ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ARDS TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY<br /> Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Ngô Thị Thu Hiền**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các nhiễm trùng bệnh viện. Định<br /> nghĩa về ARDS ở trẻ em năm 2015 có các tiêu chuẩn chẩn đoán, cách tiếp cận mới. Nghiên cứu này giúp mô tả<br /> các đặc điểm ARDS ở trẻ em viêm phổi liên quan thở máy theo tiêu chuẩn mới.<br /> Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi Sức Tích Cực –<br /> Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu.<br /> Kết quả: Có 33 trẻ viêm phổi liên quan thở máy được lấy đàm khảo sát tác nhân vi sinh. Tỷ lệ cấy dương<br /> tính 18,2%, PCR dương tính 60,6%. VPLQTM khởi phát sớm tác nhân Gram dương (chủ yếu là phế cầu) 60%<br /> và vi khuẩn không điển hình 40%. VPLQTM khởi phát muộn tác nhân Gram âm 39,1%, Gram dương 30,4%, vi<br /> khuẩn không điển hình 30,5%. Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích. Trẻ có ARDS nhẹ với OI<br /> (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%, trẻ ARDS trung bình với OI 8-16 chiếm 24%; trẻ ARDS nặng với OI > 16<br /> chiếm 13%. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu 15%.<br /> Kết luận: Trong nghiên cứu này, toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích; phần lớn trẻ có ARDS<br /> nhẹ hoặc trung bình; có 13% trẻ có ARDS nặng. Trẻ tử vong chiếm 15%<br /> Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, ARDS, tác nhân vi sinh, trẻ em<br /> ABSTRACT<br /> ARDS IN CHILDREN WITH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA<br /> Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyen, Ngo Thi Thu Hien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 243 - 247<br /> <br /> Background: Ventilator associated pneumonia has the highest mortality rate among nosocomial infections.<br /> The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group has new recommendations about PARDS in<br /> 2015. This study describes the characteristics of PARDS in children with ventilator associated pneumonia in our<br /> hospital.<br /> Aim: To investigate the features of ARDS in ventilator associated pneumonia (VAP) in pediatric patients<br /> from Intensive Care Unit – Children Hospital Number 1 from August 2015 to May 2016.<br /> Study design: Descriptive, prospective study. (Prospective cross-sectional study)<br /> Results: Sputum specimens from 33 pediatric subjects were collected to determine micro-organism agents.<br /> The positive rate with culture was 18.2%. The rate of positive PCR samples was 60.6%. For early-onset VAP, the<br /> pathogens consisted of Gram-positive bacteria (predominantly Streptococcus pneumoniae) and atypical bacteria<br /> with the proportions as 60% and 40%, respectively. For in late onset VAP, the bacterial etiology profiling was<br /> Gram-negative bacteria 39.1%, Gram-positive bacteria 30.4% and atypical 30.5%. All of the children were on<br /> pressure control invasive ventilation. Children with mild ARDS accounts for 63%, moderate ARDS 24%, severe<br /> ARDS 13%. The mortality rate from this study was 15%.