếu tố dự<br /> báo độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật (HR = 3,11; CI: 1,17 – 8,26; P = 0,022), chế<br /> độ xuất viện với thuốc statins and ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên<br /> nhân 1 năm sau phuẫn thuật (HR = 0,22; CI: 0,05 – 0,91; P = 0,037; HR = 0,17; CI: 0,03 – 0,81; P = 0,026,<br /> tương ứng).<br /> Kết luận: Tỉ lệ RNSPTT là cao và liên quan với tăng nguy cơ độc lập của bệnh suất, tử suất và thời gian<br /> nằm viện. Chế độ xuất viện với thuốc statins và ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do<br /> mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật.<br /> Từ khoá: Điểm xu hướng; Biến cố; Rung nhĩ; Phẫu thuật tim.<br /> ABSTRACT<br /> ASSOCIATION BETWEEN POSTOPERATIVE ATRIAL FIBRILLATION AND ADVERSE EVENTS<br /> AFTER CARDIAC SURGERY<br /> Le Thanh Hung, Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Van Phan.<br /> Ho Chi Minh City Journal Of Medicine *Vol. 22 - No 4- 2018: 333 – 343<br /> <br /> Objectives: This study was designed to assess effects of atria fibrillation after cardiac surgery (postoperative<br /> AF) on postoperative events.<br /> <br /> <br /> * Nghiên cứu sinh nội tim mạch Đại Học Y Dược TP. HCM, ** Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM,<br /> *** Viện Tim TP. HCM.<br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Lê Thanh Hùng ĐT: 0903066646 Email: bshungle@gmail.com<br /> <br /> 334<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods: Prospective, cohort study. A total of 451 patients who had undergone adult cardiac surgery from<br /> 2015 September to 2016 August at Heart Institute of HCMC and Cho Ray hospital with 2 year follow-up.<br /> Patients were divided into the two groups: The group I included CABG, valve surgery, CABG with concomitant<br /> valve surgery and the group II included other cardiac surgery. Effects of postoperative AF on postoperative events<br /> were assessed in each group separately. Logistic regression, Cox regression adjusted for propensity score and<br /> Kaplan-Meier analysis were used to assess effects of postoperative AF on postoperative events.<br /> Results: The overall incidence of postoperative AF was 23.72%. The incidence of postoperative AF in the<br /> group I was 27.17%, and the group II was 5.6%. Multivariate logistic regression analysis showed that<br /> postoperative AF was associated with independently increase the risk of 30-day (OR = 19.97; CI: 3.47 – 114.76; P<br /> = 0.001), 6-month (OR = 5.66; CI: 1.58 – 20.23; P = 0.008) and 1-year mortality (OR = 4.89; CI: 1.36 – 17.61; P =<br /> 0.015); was associated with independently increase the risks of postoperative events: Cardiac arrest (OR = 7.9;<br /> CI: 1.09 – 57.11; P = 0.041) stroke (OR = 16.61; CI: 1.03 – 266.4; P = 0.047), myocardial infarction (OR = 3.73;<br /> CI: 1.18 – 11.81; P = 0.025), low cardiac output (OR = 1.87; CI: 1.07 – 3.26; P = 0.027), ventricular arrhythmias<br /> (OR = 4.17; CI: 1.84 – 9.47; P = 0.001), acute renal failure need dialysis (OR = 6.25; CI: 1.14 – 34.28; P = 0.035),<br /> ventilation >24 h (OR = 4.91; CI: 2.13 – 11.32; P < 0.001), ICU stay > 3 days (OR = 2.43; CI: 1.16 – 5.06; P =<br /> 0.018), Post-operative stay > 14 days (OR = 3.13; CI: 1.65 – 5.92; P < 0.001). Multivariate Cox regression<br /> analysis identified postoperative AF as an independent predictor of postoperative all-cause mortality at 1 year (HR<br /> = 3.11; CI: 1.17 – 8.26; P = 0.022), a discharge regimen with statins and beta-blockers were independently<br /> associated with a reduction in postoperative all-cause mortality at 1 year (HR = 0.22; CI: 0.05 – 0.91; P = 0.037;<br /> HR = 0.17; CI: 0.03 – 0.81; P = 0.026, respectively).<br /> Conclusions: The incidence of postoperative AF was high and associated with independently increase the risk<br /> of morbidity, mortality, and the length of hospital stay. A discharge regimen with statins and beta blockers were<br /> independently associated with a reduction in postoperative all-cause mortality at 1 year.