ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

Chia sẻ: Nguyen Quynh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

113
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'áp dụng bảng phân độ wagner trong điều trị nhiễm trùng bàn chân tiểu đường', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

AÙP DỤNG BẢNG PHAÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG BS Leâ Phi Long* TOÙM TAÉT -Ñaët vaán ñeà: Vieäc ñieàu trò bieán chöùng nhieãm truøng BCTÑ caàn thieát phaûi coù phaùc ñoà cuï theå döïa treân ñaùnh giaù sang thöông chính xaùc vôùi moät baûng phaân loaïi phuø hôïp. -Phöông phaùp nghieân cöùu: Tieàn cöùu ñoaøn heä. -Keát quaû vaø baøn luaän: Coù 67 BN ñöôïc xeáp loaïi Wagner, bao goàm 22 case ñoä 2, 15 case ñoä 3, 21 case ñoä 4, 8 case ñoä 5. BN thöôøng ôû ñoä tuoåi treân 50, ña soá tieåu ñöôøng type 2, nhaäp vieän treã, chöa coù yù thöùc cao veà beänh. Ñieàu trò raïch thoaùt muû vaø caét loïc moâ cheát, phoái hôïp khaâu da kyø 2 vaø gheùp da rôøi cho keát quaû toát. Ñoaïn chi tyû leä cao, chuû yeáu ôû ñoä 4 vaø 5. Baûng Wagner cho thaáy khaû naêng deã söû duïng vaø khaù ñôn giaûn khi so saùnh vôùi moät soá caùc baûng phaân loaïi khaùc, giuùp ích cho chaån ñoaùn, höôùng xöû trí vaø tieân löôïng. Tuy nhieân, coøn moät soá caùc sang thöông phöùc taïp chöa ñöôïc ñeà caäp trong baûng, ñaëc bieät laø caùc sang thöông phoái hôïp nhieãm truøng vaø maïch maùu. -Keát luaän: ñeà nghò baûng phaân loaïi Wagner coù chænh söûa cho phuø hôïp hôn, tieáp tuïc nghieân cöùu hoaøn chænh baûng. SUMMARY Application of Wagner classification in treatment of infected diabetic foot. -Introduction: Treatment of infected diabetic foot needs an exact assessment the wounds which is based on an appropriate classification system. -Methods: prospective cohort. -Results and discussion: There are 67 patients Wagner-classified, includes 22 cases of grade II, 15 cases of grade III, 21 cases of grade IV and 8 cases of grade V. Great number of patients are older than 50, type 2 diabete, late hospitalized and poorly educated about diabetic foot problems. Pus drainage and removal the necrotic tissue, skin closure and graft show good result. Amputation which mainly belongs to grade IV and V is high rate. The Wagner classification proves to be a simple and easy method to manage and pronosis quickly, comparing with some others. Howevers, several types of infected diabetic foot wound have not been mentioned in this classification, specially the wounds of infection combined with arteriological disease. -Conclusion: Suggest a adjusted Wagner classification and study continiously to complete it. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU • Nhaän xeùt veà nhöõng öu khuyeát ñieåm, khoù khaên vaø thuaän tieän khi söû duïng baûng phaân ñoä Wagner. • Caùc ñaëc ñieåm cuûa nhieãm truøng baøn chaân tieàu ñöôøng. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Nhieãm truøng baøn chaân tieåu ñöôøng ngaøy nay ñaõ trôû thaønh moät vaán ñeà raát phoå bieán. Ñieàu trò ñuùng möùc vaø baûo toàn chöùc naêng baøn chaân ñöa BN trôû laïi sinh hoaït bình thöôøng hoaøn toaøn khoâng phaûi laø ñieàu ñôn giaûn. Taïi caùc nöôùc treân theá giôùi, vieäc ñieàu trò baøn chaân tieåu ñöôøng ñöôïc coi nhö moät chuyeân khoa saâu, vaø coù haún caùc trung taâm chuyeân trò veà bieán chöùng naøy. Tyû leä maéc phaûi bieán chöùng naøy khaù cao. ÔÛ Hoa Kyø haøng naêm trung bình coù khoaûng 25% BN tieåu ñöôøng phaûi vaøo naèm vieän vì caùc vaán ñeà ôû baøn chaân(6). Nöôùc ta hieän chöa coù nhieàu caùc thoáng keâ quy moâ veà bieán chöùng naøy, nhöng thöïc tieãn laâm saøng taïi caùc khoa noäi tieát vaø khoa ngoaïi, haàu nhö baát cöù luùc naøo cuõng coù theå gaëp BN bieán chöùng nhieãm truøng BCTÑ vaøo ñieàu trò, vaø thöôøng ñieàu trò keùo daøi. Theo baùo caùo naêm 1999 taïi Hoäi nghò BCTÑ taïi TT CTCH, tyû leä bieán chöùng baøn chaân taïi BVCR laø 56,6%, taïi TT CTCH laø 36,7%(1995) (1). 1
