Áp dụng kỹ thuật robert gaines phẫu thuật trượt đốt sống L5 độ V

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ÁP DỤNG KỸ THUẬT ROBERT GAINES<br /> PHẪU THUẬT TRƯỢT ĐỐT SỐNG L5 ĐỘ V<br /> Phan Trọng Hậu*, Ngô Vi Hải**, Nguyễn Minh Lý***, Nguyễn Trọng Thoan*,<br /> Nguyễn Ngọc Quyền*, Cao Hữu Từ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Các tác giả báo cáo áp dụng kỹ thuật Robert Gaines điều trị bệnh nhân nam 25 tuổi trượt đốt sống L5 độ V<br /> tại bệnh viện 108. Phẫu thuật được chia làm hai thì. Thì một, thân đốt sống L5 được lấy bỏ qua ổ bụng, lật sấp<br /> bệnh nhân để lấy bỏ phần còn lại của đốt sống L5. Phẫu thuật thì hai tiến hành nắn chỉnh biến dạng, cố định cột<br /> sống qua cuống cung, kết hợp ghép xương liên thân đốt sống L4-S1 và ghép xương sau bên lối vào phía sau. Cột<br /> sống được kéo dãn liên tục giữa hai thì mổ. Sau một năm rưỡi theo dõi, bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng,<br /> liền xương vững, hoạt động không bị hạn chế.<br /> Từ khóa: trượt đốt sống, cố định cột sống qua cuống đốt sống<br /> <br /> SUMMARY<br /> SURGICAL TREATMENT OF SPONDYLOLISTHESIS GRADE V BY ROBERT GAINES TECHNIQUE:<br /> A CASE REPORT<br /> Phan Trong Hau, Nguyen Minh Ly, Ngo Vi Hai, Phan Trọng Thoan, Nguyen Ngoc Quyen,<br /> Cao Huu Tu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 354 - 359<br /> The authors present a 25-year-old male, who underwent a Robert Gaines procedure for symptomatic L5<br /> spondyloptosis at the Central Military 108 Hospital. The surgical management consisted of two stages. The L5<br /> corpectomy was done by anterior approach then the patient was turned and the posterior part of L5 was resected<br /> during the first stage of the operation. The correction of spinal deformation, a combination of interbody fusion and<br /> posterior lateral fusion at the levels of L4-S1 with pedicle screw fixation were performed in the second stage of the<br /> operation. Permanent spinal traction was applied between the two stages. At the 1.5-year follow-up, the patients<br /> symptoms were fully resolved, as demonstrated by successful fusion and a full return to activities by the patient.<br /> Key words: spondyloptosis, pedicle screw fixation<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Trượt đốt sống (TĐS) L5 hoàn toàn, hay<br /> trượt độ V (Spondyloptosis) hiếm gặp. Lựa chọn<br /> phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân<br /> (BN) có TĐS độ V vẫn còn chưa thống nhất.<br /> Phẫu thuật nắn chỉnh biến dạng thật sự là một<br /> thách thức do độ trượt lớn và dễ gây tổn thương<br /> thần kinh. Với mục đích nắn chỉnh tối đa các<br /> biến dạng của cột sống và biến dạng tư thế thân<br /> người, kỹ thuật Robert Gaines có thể được áp<br /> <br /> dụng điều trị cho những BN này. Phẫu thuật<br /> được chia làm hai giai đoạn. Giai đoạn đầu BN<br /> được lấy bỏ thân đốt L5, đĩa đệm L4-5 và L5-S1<br /> qua ổ bụng. Giai đoạn thứ hai, phẫu thuật lối<br /> sau lấy bỏ phần còn lại của đốt sống L5 bao gồm<br /> cung sau, cuống cung, nắn chỉnh đốt sống L4,<br /> cố định L4 với S1 qua cuống đốt sống và ghép<br /> xương. Báo cáo này thông báo kết quả áp dụng<br /> thành công phẫu thuật Robert Gaines điều trị<br /> TĐS độ V tại bệnh viện 108.