<br /> Keywords: Propensity score; Events; Atria fibrillation; Cardiac surgery.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ cơ tử vong một năm sau PT tim lên gần gấp<br /> đôi(21).<br /> Rung nhĩ (RN) được nhận thấy là biến chứng<br /> RNSPTT làm tăng nguy cơ các biến cố tim<br /> sớm, thường gặp nhất sau PT tim, chiếm tỉ lệ<br /> mạch hậu phẫu. Biến cố huyết khối thuyên tắc<br /> khoảng 20% - 50%(2,17).<br /> như đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ ở chi cấp là<br /> Các nghiên cứu trước đây cho rằng: RNSPTT hậu quả đáng sợ và nghiêm trọng nhất của rung<br /> là lành tính, thoáng qua, tự giới hạn và không nhĩ(9), RNSPTT làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gần<br /> ảnh hưởng bất lợi lên kết quả PT, thì những gấp 3 lần(2,18). RNSPTT làm tăng nguy cơ nhồi<br /> nghiên cứu gần đây tìm thấy sự liên quan của nó máu cơ tim (NMCT) lên gần gấp đôi(2), nó gây<br /> với các kết quả bất lợi sau PT tim(4,8). Mặc dù, với suy tim, làm tụt huyết áp hậu phẫu(17), nó liên<br /> tất cả các tiến bộ trong PT tim và với tất cả các quan với tăng tỉ lệ rối loạn nhịp thất(5,7) và ngưng<br /> thuốc chống loạn nhịp hiện đại, thì tỉ lệ RNSPTT tim(5,24).<br /> vẫn không thay đổi và RNSPTT vẫn là biến<br /> RNSPTT cũng làm tăng nguy cơ các biến cố<br /> chứng phổ biến nhất. Những bệnh nhân xảy ra<br /> hậu phẫu khác như làm tăng nguy cơ suy thận<br /> RNSPTT có kết quả PT xấu hơn với nhiều biến<br /> cấp lên gấp 2-3 lần(2,15), nó liên quan với tăng tỉ lệ<br /> cố hậu phẫu nặng nề hơn so với bệnh nhân<br /> nhiễm trùng bệnh viện(5,23) và viêm phổi(5,20), nó<br /> không xảy ra rung nhĩ(2,4).<br /> làm kéo dài thời gian thở máy, thời gian săn sóc<br /> RNSPTT làm tăng tỉ lệ tử vong trong viện, đặc biệt và thời gian nằm viện toàn bộ, làm gia<br /> ngắn hạn, trung hạn và dài hạn(12), làm tăng nguy tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân(5,18).<br /> <br /> <br /> 335<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm Thu thập dữ liệu<br /> đánh giá RNSPTT có ảnh hưởng lên các biến cố Các biến số trước PT (bảng 2), các biến số<br /> hậu phẫu hay không? Và ảnh hưởng như thế nào? trong PT (bảng 3), các biến số sau PT (bảng 4)<br /> được thu thập từ lúc kết thúc PT đến khi xuất viện).<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> RNSPTT được thu thập bằng ECG<br /> Đối tượng nghiên cứu monitoring liên tục khi bệnh nhân nằm ở khoa<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh ICU, khi chuyển về khoa, RN được thu thập qua<br /> Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi được PT tim với đo ECG 12 chuyển đạo theo dõi hàng ngày cho<br /> CPB (tuần hoàn ngoài cơ thể) bao gồm: PT tới khi xuất viện, ngoài ra RN được thu thập qua<br /> CABG, PT van tim, PT CABG và van tim kết đo ECG 12 chuyển đạo được tiến hành khi bệnh<br /> hợp, PT tim bẩm sinh, PT tim khác, tại Viện Tim nhân có: Hồi hộp, tim đập nhanh hoặc đau thắt<br /> TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy. ngực. Các RN tái phát, dai dẳng, hoặc RN đòi hỏi<br /> cần phải điều trị dưới hình thức kiểm soát tần số<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> và/hoặc kiểm soát nhịp do triệu chứng hoặc do<br /> Có rung nhĩ trước PT: RN được phát hiện<br /> bất ổn huyết động là được bao gồm vào nghiên<br /> khi khám tiền phẫu, RN được ghi nhận trước đó<br /> cứu. Các RN thoáng qua, tự giới hạn bị loại trừ<br /> trong hồ sơ bệnh án.<br /> khỏi nghiên cứu.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Riêng biến số tử vong (bảng 4), thu thập ở các<br /> Thiết kế nghiên cứu thời điểm: Trong viện, trong vòng 30 ngày, 6<br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm. tháng và 1 năm sau PT qua thông tin ghi nhận<br /> Phương pháp lấy mẫu trong hồ sơ và phỏng vấn qua điện thoại.