Áp dụng phương pháp mitrofanoff (cải biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP MITROFANOFF (CẢI BIÊN)<br /> BẰNG RUỘT THỪA ĐỂ CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU<br /> CÓ KIỀM CHẾ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Văn Ân*, Hà Văn Bàng*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Phạm Hữu Đoàn* & CS<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp<br /> Mitrofanoff có cải biên.<br /> Phương pháp: Cắt ruột thừa ở gốc manh tràng với sự bảo tồn mạch máu mạc treo, rồi đem xuống nối tậnbên một đầu vào bàng quang hoặc bàng quang tân tạo có áp lực thấp (không tạo đường hầm dưới niêm mạc), đầu<br /> kia mở ra da xuyên cơ thẳng bụng để tạo miệng chuyển lưu cho thông tiểu cách quãng ở 1/4 dưới bụng.<br /> Kết quả: Đã thực hiện được 16 trường hợp trong 2 năm 2006-2007. Tỉ lệ thành công ~ 94%.<br /> Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng ruột thừa có thể thực hiện khá<br /> đơn giản và hiệu quả. Khả năng kiềm chế nước tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các<br /> báo cáo khác trong y văn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION THE MITROFANOFF’S METHOD (MODIFIED) USING APPENDIX TO PERFORM<br /> CONTINENT URINARY DIVERSION AT BINH DAN HOSPITAL.<br /> Nguyen Van An, Ha Van Bang, Le Van Hieu Nhan, Pham Huu Doan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 227 - 231<br /> Purpose: Using appendix to perform urinary continent stoma according to the method of Mitrofanoff<br /> (modified).<br /> Method: Excising the appendix with a button of cecum, preserving its bood supply of mesentary,<br /> implanting end-to-side into low pressure bladder or neobladder, then opening the other end of appendix<br /> (trans-rectus muscle) to perform catheterizable stoma in lower quadrant.<br /> Result: 16 cases were performed during 2 years 2006-2007. Successful ratio ~ 94%.<br /> Discussion & Conclusion: Urinary continent stoma using appendix can be realized simplified and<br /> effective. The competence of urinary continence in our research is similar to other reports in literature.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Năm 1980, Mitrofanoff(6) mô tả việc sử dụng<br /> ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế từ<br /> bàng quang ra da trên bệnh nhi bị bàng quang<br /> thần kinh. Tác giả cắt gốc ruột thừa ở đáy manh<br /> tràng và bảo tồn mạc treo ruột thừa, sau đó nối<br /> một đầu ruột thừa với bàng quang, đầu kia mở ra<br /> da tạo miệng chuyển lưu nước tiểu (hình 1a &<br /> 1b).<br /> Hình 1a<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tại BV Bình Dân, chúng tôi bắt đầu dùng<br /> ruột thừa tạo van chuyển lưu nước tiểu theo<br /> nguyên tắc Mitrofanoff từ đầu năm 2006. Một cải<br /> biên của chúng tôi là không tạo đường hầm dưới<br /> niêm mạc khi cắm ruột thừa vào bàng quang,<br /> thay vào đó là cắm trực tiếp ruột thừa vào bàng<br /> quang (tận – bên) rồi mở ra da xuyên cơ thẳng<br /> bụng. Sau đây những ghi nhận của chúng tôi sau<br /> 2 năm thực hiện kỹ thuật trên tại BV Bình Dân.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Hình 1b. (Nguồn: Benson & Olson<br /> <br /> (1)<br /> <br /> và Hinman )<br /> (3)<br /> <br /> Chống trào ngược nước tiểu khi cắm ống<br /> ruột thừa bào bàng quang được thực hiện bằng<br /> kỹ thuật luồn dưới niêm mạc (hình 1c & 1d). Kỹ<br /> thuật tương đối đơn giản nhưng hiệu quả này<br /> đã được nhiều tác giả chấp nhận và áp dụng<br /> ngày càng phổ biến.