<br /> <br /> *Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnhviện TƯQĐ 108 ** Khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnhviện TƯQĐ 108<br /> *** Khoa Gây mê Khoa Phẫu thuật Bệnhviện TƯQĐ 108<br /> Tác giả liên lạc: ThS Bs Phan Trọng Hậu Email: haupttk@yahoo.com<br /> <br /> 354<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> Thông báo lâm sàng<br /> BN Hoàng Văn Q, nam 25 tuổi, vào viện<br /> ngày 3 tháng 4 năm 2009 do đau cột sống. Năm<br /> 16 tuổi, BN bị chấn thương vỡ lách, TĐS L5 gây<br /> tổn thương rễ L5 bên phải sau tai nạn ô tô. BN<br /> đã được mổ cấp cứu cắt lách cầm máu. Trước<br /> chấn thương không có triệu chứng đau cột sống<br /> thắt lưng và đau rễ thần kinh. Sau tai nạn, cột<br /> sống thắt lưng xuất hiện đau, BN không ngồi,<br /> không đứng và không thể đi bộ được trong thời<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> gian 30 phút. Tổn thương rễ L5 bên phải không<br /> hồi phục. BN không còn tư liệu trong giai đoạn<br /> này. Đau cột sống được điều trị nội khoa nhiều<br /> năm nhưng không đỡ. Chụp X quang và cộng<br /> hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy trượt hoàn<br /> toàn đốt sống L5 ra trước (ảnh 1). Góc thắt lưng<br /> cùng (Lumbosacral angle) là 400, chỉ số xương<br /> cùng (Sacral index) xấp xỉ 1.3, góc ưỡn của cột<br /> sống thắt lưng là 650.<br /> <br /> LL: 650<br /> LSA: 400<br /> <br /> a<br /> b<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Ảnh 1: Phim X quang và cộng hưởng từ chụp cột sống thắt lưng trước mổ cho thấy đốt sống L5 trượt hoàn toàn<br /> ra trước khối xương cùng. Thân đốt sống L5 có dạng hình thang. Góc thắt lưng cùng (Lumbosacral angle - LSA)<br /> là 450, góc ưỡn của cột sống thắt lưng (Lumbar lordosis) là 650 (ảnh A), chỉ số xương cùng (Sacral index) a/b<br /> xấp xỉ 1,3 (ảnh B).<br /> sau L5 điển hình. Cung sau L5 và mấu khớp<br /> Ngày 15 tháng 4 năm 2009, BN được tiến<br /> dưới chỉ là một dải xương nhỏ, mỏng. Sau khi<br /> hành phẫu thuật với dự kiến lấy bỏ đốt sống L5,<br /> lấy bỏ hoàn toàn đốt sống L5 vẫn không thể nắn<br /> nắn chỉnh biến dạng, cố định cột sống qua<br /> chỉnh được biến dạng của cột sống. Đóng vết<br /> cuống cung theo kỹ thuật của Robert Gaines.<br /> mổ, cố định bên ngoài BN bằng áo nẹp. 36 giờ<br /> Thân đốt sống L5 được lấy bỏ qua đường bụng<br /> sau mổ, BN được kéo dãn cột sống bằng máy<br /> với sự phối hợp của phẫu thuật viên mạch máu.