<br /> Lấy mẫu bằng cách chọn toàn bộ các bệnh Phân tích và xử lý số liệu<br /> nhân được PT tim liên tiếp. Theo các nghiên cứu trước đây(2,21,22), PT<br /> Định nghĩa biến số CABG, PT van hoặc kết hợp PT CABG và PT<br /> PT van: là PT (thay hoặc sửa) ít nhất một van, tần suất rung nhĩ sau PT đều cao và rung<br /> trong các van sau: van động mạch chủ (ĐMC), nhĩ đều ảnh hưởng xấu lên các biến cố hậu phẫu.<br /> van 2 lá, van 3 lá. Ở phẫu thuật tim khác, rung nhĩ sau PT ảnh<br /> hưởng ít tiêu cực lên các biến cố hậu phẫu hơn(2).<br /> PT tim khác: là PT ngoài PT CABG, van tim<br /> Do đó, khi đánh giá ảnh hưởng của RNSPTT lên<br /> (tim bẩm sinh, u nhày nhĩ trái…).<br /> các biến cố hậu phẫu, chúng tôi đánh giá ở 2<br /> Rung nhĩ: là sự thay thế sóng P bằng sóng nhóm phẫu thuật tim riêng biệt.<br /> “f” trên ECG, các sóng “f” này thay đổi về kích Nhóm I: Bao gồm PT CABG, PT van, PT<br /> thước, hình dạng và thời gian (hoặc không thấy CABG + Van, mỗi loại PT có hoặc không kèm<br /> dấu nhĩ hoạt động). Hình dạng phức bộ QRS tiến tình PT tim khác.<br /> bình thường, không đều theo thời gian và đôi Nhóm II: Chỉ gồm PT tim khác.<br /> khi theo biên độ(11).<br /> Kiểm định T cho 2 số trung bình của 2 mẫu<br /> Cỡ mẫu độc lập có phân phối chuẩn.<br /> Kiểm định Mann- Whitney cho 2 số trung<br /> =315 bình của 2 mẫu độc lập có phân phối không chuẩn.<br /> Kiểm định chi bình phương cho 2 tỉ lệ. Nếu<br /> (P = 28,7% là tỉ lệ RNSPTT trên dân số nghiên<br /> số ô có tần số lý thuyết < 5 chiếm > 20% thì dùng<br /> cứu tương tự, có được từ nghiên cứu của<br /> phép kiểm chính xác Fischer.<br /> Attaran(2)).<br /> <br /> <br /> 336<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đánh giá ảnh hưởng độc lập của RNSPTT xảy ra trong tuần đầu sau PT, chiếm 86%, cao<br /> lên các biến cố hậu phẫu, để giảm sai lệch chọn nhất là ở ngày thứ 2 hậu phẫu, chiếm 19,6%, tỉ lệ<br /> lựa chúng tôi dùng: RN trên loại PT: CABG (24,5%), Van (25,4%),<br /> Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến với điểm xu CABG + Van (41,3%), PT tim khác (5,6%). Tỉ lệ<br /> hướng RNSPTT ở nhóm I là 27,17% và ở nhóm II là<br /> 5,6%.<br /> Là kỹ thuật được chọn lựa để kiểm soát gây<br /> nhiễu tốt nhất, nếu số lượng biến cố thấp, có  7 Các đặc điểm cơ bản<br /> biến cố trên 1 biến gây nhiễu đưa vào mô hình(6). Ở cả 2 nhóm I và II: Các tỉ lệ THA, ĐTĐ,<br /> Điểm xu hướng (propensity score - PS) được tạo NMCT cũ, NMCT cấp, COPD, TC đột quỵ,<br /> ra đối với mỗi bệnh nhân, là xác suất xảy ra creatinine máu, EF thất trái là không khác nhau ở<br /> RNSPTT đối với mỗi bệnh nhân, đó là một mô 2 nhóm RN và không RN sau PT, trong khi đó<br /> hình hồi quy logistic đa biến được xây dựng từ bệnh nhân với RNSPTT là lớn tuổi hơn, và có độ<br /> những biến số trước PT và trong PT. Điểm xu NYHA trung bình lớn hơn. Riêng nhóm I có tỉ lệ<br /> hướng được xem như là 1 biến và cùng với các thời gian sóng P  120 ms ở nhóm RN lớn hơn ở<br /> biến gây nhiễu khác được bao gổm vào mô hình nhóm không RN có ý nghĩa thống kê (bảng 2).<br /> hồi quy logistic để kiểm soát gây nhiễu. Khi hiệu Các đặc điểm của phẫu thuật: Ở nhóm I,<br /> chỉnh với điểm xu hướng sẽ cân bằng được các bệnh nhân RN có tỉ lệ PT thay/sửa van 2 lá,<br /> khác biệt của các đặc điểm trước PT và trong PT CABG + van, cũng như có thời gian CPB, thời<br /> ở hai nhóm RN và không RN. gian kẹp ĐMC trung bình kéo dài hơn có ý nghĩa<br /> Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến so với không có rung nhĩ. Ở nhóm II, đặc điểm<br /> Là kỹ thuật được chọn lựa để kiểm soát gây của PT không khác nhau ở 2 nhóm RN và không<br /> nhiễu tốt nhất trong trường hợp có  8 biến cố RN (bảng 3).