Tuy vaäy, cuõng coù ít caùc nghieân cöùu quan taâm saâu saéc ñeán bieán chöùng naøy. Caùc BS laâm saøng khi tieáp caän bieán chöùng naøy cuõng ít khi nghó tôùi vieäc söû duïng moät thang ñieåm naøo ñoù ñeå ñaùnh giaù moät caùch chính xaùc, vì theá vieäc ñöa ra caùc quyeát ñònh ñieàu trò vaø tieân löôïng döï haäu phaàn nhieàu vaãn theo kinh nghieäm laø chính. Trong khi ñoù, xu höôùng theá giôùi hieän nay, caùc beänh vieän, caùc toå chöùc nghieân cöùu ñeàu mong moûi thaønh laäp caùc phaân loaïi, caùc baûng thang ñieåm trong moïi loaïi beänh lyù, maõ hoaù caøng nhieàu caøng toát nhaèm tieáp caän vaø xöû lyù beänh toát hôn, giuùp cho coâng taùc ñieàu trò vaø nghieân cöùu ñöôïc thuaän tieän nhieàu hôn. Do ñoù chaéc chaén hieäu quaû ñaït ñöôïc khi ñieàu trò bieán chöùng BCTÑ coøn coù theå ñöôïc naâng cao hôn neáu coù ñöôïc moät baûng phaân loaïi cuï theå, chính xaùc vaø deã söû duïng treân laâm saøng. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU • Ñoái töôïng nghieân cöùu: Taát caû caùc BN nhaäp vieän khoa ngoaïi Loàng ngöïc maïch maùu BV Nhaân Daân Gia Ñònh ñieàu trò nhieãm truøng BCTÑ töø thaùng 9/2002 ñeán thaùng 9/2003. • Phöông phaùp nghieân cöùu: moâ taû tieàn cöùu ñoaøn heä. Taát caû caùc BN tieåu ñöôøng nhaäp vieän vì bieán chöùng nhieãm truøng baøn chaân ñeàu ñöôïc laøm beänh aùn maãu khai thaùc caùc ñaëc ñieåm veà dòch teã, tieàn caên tieåu ñöôøng, nguoàn goác sang thöông, ñaëc ñieåm sang thöông… BN seõ ñöôïc ñaùnh giaù sang thöông cuûa baøn chaân baèng khaùm laâm saøng vaø ñaùnh giaù trong luùc moå. Keát quaû ñaùnh giaù seõ ñöôïc ghi nhaän ñeå laøm döõ lieäu ñöa vaøo baûng phaân ñoä Wagner (baûng 1). Caùc caän laâm saøng ñöôïc laøm gaàn nhö thöôøng quy bao goàm : - Huyeát hoïc : CTM, HbA1C. - Sinh hoaù : Ñöôøng huyeát, chöùc naêng gan thaän. - Vi sinh : Soi caáy muû vaø laøm khaùng sinh ñoà ngay khi thaùm saùt sang thöông laàn ñaàu. Phöông phaùp laáy maãu caáy laø duøng tampon voâ truøng queät muû vaø caáy hieáu khí vôùi maùy Bactec 9050. - Hình aûnh hoïc : Xquang xöông baøn chaân vaø Doppler maøu maïch maùu hai chi döôùi.(laøm taïi BV NDGÑ vaø TT Hoøa Haûo). Vieäc ñieàu trò seõ bao goàm: - Keâ chaân nghæ ngôi tuyeät ñoái treân khung Braun. - Caùc thuû thuaät phaãu thuaät : Caét loïc, raïch thaùo muû, ñoaïn ngoùn hoaëc baøn chaân hoaëc ñoaïn chi lôùn, gheùp da rôøi vaø khaâu söûa da kyø hai. - Chaêm soùc thay baêng haøng ngaøy vôùi caùc dung dòch muoái sinh lyù, Dakin vaø Povidine. - Thuoác khaùng sinh theo KSÑ, Insulin vaø theo doõi noàng ñoä ñöôøng huyeát baèng maùy One-touch hai laàn/ngaøy luùc 4h vaø 16h. Keát quaû ñieàu trò vaø thôøi gian naèm vieän cuõng ñöôïc ghi nhaän. BN seõ ñöôïc theo doõi taùi khaùm taïi phoøng tieåu phaãu (phoøng soá 13) khoa Phoøng khaùm BV NDGÑ vaøo thöù saùu haøng tuaàn. Dieãn tieán sang thöông chaân vaø keát quaû cuoái cuøng seõ ñöôïc ñaùnh giaù ôû caùc möùc : + Laønh hoaøn toaøn.(toaøn veïn da khoâng loä moâ beân trong) + Moâ haït toát, heát nhieãm truøng, chöa coù da che phuû. + Heát nhieãm truøng, chöa moâ haït. + Coøn nhieãm truøng. + Moûm cuït laønh toát. + Moûm cuït chöa toát, coù thieáu maùu hoaëc nhieãm truøng. + Da gheùp soáng toát. + Da gheùp khoâng toát. + Töû vong. + Khoâng roõ. 2