<br /> Conclusion: In our study, all of the children were on pressure control ventilation; most of them have mild or<br /> <br /> * Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM, ** Bệnh viện Nhi Đồng 1 – TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Phước Truyền ĐT: 0903640025 Email: dr.letruyen@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 243<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018<br /> <br /> moderate ARDS; there were 13% children have severe ARDS. The mortality rate from this study was 15%<br /> Key words: ventilator associated pneumonia (VAP), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),<br /> bacterial pathogen, pediatric.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ARDS trên đối tượng trẻ em thở máy theo tiêu<br /> chuẩn mới.<br /> Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai sau<br /> Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm<br /> nhiễm trùng tiểu nhưng lại là nguyên nhân gây<br /> trả lời câu hỏi: Đặc điểm ARDS của VPLQTM<br /> tử vong hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh<br /> tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 là<br /> viện. Đối với các bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ<br /> gì? Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp các bác sĩ<br /> thì viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM),<br /> trong điều trị nhằm có chiến lược thở máy<br /> chiếm gần một nửa viêm phổi bệnh viện, là một<br /> thích hợp, hướng lựa chọn kháng sinh ban<br /> trong những biến chứng nghiêm trọng thường<br /> đầu theo kinh nghiệm hợp lý, hạn chế kháng<br /> gặp nhất(5). Tại các đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em<br /> thuốc và giảm tỷ lệ tử vong.<br /> tỷ lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân<br /> nhập viện; 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tỷ lệ mắc mới là 11,6/1000 ngày thở máy(2). Nguy Phương pháp nghiên cứu<br /> cơ viêm phổi tăng ở các trẻ sanh non, cân nặng<br /> Mô tả, tiến cứu<br /> lúc sanh thấp, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn<br /> dịch, dùng thuốc ức chế miễn dịch, đặt lại nội Đối tượng nghiên cứu<br /> khí quản, thở máy kéo dài, thở máy thông số cao, Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi<br /> cai máy thất bại . Tỷ lệ tử vong của VPLQTM<br /> (2, 11) liên quan thở máy điều trị tại khoa Hồi Sức Tích<br /> trong các nghiên cứu trước đây vào khoảng 30% Cực - Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng<br /> - 50%, thay đổi tùy vào bệnh nền kèm theo(1). 08/2014 đến tháng 04/2016.<br /> Những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> trong vòng 4 ngày đầu thường do các tác nhân Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên<br /> còn nhạy cảm với kháng sinh. Ngược lại viêm quan thở máy: sau 48 giờ đặt nội khí quản thở<br /> phổi khởi phát muộn (sau 4 ngày thở máy) máy, xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc tổn thương<br /> thường do nhiễm vi khuẩn đa kháng(4). cũ tiến triển trên phim Xquang kèm  2 tiêu<br /> VPLQTM góp phần làm tăng thời gian thở máy, chuẩn sau:<br /> thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và chi phí - Nhiệt độ > 38.50C hoặc < 36.50C.<br /> điều trị. Đặc biệt ở đối tượng trẻ em, do phối hợp<br /> - Tăng tiết đàm mủ hoặc thay đổi tính chất<br /> nhiều yếu tố nguy cơ như tình trạng miễn dịch<br /> đàm.<br /> kém, suy dinh dưỡng, trào ngược dạ dày thực<br /> quản, bệnh nền nặng, thủ thuật xâm lấn… cùng - Tăng bạch cầu  15000/mm3 hoặc giảm bạch<br /> với việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cầu < 4000/mm3<br /> góp phần tạo ra các chủng vi khuẩn kháng Và gia đình thân nhân đồng ý cho lấy mẫu.