<br /> kéo AutoTrac 450 của hãng Gyma Uniphy theo<br /> Các mạch máu lớn dính vào dây chằng dọc<br /> chế độ ngắt quãng trong vòng 64 giờ. Giảm đau<br /> trước có thể do chấn thương bụng kín gây tụ<br /> ngoài màng cứng bằng dung dịch Macain<br /> máu sau phúc mạc. Dùng đục và khoan mài lấy<br /> 0,125% và Fentanin 5µg trong 1ml, duy trì tốc<br /> bỏ thân đốt sống L5. Cung sau, cuống và khối<br /> độ tiêm 3ml/giờ bằng bơm tiêm điện. Lực kéo<br /> mấu khớp hai bên được lấy qua đường mổ lối<br /> khởi đầu bằng 1/3 trọng lượng cơ thể. Lực kéo<br /> sau trong cùng một lần gây mê. Quan sát trong<br /> được điều chỉnh tăng dần, lực kéo tối đa bằng<br /> mổ thấy có thiểu sản mấu khớp dưới và cung<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 355<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> trọng lượng cơ thể của BN (68kg). Kiểm tra biến<br /> dạng cột sống bằng chiếu X quang (ảnh 2). Ngày<br /> 20 tháng 4, BN được mổ lần 2 cố định cột sống<br /> qua cuống từ L3 tới S2. Bộc lộ rõ ràng các rễ L4,<br /> L5 hai bên thấy rễ L5 bên phải teo nhỏ. Di lệch<br /> trượt được nắn chỉnh bằng cách thay đổi độ<br /> cong của các thanh dọc. Thay đổi lần lượt, từng<br /> bên độ cong của các thanh dọc. Sử dụng khung<br /> ghép xương bằng vật liệu Peek của hãng Stryker<br /> <br /> (chiều cao 13 mm, có góc nghiêng 40) nhồi chặt<br /> xương xốp để ghép xương liên thân đốt L4-S1.<br /> Ghép xương sau bên L4 tới S1 bằng xương mào<br /> chậu. Phẫu thuật không gây tổn thương thần<br /> kinh. Kết quả chụp X quang sau mổ cho thấy di<br /> lệch các đốt sống được nắn chỉnh tốt, cột sống<br /> được cố định chắc chắn (ảnh 3). BN hài lòng với<br /> kết quả phẫu thuật.<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Ảnh 2: Hình ảnh chiếu X quang cột sống sau mổ lần 1 cho thấy toàn bộ đốt sống L5 đã được lấy bỏ (ảnh A). Cột<br /> sống được kéo liên tục làm cho các đốt sống thắt lưng dãn xa nhau và nắn chỉnh được một phần di lệch trượt ra<br /> trước. Khoảng cách kéo dãn tối đa giữa đốt sống L4 và S1 xấp xỉ 2.5 cm (ảnh B).<br /> <br /> Ảnh 3: Phim X quang chụp sau mổ cố định cột sống thấy di lệch trượt được nắn chỉnh hoàn toàn.<br /> <br /> 356<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ảnh 4: Phim chụp X quang sau 18 tháng cho thấy đốt sống L4 di lệch trượt ra trước 10%, can xương liên thân<br /> đốt L4-S1 đã liền vững. Vít và thanh dọc không cong, gẫy. Góc ưỡn cột sống thắt lưng L1-L4 là 400. Góc thắt<br /> lưng cùng là 920.<br /> cột sống, liệt rễ L5 bên phải chỉ xuất hiện sau<br /> Sau 1 năm theo dõi, tại thời điểm kiểm tra<br /> chấn thương. Như vậy có thể nói trong một số<br /> BN không đau cột sống. X quang chụp kiểm tra<br /> trường hợp trên nền cột sống có các yếu tố gây<br /> sau mổ cho thấy cột sống cố định vững chắc,<br /> mất vững tiềm tàng, chấn thương là tác nhân<br /> can xương L4-S1 tốt (ảnh 4). Góc thắt lưng cùng<br /> gây tiến triển trượt lớn, cấp tính thậm chí có thể<br /> sau mổ là 920 so với trước mổ là 450, góc ưỡn<br /> trượt hoàn toàn đốt sống ra trước. Tiến triển di<br /> của cột sống thắt lưng sau mổ là 400 so với<br /> lệch lớn, cấp tính có thể gây tổn thương thần<br /> trước mổ là 650. Vận động cột sống thắt lưng<br /> kinh không hồi phục.<br /> không hạn chế.