BN ñöôïc loaïi ra khoûi chöông trình theo doõi khi sang thöông chaân laønh hoaøn toaøn. Döõ lieäu thu thaäp töø beänh aùn maãu seõ ñöôïc löu tröõ vaø xöû lyù thoáng keâ baèng phaàn meàm chuyeân duïng TKBN (laäp trình vôùi C-Sharp). Phaân ñoä Noäi dung Ñoä 0 Baøn chaân toaøn veïn khoâng coù sang thöông môû. Ñoä I Loeùt noâng da vaø moâ döôùi da Ñoä II Loeùt saâu tôùi gaân cô, bao khôùp. Ñoä III Loeùt saâu lan roäng keøm tuï muû khoang saâu hay vieâm xöông. Ñoä IV Hoaïi thö baøn chaân tröôùc. Ñoä V Hoaïi thö baøn chaân giöõa hay baøn chaân sau. Baûng 1. Phaân ñoä Wagner treân baøn chaân tieåu ñöôøng. KEÁT QUAÛ Ñaëc ñieåm chung Toång soá beänh nhaân 67 Tyû leä nam/nöõ 22 nam / 45 nöõ Tuoåi trung bình 64,06 Töø 50 tuoåi trôû leân chieám 58/67 (86,57%) Lôùn nhaát 89 Nhoû nhaát 30 Thôøi gian ñeán vieän treân 1 tuaàn 53/67 (79,1%) Lyù do nhaäp vieän Daáu söng ñau chaûy muû 56 Loeùt laâu laønh 7 Khoâng ghi nhaän 4 Nguyeân nhaân Khoâng nhôù roõ 23 toån thöông Chaïm thöông 20 Chaêm soùc sai laàm 14 Phoûng 5 Khaùc 5 Ñau caùch hoài Coù trieäu chöùng 2 Khoâng trieäu chöùng 65 Baûng 2 – Ñaëc ñieåm beänh söû Chaân toån thöông Phaûi 26 Traùi 40 Hai beân 1 Vò trí sang thöông Ngoùn hay keõ ngoùn chaân 36 Ñieåm tyø 3 Gan chaân 14 Mu chaân 6 Goùt 4 Khaùc 4 Baét maïch Mu chaân hay coå chaân 49 Khoeo 12 Beïn 6 Phaân ñoä Wagner Ñoä 0 vaø I 0 Ñoä II 22 3
Ñoä III 15 Ñoä IV 21 Ñoä V 8 Khoâng roõ 1 Baûng 3 – Ñaëc ñieåm sang thöông baøn chaân Ñieàu trò ngoaïi Khoâng moå, saên soùc taïi choã 8 Raïch muû, caét loïc 1 laàn 36 Raïch muû, caét loïc 2 laàn 14 Raïch muû, caét loïc 3 laàn 7 Raïch muû, caét loïc treân 3 laàn 1 Troán vieän 1 Ñoaïn chi Thaùo khôùp lieân ñoát ngoùn 1 Ñoaïn 1 ngoùn 12 Ñoaïn treân 1 ngoùn 7 Ñoaïn ngang xöông baøn ngoùn 2 Ñoaïn chi döôùi goái 9 Tyû leä ñoaïn chi 29/67 Tyû leä ñoaïn chi lôùn 9/67 Baûng 4 – Ñieàu trò baèng phaãu thuaät Thôøi gian naèm Ngaén nhaát 4 ngaøy vieän Daøi nhaát 50 ngaøy Trung bình 17,25 ngaøy Keát quaû Möùc ñoä Luùc ra vieän Soá ca Toát Laønh hoaøn toaøn 4 Moûm cuït laønh toát 11 Da gheùp soáng toát 4 Khaù Moâ haït toát 21 Trung bình Heát nhieãm truøng, chöa 18 moïc moâ haït Xaáu Chöa heát nhieãm truøng 2 Da gheùp chöa toát 1 Moûm cuït chöa toát 4 Töû vong 1 Troán vieän 1 Baûng 5 – Keát quaû ñieàu trò sang thöông luùc ra vieän Theo doõi vaø keát quaû Theo doõi taùi khaùm ñöôïc 25/ 67 ca, caùc sang thöông ñeàu tieán trieån laønh toát. Trong soá 18 ca heát nhieãm truøng nhöng chöa coù moâ haït, thay baêng haøng ngaøy taïi nhaø trong voøng 2 ñeán 3 tuaàn ñeàu leân moâ haït toát, sau ñoù ñöôïc khaâu da kyø hai vaø gheùp da rôøi nhoû taïi phoøng Tieåu phaãu. Moâ haït toát luùc xuaát vieän quay laïi taùi khaùm ñöôïc 16 ca vaø ñeàu gheùp rôøi hay may da kyø hai trong voøng 1 tuaàn. Coøn laïi 1 ca gheùp da rôøi trong thôøi gian naèm vieän, xuaát vieän vuøng da gheùp coù daáu hieäu chaûy dòch vaø chöa lieàn, taùi khaùm haøng tuaàn thay baêng vaø gheùp da theâm, laønh toát trong 3 tuaàn. 4
Ñoä II Ñoä III Ñoä IV Ñoä V Giôùi Nam/nöõ 6/16 Nam/nöõ 4/11 Nam/nöõ 8/13 Nam/nöõ 3/5 Tuoåi 63,77 58,93 66,23 68,63 Vò trí Keõ ñaàu ngoùn 10/22 Keõ ñaàu ngoùn 6/15 Keõ ñaàu ngoùn 15/21 Keõ ñaàu ngoùn 5/8 Gan chaân 5/22 Gan chaân 5/15 Gan chaân 3/21 Mu chaân 3/22 Mu chaân 2/15 Mu chaân 0/21 Goùt chaân 0/15 Goùt chaân 2/15 Goùt chaân 2/21 Ñieåm tyø baøn ngoùn Ñieåm tyø baøn ngoùn 3/22 1/21 Khaùc 1/22 Ñoä Da döôùi da 20/22 Da döôùi da 1/15 Da döôùi da 0/21 Gaân cô xöông, saâu Gaân cô xöông 2/22 Gaân cô xöông 10/15 Gaân cô xöông muû khoang saâu Khoang saâu, khôùp Khoang saâu, khôùp 