<br /> thuốc, càng làm tăng hơn nữa tỷ lệ tử vong. Cỡ mẫu<br /> Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em Lấy trọn.<br /> (PARDS - Pediatric Acute Respiratory Distress Thu thập số liệu<br /> Syndrome) đã được mô tả từ lâu với nhiều khác<br /> Theo bệnh án mẫu.<br /> biệt so với người lớn. Từ năm 2015 với những<br /> tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân và cách tiếp KẾT QUẢ<br /> cận khác tổn thương phổi cấp ở người lớn. Hiện Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> nay chưa có công trình nghiên cứu đặc điểm<br /> Trẻ từ trên 5 tuổi chiếm 63,7%. Tuổi trung vị<br /> <br /> 244 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> là 6,5 tuổi (1,5 tuổi; 9,5 tuổi). Trẻ nhỏ nhất là 4 phát muộn với tỷ lệ 18,2%. Tác nhân phân lập<br /> tháng; trẻ lớn nhất là 15 tuổi 3 tháng được bao gồm 83% vi khuẩn Gram âm (hầu hết<br /> Tỉ lệ tương đương nhau giữa nam và nữ với là Acinetobacter), còn lại là nấm Candida. Kháng<br /> nam chiếm 45% và nữ 55%. sinh đồ cho thấy vi khuẩn Acinetobacter kháng<br /> hầu như tất cả kháng sinh hiện nay, chỉ còn nhạy<br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> với Polymycin.<br /> Bệnh nguyên thở máy<br /> PCR đàm dương tính 60,6% các trường hợp<br /> Bảng 1. Chẩn đoán lúc nhập viện<br /> cả VPLQTM khởi phát sớm (86%) và muộn<br /> Chẩn đoán Tỷ lệ<br /> (54%). Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn là 55%, trong<br /> Sốc sốt xuất huyết Dengue 51%<br /> Sốc nhiễm trùng – Nhiễm trùng huyết 21% đó đồng nhiễm giữa vi khuẩn Gram âm và vi<br /> Ngạt nước 6% khuẩn Gram dương là 25%; đồng nhiễm giữa vi<br /> Viêm tuỵ cấp 6% khuẩn điển hình và không điển hình là 30%. Tác<br /> Nhiễm toan ceton – Đái tháo đường 3% nhân gây VPLQTM trong các trường hợp khởi<br /> Ngộ độc phospho hữu cơ 3% phát sớm là vi khuẩn Gram dương; trong các<br /> Bệnh tay chân miệng 3% trường hợp khởi phát muộn chủ yếu là vi khuẩn<br /> Lupus 3% Gram âm; riêng tác nhân không điển hình chiếm<br /> Viêm tiểu phế quản 3% 37,5% tổng số, gặp trong hầu hết các mẫu đàm ở<br /> Chỉ định đặt nội khí quản do tổn thương tại nhóm trẻ trên 5 tuổi.<br /> đường hô hấp chiếm 60,6%, do nguyên nhân<br /> Đặc điểm thở máy<br /> thần kinh chiếm 39,4%.<br /> Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát<br /> Lâm sàng và cận lâm sàng thể tích. Phần lớn trẻ có ARDS nhẹ hoặc trung<br /> Thời điểm chẩn đoán VPLQTM trung bình là bình với OI (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%,<br /> sau 7 ngày thở máy. 8-16 chiếm 24%; > 16 chiếm 13%<br /> Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là Bảng 2. Các thông số thở máy<br /> sốt > 38,50C, tăng tiết đàm vàng đục, nghe phổi Đặc điểm thở máy Trung Trung vị Nhỏ Lớn<br /> có ran ẩm hoặc ran nổ. Có 12 trường hợp suy hô bình (25%; 75%) nhất nhất<br /> hấp nặng thêm tại thời điểm chẩn đoán. Thời gian thở máy 16 12 5 71<br /> (ngày) (8,5; 17)<br /> VPLQTM khởi phát muộn sau 4 ngày thở máy Áp lực hít vào (IP) 18 18 12 26<br /> chiếm 78,8%. cmH2O (16; 20,5)<br /> Áp lực dương cuối kỳ 10 10 5 18<br /> Công thức máu ghi nhận 76% trường hợp<br /> thở ra (PEEP) cmH2O (8; 12)<br /> có bạch cầu máu tăng trên 15.000/mm3 và Phân suất oxy trong khí 67 60 40 100<br /> 18,2% trẻ có band neutrophil trên 5%. Tất cả hít vào (FiO2) % (50; 100)<br /> các trẻ đều có CRP trên 10 mg/dL và tăng hơn Đặc điểm kết quả điều trị<br /> so với thời điểm nhập viện. Khí máu động Carbapenem kết hợp với Vancomycin là<br /> mạch với PaO2/FiO2< 300 chiếm 64%; AaDO2 kháng sinh được dùng nhiều nhất trước khi chẩn<br /> trung bình là 235,21 ± 22,17 mmHg. Hình ảnh đoán VPLQTM (67%) và cũng là kháng sinh<br /> thường gặp nhất trên Xquang ngực thẳng là được đổi qua nhiều nhất, kế tiếp là Colistin<br /> tổn thương phối hợp (51%). 