<br /> trên 1 biến gây nhiễu đưa vào mô hình(6). Các biến cố hậu phẫu<br /> Phân tích KAPLAN-MEIER Ở nhóm I, các tỉ lệ tử vong: 30 ngày, 6 tháng<br /> Đánh giá ảnh hưởng độc lập của RNSPTT và và 1 năm, tỉ lệ các biến cố tim mạch: Đột quỵ,<br /> các yếu tố khác lên tử vong do mọi nguyên nhân NMCT cấp, rối loạn nhịp thất, NNKPTT, giảm<br /> 1 năm sau phẫu thuật tim, do biến cố kết cục tử cung lượng tim sau PT, thời gian thở máy: Tỉ lệ<br /> vong thấp, có  7 biến cố tử vong trên 1 biến gây thời gian thở máy > 24 giờ, thời gian thở máy<br /> nhiễu đưa vào mô hình, theo Cepeda(6) để mô trung bình, thời gian nằm ICU và thời gian nằm<br /> hình ổn định trong kiểm soát gây nhiễu, chúng viện: Tỉ lệ thời gian nằm ICU > ngày, thời gian<br /> tôi dùng phân tích hồi quy Cox hiệu chỉnh đa nằm ICU trung bình, thỉ lệ thời gian nằm viện ><br /> biến với điểm xu hướng (PS). 14 ngày, thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ các<br /> biến cố khác như: Suy thận cấp cần lọc thận, nhiễm<br /> Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> trùng huyết, nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi<br /> 22.0.<br /> bệnh viện, nhập lại ICU ở nhóm RN lớn hơn<br /> KẾT QUẢ nhóm ở không RN có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm<br /> 451 bệnh nhân PT tim tại Viện Tim TP. Hồ II, các tỉ lệ: Ngưng tim, thời gian thở máy > 24 giờ,<br /> Chí Minh và tại bệnh viện Chợ Rẫy được đưa tử vong 30 ngày, 6 tháng và 1 năm ở nhóm RN<br /> vào nghiên cứu, trong đó: 223 nam (49,4%), 228 lớn hơn nhóm ở không RN có ý nghĩa thống<br /> nữ (50,6%), tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 85, kê (bảng 4).<br /> tuổi trung bình là 46,81  15,07, bệnh nhân  60 Phân tích đa biến và điểm xu hướng<br /> chiếm 22,6%. Ở toàn bộ dân số nghiên cứu, RN Ở nhóm II, số ca rung nhĩ thấp (4 ca) và<br /> xảy ra trong 107 bệnh nhân (23,72%), đa số RN hầu hết số lượng mỗi loại biến cố sau PT rất<br /> <br /> <br /> 337<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> thấp, chỉ có biến cố giảm cung lượng tim sau lập của suy thận cấp cần lọc thận (OR = 6,25;<br /> PT là có thể đưa vào phân tích đa biến, kết CI: 1,14 – 34,28; P = 0,035) (bảng 1).<br /> quả, RNSPTT không liên quan với giảm cung Bảng 1: Ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ sau phẫu<br /> lượng tim sau PT (OR = 2,56; CI: 0,17 – 37; P = thuật tim lên các biến cố hậu phẫu<br /> 0,49). Biến cố hậu phẫu OR KTC 95% của OR P<br /> Ở nhóm I, thoả đầy đủ tiêu chuẩn đối với Rối loạn nhịp thất 4,17 1,84 – 9,47 0,001<br /> phân tích đa biến, nhằm đánh giá ảnh hưởng Nhịp nhanh kịch 4,78 1,00 – 22,78 0,049<br /> phát trên thất<br /> độc lập của RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu.<br /> Ngưng tim 7,9 1,09 – 57,11 0,041<br /> Để làm giảm sai lệch chọn lựa chúng tôi dùng:<br /> NMCT cấp 3,73 1,18 – 11,81 0,025<br /> Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến với điểm xu Đột quỵ 16,61 1,03 – 266,4 0,047<br /> hướng Suy thận cấp cần 6,25 1,14 – 34,28 0,035<br /> lọc thận<br /> Để kiểm soát gây nhiễu tốt nhất, trong<br /> Nhiễm trùng huyết 3,39 0,75 – 15,21 0,111<br /> trường hợp số lượng biến cố thấp, có  7 biến Nhiễm trùng bệnh 1,47 0,62 – 3,47 0,374<br /> cố trên 1 biến gây nhiễu đưa vào mô hình. viện<br /> Giảm cung lượng 1,87 1,07 – 3,26 0,027<br /> Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến tim sau PT<br /> Để kiểm soát gây nhiễu tốt nhất, trong Viêm phổi bệnh viện 1,78 0,64 – 4,97 0,268<br /> trường hợp có  8 biến cố trên 1 biến gây Nhập lại ICU 2,78 0,84 – 9,17 0,092<br /> Hỗ trợ IABP 0,71 0,07 – 6,54 0,767<br /> nhiễu đưa vào mô hình.<br /> Thời gian thở máy > 4,91 2,13 – 11,32 3 ngày<br /> lập của tử vong do mọi nguyên nhân. Ở thời Thời gian nằm viện 3,13 1,65 – 5,92 14 ngày<br /> 0,001), 6 tháng (OR = 5,66; CI: 1,58 – 20,23; P = Tử vong 30 ngày 19,97 3,47 – 114,76 0,001<br /> <br /> 0,008) và 1 năm (OR = 4,89; CI: 1,36 – 17,61; P = Tử vong 6 tháng 5,66 1,58 – 20,23 0,008<br /> Tử vong 1 năm 4,89 1,36 – 17,61 0,015<br /> 0,015).<br /> Phân tích sống còn và tử vong 1 năm sau phẫu thuật<br /> RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc<br /> lập của các biến cố tim mạch hậu phậu: Đột Do nhóm II, số lượng biến cố tử vong rất<br /> quỵ (OR = 16,61; CI: 1,03 – 266,4; P = 0,047); thấp, do đó chúng tôi chỉ phân tích sống còn<br /> NMCT cấp (OR = 3,73; CI: 1,18 – 11,81; P = và tử vong 1 năm sau PT ở nhóm I.