13/21 8/8 0/22 4/15 Khoang saâu, khôùp 8/21 Dieän Ngoùn chaân 12/15 Ngoùn chaân 5/15 Ngoùn chaân 5/21 Quaù ½ BC 4/8 tích Nöûa BC 10/15 Nöûa BC 9/15 Nöûa BC 15/21 Toaøn boä BC 4/8 Toaøn boä BC 0/15 Toaøn boä BC 1/15 Toaøn boä BC 1/21 Ñau Khoâng Khoâng Chæ coù 1 tröôøng Chæ coù 1 tröôøng caùch hôïp. hôïp. hoài Baét Mu coå chaân 20/22 Mu coå chaân 14/15 Mu coå chaân 11/21 Mu coå chaân 1/8 maïch Khoeo 1/22 Khoeo 1/15 Khoeo 8/21 Khoeo 4/8 Beïn 1/22 Beïn 2/21 Beïn 3/8 Phaãu Caét loïc 1 laàn khoâng Caét loïc 1-2 laàn Caét loïc khoâng ñoaïn Ñoaïn chi döôùi goái thuaät ñoaïn chi 12/22 khoâng ñoaïn chi chi 2/21 kyø ñaàu 6/8 Caét loïc 2 laàn khoâng 12/15 Ñoaïn 1 ngoùn 10/21 Ñoaïn ngoùn ñoaïn chi 4/22 Ñoaïn ngoùn 2/15 Ñoaïn treân 1 ngoùn Ñoaïn chi döôùi goái Saên soùc taïi choã Ñoaïn BC 1/15 5/21 kyø hai 2/8 6/22 Ñoaïn baøn ngoùn Ñoaïn chi 0/22 2/21 Ñoaïn döôùi goái 1/21 Keát Heát nhieãm truøng Heát nhieãm truøng Heát nhieãm truøng Moûm cuït laønh toát quaû 11/22 theo doûi 3/15 theo doûi 4/21 boû taùi . ñöôïc 5/11 ca laønh laønh toát khaùm toát. 6 ca boû taùi Moâ haït toát vaø laønh Moâ haït toát vaø laønh khaùm. toát 11/15 toát 7/21 Moâ haït toát vaø laønh Töû vong 1/15 Moûm cuït toát 3/21 toát 11/22 Da gheùp toát 6/21 Töû vong 1/15 Ngaøy Trung bình 12,18 Trung bình 15,67 Trung bình 23,33 Trung bình 20,25 naèm Treân 14 ngaøy 7/22 Treân 14 ngaøy 8/15 Treân 14 ngaøy 16/21 Treân 14 ngaøy 6/8 vieän Baûng 6 – Ñaëc ñieåm laâm saøng caùc phaân ñoä theo Wagner 5
BAØN LUAÄN Moät soá ñaëc ñieåm veà nhieãm truøng baøn chaân tieåu ñöôøng taïi BV NDGÑ Töông töï nhö keát quaû ghi nhaän treân 30 beänh nhaân ñaõ ñöôïc nghieân cöùu cuûa chuùng toâi(2), BN nhieãm truøng baøn chaân tieåu ñöôøng ña soá laø lôùn tuoåi (treân 50 tuoåi chieám tyû leä 66,57% ), tieåu ñöôøng type 2 öu theá, phuø hôïp vôùi phaân boá cuûa beänh tieåu ñöôøng veà type trong daân soá (7) . Maëc duø theo y vaên khoâng coù söï khaùc nhau veà giôùi trong beänh tieåu ñöôøng ôû caû hai type (7), keát quaû thoáng keâ trong nghieân cöùu naøy laïi cho thaáy nöõ maéc beänh nhieàu hôn nam vôùi tyû leä gaáp ñoâi (22/45). Chöa theå keát luaän gì vôùi maãu nhoû (67 BN) nhöng theo chuùng toâi nghó, nöõ giôùi thöôøng coù thoùi quen quan taâm ñeán söùc khoûe baûn thaân hôn vaø ñeán khaùm nhieàu hôn, do ñoù tyû leä nhaäp vieän cao hôn ? Ña soá caùc vaán ñeà ñöa BN ñeán BV ñeàu coù lieân quan tôùi caùc daáu hieäu nhieãm truøng taïi choã roõ reät. Chæ coù 7 tröôøng hôïp ñeán vieän vì veát loeùt laâu laønh. Caùc daáu hieäu sôùm hôn cuûa beänh lyù BCTÑ nhö teâ dò caûm, caùc noát chai… cuõng nhö caùc sang thöông nhieãm truøng sôùm cuõng ít gaëp. Thôøi gian ñeán vieän treã, töø luùc coù sang thöông ñeán khi vaøo vieän thöôøng treân 1 tuaàn (chieám tyû leä 79,1%). Ñòeàu naøy coù nghóa laø BN chöa ñöôïc giaùo duïc toát. Nguyeân nhaân daãn ñeán sang thöông môû ban ñaàu ña soá vaãn laø do chaïm thöông. Caàn löu yù moät soá caùc nguyeân nhaân ñaùng tieác maø chuùng toâi xeáp vaøo nhoùm caùc “chaêm soùc sai laàm” nhö thoùi quen ñi chaân ñaát, thoùi quen ngaâm chaâm, caét phaïm moùng hay sôn moùng tay thieáu veä sinh, töï yù xöû lyù caùc veát phoàng roäp. töï caét gôõ caùc noát chai…ñeå daën doø BN traùnh sai phaïm. Veà ñaëc ñieåm sang thöông, theo so saùnh trong loâ naøy cho thaáy chaân Traùi bò nhieàu hôn chaân Phaûi. Moät tröôøng hôïp bò caû hai chaân do söôûi ñeøn quaù gaàn laøm phoûng. Caùc sang thöông taäp trung chuû yeáu ôû vuøng ngoùn chaân vaø gan chaân. Ñoä saâu vaø dieän tích aûnh höôûng cuûa sang thöông ñöôïc ñaùnh giaù phoái hôïp vöøa baèng thaêm khaùm, vöøa