36,3%, Quinolone 18,2%, kháng nấm<br /> Đặc điểm vi sinh 15,2%.57,6% thay đổi kháng sinh theo kinh<br /> Vi khuẩn Gram dương 54,5%; Gram âm nghiệm, còn lại thay đổi dựa trên kết quả vi sinh<br /> 45,4%, vi khuẩn không điển hình 41%; nấm 4,5%. qua cấy và PCR đàm.<br /> Cấy đàm bằng phương pháp định tính chỉ Thời gian nằm viện trung bình 23,7 ± 3,7<br /> dương tính trong các trường hợp VPLQTM khởi ngày. Tỷ lệ tử vong 15%, các trẻ này có thời<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 245<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018<br /> <br /> gian nằm viện và thở máy kéo dài, trong đó vi Srinivasan và cs nghiên cứu tỷ lệ đồng nhiễm vi<br /> khuẩn Acinetobacter phân lập được trong 40% khuẩn 38%, tương tự với báo cáo của Roeleveld<br /> trường hợp. PP và cs là 36,8% các trường hợp(8, 9). Một nghiên<br /> BÀN LUẬN cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm trong<br /> VPLQTM có thể lên tới 92,59%, đồng nhiễm 3<br /> Theo y văn, trong VPLQTM khởi phát sớm loại vi khuẩn 11,1% (33). Trên 50% số mẫu<br /> chủ yếu do tác nhân mắc phải trong cộng dương tính của chúng tôi đồng nhiễm trên 2 tác<br /> đồng còn nhạy với kháng sinh, qua nghiên nhân, không loại trừ một số trường hợp là ngoại<br /> cứu chúng tôi cũng ghi nhận phế cầu là tác nhiễm do việc lấy mẫu qua ống nội khí quản, tuy<br /> nhân chính gây viêm phổi trong vòng 4 ngày nhiên điều này cũng cho thấy thành phần vi<br /> đầu thở máy. Các trẻ này đều có tiên lượng khuẩn đa dạng trong đường hô hấp của một trẻ<br /> tốt, thời gian thở máy ngắn. thở máy.<br /> Nhờ kỹ thuật PCR mà phân lập được tác Khác với người lớn, thở máy ở trẻ em hầu<br /> nhân không điển hình hiện diện trong 37,5% hết ưu tiên mode kiểm soát áp lực. Đặc biệt, các<br /> trường hợp, chiếm đa số là vi khuẩn trẻ viêm phổi thở máy có độ đàn hồi phổi giảm<br /> Mycoplasma pneumoniae. Các vi khuẩn này thấp thường cần áp lực cao để thông khí do đó<br /> cũng gây nên các trường hợp viêm phổi nặng, ưu tiên mode kiểm soát áp lực so với kiểu thở<br /> làm kéo dài thời gian thở máy.Tỷ lệ vi khuẩn thể tích. Toàn bộ trẻ trong nghiên cứu cũng được<br /> không điển hình trong nghiên cứu của chúng hỗ trợ hô hấp theo chiến lược bảo vệ phổi, duy<br /> tôi cao hơn sao với các báo cáo trước đây như trì thể tích khí lưu thông khoảng 6 ml/kg trong<br /> của Mokhless N và cs năm 2010 tại Ấn Độ là suốt thời gian thở máy. Phần lớn trẻ ARDS mức<br /> 15%(6), có thể do dân số nghiên cứu của chúng độ nhẹ đến trung bình đáp ứng với thở máy<br /> tôi đa số là nhóm trẻ trên 5 tuổi. thường quy, không cần sử dụng thở máy rung<br /> Acinetobacter là tác nhân thường gặp nhất hay thông khí nằm sấp. Các trẻ trong nghiên cứu<br /> trong VPLQTM khởi phát muộn cũng như được sử dụng an thần và giảm đau khi thở máy;<br /> trong các trường hợp tử vong. Kháng sinh đồ không có trẻ nào sử dụng dãn cơ khi thở máy.<br /> cho thấy vi khuẩn này hiện nay đã kháng hầu Các trẻ tử vong trong nghiên cứu là do bệnh nền<br /> hết các kháng sinh, chỉ còn nhạy với nặng nề, tổn thương đa cơ quan trước đó hay<br /> Polymycin. Trong 10 năm, tại khoa HSTC-CĐ trong qua quá trình thở máy kèm theo nhiễm vi<br /> BV NĐ1, Acinetobacter từ chỉ kháng trùng đa kháng.