<br /> 0,025); ngưng tim (OR = 7,9 CI: 1,09 – 57,11; P = Xác suất sống còn đươc tính bằng phương<br /> 0,041); các rối loạn nhịp: Rối loạn nhịp thất pháp Kaplan – Meier và so sánh bằng Log-<br /> (OR = 4,17; CI: 1,84 – 9,47; P = 0,001), NNKPTT rank test. Ở thời điểm 1 năm sau PT, xác suất<br /> (OR = 4,78; CI: 1,00 – 22,78; P= 0,049); giảm sống còn là khác nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm<br /> cung lượng tim sau PT ( OR = 1,87; CI: 1,07 – có RN và không có RNSPTT (87,2% ở nhóm<br /> 3,26; P = 0,027). RN so với 94,4% ở nhóm không RN, Log-rank<br /> RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc test, P = 0,016). Hai đường cong không trùng<br /> lập của thời gian thở máy > 24 giờ (OR = 4,91; lắp từ đầu đến cuối, biểu hiện sự khác nhau<br /> CI: 2,13 – 11,32; P < 0,001), thời gian nằm ICU > trong sống còn ở 2 nhóm có RN và không có<br /> 3 ngày (OR = 2,43, CI: 1,16 – 5,06; P = 0,018), RNSPTT (biểu đồ 1).<br /> thời gian nằm viện > 14 ngày (OR = 3,13; CI: Khi phân tích hồi quy Cox nhằm đánh giá<br /> 1,65 – 5,92; P < 0,001). ảnh hưởng độc lập của RNSPTT và các yếu tố<br /> RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc khác lên tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau<br /> <br /> <br /> 338<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PT tim, do biến cố kết cục tử vong thấp (28 bệnh nguy cơ độc lập của tử vong 1 năm, trong khi đó:<br /> nhân) nên chỉ có  7 biến cố tử vong trên 1 biến EF trước PT, thuốc ức chế bêta khi xuất viện, thuốc<br /> gây nhiễu đưa vào mô hình, theo Cepeda(6) để statins khi xuất viện liên quan với giảm nguy cơ<br /> mô hình ổn định trong kiểm soát gây nhiễu, độc lập của tử vong 1 năm. Tăng huyết áp, giới,<br /> chúng tôi dùng phân tích hồi quy Cox hiệu chỉnh NMCT cũ, thuốc amiodarone khi xuất viện không<br /> đa biến với điểm xu hướng (propensity score). liên quan với tử vong 1 năm. Những bệnh nhân<br /> Sau khi hiệu chỉnh đa biến với điểm xu hướng, có RNSPTT có sự gia tăng có ý nghĩa của tử vong<br /> mô hình hồi quy Cox cho thấy: RNSPTT, tiền căn 1 năm (HR = 3,11; CI: 1,17 – 8,26; P = 0,022) so với<br /> đột quỵ, creatinine máu trước PT liên quan với tăng những bệnh nhân không có RNSPTT (bảng 6).<br /> Bảng 2: Các đặc điểm trước phẫu thuật liên quan với rung nhĩ sau phẫu thuật tim khi phân tích đơn biến ở<br /> nhóm I và nhóm II<br /> NHÓM I NHÓM II<br /> Yếu tố Rung nhĩ Không rung nhĩ P Rung nhĩ Không rung nhĩ P<br /> (n = 103) (n = 276) (n = 4) (n = 68)<br /> Tuổi, mean  SD, năm 53,94  13,51 47,03  14,13 < 0,001* 53,75  9,5 34,72  13,91 < 0,008*<br /> Tuổi  60, n (%) 40 (38,8) 58 (21) < 0,001 1 (25) 3 (4,4) 0,2<br /> Giới, n (%):<br /> Nam 58 (55,3) 144 (52,2) 0,47 1 (25) 20 (29,4) 1<br /> Nữ 45 (43,7) 132 (47,8) 3 (75) 48 (70,6)<br /> 2<br /> BMI, mean  SD, kg/m 21,65  3,46 22,03  3,7 0,54* 21,34  4,48 19,89  2,91 0,51*<br /> Tăng huyết áp, n (%) 41 (39,8) 90 (32,6) 0,19 1 (25) 5 (7,4) 0,29<br /> Đái tháo đường, n (%) 13 (12,6) 26 (9,4) 0,36 0 (0) 1 (1,5) 1<br /> Hút thuốc lá, n (%) 18 (17,5) 38 (13,8) 0,36 0 (0) 1 (1,5) 1<br /> COPD, n (%) 2 (1,9) 2 (0,7) 0,29 0 (0) 1 (1,5) 1<br /> Tiền căn đột quỵ, n (%) 7 (6,8) 7 (2,5) 0,06 0 (0) 3 (4,4) 1<br /> NMCT cấp, n (%) 7 (6,8) 11 (4) 0,28 0 (0) 0 (0) -<br /> NMCT cũ, n (%) 13 (12,6) 26 (9,4) 0,36 0 (0) 0 (0) -<br /> Tiền căn mổ tim, n (%) 8 (7,8) 15 (5,4) 0,39 1 (25) 0 (0) 0,056<br /> Tiền căn PCI, n (%) 4 (3,9) 6 (2,2) 0,47 0 (0) 0 (0) -<br /> Creatinine máu, mean  SD,µmol/L 98,19  19,95 96,27  35,98 0,12* 88,38  7,29 83,34  14,73 0,5**<br /> NYHA, mean  SD 2,17  0,49 2,01  0,49 0,005* 2,75  0,95 1,63  0,54 0,02*<br /> Đau thắt ngực không ổn định, n(%) 7 (6,8) 19 (6,9) 0,97 0 (0) 1 (1,5) 1<br /> EF thất trái, mean  SD, (%) 61,65  11,86 64,46  10,1 0,052* 72  6,68 66,92  6,37 0,12*<br /> Phì đại thất trái, n (%) 50 (48,5) 140 (50,7) 0,7 1 (25) 16 (23,5) 1<br /> Thời gian sóng P  120 ms, n (%) 78 (75,7) 78 (28,3) < 0,001 0 (0) 9 (13,2) 1<br /> Propensity score, mean  SD 0,517  0,256 0,179  0,192 < 0,001<br /> *: Mann-Whitney test, **: T test, mean  SD: trung bình  độ lệch chuẩn<br /> Bảng 3: Các đặc điểm của phẫu thuật liên quan với rung nhĩ sau phẫu thuật tim khi phân tích đơn biến ở<br /> nhóm I và nhóm II<br /> NHÓM I NHÓM II<br /> Rung nhĩ Không rung Rung nhĩ Không rung<br /> Loại phẫu thuật P Loại phẫu thuật P<br /> (n = 103) nhĩ (n = 276) (n = 4) nhĩ (n = 68)<br /> Thay van ĐMC, n (%) 31 (30,1) 102 (37) 0,21 Tim bẩm sinh, n (%) 2 (50) 55 (80,9) 0,18<br /> Thay van 2 lá, n (%) Các PT tim còn lại,<br /> 37 (35,9) 59 (21,4) 0,004 2 (50) 13 (19,1) 0,18<br /> n(%)<br /> Sửa van 2 lá, n (%) 43 (41,7) 75 (27,2) 0,006<br /> <br /> <br /> <br /> 339<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> NHÓM I NHÓM II<br /> Rung nhĩ Không rung Rung nhĩ Không rung<br /> Loại phẫu thuật P Loại phẫu thuật P<br /> (n = 103) nhĩ (n = 276) (n = 4) nhĩ (n = 68)<br /> Sửa van 3 lá, n (%) 28 (27,2) 84 (30,4) 0,53<br /> CABG, n (%) 31 (30,1) 64 (23,2) 0,16<br /> PT van, n (%) 91 (88,3) 239 (86,6) 0,65<br /> CABG + Van, n (%) 19 (18,4) 27 (9,8) 0,022<br /> Thời gian CPB, mean Thời gian CPB, mean 0,69<br /> 116,85  53,92 103,02  61,81 0,001* 166,25241,43 75,78  44,34<br />  SD, phút  SD, phút *<br /> Thời gian kẹp ĐMC, Thời gian kẹp ĐMC, 0,91<br /> 82,21  45,9 71,44  49,86 0,004* 118,75186,29 46,07  34,98<br /> mean  SD, phút mean  SD, phút *<br /> PT cấp cứu, n (%) 3 (2,9) 7 (2,5) 1 PT cấp cứu, n (%) 1 (25) 3 (4,4) 0,2<br /> *: Mann-Whitney test, mean  SD: trung bình  độ lệch chuẩn<br /> Ở nhóm I số lượng mỗi loại phẫu thuật là không loại trừ lẫn nhau vì một số bệnh nhân trải qua<br /> nhiều loại phẫu thuật.<br /> Bảng 4: Liên quan giữa rung nhĩ sau phẫu thuật tim và các biến cố hậu phẫu khi phân tích đơn biến ở<br /> nhóm I và II<br /> NHÓM I NHÓM II<br /> Rung nhĩ Không rung Rung nhĩ Không rung<br /> Các biến cố hậu phẫu P P<br /> (n = 103) nhĩ (n = 276) (n = 4) nhĩ (n = 68)<br /> Đột quỵ, n (%) 4 (3,9) 2 (0,7) 0,049 0 (0) 0 (0) -<br /> Rối loạn nhịp thất, n (%) 25 (24,3) 24 (8,7) < 0,001 0 (0) 3 (4,4) 1<br /> Nhịp nhanh kịch phát trên thất, n (%) 5 (4,9) 2 (0,7) 0,018 0 (0) 2 (2,9) 1<br /> Block A-V, n (%) 9 (8,7) 19 (6,9) 0,53 1 (25) 6 (8,8) 0,34<br /> Ngưng tim, n (%) 3 (2,9) 4 (1,4) 0,39 2 (50) 0 (0) 0,002<br /> NMCT cấp, n (%) 18 (17,5) 26 (9,4) 0,029 0 (0) 0 (0) -<br /> Suy thận cấp cần lọc thận, n (%) 6 (5,8) 4 (1,4) 0,028 1 (25) 0 (0) 0,056<br /> Nhiễm trùng huyết, n (%) 9 (8,7) 6 (2,2) 0,007 1 (25) 0 (0) 0,056<br /> Nhiễm trùng bệnh viện, n (%) 20 (19,4) 22 (8) 0,002 1 (25) 0 (0) 0,056<br /> Giảm cung lượng tim sau PT, n (%) 77 (74,8) 154 (55,8) 0,001 3 (75) 26 (38,2) 0,29<br /> Viêm phổi bệnh viện, n (%) 13 (12,6) 14 (5,1) 0,011 1 (25) 1 (1,5) 0,1<br /> Nhập lại ICU, n (%) 9 (8,7) 10 (3,6) 0,042 0 (0) 1 (1,5) 1<br /> Hỗ trợ IABP, n (%) 4 (3,9) 7 (2,5) 0,49 0 (0) 0 (0) -<br /> Tạo nhịp vĩnh viễn, n (%) 2 (1,9) 0 (0) 0,073 0 (0) 0 (0) -<br /> Thời gian thở máy, mean  SD, giờ 60,79  135,87 20,56  34,07 24 giờ, n (%) 36 (35) 33 (12) 24 giờ, thời gian nằm ICU > 3 trực tiếp là hậu quả của mất đồng bộ trong co<br /> ngày và thời gian nằm viện > 14 ngày (bảng 1). nhĩ, có thể góp phần chắc chắn(25).<br /> Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trong dài hạn<br /> các tác giả Attaran(2) và Auer(3).<br /> RN gây ra đáp ứng thất nhanh làm giãn<br /> Biến cố khác thất(2), RN có thể làm phát triển suy tim, gây ra<br /> RN liên quan với tăng nguy cơ độc lập của đột quỵ hoặc các biến cố huyết khối thuyên tắc<br /> suy thận cấp cần lọc thận (bảng 1). Kết quả này khác, và các tác dụng bất lợi của thuốc điều trị<br /> cũng phù hợp với nghiên cứu của Attaran(2), RN như thúc đẩy loạn nhịp của thuốc chống<br /> Kalavrouziotis(15). loạn nhịp hay gây xuất huyết của thuốc kháng<br /> RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập đông(25).