thaùm saùt trong luùc moå. Hai ñaëc tính naøy seõ baøn luaän kyõ hôn trong phaàn sau. Veà maët bieán chöùng maïch maùu ñi keøm, trieäu chöùng ñau caùch hoài chæ ghi nhaän ñöôïc hai tröôøng hôïp, maëc duø laâm saøng coù ñeán 18 tröôøng hôïp khoâng baét ñöôïc maïch mu coå chaân. Ngay caû trong soá nhöõng tröôøng hôïp coù maïch mu coå chaân vaø khoâng ñau caùch hoài, sieâu aâm Doppler vaãn cho thaáy söï hieän dieän cuûa xô vöõa vaø heïp loøng maïch maùu, giaûm löu löôïng maùu, ñoàng thôøi baøn chaân cuõng coù caùc daáùu hieäu khaùc cuûa thieáu maùu nuoâi maõn tính nhö laïnh khoâ ruïng loâng hö moùng… Ñieàu ñaùng chuù yù laø ngöôïc laïi taát caû caùc ca khaûo saùt ñöôïc ñeàu coù daáu hieäu cuûa bieán chöùng thaàn kinh nheï cho ñeán naëng. Chuùng toâi ñaët giaû thieát raèng caûm giaùc ñau bò giaûm hay maát do beänh lyù thaàn kinh ngoaïi bieân laøm lu môø trieäu chöùng ñau caùch hoài, voán laø moät daáu hieäu töông ñoái sôùm cuûa thieáu maùu nuoâi chi (ñoä 2 theo Lerich&Fontaine) (8). Veà phaân ñoä sang thöông, caùc sang thöông ôû giai ñoaïn naëng caàn ñieàu trò laâu thaäm chí ñoaïn chi (ñoä III, IV, V) chieám tyû leä cao (44/67 # 65,67%). Ñieàu trò ngoaïi khoa chuû yeáu laø caét loïc thoaùt muû 1-2 laàn (50/67), cho keát quaû toát, ñaëc bieät laø ôû ñoä II vaø III. Ñoaïn ngoùn vaø ñoaïn chi lôùn coøn chieám tyû leä cao (29/67 # 43,28%), chuû yeáu laø ñoaïn chi kyø ñaàu do sang thöông quaù treã. Sau ñoaïn chi caùc moûm cuït ña soá ñeàu tieán trieån toát khoâng coù ca naøo phaûi naâng cao theâm möùc ñoaïn chi. ÖÙng duïng phaân ñoä sang thöông theo Wagner Deã daøng nhaän thaáy, baûng phaân ñoä Wagner chæ baét ñaàu ñeà caäp tôùi nhieãm truøng ôû ñoä 3. Ñoä 4 vaø 5 laø tình traïng nhieãm truøng keøm theo bieán chöùng maïch maùu naëng (hoaïi thö). Ñoä 1 vaø 2 sang thöông haïn heïp, chæ laø caùc veát loeùt, deã laøm lieân töôûng tôùi caùc veát loeùt thaàn kinh, khoâng thaáy taùc ñoäng cuûa nhieãm truøng vaø maïch maùu ñi keøm. Ngöôïc laïi tình traïng nhieãm truøng ôû ñoä 3 theo Wagner laø tình traïng naëng neà vaø aên saâu (tuï muû, aùp-xe saâu, vieâm xöông). Do ñoù khi öùng duïng baûng phaân ñoä Wagner vaøo laâm saøng, ñaëc bieät laø cho caùc sang thöông nhieãm, raát nhieàu tröôøng hôïp sang thöông khoâng theå xeáp loaïi cho chính xaùc. Neáu chæ xeáp taát caû caùc sang thöông nhieãm truøng vaøo cuøng moät ñoä 3, seõ khoâng choïn ñöôïc moät höôùng xöû 6
trí vaø tieân löôïng thoáng nhaát. Cuï theå laø caùc tröôøng hôïp nhieãm truøng nheï vaø noâng hôn, khu truù hoaëc lan treân moät dieän roäng hôn… Ví duï, moät nhoït muû vôõ ra nhöng muû chæ khu truù ôû moät ngoùn chaân vaø chöa aên saâu tôùi gaân cô : khoâng theå xeáp ôû ñoä 2 vì khoâng thoûa yeáu toá nhieãm truøng, nhöng cuõng khoâng theå xeáp vaøo ñoä 3 vì khoâng thoaû yeáu toá ñoä saâu cuûa sang thöông. Moät tröôøng hôïp khaùc, moät aùpxe chöa vaøo ñeán khoang saâu nhöng lan roäng hôn, coù khi caû nöûa baøn chaân: xeáp vaøo ñoä 3 thì chöa ñuû ñoä saâu, nhöng xeáp ôû ñoä 2 thì e raèng quaù nheï. Vì nhöõng khoù khaên nhö vaäy, trong quaù trình söû duïng baûng phaân ñoä Wagner cho caùc sang thöông töông töï treân, chuùng toâi taïm xeáp caùc sang thöông nhieãm truøng nhö sau: - Tuï muû noâng, khu truù trong phaàn ngoùn hay coù dieän tích nhö 1 ngoùn ñoä 2. - Tuï muû saâu hôn, chaïm xöông hay coù daáu hieäu aên luoàn theo bao gaân, cho duø khu truù hay lan roäng ñoä 3. - Tuï muû noâng nhöng lan treân dieän roäng hôn 1 ngoùn chaân ñoä 3. Sang thöông loaïi naøy coù veû nhö nheï hôn sang thöông khu truù nhöng saâu, aên luoàn theo bao gaân, bôûi vì sang