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nguyên nhân của TĐS hoàn toàn vẫn chưa<br /> rõ ràng. Tuy nhiên trên những BN có độ trượt<br /> lớn thường có nhiều yếu tố gây mất vững. Các<br /> yếu tố nguy cơ bao gồm: khe hở eo cung sau,<br /> thiểu sản các mấu khớp, biến dạng thân đốt<br /> sống trượt hình thang và biến dạng hình cầu của<br /> đầu trên xương cùng(8,10). Vai trò của chấn<br /> thương trong cơ chế bệnh sinh trượt độ cao ít<br /> được đề cập. Đối với BN cụ thể trong báo cáo,<br /> vai trò gây bệnh của chấn thương rất rõ ràng.<br /> BN có các yếu tố gây mất vững như: thiểu sản<br /> cung sau và mấu khớp, biến dạng thân đốt sống<br /> L5 hình thang nhưng các triệu chứng mất vững<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật BN TĐS độ V có được<br /> sự đồng thuận cao do điều trị bảo tồn không<br /> hiệu quả. Tuy nhiên, quan điểm lựa chọn<br /> phương pháp mổ có sự khác biệt(1). Sự khác<br /> nhau có thể là khách quan như độ tuổi BN khi<br /> tiến hành phẫu thuật, yêu cầu của người bệnh,<br /> trình độ và điều kiện kỹ thuật của cơ sở điều trị.<br /> Quan điểm điều trị còn khác nhau có tính chất<br /> chủ quan của phẫu thuật viên, ví dụ như việc<br /> xác định mục đích điều trị. Kỹ thuật ghép<br /> xương tại chỗ làm vững cột sống là giải pháp an<br /> toàn cho cả người bệnh và bác sỹ. Ghép xương<br /> tại chỗ có hoặc không có kết xương có thể vẫn<br /> đạt được sự liền xương, mặc dù tỷ lệ khớp giả<br /> <br /> 357<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> khi ghép xương tại chỗ trên những BN có độ<br /> trượt lớn được cho là khá cao(3,9). Chính vì vậy,<br /> thủ thuật nắn chỉnh các biến dạng và cố định cột<br /> sống vững chắc nhằm mục đích làm tăng khả<br /> năng liền xương. Do luôn có biến dạng gù vùng<br /> thắt lưng cùng ở BN có TĐS độ V dẫn đến góc<br /> gù của cột sống ngực giảm, góc ưỡn của cột<br /> sống thắt lưng tăng, xương chậu xoay ra sau,<br /> khớp háng và khớp gối hơi gấp để giữ trọng<br /> tâm của cơ thể(4,6). Như vậy có nhiều biến dạng<br /> bù trừ của cột sống vùng ngực, vùng thắt lưng<br /> trên mặt phẳng cắt dọc cột sống tư thế nghiêng<br /> (sagittal). Nắn chỉnh biến dạng ngoài mục đích<br /> làm tăng khả năng liền xương còn có mục đích<br /> phục hồi đường cong sinh lý của cột sống và<br /> sinh cơ học các khớp gối và khớp háng. Mất cân<br /> bằng của cột sống là yếu tố thúc đẩy quá trình<br /> thoái hóa cột sống. Chính vì vậy, Bradford D.S<br /> có quan điểm cần ưu tiên nắn chỉnh biến dạng<br /> gập góc vùng thắt lưng cùng(2). Vialle R và cộng<br /> sự nắn chỉnh biến dạng gù vùng thắt lưng cùng<br /> bằng cách kéo dãn cột sống ở tư thế cột sống<br /> thắt lưng ưỡn trước mổ 8 ngày(8).