<br /> của đột quỵ sau PT, có thể do RN làm mất đồng Trong nghiên cứu này, thuốc statins làm<br /> bộ của co nhĩ, gây tổn thương huyết động với giảm nguy cơ tử vong 78%, viêm có thể gây ra<br /> RN và tử vong sau PT tim, statins có đặc tính<br /> làm giảm đổ đầy thất và ứ trệ tuần hoàn trong<br /> kháng viêm, khi sử dụng sau PT, nó có thể làm<br /> nhĩ trái, gây ra đột quỵ và các biến cố do huyết<br /> giảm tỉ lệ tử vong, làm giảm tỉ lệ RN, loại bỏ<br /> khối khác. Một giả thuyết khác cho rằng,<br /> hoặc trì hoãn các cơn tái phát của RN, dẫn đến<br /> RNSPTT làm giảm cung lượng tim dẫn đến làm<br /> làm giảm tử vong sau PT do ảnh hưởng trực tiếp<br /> tổn thương tuần hoàn não và gây ra đột quỵ của RN. Trong nghiên cứu này, thuốc ức chế<br /> không do huyết khối từ tim(2,13). bêta làm giảm tử vong 83%, thuốc ức chế bêta sử<br /> RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập dụng sau PT có hiệu quả trong kiểm soát rối loạn<br /> của giảm cung lượng tim sau PT là do RN gây nhịp nhĩ và thất, làm giảm tiêu thụ oxy của cơ<br /> mất đồng bộ của co nhĩ dẫn đến giảm đổ đầy tim và làm giảm gánh nặng của thiếu máu cục<br /> của tâm thất và giảm cung lượng tim(2,12). bộ cơ tim, dẫn đến làm giảm tử vong(19,21).<br /> <br /> <br /> <br /> 342<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 6: Mô hình hồi quy Cox của tử vong một năm Confounders”, American Journal of Epidemiology, 158(3), pp.<br /> 280–287.<br /> sau phẫu thuật tim 7. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M et al (1993),<br /> KTC 95% “Hazards of postoperative atrial arrhythmias”, Ann Thorac<br /> Biến β HR P Surg, 56(3), pp. 539–49.<br /> của HR<br /> 8. Filardo G, Hamilton C, Hamman B et al (2010), “New-Onset<br /> Rung nhĩ sau phẫu<br /> 1,137 3,11 1,17 – 8,26 0,022 Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Survival<br /> thuật tim<br /> After Aortic Valve Replacement Surgery”, Ann Thorac Surg,<br /> Tiền căn đột quỵ 1,61 5 1,37 – 18,2 0,015 90, pp. 474–80.<br /> Creatinine máu 9. Frendl G, Sodickson AC, Chung MK et al (2014), “guidelines<br /> 0,01 1,01 1,00 – 1,01 < 0,001<br /> trước PT for the prevention and management of perioperative atrial<br /> EF trước PT -0,039 0,96 0,93 – 0,99 0,022 fibrillation and flutter for thoracic surgical procedures”, J<br /> Thuốc statins khi Thorac Cardiovasc Surg, 148(3), pp. e153–93.<br /> -1,498 0,22 0,05 – 0,91 0,037 10. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA et al (1994), “Prevalence<br /> xuất viện<br /> of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular<br /> Thuốc ức chế β khi<br /> -1,763 0,17 0,03 – 0,81 0,026 Health Study)”, Am J Cardiol, 74(3), pp. 236–41.<br /> xuất viện<br /> 11. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al (2006),<br /> Amiodarone khi xuất “ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients<br /> 1,152 3,16 0,64 – 15,41 0,154<br /> viện with atrial fibrillation”, European Society of Cardiology, 8, pp.<br /> Tăng huyết áp trước 651–745.<br /> 0,551 1,73 0,74 – 4,04 0,203<br /> PT 12. Hồ Huỳnh Quang Trí, Lê Thế Cường (2017), “Rung nhĩ sau<br /> NMCT cũ 1,259 3,52 0,90 – 13,75 0,07 phẫu thuật bắc cầu chủ-vành: Yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng<br /> trên tiên lượng ngắn hạn”, Y học thực hành, tập 1, tr. 55–57.<br /> Giới 0,479 1,61 0,64 – 4,02 0,304 13. Haghjoo M, Heidarali M, Nikfarjam S et al (2012), “Very Late<br /> Propensity score -0,494 0,61 0,09 – 3,80 0,597 Effects of Postoperative Atrial Fibrillationon Outcome of<br /> Coronary Artery Bypass Graft Surgery”, Res Cardiovasc Med,<br /> β: hệ số của biến, HR: tỉ số nguy cơ = eß, KTC: khoảng 1(1), pp. 23–27.<br /> tin cậy 14. Hogue CW, Palin CA, Kailasam R et al (2006), “C-Reactive<br /> Protein Levels and Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery in<br /> KẾT LUẬN Women”, Ann Thorac Surg, 82(1), pp. 97–102.<br /> 15. Kalavrouziotis D, Buth KJ, Ali IS (2007), “The Impact of New-<br /> Tỉ lệ RNSPTT là cao và liên quan với tăng Onset Atrial Fibrillation on In-hospital Mortality Following<br /> nguy cơ độc lập của bệnh suất, tử suất và thời Cardiac Surgery”, Chest, 131, pp. 833–839.