thöông saâu deã daøng lan roäng trong khoaûng thôøi gian raát nhanh. - Loaïi sang thöông tuï muû saâu, lan roäng baøn chaân thöôøng keøm theo daáu hieäu nhieãm truøng naëng toaøn thaân. Trong loâ nghieân cöùu naøy chuùng toâi gaëp 1 ca töông töï. Ban ñaàu, theo tieâu chuaån ñoä saâu, chuùng toâi xeáp vaøo ñoä 3, nhöng sau ñoù BN naøy phaûi ñoaïn chi döôùi goái vì nhieãm truøng naëng ñe doïa shock, khoâng xöû trí töông töï nhö caùc tröôøng hôïp ñoä 3 khaùc ñöôïc. Vì vaäy chuùng toâi ñaõ ñöa BN naøy vaøo ñoä 4. Nhö vaäy, caùc sang thöông ñoä 2 nhieãm truøng laø caùc sang thöông noâng vaø khu truù. Xöû trí caùc sang thöông naøy ñôn giaûn, caét loïc raïch muû toái thieåu hoaëc chæ caàn thay baêng. Taát caû 22 ca ñoä 2 trong loâ naøy ñeà chæ caàn caét loïc 1-2 laàn, ñeàu laønh toát. Keát quaû ñieàu trò caùc ca ñoä 3 ñeàu dieãn tieán toát, ña soá khoâng phaûi ñoaïn chi. Hai tröôøng hôïp ñoaïn ngoùn laø do vieâm xöông ñi keøm, nhieãm truøng vaø doø taùi phaùt nhieàu laàn. Nhö vaäy ôû ñoä 3 chæ ñònh ñoaïn chi khaùc vôùi ôû ñoä 4 vaø 5 (khoâng coù hoaïi töû vaø hoaïi thö). Tuy nhieân coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng saâu khu truù ngoùn, ban ñaàu xeáp theo tieâu chuaån ñoä saâu ôû ñoä 3, nhöng sang thöông naøy naèm treân moät baøn chaân “khoâ heùo” do thieáu maùu nuoâi maõn tính, ruïng loâng, cô teo vaø maát maïch mu chaân. Tröôøng hôïp naøy ñieàu trò nhö caùc tröôøng hôïp ñoä 3 khaùc khoâng hieäu quaû, ñoaïn ngoùn khoâng laønh moûm cuït. Chuùng toâi ñaõ phaûi ñoaïn baøn chaân, sau ñoù ñoùng moûm cuït kyø 2. Coù theå thaáy ñaây laïi laø moät khoù khaên trong vieäc öùng duïng baûng phaân ñoä Wagner vaøo caùc sang thöông phoái hôïp treân BCTÑ, ñaëc bieät laø khi coù yeáu toá maïch maùu cuøng taùc ñoäng. Tìm toøi theâm nhaèm tìm höôùng xeáp loaïi cho caùc sang thöông kieåu naøy (nhieãm truøng naèm treân baøn chaân vieâm taéc ÑM maõn nhöng chöa coù daáu hoaïi töû), chuùng toâi gaëp ñöôïc moät soá caùc baûng phaân loaïi khaùc : (xin xem keøm phuï luïc) + Ñoä II (Grade II, sang thöông saâu ñeán gaân cô), giai ñoaïn D ( Stage D, keøm nhieãm truøng vaø thieáu maùu), theo baûng phaân loaïi cuûa tröôøng ÑH Texas, San Antonio. (3) + Khoâng phaân ñoä ñöôïc trong baûng phaân loaïi S(AD)SAD. (4) + Khoâng phaân ñoä ñöôïc trong baûng Sipmle Staging System. (5) Trong 3 baûng phaân loaïi noùi treân, chæ coù baûng phaân ñoä cuûa tröôøng ÑH Texas San Antonio laø coù theå söû duïng xeáp loaïi khaù chính xaùc caùc sang thöông, nhöng cuõng chöa thaáy phaân tích kyõ veà phaùc ñoà xöû trí vaø tieân löôïng. Maët khaùc, vôùi 4 ñoä vaø 4 giai ñoaïn khaùc nhau, seõ coù ñeán 4x4=16 nhoùm sang thöông khaùc nhau. Ñaây laø ñieàu khoâng phaûi deã nhôù vaø deã aùp duïng ngay treân laâm saøng haøng ngaøy, ñaëc bieät ñoái vôùi caùc BS ña khoa. Hai baûng phaân ñoä coøn laïi khoâng theå aùp duïng cho sang thöông loaïi naøy vaø cuõng khaù phöùc taïp, khoù nhôù. 7
Ñoái vôùi caùc sang thöông coù daáu hieäu thieáu maùu nuoâi hoaïi töû keøm theo vôùi nhieãm truøng (hoaïi thö). Vaán ñeà xöû trí ñôn giaûn vaø roõ raøng ôû ñoä 5, ñoù laø ñoaïn chi lôùn. Trong 8 ca ñoaïn chi lôùn taát caû ñeàu ñoaïn chi döôùi goái. Vaán ñeà ñaët ra laø möùc ñoaïn chi treân hay döôùi goái laø baûo ñaûm heát nhieãm truøng vaø baûo ñaûm maùu nuoâi ñuû cho söï laønh moûm cuït. Ñieàu naøy chuùng toâi hoaøn toaøn döïa vaøo caùc tieâu chuaån laâm saøng: 1- Nghó tôùi ñoaïn chi döôùi goái tröôùc tieân. 