<br /> Carbapenem 22,2% theo nghiên cứu của KẾT LUẬN<br /> Nguyễn Thị Lệ Thuý(7), đến nay đã kháng<br /> hoàn toàn với nhóm kháng sinh này. Trần Phần lớn trẻ trong nghiên cứu có ARDS nhẹ<br /> Văn Ngọc năm 2013 đã thống kê tình hình đến trung bình chiếm 87%. Toàn bộ trẻ được thở<br /> kháng thuốc tại các bệnh viện lớn của Việt máy mode kiểm soát áp lực với thời gian thở<br /> Nam ghi nhận vi khuẩn Acinetobacter kháng máy trung vị là 12 ngày (8,5 - 17).<br /> Carbapenem 81-83%, kháng Colistin 2% (báo TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cáo hội nghị khoa học). Do vậy, để điều trị 1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of<br /> các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do America (2005)."Guidelines for the Management of Adults<br /> with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-<br /> Acinetobacter thì cần thiết phải phối hợp<br /> associated Pneumonia". American Journal of Respiratory and<br /> kháng sinh. Critical Care Medicine, 171(4):pp.388-416.<br /> 2. Foglia E, Meier MD, Elward A (2007). "Ventilator-Associated<br /> Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam chỉ đề<br /> Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit<br /> cập đến đơn nhiễm vi khuẩn trong VPLQTM. Patients". Clinical Microbiology Reviews, 20(3):pp.409-425.<br /> Tại các đơn vị hồi sức nhi ở các nước, Ramya<br /> <br /> <br /> 246 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 3. Hejazi ME, Nazemiyeh M, Seifar F, Beheshti F 8. Roeleveld PP, et al (2011)."Ventilator-associated pneumonia in<br /> (2015)."Polymicrobial ventilator associated pneumonia and children after cardiac surgery in The Netherlands". Intensive<br /> antibiotic susceptibility of bacterial isolates in a university Care Medicine, 37(10):pp.1656-1663.<br /> hospital, Tabriz, Iran". African Journal of Bacteriology Research, 9. Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, Wiener-Kronish J, Flori<br /> 7(5):pp.52-55. HR (2009)". A Prospective Study of Ventilator-Associated<br /> 4. Hunter JD (2012). "Ventilator associated pneumonia". BMJ, Pneumonia in Children". Pediatrics, 123(4):pp.1108-1115.<br /> 344:pp.e3325. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.e3325. 10. Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất Thành, Tôn Thất<br /> 5. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M (2014) "Ventilator-associated Hoàng, Nguyễn Phạm Minh Trí (2012)."Đánh giá các yếu tố<br /> pneumonia in the ICU". Critical Care, 18(2):pp.208-208. tiên lượng nặng do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi Sức bệnh viện<br /> 6. Mokhless NAS, et al (2010)."Atypical Bacteria in Ventilator Nhi Đồng 2". Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(4):pp.9-14.<br /> Associated Pneumonia; an Egyptian University Hospital<br /> Experience ". Journal of American Science, 6(12):pp.1074-1079. Ngày nhận bài báo: 05/11/2017<br /> 7. Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004).“Đặc điểm viêm phổi ở trẻ được<br /> thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Nhi Ngày nhận bài phản biện: 18/11/2017<br /> Đồng“. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Dược Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> TPHCM,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 247<br />