<br /> gian nằm viện. Chế độ xuất viện với thuốc 16. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD et al (1982),<br /> “Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the<br /> statins và ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ Framingham study”, N Engl J Med, 306(17), pp. 1018–22.<br /> độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm 17. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG (2001), “Atrial<br /> Fibrillation after Cardiac Surgery” Ann Intern Med, 135, pp.<br /> sau phẫu thuật.<br /> 1061–1073.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 18. Mariscalco G, Biancari F, Zanobini M et al (2014), “Bedside<br /> Tool for Predicting the Risk of Postoperative Atrial Fibrillation<br /> 1. Akintoye E, Sellke F, Marchioli R et al (2018), “Factors After Cardiac Surgery: The POAF Score”, Journal of the<br /> associated with postoperative atrial fibrillation and other<br /> American Heart Association, 3, pp. 1–9.<br /> adverse events after cardiac surgery”, J Thorac Cardiovasc Surg, 19. Maesen B, Nijs J, Maessen J et al (2012), “Post -operative at rial<br /> 155, pp. 242–51.<br /> fibrillation: a maze of mechanisms”, European society of<br /> 2. Attaran S, Shaw M, Bond L et al (2010), “Atrial Fibrillation<br /> cardiology, 14, pp. 159–174.<br /> postcardiac Surgery: a common but a morbid complication”,<br /> 20. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC et al (2004), “A Multicenter<br /> Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 12, pp. 772–777.<br /> Risk Index for Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”,<br /> 3. Auer J, Weber T, Berent R et al (2005), “Postoperative atrial<br /> JAMA, 291(14), pp. 1720– 1729.<br /> fibrillation independently predicts prolongation of hospital<br /> 21. Philip F, Becker M, Galla J et al (2014), “Transient post-<br /> stay after cardiac surgery”, J Cardiovasc Surg, 46(6), pp. 583–8.<br /> operative atrial fibrillation predicts short and long term<br /> 4. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC et al (1997), “Atrial<br /> adverse events following CABG”, Cardiovasc Diagn Ther, 4(5),<br /> Fibrillation After Cardiac Surgery: A Major Morbid Event?”,<br /> pp. 365–372.<br /> Annals of Surgery, Lippincott-Raven Publishers, 226(4), pp. 501–<br /> 22. Shariff N, Levin V, Akbar AB et al (2015), “Impact of atrial<br /> 513.<br /> fibrillation on long-term survival after cardiac valve surgery<br /> 5. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH et al (1996), “Predictors of<br /> with or without coronary artery bypass”, Curr Res Cardiol,<br /> Atrial Fibrillation After Coronary Artery Surgery”, Circulation,<br /> 2(2), pp. 85–89.<br /> 94, pp. 390– 397.<br /> 23. Tran DT (2013), “Clinical Prediction Rule for the Development<br /> 6. Cepeda MS, Boston R, Farrar JT et al (2003), “Comparison of<br /> of New Onset Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac<br /> Logistic Regression versus Propensity Score When the<br /> Surgery”, University of Ottawa, Canada, pp. 1–144.<br /> Number of Events Is Low and There Are Multiple<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 343<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> 24. Urquiza RV, Reta ERB, Bárcenas EAB et al (2016), “Risk Ngày nhận bài báo: 16/05/2018<br /> factors for the development of postoperative pneumonia after<br /> cardiac surgery”, Arch Cardiol Mex, 86(3), pp. 203–207. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/05/2018<br /> 25. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC et al (2004), “Postoperative Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018<br /> atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass<br /> surgery”, J Am Coll Cardiol, 43(5), pp. 742–8.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 344<br />