2- Maùu maët caét chaûy toát trong luùc moå. 3- Ñeå hôû da laøm moûm cuït hôû vaø theo doõi tieáp. Neáu haäu phaãu khoâng coù daáu hieäu nhieãm truøng tieán trieån seõ ñoùng laïi moûm cuït kyø 2. Taát caû 8 ca ñoaïn chi döôùi goái trong loâ naøy ñeàu cho keát quaû toát, khoâng phaûi ñoaïn chi tieáp ôû möùc cao hôn. Caùc sang thöông coù daáu hieäu hoaïi töû hoaïi thö ôû 1 hay vaøi ngoùn chaân, khu truù trong 1/3 baøn chaân tröôùc ñöôïc xeáp vaøo ñoä 4. Xöû trí nhöõng sang thöông naøy laø caét ngoùn hoaïi thö ngang ñaàu xöông baøn ngoùn hoaëc ñoaïn baøn chaân tröôùc ngang xöông baøn ngoùn (trans-metatarsal amputation). Vaán ñeà ñaët ra laø nhöõng moûm cuït ngoùn chaân coù ñuû ñeå giaûi quyeát nhieãm truøng hay chöa, vaø nhöõng moûm cuït baøn chaân coù khaû naêng laønh hay khoâng treân moät baøn chaân coù beänh lyù maïch maùu maõn tính trong tieåu ñöôøng. Trong loâ naøy, 18 ca coù ñoaïn ngoùn vaø ñoaïn baøn chaân ñeàu ñöôïc laøm moûm cuït hôû khoâng khaâu da kyø ñaàu. Sau khi ñöôïc khaâu da kyø hai hoaëc gheùp da rôøi, taát caû ñeàu cho keát quaû laønh toát, tuy nhieân caàn thieát phaûi coù theâm nhieàu BN hôn ñeå bieän luaän coù giaù trò. KEÁT LUAÄN Toùm laïi, qua quaù trình söû duïng baûng phaân ñoä Wagner vaøo ñieàu trò nhieãm truøng BCTÑ treân 67 BN, chuùng toâi ruùt ñöôïc moät soá kinh nghieäm böôùc ñaàu nhö sau: - Caùc sang thöông nhoû, khu truù vaø noâng taïm xeáp theâm vaøo nhoùm Wagner ñoä 2, xöû trí ñôn giaûn, tieân löôïng laønh toát. - Caùc sang thöông nhieãm truøng aên saâu, khoâng coù thieáu maùu xeáp vaøo ñoä 3. Xöû trí ñoøi hoûi caét loïc thaät hieäu quaû, baûo toàn ñöôïc nhieàu moâ nhöng baûo ñaûm daãn löu muû toát. Ñoaïn chi coù theå xaûy ra khi coù keøm vieâm xöông hoaëc nhieãm truøng saâu lan roäng toaøn boä baøn chaân. - Caùc sang thöông hoaïi thö khu truù xeáp vaøo ñoä 4. Ñoaïn chi nhoû laø baét buoäc, bao goàm ñoaïn ngoùn hay ñoaïn baøn chaân, ñeå hôû moûm cuït. Tieân löôïng laønh moûm cuït coøn tuøy thuoäc vaøo tình traïng beänh lyù maïch maùu ñi keøm naëng hay nheï, coù theå can thieäp caàu noái hay khoâng vaø phuï thuoäc vaøo vieäc moûm cuït ñaõ giaûi quyeát heát nhieãm truøng hay chöa. - Caùc sang thöông hoaïi thö lan roäng quaù baøn chaân tröôùc xeáp vaøo ñoä 5. Ñoaïn chi lôùn khoâng traùnh khoûi. Ñoaïn chi döôùi goái ñeå hôû moûm cuït baûo ñaûm giaûi quyeát nhieãm truøng toát. Caàn ñaùnh giaù theâm yeáu toá maùu nuoâi maët caét khi moå ñeå ñaùnh giaù tieân löôïng laønh moûm cuït sau naøy. Ñoái vôùi beänh lyù maïch maùu tieåu ñöôøng ñôn thuaàn, chuû yeáu aûnh höôûng 3 ÑM döôùi goái, theo chuùng toâi nghó tieân löôïng laønh moûm cuït döôùi goái laø toát, tuy nhieân caàn coù theâm nhieàu BN ñeå cuûng coá theâm nhaän xeùt naøy. - Khoù khaên khi xeáp loaïi, höôùng xöû trí vaø tieân löôïng cho caùc sang thöông nhieãm truøng ñoä 3 coù yeáu toá maïch maùu taùc ñoäng keøm. Ñeå vieäc öùng duïng baûng phaân loaïi Wagner vaøo vieäc ñieàu trò nhieãm truøng BCTÑ ngaøy caøng hôïp lyù vaø chính xaùc hôn, chuùng toâi seõ tieáp tuïc tieán haønh caùc nghieân cöùu tieáp theo, hy voïng seõ ruùt ra nhieàu kinh nghieäm vaø keát luaän coù giaù trò hôn. 8
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Nguyeãn Vaên Quang, Baøn chaân Tieåu Ñöôøng, Taøi lieäu Hoäi nghò chuyeân ñeà Baøn chaân Tieåu Ñöôøng thaùng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 1-6. 2. Leâ Phi Long, Nguyeãn Hoaøi Nam, Khaûo saùt vi truøng hoïc vaø nhieãm truøng baøn chaân tieåu ñöôøng, Taäp san chuyeân ñeà Ngoaïi LN-TM Hoäi Nghò khoa hoïc Kyõ thuaät laàn thöù 20 thaùng 03/2003 ÑH Y Döôïc TP HCM. 3. Lawrence A. Lavery – David G. Armstrong, Classification of Diabetic foot Wounds, Taøi lieäu Hoäi nghò chuyeân ñeà Baøn chaân Tieåu Ñöôøng thaùng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 11-14. 