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Là những bệnh nhân bị suy giảm trầm trọng<br /> chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang<br /> và không thuận lợi để thực hiện thông tiểu cách<br /> quãng qua ngả niệu đạo.<br /> Điều kiện để thực hiện van chuyển lưu có<br /> kiềm chế là bàng quang phải bảo đảm chức năng<br /> chứa đựng, tức là có dung tích đủ lớn và áp lực<br /> chứa đựng thấp. Vì vậy, chúng tôi thực hiện trên<br /> 2 nhóm bệnh nhân:<br /> - Nhóm thứ I gồm những trường hợp bàng<br /> quang nhược trương, với BQ có dung tích chứa<br /> đựng khá lớn và áp lực chứa đựng thấp.<br /> <br /> Hình 1c & 1d (Nguồn : Hinman(3))<br /> <br /> - Nhóm thứ II gồm những trường hợp bàng<br /> quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp (low pressure<br /> neobladder).<br /> <br /> Một số tác giả thực hiện một cải biên đáng<br /> chú ý là lấy thêm một mảnh manh tràng rồi cuốn<br /> lại để tăng chiều dài ống ruột thừa (hình 2a và<br /> 2b). Sự cải biên này là cần thiết trong trường hợp<br /> ruột thừa quá ngắn không đủ để thực hiện kỹ<br /> thuật luồn dưới niêm mạc hoặc bệnh nhân quá<br /> mập nên ống chuyển lưu mở ra da bị quá căng.<br /> <br /> Một điều kiện khác là b/n không có tiền căn<br /> mổ cắt ruột thừa, và khi mổ nếu còn ruột thừa<br /> thì phải thuận lợi về chiều dài, vị trí và cuống<br /> mạc treo.<br /> <br /> Hình 2a và 2b: cắt thêm 1 mảnh manh tràng rồi cuốn<br /> ống, hoặc dùng stappler
làm tăng chiều dài ruột<br /> thừa. (Nguồn:Benson & Olson(1) Woodhouse(10))<br /> <br /> Sự hữu hiệu của van được đánh giá là: Tốt –<br /> nếu khoảng thời gian trung bình giữa 2 lần<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> Các bệnh nhân sau khi được mổ, theo dõi<br /> hậu phẫu rồi xuất viện sẽ được hẹn tái khám<br /> định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm để theo<br /> dõi: sự hữu hiệu của van, sự dung nạp của bệnh<br /> nhân với biện pháp tự thông tiểu sạch cách<br /> quãng qua van, biến chứng của miệng chuyển<br /> lưu nếu có.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thông tiểu qua van > 3 giờ ; Trung bình – nếu từ 2<br /> - 3 giờ ; Kém – nếu < 2 giờ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 2 năm 2006-2007, chúng tôi đã thực<br /> hiện 16 t/h tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu<br /> có kiềm chế bằng ruột thừa.<br /> <br /> Hình 4- miệng van chuyển lưu có kiềm chế bằng ruột<br /> thừa<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> <br /> Hình 3: Minh hoạ phẫu thuật<br /> Tất cả các trường hợp đều chỉ cắt ruột thừa<br /> ngay tại gốc chứ không lấy thêm một mảnh<br /> manh tràng, khi cắm ruột thừa vào bàng quang<br /> đều không tạo dường hầm dưới niêm mạc, khi<br /> mở ruột thừa ra da đều xuyên cơ thẳng bụng<br /> (hình 3). Các số liệu được ghi nhận:<br /> <br /> Tuổi và phái<br /> - Tuổi TB = 33 ± 23<br /> (min = 4, max = 80)<br /> - Phái: nam / nữ = 4 / 12<br /> <br /> Thực hiện van chuyển lưu trên nền của bàng<br /> quang hoặc bàng quang tân tạo áp lực thấp<br /> - Bàng quang nhược trương: 5 t/h (trong đó<br /> có 2 t/h là bàng quang thần kinh nhu tính do<br /> biến chứng của tiểu đường).<br /> - Bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp<br /> (low pressure neobladder): 11 t/h<br /> <br /> Rất khó ghi nhận, vì nhiều trường hợp cuộc<br /> mổ bao gồm cả tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> và/hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang.<br /> Chúng tôi ghi nhận được 5 t/h chỉ có phần<br /> cắt ruột thừa đem xuống cắm vào bàng quang<br /> rồi mở ra da tạo van:<br /> - Thời gian mổ TB = 91,0 ± 9,2 phút<br /> (min = 75 phút, max = 100 phút)<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> - Nhóm 1 (không có tạo hình bàng quang) =<br /> 12,0 ± 2,1 ngày<br /> - Nhóm 2 (có tạo hình bàng quang bằng<br /> ruột) = 16,0 ± 3,3 ngày<br /> (khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05)<br /> <br /> Thời gian theo dõi<br /> - Trung bình = 10,0 ± 6,0 tháng<br /> (min = 3 tháng, max = 24 tháng)<br /> <br /> Hiệu quả của miệng chuyển lưu có kiềm chế<br /> - 13/16 t/h (81,25 %) được đánh giá là tốt<br /> - 2/16 t/h (12,5 %) trung bình<br /> <br /> + trong đó 8 t/h là bàng quang thần kinh co<br /> thắt hay tăng trương lực do chấn thương cột<br /> sống, spina bifida hoặc sau mổ u cùng-cụt, 2 t/h<br /> là bàng quang nhỏ do lao, 1 t/h bàng quang tăng<br /> trương lực không rõ nguyên nhân.<br /> <br /> - 1 t/h thất bại (6,25 %): miệng van bị bít.<br /> Trường hợp này được hướng dẫn TTSCQ qua<br /> miệng niệu đạo và bệnh nhân đã làm tốt.<br /> <br /> + gồm 9 t/h dùng hồi tràng, 1 t/h dùng đại<br /> tràng sigma, 1 t/h dùng hồi-manh tràng – tất cả<br /> đều theo kỹ thuật xẻ ống ruột để tạo hình bàng<br /> quang áp lực thấp.<br /> <br /> - Theo dõi lâu dài - ngoài 1 t/h bị bít miệng<br /> chuyển lưu đã nói trên - có 2 t/h bị hẹp nhẹ lòng<br /> ống cần nong van rồi sau đó trở lại TTSCQ dễ<br /> dàng, 1 t/h bị polyp ở miệng chuyển lưu sau 1<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> - Không ghi nhận trường hợp nào kém<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> năm (được làm tiểu phẫu cắt bỏ dễ dàng – hình<br /> 5)
Như vậy tỉ lệ thành công ~ 94 %.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bằng hồi tràng (9 t/h), bằng hồi-manh tràng (1<br /> t/h) và bằng đại tràng sigma (1 t/h).<br /> - So sánh với các tác giả khác, chúng tôi ghi<br /> nhận báo cáo của Kochakarn (2001)(5) 12 t/h tạo<br /> van chuyển lưu chỉ trên bàng quang tân tạo<br /> bằng ruột nhưng không nói rõ là dùng ruột non<br /> hay ruột già. Ngược lại, loạt bệnh của<br /> Woodhouse(10) lại thực hiện trên 6 loại túi chứa<br /> khác nhau.<br /> <br /> Hình 5 – polyp ở miệng van đang được cắt bỏ.<br /> <br /> Khả năng áp dụng TTSCQ<br /> <br /> Đối với hợp liệt tứ chi / chấn thương cột<br /> sống cổ<br /> <br /> - 10 b/n tự thực hiện TTSCQ dễ dàng, gồm 9<br /> t/h qua miệng van, 1 t/h qua niệu đạo do miệng<br /> van bị bít.<br /> <br /> - Chúng tôi có 1 t/h bị CTCS cổ và liệt tứ chi:<br /> sau mổ, việc TTSCQ cần nhờ thân nhân thực<br /> hiện 4 lần/ngày.<br /> <br /> - 6 t/h phải nhờ sự giúp đỡ của thân nhân,<br /> gồm 3 trẻ em (4, 5 và 6 tuổi), 2 người già (69 tuổi<br /> và 80 tuổi) và 1 b/n bị chấn thương cột sống cổ.<br /> <br /> - Tuy nhiên, báo cáo của Sylora (1997)(9) trên<br /> 7 b/n bị CTCS cổ và cũng được tạo hình van<br /> chuyển lưu bằng ruột thừa cho thấy các b/n này<br /> có thể tập luyện để tự TTSCQ. Đây là điều mà<br /> chúng ta cần học hỏi để hướng dẫn cho các b/n<br /> bị liệt tứ chi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về hiệu quả kiềm chế nước tiểu của miệng<br /> chuyển lưu<br /> - Các báo cáo của Woodhouse (1994)(10) đạt tỉ<br /> lệ kiềm chế của miệng chuyển lưu là 91%,<br /> Sumfest (1993)(8) là 96%, Cain (1999)(2) là 98% và<br /> thậm chí của Kochakarn (2001)(5) là 100% : cho<br /> thấy hiệu quả của van Mitrofanoff bằng ruột<br /> thừa là rất cao.<br /> - Loạt bệnh của chúng tôi cho tỉ lệ kiềm chế<br /> đạt 94%, xem như tương đương với các tác giả<br /> khác.