<br /> Có nhiều phương pháp nắn chỉnh biến dạng<br /> TĐS độ V trên y văn: nắn chỉnh theo nguyên lý<br /> căng dãn cột sống trên các thanh dọc của dụng<br /> cụ cố định cột sống qua cuống cung; nắn chỉnh<br /> bên ngoài; mổ giải chèn ép và ghép xương phía<br /> sau, sau đó mổ nắn chỉnh và ghép xương lối<br /> trước. Kỹ thuật nắn chỉnh biến dạng TĐS độ V<br /> của Robert Gaines như mô tả ở trên là phương<br /> pháp duy nhất lấy bỏ đốt sống L5 và nắn chỉnh<br /> L4 với S1. Do lấy bỏ đốt sống trượt nên có thể<br /> nắn chỉnh hoàn hảo biến dạng trượt và biến<br /> dạng gập góc vùng thắt lưng cùng, có thể khôi<br /> phục tốt nhất mối tương quan giải phẫu vùng<br /> thắt lưng cùng và xương chậu. Ở BN trong<br /> thông báo lâm sàng các biến dạng của cột sống<br /> được nắn chỉnh tốt và ổn định sau 18 tháng theo<br /> dõi. Di lệch trượt ra trước còn 10%, góc ưỡn của<br /> cột sống thắt lưng 400, góc thắt lưng cùng là 920<br /> (giới hạn sinh lý: 90-1100(7)). Nhược điểm của kỹ<br /> thuật là BN thường phải mổ hai lần, hoặc có thể<br /> nhiều hơn(1). Lấy bỏ thân đốt sống L5 cần phối<br /> hợp với phẫu thuật viên mạch máu để phòng<br /> <br /> 358<br /> <br /> tránh và xử trí các tai biến rách các mạch máu<br /> lớn trong ổ bụng. Để hạn chế tối đa nguy cơ gây<br /> tổn thương thần kinh nhất thiết phải bộc lộ và<br /> giải phóng rộng rãi các rễ thần kinh. Lấy bỏ<br /> hoàn toàn đốt sống L5 và cắt dây chằng thắt<br /> lưng chậu cũng được cho là làm giảm nguy cơ<br /> gây tổn thương rễ thần kinh(9).<br /> Kéo dãn cột sống là phương pháp nắn chỉnh<br /> biến dạng gập góc trong TĐS độ cao(8). Ngoài ra,<br /> kéo dãn cột sống ở BN có độ trượt cao còn nhằm<br /> mục đích làm giảm nguy cơ tổn thương thần<br /> kinh trong phẫu thuật(9). Ở Việt Nam chưa thấy<br /> có tác giả nào công bố áp dụng nắn chỉnh bằng<br /> kéo liên tục trong trượt đốt sống. Trong trường<br /> hợp cụ thể này, chúng tôi đã thất bại khi không<br /> nắn chỉnh được biến dạng trong cuộc phẫu<br /> thuật đầu tiên. Khác với y văn, kéo dãn cột sống<br /> thực hiện trước mổ, chúng tôi thực hiện kéo dãn<br /> sau mổ cắt bỏ đốt sống L5. Kéo dãn cột sống<br /> giữa hai thì mổ đòi hỏi BN phải được giảm đau<br /> tốt, nhưng không ảnh hưởng tới đánh giá, theo<br /> dõi tổn thương thần kinh khi kéo dãn. Phương<br /> pháp luồn catheter giảm đau ngoài màng cứng<br /> bằng Macain và Fentanin hoàn toàn có thể đáp<br /> ứng yếu giảm đau tốt và không ức chế nhánh<br /> thần kinh vận động do đó có thể phát hiện tổn<br /> thương thần kinh do kéo liên tục. Trọng lượng<br /> kéo tối đa được xác định dựa trên thay đổi của<br /> cột sống được theo dõi bằng chiếu X quang và<br /> kết quả đánh giá tình trạng tổn thương thần<br /> kinh trên lâm sàng. Trọng lượng kéo tối đa trên<br /> BN cụ thể này bằng trọng lượng cơ thể người<br /> bệnh. Kinh nghiệm thực tế cho thấy, nhờ kéo<br /> dãn, cột sống đã trở nên lỏng lẻo, việc nắn chỉnh<br /> biến dạng trở nên thuận lợi và an toàn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Áp dụng kỹ thuật Robert Gaines đã sửa<br /> chữa hoàn chỉnh các biến dạng giải phẫu do<br /> TĐS độ V của BN trong báo cáo. Kéo dãn cột<br /> sống là phương pháp hỗ trợ hữu hiệu đối với<br /> thủ thuật nắn chỉnh biến dạng cột sống, phẫu<br /> thuật thuận lợi hơn và an toàn hơn. Do mức độ<br /> khó của kỹ thuật, sự phối hợp giữa bác sỹ cột<br /> sống có kinh nghiệm với chuyên gia phẫu thuật<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br />