4. Rosanmund M. Macfarlane – William Jeffcoate, Classification of diabetic foot ulcers: The S(AD)SAD System, The Diabetic Foot journal Vol 2 No 4 p123-131. 5. Ali Foster – Mike Edmonds, Simple Staging System: a tool for diagnosis and management, The Diabetic Foot journal Vol 3 No 2 p56-62. 6. Gary W.Gibbons - George M.Eliopoulos ,Infection of the Diabetic Foot, Management of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2nd Edition 1995. 7. Dieäp Thanh Bình, Ñaùi thaùo ñöôøng, Noäi Tieát hoïc, Tröôøng ÑHYD TPHCM naêm1999. trang 117-121 . 8. Phaïm Thoï Tuaán Anh, Höôùng chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ngoaïi khoa Taéc ÑM maõn tính chi döôùi, Luaän aùn chuyeân khoa caáp 2 naêm 1996. 9
PHUÏ LUÏC Caùc töø vieát taét BCTÑ : baøn chaân tieåu ñöôøng BC : baøn chaân ÑTÑ : Ñaùi thaùo ñöôøng BN : Beänh nhaân BV Beänh vieän (CR : Chôï Raãy NDGÑ : Nhaân Daân Gia Ñònh ) TT CTCH Trung taâm Chaán thöông chænh hình Baûng phaân loaïi cuûa trröôøng ÑH Texas San Antonio Ñoä 0 Ñoä I Ñoä II Ñoä III Giai ñoaïn A Sang thöông Sang thöông noâng Sang thöông xaâm Sang thöông ñöôïc bieåu moâ khoâng lieân quan nhaäp ñeán gaân cô xaâm nhaäp ñeán che phuû toát. gaân bao khôùp hay hoaëc bao khôùp. xöông hoaëc vaøo xöông. khôùp. Giai ñoaïn B Sang thöông Sang thöông noâng Sang thöông xaâm Sang thöông ñöôïc bieåu moâ khoâng lieân quan nhaäp ñeán gaân cô xaâm nhaäp ñeán che phuû toát, coù gaân bao khôùp hay hoaëc bao khôùp, xöông hoaëc vaøo nhieãm truøng xöông, coù keøm keøm theo nhieãm khôùp, keøm theo keøm theo. nhieãm truøng. truøng. nhieãm truøng. Giai ñoaïn C Sang thöông Sang thöông noâng Sang thöông xaâm Sang thöông ñöôïc bieåu moâ khoâng lieân quan nhaäp ñeán gaân cô xaâm nhaäp ñeán che phuû toát, coù gaân bao khôùp hay hoaëc bao khôùp, xöông hoaëc vaøo thieáu maùu keøm xöông, coù keøm keøm theo thieáu khôùp, keøm theo theo. thieáu maùu. maùu. thieáu maùu. Giai ñoaïn D Sang thöông Sang thöông noâng Sang thöông xaâm Sang thöông ñöôïc bieåu moâ khoâng lieân quan nhaäp ñeán gaân cô xaâm nhaäp ñeán che phuû toát, coù gaân bao khôùp hay hoaëc bao khôùp, xöông hoaëc vaøo keøm caû nhieãm xöông, keøm caû keøm caû thieáu khôùp, keøm caû truøng vaø thieáu thieáu maùu vaø maùu vaø nhieãm thieáu maùu vaø maùu. nhieãm truøng. truøng. nhieãm truøng. Simple Staging System - 2000 Giai ñoaïn 1 : BCTÑ coù theå khoâng coù yeáu toá nguy cô cuûa loeùt. Giai ñoaïn 2 : Beänh lyù thaàn kinh, thieáu maùu, bieán daïng, phuø, taïo chai laø nhöõng yeáu toá nguy cô taïo loeùt. Giai ñoaïn 3 : Loeùt chaân laø yeáu toá khôûi ñaàu, caàn xöû trí nhanh choùng vaø hieäu quaû. Giai ñoaïn 4 : Nhieãm truøng laøm trì hoaõn söï laønh veát thöông vaø coù theå tieâu huûy moâ meàm vôùi toác ñoä raát nhanh. Giai ñoaïn 5 : Hoaïi töû laø keát quaû cuûa nhieãm truøng vaø thieáu maùu. Giai ñoaïn 6 : Baøn chaân bò huûy hoaïi hoaøn toaøn, ñoaïn chi lôùn khoâng theå traùnh khoûi. 10
Baûng phaân loaïi S(AD)SAD naêm 1999 Ñoä Dieän tích Ñoä saâu Nhieãm Beänh maïch Daây thaàn kinh (Area) (Depth) truøng maùu (Denervation) (sepsis) (Arteriopathy) 0 Toaøn veïn Toaøn veïn Khoâng Maïch mu chaân Caûm giaùc bình da da (+) thöôøng < 10mm2 1 Da vaø moâ Noâng Giaûm maïch hai Giaûm hay maát döôùi da. beân hay maát caûm giaùc. maïch moät beân. 2 2 10 - 30mm Gaân cô, bao Vieâm moâ teá Maát maïch hai Beänh lyù thaàn khôùp, maøng baøo. beân kinh chuû yeáu, xöông. coøn baét ñöôïc maïch mu. > 30 mm2 3 Xöông, keøm Vieâm Hoaïi thö. Baøn chaân hay khoâng xöông tuûy. Charcot. keøm khoang khôùp. 11