<br /> <br /> Theo dõi biến chứng lâu dài<br /> - Gerharz (2001)(4) với 118 t/h nhận thấy 3 t/h<br /> bị hoại tử van (2,5%); 25 t/h bị hẹp van phải mổ<br /> nhỏ sửa van (21,2%).<br /> - Loạt bệnh của Sumfest(8) thì có 19,1% bị hẹp<br /> miệng chuyển lưu.<br /> - Loạt bệnh của chúng tôi có 3/16 t/h có vấn<br /> đề trên miệng chuyển lưu (18,7%). Tuy nhiên<br /> không có t/h nào cần mổ sửa van.<br /> <br /> Về các loại túi chứa nước tiểu làm nề của van<br /> chuyển lưu bằng ruột thừa<br /> - Chúng tôi có 4 loại túi chứa: bàng quang<br /> nguyên thủy (5 t/h) và 3 loại bàng quang tân tạo:<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Về biến chứng polyp ở miệng van ruột thừa<br /> Theo dõi trong y văn , chúng tôi thấy cũng<br /> có tác giả Restrepo (1994)(7) báo cáo 1 t/h.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua 16 trường hợp dùng ruột thừa để tạo<br /> miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo<br /> phương pháp Mitrofanoff có cải biên trong 2<br /> năm 2006-2007, với số lượng chưa nhiều lắm và<br /> thời gian theo dõi chưa lâu lắm, tuy nhiên có thể<br /> ghi nhận bước đầu rằng kỹ thuật này có thể<br /> được thực hiện khá đơn giản nhưng đem lại<br /> hiệu quả cao.<br /> Phương pháp này có thể được áp dụng ở các<br /> bệnh viện có bác sĩ chuyên khoa Niệu với kiến<br /> thức phẫu thuật tiêu hoá cơ bản. Tuy nhiên, cần<br /> lưu ý là phải làm áp lực đồ bàng quang trước khi<br /> mổ để đánh giá trương lực bàng quang.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> Benson MC , Olsson CA – Continent Urinary Diversion.<br /> Urol Clin North Am (1999); vol 26 (1): 125-147.<br /> Cain MP, Casale AJ, King SJ, Rink RC Appendicovesicostomy and newer alternatives for the<br /> Mitrofanoff procedure: results in the last 100 patients at Riley<br /> Children's Hospital. J Urol. (1999) Nov;162(5):1749-52.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hinman F (Jr) – Appendicovesicostomy, in “Atlas of Urologic<br /> Surgery” (1998), edited by F. Hinman Jr., WB Saunders<br /> publication, 2nd edition, section 16: 708-714.<br /> Gerharz EW, Kohl UN, Melekos MD, Bonfig R,<br /> Weingartner K, Riedmiller H - Ten years' experience with the<br /> submucosally embedded in situ appendix in continent cutaneous<br /> diversion. Eur Urol. (2001) Dec;40(6):625-31.<br /> Kochakarn W, Muangman V -Mitrofanoff procedure<br /> incombination with entero- cystoplasty for detrusor<br /> hyperreflexia with external sphincter dyssynergia: one-year<br /> experience of 12 cases. J Med Assoc Thai. (2001)<br /> Jul;84(7):1046-50. (abstract)<br /> Mitrofanoff P – Cystostomie continente trans-appendiculaire<br /> dans le traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr<br /> (1980) ; 21 : 297-305.<br /> Restrepo NC, Decter RM, Phillips PP et al – Appendiceal<br /> Granulation Polyps - A Complication of Mitrofanoff Procedure.<br /> Urology (1994); 43 (2): 219-221. (abstract)<br /> Sumfest JM, Burns MW, Mitchell ME – The Mitrofanoff<br /> Principle in Urinary Reconstruction. J Urol (1993) 150: 18751878.<br /> Sylora JA, Gonzalez R, Vaughn M, Reinberg Y. Intermittent<br /> self-catheterization by quadriplegic patients via a catheterizable<br /> Mitrofanoff channel. J Urol. (1997) Jan; 157(1):48-50.<br /> Woodhouse CR, MacMeily AE – The Mitrofanoff Principle:<br /> Expanding Upon a Versatile Technique. Br J Urol (1994); 74:<br /> 447-453.(abstract).<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 5<br /> <br />